Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания ревматического круга характеризуются значительной распространенностью, частым развитием у лиц молодого, трудоспособного возраста, тенденцией к хронизации патологического процесса (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989). По данным ВОЗ (1979), ревматические больные составляют 12-25% всех лиц, обращающихся в медицинские учреждения за помощью, и 5% нуждающихся в стационарном лечении. Ревматические болезни являются причиной 8% всех дней нетрудоспособности и 10% первичной инвалидности (Mathies V., 1983). Отмечается тенденция к увеличению уровня первичного выхода на инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани (Stoe-ber Е., 1981; Еременко Г.С., Поддубный Н.П., 1986; Гусева Н.Г., 1993).
По частоте на первом месте среди заболеваний ревматического круга находятся воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника — остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спондилоартрит (АС) (Цормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И., Фризен Б.Н., 1981; Астапенко М.Г., Баятова КВ., 1984; Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988; Насонова В.А. с со-авт., 1995). Бесспорно, достигнуты большие научные и практические успехи в решении этиопатогенетических, диагностических, клинических, терапевтических и реабилитационных проблем, которые длительное время проецировались на ведущий синдром этих заболеваний — суставной (включающий и суставы позвоночника). Но разнообразие и тяжесть клинических проявлений многих ревматических заболеваний, несомненно, определяются и степенью вовлечения в патологический процесс и скелетных мышц. Анатомические и функциональные взаимосвязи суставов и мышц определяют взаимообусловленность многих клинических проявлений при их поражении.
Известна существенная роль мышечных поражений при РА, которые представлены миалгаей, миозитом, дистонией и гипотрофией мышц. Поражения скелетных мышц служат одной из основных причин развития контрактур, деформаций и связанной с ними частичной
и полной инвалидизации больных (СалиховИ.Г.,ХабировР.А., 1989; Иткина И.В., Мач Э.С., Балабанова P.M., Аленышева Н.П., 1994).
При остеоартрозе мышечный синдром обсуждается практически при его вертебральных проявлениях — остеохондрозе (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1989; Веселовский В.П., 1991). Это делается без учета периферического артроза, хотя в клинике преимущественно изучаются регионарные мышцы.
Немногочисленно и число работ, посвященных изучению поражения мышц при анкилозирующем спондилоартрите, особенно на начальных стадиях процесса, когда затруднительна диагностика заболевания (Чепой В.М., 1978; Otto W., 1981; Иваничев Г.А., Парса-ков С.А., 1993).
В литературе интерпретация патогенетических механизмов поражения мышц при ревматических болезнях неоднозначна. В основе нарушений мышечных функций решающую роль играют изменения сократительных процессов в мышечной ткани (Богданов Э.И., 1988; Иваничев Г.А., 1990). Немаловажными компонентами в развитии мышечных синдромов являются сосудистые и рефлекторные нарушения, влияющие на прогрессирование структурных изменений в мышце (Заславский Е.С., 1980; Тревелл Дж., Сименс Д.Г., 1989), поражение нервной системы на различных уровнях (Манелис З.С., Бобылев В.Я., Новикова Н.Я., Буков Г.Н., 1984; Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И., Фризен Б.Н., 1981). При воспалительных заболеваниях суставов в клинике существенна роль иммунокомплексного миозита (Копьева Т.Н., 1980; Дормидонтов Е.Н. с соавт., 1981; Насонова В.А. с соавт., 1994; Зборовский А.Б. с соавт., 1995).
В последние годы делаются немногочисленные попытки по изучению роли нейротрофических нарушений в генезе мышечных синдромов, преимущественно при дегенеративных заболеваниях позвоночника (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1985,1994; Хабиров Ф.А., 1992).
До настоящего времени нет единого подхода к клинической интерпретации болевых мышечных синдромов ревматических заболеваний, что, вероятно, связано с отсутствием их диагностических ориентиров, недостаточным изучением патогенетических механизмов поражения мышечной ткани. Практически в клиниках нет курации
мышечного синдрома при ревматических заболеваниях, и литература не изобилует этими данными, кроме единичных работ, появившихся в последнее время (Лапкин Ю.А., Грантынь В.А., 1986; Иткина И.В., 1995; Зборовский А.Б. с соавт., 1995; Насонов Е.А. с соавт., 1995).
Углубление знаний о патогенетических механизмах мышечных поражений, своевременная диагностика вовлечения мышц в патологический процесс при ревматических болезнях помогут раннему назначению адекватной терапии.
Все изложенное выше определило актуальность настоящей работы и поставило следующие цели и задачи.
Цель настоящего исследования — оценить роль и значение мышечных поражений в клинической структуре остеоартроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита, охарактеризовать их патогенетические механизмы и разработать на этой основе диагностические ориентиры и принципы дифференцированного лечения мышечного синдрома.
В соответствии с целью решались следующие задачи:
-
Изучить клинические особенности мышечных поражений у больных остеоартрозом, ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом.
-
Охарактеризовать нейрофизиологические, тепловизионные, биохимические, ультразвуковые и морфогастохимические изменения в скелетных мышцах у этих групп больных.
-
Рассмотреть клинико-патогенетические варианты мышечного синдрома, обусловленного нейрорефлекторными, сосудистыми, мио-адаптивными и компрессионными механизмами.
-
Сопоставить проявления мышечного синдрома в зависимости от клинических вариантов течения остеоартроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита.
-
Разработать и выделить на основе клинико-инструменальных исследований диагностические ориентиры мышечного синдрома остеоартроза, ревматоиднго артрита и анкилозирующего спондилоартрита.
-
Изучить в эксперименте на животных роль нарушения нейро-трофического контроля в формировании мышечных поражений при некоторых заболеваниях ревматического круга.
-
Уточнить роль ангиопагии в структуре патогенеза и клиники мышечного синдрома у больных остеоартрозом.
-
На основе выявленных особенностей поражения скелетных мышц обосновать методы дифференцированной патогенетической терапии и мониторинга за эффективностью лечения болевых мышечных синдромов остеоартроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита.
Научная новизна работы. Впервые научно обосновано выделение в клинике остеоартроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита мышечного синдрома и целесообразность включения выявленных изменений в клинико-нозологическую классификацию этих заболеваний. Установлена взаимосвязь суставного и мышечного синдромов этих заболеваний, которая, в свою очередь предопределяет особенности течения и степень тяжести патологического процесса.
Впервые представлены данные комплексного изучения скелетных мышц при остеоартрозе, ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите, включающие электронейрофизиолошческие, биохимические, тепловизионные, ультразвуковые и морфогистохимичес-кие методы.
Уточнена роль сосудистых нарушений в патогенезе нейромышеч-ных проявлений остеоартроза. Выделены клинические варианты мышечных проявлений заболевания с учетом сосудистых, а также рефлекторных, миоадаптивных, компрессионных патогенетических механизмов. Возможны различные комбинации сочетания этих механизмов, предопределяющих особенности клинической картины мышечных синдромов и тактику лечебных мероприятий. Показано, что мышечно-тонические нарушения в скелетных мышцах связаны и с дисбалансом целостности биокинематической цепи "позвоночник-таз-нижние конечности", который приводит к перегрузкам в определенных мышечных группах или отдельных мышцах. С одной стороны, это миоадаптивная (компенсаторная) реакция, с другой возникающий гипертонус сам становится очагом патологической ирритации.
Впервые экспериментальными, клинико-инструментальными, морфогистохимическими методами доказано участие нарушения
нейротрофического контроля в формировании нейромышечных проявлений ревматических заболеваний.
Впервые на основании клинико-инструментальных данных предложен комплекс признаков, необходимых для диагностики мышечного синдрома ревматических болезней.
Клинико-инсгрументалыше исследования показали, что ведущим звеном в генезе вертебральных проявлений на ранних стадиях АС являются гипертонические изменения в мышцах поясничного отдела позвоночника, как вторичная, рефлекторная реакция на воспалительный процесс в нем.
Научно обосновано применение дифференцированных патогенетических методов лечения мышечного синдрома, основанное на воздействии на рефлекторные, сосудистые, миоадаптивные, компрессионные и нейротрофические компоненты патологического процесса.
Практическая значимость исследования
-
Представлены диагностические ориентиры мышечного синдрома на основе клинико-инструментальных данных для их использования в практике врачей амбулаторного и стационарного профиля при диагностике воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника.
-
Показана необходимость кинестезического исследования мышечной системы при этих заболеваниях для выявления в ней локальных или распространенных патологических изменений, а также использования инструментальных методов (электромиография, тензометрия, тепловидение) для диагностики мышечных и сосудистых поражений на ранних этапах заболеваний.
-
Показана ценность ультразвукового и тепловизионного исследований в топической диагностике локальных мышечных поражений, особенно их латентных форм.
-
Предложено устройство для определения количественных параметров (временных и силовых) сокращения мышц нижних конечностей человека (пат. №2042335). Метод позволяет улучшить диагностику мышечного синдрома, а также служит контролем эффективности проводимой терапии.
-
Предложена рабочая группировка мышечных синдромов заболеваний ревматического круга, отражающая патогенетические, клинические и функциональные аспекты.
-
Необходима дифференцированная курация больных остеоартро-зом, ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом с мышечным синдромом (или включения их в отдельную терапевтическую группу) с целью достижения лучших результатов лечения. Немаловажное значение в этом будет играть умение выделить ведущее звено патогенеза поражения скелетных мышц.
7) Обоснована необходимость включения в комплексную тера
пию воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний
суставов и позвоночника физических и фармакологических средств,
нормализующих мышечный тонус, сосудистые и нейротрофические
нарушения.
Положения, выносимые на защиту
-
Мышечный синдром остеоаргроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита является одним из основных синдромов, составляющих клиническую картину этих заболеваний. Он характеризуется миалгией, дистонией мышц, включающей и зоны миофиброза, гипотрофией, мышечной слабостью и нарушением функции мышц.
-
Для мышечного синдрома ревматических заболеваний характерна клиническая неоднородность, зависящая от нозологической формы, характера суставного синдрома, длительности заболевания. Имеется необходимость включения в классификацию остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита мышечного компонента данных заболеваний.
-
В клинике и эксперименте показана патогенетическая гетерогенность мышечного синдрома ревматических болезней, включающая рефлекторные, сосудистые, миоадаптивные, компрессионные и нейротрофические механизмы.
-
Наличие мышечного синдрома в клинической структуре заболеваний диктует определенный подход к курации этой группы больных. Эффективность терапии заболевания повышается при воздействии
на мышечный компонент патологического процесса с учетом названных патогенетических механизмов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: V Всесоюзном симпозиуме "Физиология медиаторов. Периферический синапс" (Казань, 1984); V Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Иркутск, 1985); Всесоюзной конференции ревматологов (Москва, 1988); симпозиуме "Физические и курортные методы лечения ревматических заболеваний" (Сочи, 1989); Республиканских конференциях "Вопросы лечения и профилактики" (Казань, 1988) и "Врачебные ошибки в современной клинике, причины, пути преодоления" (Казань, 1989); II съезде терапевтов Татарии (Казань, 1992); 2-ой Поволжской научно-практической конференции "Нейрофизиология акупунктуры" (Казань, 1994); Республиканских научно-практических конференциях "Новые методы диагностики и лечения" (Казань-Нижнекамск, 1994; Набережные Челны, 1995); научно-практической конференции, посвященной 180-летию кафедры внутренних болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 1995); VII Всероссийском съезде невропатологов (Нижний Новгород, 1995); Заседании ассоциации ревматологов Татарии (1995); научной конференции института ревматологии РАМН, посвященной 100-летию академика А.И.Нестерова (Москва, 1995); научно-практической конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Казань, 1995); Итоговой научно-практической конференции Научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия" (Казань, 1996).
Внедрение результатов исследования
Изданы методические рекомендации: 1) Применение ДМСО в ревматологической практике. — Казань, 1990, 1995 (2-е издание). — 16 с, тираж 3000; 2) Мышечный синдром ревматоидного артрита. — Казань, 1991. — 24 с, тираж 1000; 3) Болезнь Бехтерева — Казань, 1991. — 31 с, тираж 1000; 4) Внутрисуставные манипуляции при ревматических заболеваниях. — Казань, 1992. — 36 с, тираж 1000.
Получены авторские свидетельства на изобретения: 1) "Измеритель силы сокращения мышц пальцев", а.с. №1271490, Бюл. 1986, №43; 2) "Устройство для определения параметров сокращения мышц нижних конечностей человека", патент №2042335, Бюл. 1995, №24.
Издана монография "Мышечная боль" (Казань, 1995, 208 с).
Разработанные методы диагностики и оценки эффективности лечения мышечных синдромов заболеваний ревматического круга внедрены в практику кардиоревматологического отделения Республиканской клинической больницы МЗ РТ, городской клинической больницы №1 Казани, научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия", Центральной районной больницы Лешшогорска РТ, в клиниках Набережных Челнов РТ.
Материалы диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов IV-VI курсов лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета и программу усовершенствования врачей-курсантов по вертеброневрологии Казанской медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 работы.
Структура и объем. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 тематических глав, включающих материалы, методы и результаты исследования, их обсуждение и выводы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 46 таблицами, содержит 7 клинических примеров. Указатель литературы включает 415 источников, из них 198 на русском языке.
