Введение к работе
Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) - мультифак-торное заболевание в патогенезе которого основное значение принадлежит иммунологической патологии, клиническим отражением которой является выраженный экссудативный полисиновит с автономно прогрессирующей деструкцией суставов [Балабанова P.M., 1997]. Учитывая многогранность патогенеза заболевания [Ford D.K, 1997] большое значение придаётся не иммунологическим факторам развития РА: вегетативным, нервно-рефлекторным, нервно-психическим, гормональным [Яковлева Л. В., 1999].
Рост показателя обращаемости за медицинской помощью по болезням костно-мышечной системы [Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2000], неуклонное прогрессирование заболевания, приводящее крайней потере трудоспособности [WoolleyD.E.,Tetlow, 1997; Feu е.а., 1998; Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., 1999] предполагают поиск новых подходов к решению проблемы диагностики и лечения РА [Сигидин Я.А., Лукина Г.В., 2000].
Именно таким является системный подход, который рассматривает РА как целостную структуру, обусловленную взаимодействием ряда синдромов: суставного, мышечного, болевого и вегетативных дисфункций с учётом их межсистемных отношений. В этой многоуровневой системе поражение суставов является главным диагностическим критерием PA [Arnett Т. е.а., 1988]. Известна существенная роль и мышечных поражений в клинической картине РА, способствующая развитию контрактур и деформаций суставов [Иткина М.В. и соавт.,1994]. Наиболее типичным клиническим признаком поражения суставов при РА является болевой синдром с максимумом интенсивности во вторую половину ночи, утром и уменьшающийся к вечеру [Балабанова P.M., 1990]. В развитии болевого синдрома принимает участие симпатическая нервная система, которая обеспечивает генерализованную и местную (локшіьную) реакции в ответ на повреждающее действие, представленных в виде изменения кровотока и потоотделения, трофическими процессами в коже, мышцах, суставах, т.е. симптомокомплек-сом вегетативной дисфункции.
Исследования вегетативной нервной системы, при РА [Плешкова Н.А., 1999; Яковлева Л.В., 1999; Якунова СП., 2000] представлены функционально-динамическим исследованием тонуса, вегетативной
реактивности, вегетативного обеспечения деятельности на примере изучения отдельных систем организма (чаще сердечно-сосудистой). Значительно меньше изучен синдром вегетативной дистонии, включающий ряд компонентов: психовегетативный, прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофический, отмечаемый у 92,2% пациентов [Плешкова НА., 1999].
Классификация вегетативных нарушений при РА [Вейн A.M., 1998] отражает наличие дисфункций надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы. Надсегментарные нарушения возникают вследствие изменений мозгового гомеостаза и правильного функционирования неспецифических систем мозга и обуславливают развитие при РА психовегетативного синдрома, клинически проявляющегося психофизиологическими и невротическими расстройствами (тревожность, депрессия, астенические, ипохондрические феномены и др.) и вегетативными сдвигами (изменениями сердечного ритма, дыхания, сухостью во рту, ознобом и пр.).
Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения клинически могут быть представлены синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности, влияющим на механизмы функционирования гисто-гематических барьеров, одним из которых является гемато-саливарный.
Традиционно диагностика РА базируется на классификационных критериях Американской Коллегии Ревматологов (АКР пересмотра 1987 г.). В число этих критериев входит утренняя скованность, патогенетические механизмы которой остаются до сих пор нерешённой проблемой.
Другой важнейшей, недостаточно изученной проблемой РА является механизм развития гипо-, атрофии мышц, приводящий совместно с суставным синдромом к ранней потере трудоспособности (в половине случаев — в первые 6 лет заболевания) [Насонов Е.Л., Чичасо-ваН.В., 1999].
Актуальным вопросом ревматологии является разработка новых методов, позволяющих определить диагностические критерии нервно-мышечных поражений при РА [Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982] и подходы к их коррекции. Клинические, электрофизиологические и гистологические исследования при РА показали наличие изменений в скелетных мышцах [Иткина М.В. и соавт., 1994], в генезе которых большая роль отводится патологии микроциркуляторного русла [Мач Э.С., 1989], имеющего центральный и местный механизмы регуляции [Давид Люис, 1997].
Роль синдрома вегетативной дистонии в патогенезе развития РА ІКонттинен Й., 1983], клинической картине заболевания [Плешкова Н.А., 19991 предполагают создание методов его коррекции. Якунова СП. (2000) исследованиями исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности впервые доказала, что больные РА, принимающие глюкокортикостероиды, имеют более благоприятные показатели вегетативного гомеостаза.
Для коррекции вегетативных и болевых нарушений при РА и улучшения качества жизни пациентов представляет интерес возможность разработки экстракорпорального метода введения преднизолона.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы с целью уточнения роли вегетативньгх и болевых нарушений в клинической картине суставного и мышечного синдромов РА, особенностей их клинических и физиологических проявлений, создания на этой основе дифференциально-диагностических ориентиров РА и принципов лечения.
Цель исследования: в клинической картине суставного и мышечного синдромов РА оценить значение вегетативных и болевых нарушений, охарактеризовать их клинико-физиологические особенности, разработать на этой основе дифференциально-диагностические ориентиры ревматоидного артрита и принципы лечения.
Задачи исследования:
-
В клинической картине суставного синдрома РА оценить роль вегетативных и болевых механизмов формирования утренней скованности.
-
Охарактеризовать экспериментально-психологическими и инструментальными методами клинические проявления синдрома вегетативной дистонии ревматоидного артрита. На основании полученных данных разработать и выделить диагностические ориентиры РА.
-
Разработать новые инструментальные подходы к диагностике мышечного синдрома РА на примере изучения состояния нервно-мышечной передачи, обосновать роль её нарушений в развитии гипо-, атрофии мышц при РА.
-
Уточнить механизм действия преднизолона на состояние нервно-мышечной передачи. На основании выявленных особенностей вегетативных и болевых нарушений РА обосновать методы экстракорпорального применения преднизолона.
-
Провести многофакторную оценку качества жизни больных РА при традиционном и экстракорпоральном способах лечения.
Научная новизна работы. Впервые научно обосновано выделение в клинической картине РА синдромов вегетативной дистопии и болевого. Экспериментально-психологическими и клинико-инструмен-тальными исследованиями уточнена роль синдрома вегетативной дистонии в клинической картине и патогенезе РА. Впервые представлены данные комплексного исследования надсегментарных нарушений вегетативной нервной системы при РА. Впервые описана картина вегетативных проявлений симптомокомплекса утренней скованности. Определены типы нарушений нервно-мышечной передачи при ревматоидном артрите. Разработаны функциональные пробы для верификации характера определяемых нарушений: функциональные или органические. На основании исследований характера надсегментарных и сегментарных вегетативных нарушений определены диагностические ориентиры ревматоидного артрита. Впервые пугём регистрации порога возбудимости мышц кистей произведена оценка влияния преднизолона, принятого per os и при внутривенном введении на состояние нервно-мышечной передачи. Произведен мониторинг электровозбудимости мышц кистей в период утренней скованности.
Впервые для коррекции вегетативных, болевых нарушений и иммунологического дисбаланса при РА разработан и применён метод фармакологического воздействия, исключающий непосредственное введение преднизолона в организм, т.е. используемого экстракорпорально. Клинико-иммунологическими исследованиями показано преимущество экстракорпорального способа применения глюкокортико-стероидов, оказывающего выраженный эффект на продолжительность утренней скованности и болевого синдрома. Разработаны показания и противопоказания для его проведения. Экстракорпоральной метод применения преднизолона характеризуется положительной динамикой всех основных компонентов качества жизни; снижением уровня тревожности и депрессии, по сравнению с традиционным (назначение низких доз преднизолона) методом лечения.
Практическая значимость полученных результатов:
Полученные объективные клинико-диагностические ориентиры синдрома вегетативной дистонии РА, его роль в формировании симптомокомплекса утренней скованности, состояния нервно-мышечной передачи должны учитываться при проведении терапии РА (метод экстракорпорального применения преднизолона), верификации характера нарушений нервно-мышечной возбудимости (проба с 30% ди-
метилсульфоксидом) и могут быть использованы в работе ревматологических отделений стационаров, ревматологических кабинетов поликлиник, терапевтических отделениях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
J. Синдром вегетативной дистопии при РА является одним из основных компонентов, составляющих клиническую картину заболевания. Он характеризуется следующими нарушениями: психовегетативными (расстройства тревожного ряда), прогрессирующей вегетативной недостаточностью (нарушение функционирования гисто-гемати-ческнх барьеров), вегетативно-сосудисто-трофическими.
2. В формировании симптомокомплекса утренней скованности
при суставном синдроме РА принимают участие надсегментарные
(расстройства тревожного ряда) и сегментарные (нарушение возбуди
мости мышц) вегетативные дисфункции и болевой синдром.
-
Для мышечных поражений при РА характерно нарушение функционирования нервно-мышечной передачи, что может являться одним из патогенетических факторов развития гипо-, атрофии мышц.
-
Наличие синдрома вегетативной дистонии в клинической структуре РА диктует определённый подход курации этих больных. Эффективность терапии повышается при экстракорпоральном применении преднизолона.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научных сессиях Витебского медицинского института в 1987-1992 гг.; на ежегодных научных сессиях Витебского медицинского университета в 1998, 2001 гг. Результаты исследований докладывались на II Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" г. Минск (1983); Всесоюзном симпозиуме с международным участием по иммунологии "Современные методы иммунотерапии", г. Ташкент (1984); VII Республиканском съезде терапевтов Белорусской ССР, г. Минск (1984); Всесоюзной научной конференции "Профилактика, диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов", г. Новосибирск (1985); Всесоюзной конференции по иммунологии, г. Москва (1986); DC Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов, г. Москва (1989); Всесоюзной конференции молодых учёных "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической иммунологии" г. Москва, медицинская академия им. И.М. Сеченова (1989); VI Всесоюзной конфе-
ренции "Побочное действие лекарственных средств" г. Астрахань (1990); I съезде иммунологов Белоруссии "Экологические проблемы иммунологии и аллергологии" г. Минск (1990); IV международном симпозиуме по клинической иммунологии г. Амстердам (1997); II конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация", г. Москва, 1998; пленуме Белорусского общества терапевтов, г. Гомель (1999); Всероссийской конференции с международным участием "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке" г. Москва (2000); X съезде терапевтов Беларуси г. Минск (2001); 28ом Скандинавском конгрессе ревматологов, г. Турку (2000); III съезде ревматологов России, г. Рязань (2001).
Публикации и сведения о внедрении в практику. По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них- 33 статьи (10 в центральной печати), 24 — тезисы докладов конференций и съездов, 3 статьи — зарубежная печать. Дополнительно 3 статьи приняты в центральную печать. Результаты исследований используются в лечебной работе областной клинической больницы г. Витебска (отделение экстракорпорального лечения, республиканский центр "Инфекция в хирургии"), городской больницы №2 г. Витебска, железнодорожной больницы г. Орша, областной клинической больницы г. Рязань, поликлиники №40 (г. Санкт-Петербург), в учебном процессе Института ревматологии РАМН (г. Москва).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора, литературы, глав с изложением методов исследования, клинической характеристики больных и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 174 отечественных и 227 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 49 таблицами и 11 рисунками, приведено 13 клинических примеров.
Настоящее исследование проводилось в рамках темы социального заказа Министерства Здравоохранения Республики Беларусь. Номер государственной регистрации 20004053, дата регистрации 01.12.2000 г.
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Витебского медицинского университета и на базе Института ревматологии РАМН г. Москвы.
