Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Синдром боли в нижней части спины как мультидисциплинарная проблема 15
1.1. Синдром боли в нижней части спины в , ревматологии
1.2. Современные представления о медицинских аспектах «качества жизни» 44
1.3. Фармакоэкономика и основные методы ее исследовании 64
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 73
2.2. Характеристика методов обследования 82
Глава 3. Динамика клинических проявлений синдрома боли в нижней части спины в процессе лечения 113
Глава 4. Ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника при синдроме боли в нижней части спины
4.1. Ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника при различных вариантах течения синдрома боли в нижней части спины 120
4.2. Сопоставление ультразвуковых данных с показателями других методов лучевой диагностики пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с синдромом боли в нижней части спины 134
Глава 5. Качество жизни больных с синдромом боли в нижней части спины
5.1. Исследование качества жизни больных по MOS SF-3 6 143
5.2. Валидация опросника HAQ у больных с синдромом боли в нижней части спины 151
5.3. Валидация опросника WOMAC у больных с синдромом боли в нижней части спины 158
5.4. Валидация краткой формы опросника Мс Gill (MPQ - SF) у больных с синдромом боли в нижней части спины 165
5.5. Валидация опросника Роланда-Морриса у больных с острым синдромом боли в нижней части спины 172
5.6. Валидация Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у больных с хроническим синдромом боли в нижней части спины 180
5.7. Показатели качества жизни как один из критериев оценки эффективности лечения больных с синдромом боли в нижней части спины 188
Глава 6. Эффективность различных схем лечения больных с синдромом боли в нижней части спины
6.1. Сравнительная оценка эффективности схем лечения больных с острым синдромом боли в нижней части спины вертеброгенной этиологии 201
6.2. Сравнительная оценка эффективности схем лечения больных с острым синдромом боли в нижней части спины с преобладанием миотонической этиологии 212
6.3. Сравнительная оценка эффективности схем лечения больных с хроническим синдромом боли в нижней части спины 224
Глава 7. Фармакоэкономический анализ лечения больных с синдромом боли в нижней части спины в амбулаторных условиях
7.1. Показатели расчета прямых затрат на лечение больных с синдромом боли в нижней части спины в амбулаторных условиях 251
7.2. Фармакоэкономический анализ различных схем лечения больных с острым синдромом боли в нижней части спины в амбулаторных условиях 254
7.3. Фармакоэкономический анализ различных схем лечения больных с хроническим синдромом боли в нижней части спины в амбулаторных условиях 261
Глава8. Обсуждение полученных результатов 267
Выводы 307
Практические рекомендации 309
Указатель литературы 311
- Современные представления о медицинских аспектах «качества жизни»
- Динамика клинических проявлений синдрома боли в нижней части спины в процессе лечения
- Сопоставление ультразвуковых данных с показателями других методов лучевой диагностики пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с синдромом боли в нижней части спины
- Валидация опросника WOMAC у больных с синдромом боли в нижней части спины
Введение к работе
Актуальность исследования Ревматические заболевания (РЗ) - это разнообразные по происхождению болезни преимущественно системного, реже локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. В структуре "первичной" ежегодной заболеваемости абсолютное большинство (99,5 % - 4,12 млн. человек) составляют заболевания костно-мышечной системы. РЗ включают более 150 болезней и синдромов, но медикосоциальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с болями в нижней части спины (БНС), остеоартрозом и ревматоидным артритом [105]. Учитывая вышеприведенные факты, группой экспертов ВОЗ были разработаны предложения и программа по организации всемирной "Декады патологии суставов и костей", рассчитанной на 2000-2010 годы.
Основной целью Программы выдвинута разработка стратегии улучшения связанного со здоровьем качества жизни (КЖ) лиц с патологией костносуставного аппарата в зависимости от социально-экономического статуса и места жительства пациента, в том числе определение социальноэкономической нагрузки этих заболеваний на общество с оценкой экономических показателей прямых и непрямых потерь [104].
Боли в нижней части спины (Low back pain - LBP), подобно головным болям, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются больные как к участковому (семейному) врачу-терапевту, так и к неврологу. В течение длительного времени люмбаго рассматривалось как проявление пояснично - крестцового радикулита, в связи с чем оно было прерогативой неврологов. Однако исследованиями последних лет показано, что вторичная вертебральная радикулопатия диагностируется лишь у 7 - 8% больных с люмбалгией. Постепенно сформировалось мнение, что БНС - это междисциплинарная проблема, в которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими нарушениями ведущее место стали отводить ревматологическим аспектам. В МКБ X пересмотра БНС включена в рубрику "Болезни костно - мышечной системы" (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача - ревматолога [106]. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице. В индустриально развитых странах БНС занимают второе место по временной утрате трудоспособности [92].
Под синдромом БНС понимают боль, локализующуюся между 12-й парой ребер и ягодичными складками. Распространенность БНС в настоящее время среди населения колеблется от 40 до 80%, а ежегодная заболеваемость составляет 5% [42, 47, 106, 168, 202, 216, 230].
Выделяют первичный и вторичный синдром БНС. Первичный синдром чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет. В его основе лежат: спондилез и межпозвонковый остеохондроз, дисфункция мышечносвязочного аппарата спины, грыжа диска.
У лиц моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БНС, связанный с травмами и врожденными аномалиями позвоночника, инфекционными и онкологическими заболеваниями, патологией мочеполовой системы [180].
Остеохондроз позвоночника является одной из самых частых причин БНС, который в трактовке отечественных авторов ближе всего подходит к принятому за рубежом термину "спондилез", хотя полного соответствия понятий нет.
Лечебный процесс при РЗ с суставным синдромом, как правило, начинается с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и продолжается многие годы, поэтому неудивительно, что требования к НПВП в настоящее время достаточно высоки с точки зрения коррекции взаимоотношений эффект/риск в пользу высокой анальгетической и противовоспалительной эффективности [101, 103, 107, 161, 167].
При адекватной терапии боли в нижней части спины, обусловленные патологией костно-мышечной системы, регрессируют в течение 1 месяца. Однако у части пациентов болевой синдром сохраняется в течение более длительного времени, заболевание приобретает ремитгирующий характер, приводя к инвалидизации [117, 129, 213, 279, 283, 357, 362]. Современный врач располагает широким диапазоном НПВП и постоянно должен решать проблему выбора лекарства для каждого пациента, а также проблему рекомендации наиболее подходящего или адекватной замены назначенного препарата. Эти вопросы позволяют решать фармакоэкономические подходы. Ряд клинических исследований продемонстрировали высокую эффективность применения мовалиса [14, 15, 142], раптен рапида [185], кетопрофена [103], кетонала [190], ацеклофенака [86, 341], нурофена [6], ибупрофена [139, 325], ксефокама [134, 154, 156], рофекоксиба [290], целебрекса [38, 158, 199] у больных с БНС. Хорошо изучена клиническая ценность НПВП (эффективность, переносимость и безопасность), но не фармакоэкономическая целесообразность их применения и влияние на качество жизни больных.
Особое значение в патогенезе болей пояснично-крестцовой локализации придается патологическому мышечному напряжению [131, 164]. Для купирования мышечного спазма используются местные отвлекающие средства, физиотерапевтические методы воздействия, иглорефлексотерапия, расслабляющий массаж и лечебные блокады [130]. Однако нередко возникает необходимость назначения медикаментозной терапии, направленной на устранение боли и патологического мышечного напряжения. С этой целью используются миорелаксанты. R. Benecke (1990) разделяет препараты, снижающие мышечный тонус, исходя из точек их приложения на центральные (мидокалм, сирдалуд) и периферические (диазепам, баклофен). Первые обладают менее серьезными побочными действиями и могут назначаться в амбулаторных условиях [131, 164]. В литературе имеются отдельные данные о применении некоторых миорелаксантов: сирдалуда [20, 169], мидокалма. Анализа сравнительной эффективности различных комплексов лечения с включением миорелаксантов с позиции фармакоэкономического анализа и влияния их на качество жизни больных не проводилось [2, 25, 52, 124, 136, 149].
Фармакоэкономика изучает как экономические, так и клиникотерапевтические преимущества лекарственных средств. Современные методы клинико-экономической оценки в комплексном анализе стоимости и эффективности учитывают также безопасность применения препаратов [119].
Существует ряд методов фармакоэкономического анализа.
В последние годы здравоохранение многих зарубежных стран пытается распределить ограниченные финансовые ресурсы с наибольшей эффективностью. При этом, основные прямые затраты на лечение в амбулаторных условиях связаны с компенсацией оплаты лекарств.
Проблема эффективности в здравоохранении включает медицинский, экономический и социальный аспекты [4,5].
В условиях ограниченного финансирования лечебно-профилактических учреждений, в том числе и в системе обязательного медицинского страхования, расширения ассортимента лекарственных средств и непомерного роста цен на них чрезвычайно важным является проведение фармакоэкономической оценки для формирования оптимального перечня фармакологических препаратов, используемого при закупках медикаментов и организации лечебно-диагностического процесса.
Качество жизни (КЖ) - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [112, 113]. Под медицинскими аспектами КЖ понимают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков), вызванных им ограничений функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного [113]. Исследования КЖ дополняют чисто клинические данные о характере воздействия болезни и процесса лечения на жизнь пациента, являются инструментом для выбора тактики лечения при равной эффективности или минимальных различиях, являясь незаменимым прогностическим фактором [4].
Цель и задачи исследования Цель работы - определить эффективность различных методов лечения больных с синдромом боли в нижней части спины с позиции качества жизни и фармакоэкономического подхода.
Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
1. Определить и сопоставить клиническую эффективность, переносимость и безопасность различных схем лечения больных с синдромом боли в нижней части спины.
2. Уточнить диагностическую ценность УЗИ позвоночника для определения характера патологии у больных с синдромом боли в нижней части спины и определения эффективности проведенной терапии.
3. Сопоставить показатели качества жизни у больных с синдромом боли в нижней части спины при разных схемах лечения и выявить наиболее значимые факторы для его определения.
4. Оценить стоимость лечения больных с синдромом боли в нижней части спины по данным прямых затрат на амбулаторном этапе.
5. Сравнить фармакоэкономические показатели при различных методах лечения больных с синдромом боли в нижней части спины.
6. Установить клинико-фармакоэкономические критерии оценки эффективности лечения боли в нижней части спины.
Научная новизна Впервые у больных с синдромом боли в нижней части спины с позиции клинической эффективности, переносимости, безопасности, влияния на качество жизни и фармакоэкономики проведен сравнительный анализ различных схем лечения больных с синдромом боли в нижней части спины в амбулаторных условиях.
Установлена значимость метода ультразвукового исследования поясничнокрестцового отдела позвоночника у больных с синдромом боли в нижней части спины для выявления его причины и оценки эффективности проведенной терапии.
Впервые проведена валидация русскоязычных анкет Health Assessment Questionnaire, WOMAC, краткой формы болевого опросника McGill, опросника Роланда - Морриса и Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у больных с синдромом боли в нижней части спины для оценки качества жизни.
В процессе исследования показана необходимость определения качества жизни у больных с синдромом боли в нижней части спины в качестве одного из критериев оценки эффективности лечения.
Впервые данные фармакоэкономического анализа позволили определить прямые затраты, стоимость медикаментозного лечения больных с синдромом боли в нижней части спины в амбулаторных условиях.
Практическая значимость Уточнена значимость различных клинических и инструментальных методов обследования в оценке эффективности лечения больных с синдромом боли в нижней части спины.
Показана динамика параметров качества жизни у больных с синдромом боли в нижней части спины при различных результатах лечения.
Дан расчёт стоимости лекарственного лечения, затрат на обследование в амбулаторных условиях больных с синдромом боли в нижней части спины.
Данные фармакоэкономического анализа с учётом клинической эффективности препаратов позволили определить наиболее оптимальные схемы терапии амбулаторных больных с синдромом боли в нижней части спины: при остром вертеброгенном - кеторол в сочетании с найзом, при остром преимущественно миофасциальным - диклофенак в комбинации с мидокалмом, при хроническом течении - найз в сочетании с мидокалмом.
Показано, что длительное лечение в качестве базисной терапии препаратами с хондропротективными свойствами приводит к более благоприятному течению заболевания у больных с хроническим течением синдрома боли в нижней части спины.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Острая и хроническая боль в нижней части спины различаются не только длительностью обострения, но и количеством и степенью выраженности клинических проявлений, характером изменений в межпозвонковом диске.
2. Различные схемы лечения синдрома боли в нижней части спины с включением нестероидных противовоспалительных препаратов и мидокалма у большей части больных дают положительный клинический эффект.
Отсутствие его у ряда больных ассоциируется с более выраженными изменениями в межпозвонковых дисках.
3. Исследование различных медицинских аспектов качества жизни является важным, дополнительным показателем эффективности терапии у больных с синдромом боли в нижней части спины наряду с другими клиническими и инструментальными данными.
4. Фармакоэкономический анализ проведенной терапии в сочетании с клинико-инструментальными данными и показателями качества жизни позволяет выбрать не только наиболее эффективный с позиции врача и пациента комплекс лечения, но и более экономичный.
Внедрение результатов исследования Методики оценки КЖ и проведение ультразвукового исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника внедрены в работу поликлиники МГКБ №5 г. Оренбурга, поликлиники № 2 МГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга, Центра комплексной реабилитации ОРО «Братство» ООО ИВА. Апробация диссертации Основные положения диссертации были представлены на Международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002 г.), на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2004 г.), доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции молодых учёных и специалистов (г. Оренбург, 2003 гг.), на областных научно-практических конференциях ревматологов (г. Оренбург, 2002, 2005 гг.), отмечены дипломом на Межрегиональной выставке творчества молодых учёных и специалистов НТТМ - 2003 (г. Оренбург).
Публикации По материалам обследования опубликовано 49 печатных работ, в том числе 10 журнальных статей (из которых 8 - в журналах, рекомендованных ВАК), 37 тезисов. Оформлены 2 учебных пособия для врачей-интернов, врачей общей практики с грифом Учебно-методического отдела по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и пособие для врачей, рекомендованное Институтом ревматологии РАМН. Структура и объём диссертации Диссертация представляет собой 352 страницы машинописного текста, иллюстрирована 112 таблицами и 48 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 199 отечественных и 177 иностранных источников.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава (ректор - профессор А. Павловичев) на кафедре общей врачебной практики (научный консультант - зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Багирова).
Современные представления о медицинских аспектах «качества жизни»
Понятие качества жизни (КЖ) появилось в Index medicus в 1977 году, и последнее время широко используется в медицинских исследованиях [112]. Однако общепринятого определения этого показателя до сих пор не существует [301].
По мнению А.А. Новик и соавторов, «КЖ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоциального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии».
К объективным критериям КЖ относят уровень образования, трудовую занятость, доход, жилищные условия, питание и т.д.; к субъективным -удовлетворенность степенью своего физического, социального и духовного благополучия и общее восприятие состояния здоровья [113].
В современной зарубежной медицине широко используется термин «health related quality of life» - «качество жизни, связанное со здоровьем». По определению ВОЗ, здоровье — это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания. Итак, основные составляющие, описывающие КЖ, идентичны основным составляющим здоровья. Это обстоятельство позволяет высказать сомнения в целесообразности выделения особого понятия «КЖ, связанное со здоровьем». Как следует из определения, КЖ человека всегда связано со здоровьем, т.к. по существу является оценкой здоровья, основанной на субъективном мнении индивидуума. При этом следует заметить, что в понятие КЖ включен такой аспект, как социальное функционирование, который нельзя отнести к категориям, описывающим здоровье. Но этот аспект сам по себе не описывает и КЖ человека, а является лишь фрагментом в интегральной конструкции, опирающейся на три составляющие: физическую, психологическую и социальную. Таким образом, можно обсуждать отдельно физический, психологический или социальный аспект КЖ, фокусируя внимание на соответствующих специфических признаках рассматриваемой функции. Однако если предметом изучения является КЖ как интегральная характеристика, то она всегда будет связана со здоровьем, что следует из базового определения [112, 135, 217, 260, 265, 301, 347]. Составляющие концепции исследования качества жизни
Многомерность. КЖ включает в себя информацию об основных сферах жизнедеятельности человека - физической, психологической, духовной, социальной, экономической. КЖ оценивает компоненты, не связанные и связанные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние человека.
Изменяемость во времени. КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом эндо- и экзогенных факторов. Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и при необходимости проводить коррекцию терапии.
Участие больного в оценке его состояния. Это составляющая КЖ особенно важна. Оценка КЖ больным является ценным и надежным показателем его общего состояния [112, 217, 225, 244].
Оценивать КЖ должен пациент, т.к. в многочисленных исследованиях показано, что оценка КЖ, выполненная больным и врачом, часто не совпадает. Данные о КЖ вместе с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни пациента [113, 224, 318, 335]. Основные направления исследования качества жизни в медицине Сферы применения исследования КЖ в практике здравоохранения достаточно обширны. К наиболее важным относятся следующие [112, 211, 244,265,272,273,335,340]: стандартизация методов лечения; экспертиза новых методов лечения с использованием международных критериев, принятых в большинстве развитых стран; обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения; разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска; обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценки эффективности реабилитационных программ; повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов; экономическое обоснование методов лечения с учетом таких показателей, как «цена-качество», «стоимость-эффективность» и других фармакоэкономических критериев.
Динамика клинических проявлений синдрома боли в нижней части спины в процессе лечения
В динамике под влиянием лечения наблюдалось 350 больных с БНС. У каждого больного высчитывался Индекс Эффективности Лечения (ИЭЛ) по относительной динамике следующих показателей (ОДП): количеству положительных симптомов, измерений симптома Ласега, ограничению объема движений в процентах, ВАШ, ИМС, КВС. Формулы расчета ИЭЛ и ОДП приведены во II главе.
По динамике ИЭЛ в зависимости от полученных результатов среди больных с острой (I группа) и хронической (II группа) БНС было выделено 2 подгруппы (таблица 15).
Первые подгруппы составили 164 больных I группы и 122 больных II группы, у которых в процессе лечения ИЭЛ в среднем увеличился на 58,37 -61,84 %. Вторые подгруппы включали 36 больных I группы и 28 больных II группы, у которых к моменту окончания терапии не отмечалось существенного улучшения клинических показателей и ИЭЛ в среднем не превышал 35,14 - 38,35%.
Из таблицы видно, что нарастание ОДП было менее выражено в подгруппах по данным измерения симптома Ласега. В группах без эффекта от лечения, средняя динамика увеличения различных показателей практически не превышала 40%, в то же время значения ВАШ возрастали более чем на 60%, что в большей степени отражает субъективное отношение пациентов к своему состоянию. Клиническая характеристика выделенных подгрупп представлена в таблице 16.
Во всех подгруппах преобладали женщины. Больные I группы без эффекта от терапии были старше по возрасту лиц, у которых лечение прошло успешно. Больные II группы без эффекта от терапии имели более продолжительное обострение. Большая длительность заболевания отмечалась у больных II группы, особенно у лиц без эффекта от лечения. Среднее количество обострений в год было выше у пациентов обоих групп, не отмечавших эффекта от терапии. У 51,83% больных I группы с эффектом от лечения не отмечалось изменений при рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника или они были минимальны (I рентгенологическая стадия остеохондроза поясничного отдела позвоночника), в остальных подгруппах преобладали больные со II R-стадией. Среди больных I группы с эффектом от лечения больше имелось пациентов с диагнозом люмбалгии, в других подгруппах - с люмбоишалгией. В I группу больных с эффектом от лечения вошло меньше пациентов с сопутствующим ОА.
Динамика клинических показателей у всех больных с БНС в зависимости от эффективности терапии представлена в таблице 17.
Из таблицы видно, что в процессе лечения во всех подгруппах был достигнут эффект, но у больных первых подгрупп отмечалась большая его выраженность. Подгруппа без эффекта I группы изначально отличалась более тяжелым течением заболевания по среднему количеству положительных симптомов, ограничению объема движений в поясничном отделе позвоночника, показателям КВС. Подгруппы больных II группы до начала терапии были сопоставимы по всем клиническим проявлениям заболевания, тем не менее, не у всех больных эффективность терапии оказалась высокой.
Сопоставление оценки эффективности лечения и значений ИЭЛ у больных I группы представлено на рисунке 4.
Как видно из рисунка, при значениях ИЭЛ от 21 до 41% результат терапии у больных I группы оценивался как «без эффекта», от 42 до 58% -«улучшение», от 59 до 67% - «хороший эффект».
У больных II группы имелись другие соотношения между оценкой эффективности лечения и значениями ИЭЛ, представленные на рисунке 5.
Как видно из рисунка, при значениях ИЭЛ от 28 до 38% результат терапии у больных II группы оценивался как «без эффекта», от 39 до 51% -«улучшение», от 52 до 66% - «хороший эффект».
Таким образом, у больных с БНС в процессе лечения был достигнут различный результат, который позволил выделить подгруппы больных в зависимости от эффективности терапии. Наиболее значимыми клиническими показателями динамики состояния больных являлись количество положительных симптомов, объём движений в поясничном отделе позвоночника, величины ИМС и KB С. ИЭЛ, рассчитанный по относительным значениям изменений этих показателей, позволил дать различную характеристику исходов терапии у больных с БНС при разных вариантах ее течения.
Больные I группы без эффекта от лечения по исследуемым клиническим показателям изначально имели более тяжелые проявления заболевания и меньшую их динамику в процессе терапии. Подгруппы больных с хронической БНС были сопоставимы по клиническим проявлениям до начала лечения, однако, выраженного положительного успеха почти у 18,7% из них не отмечалось.
Для уточнения характера изменений в поясничном отделе позвоночника и выяснения причины отсутствия эффекта у ряда больных нами проведено ультразвуковое исследование.
Сопоставление ультразвуковых данных с показателями других методов лучевой диагностики пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с синдромом боли в нижней части спины
Оценка эпидурального и паравертебрального кровотока в венах, как указывалось в Главе II, осуществлялась как в варианте цветного допплеровского картирования в режиме энергетического допплера, так и в варианте спектрального допплера при дуплексном исследовании в В-режиме.
При оценке эпидурального кровотока при различных патологических процессах выявлены следующие данные.
На поясничном уровне при протрузиях дисков любой локализации и интенсивности при сохранении целостности фиброзного кольца эпидуральный кровоток на уровне диска не изменялся и в среднем составлял 3,53 ±1,12 см/сек.
При медианных и парамедианньгх грыжах, вызывающих компрессию нервного корешка, венозный кровоток исчезал на стороне поражения и усиливался на вышележащем уровне. Этот феномен, вероятно, обусловлен притоком крови из коллатеральных зон, о чем имеются данные в литературе [78].
При динамическом контроле по мере исчезновения воспалительного отека в месте образования грыжи и её «ссыхании» отмечалось постепенное восстановление кровотока в эпидуральных венах. Это расценивалось, как хороший прогностический признак для оценки эффективности консервативной терапии грыж.
При исследовании эпидурального кровотока у больных II группы на уровнях с длительно существующими грыжами при допплерографии выявлялись сосуды, врастающие в диск через грыжевые ворота с выраженным ветвлением в проекции разрыва фиброзного кольца. Также у всех больных, имеющих значительную фрагментацию фиброзного кольца и уменьшение размеров диска, визуализировались сосуды, занимающие всю проекцию пульпозного ядра, независимо от наличия в анамнезе грыжи диска. По-видимому, это сонографический маркер замещения специфического вещества диска фиброзной тканью. Сосуды при этом могут врастать не только через грыжевые ворота, но и через микротрещины фиброзного кольца без образования грыжи диска.
При оценке кровотока по паравертебральным венозным сплетениям имелись изменения, как и при исследовании эпидуральных сосудов. Так при протрузиях диска, независимо от локализации и выраженности, кровоток не изменялся и в среднем для всех уровней составлял 12,36 ± 2,14 см/сек. При наличии компрессии нервного корешка, чаще всего парамедианной грыжей диска, в зоне поражения он асимметрично снижался до 5,04 ±1,66 см/сек. с усилением на вышележащем уровне. По мере уменьшения размеров грыж отмечалось постепенное восстановление кровотока по паравертебральным венам, что расценивалось, как хороший прогностический признак.
Энергетическая допплерография с качественной оценкой кровотока проводилась в триггерных точках болезненных мышц задним доступом. У 91,43% больных в этих областях отмечалась гиперваскуляризация воспаленного участка мышцы в виде повышения количества эхосигналов от сосудов при допплерографии.
Всем 350 больным с БНС в процессе обследования проводилась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях. Это позволило не только установить рентгенологическую стадию остеохондроза, но и выявить ряд характеристик, по которым можно было сопоставить результаты этого метода лучевой диагностики с данными УЗИ (таблица 23).
Как видно из таблицы, по признаку «снижение высоты межпозвонкового диска» у больных с БНС обеих групп расхождение результатов рентгенографии и УЗИ отмечалось по всем уровням пояснично-крестцового отдела позвоночника, особенно по дискам L3- L4 и L4 - L5. При этом ренгенографическое исследование давало у большего процента больных с БНС уменьшение высоты межпозвонковых дисков. Снижение межпозвонкового диска на уровне L5 - Si чаще отмечалось у больных I группы по данным УЗИ, а у больных II - по результатам рентгенографии.
По признаку «наличие остеофитов» достоверное несовпадение результатов УЗИ и рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечалось на дисках L2- L3, L4 - L5 и L5 - S\. При УЗИ у большего процента больных обеих групп диагностировались остеофиты на указанных уровнях позвоночника, кроме диска h2- L3.
При рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника у большего процента больных с БНС (особенно в I группе) был диагностирован сколиоз, чем при УЗИ.
Количество больных с спондилолистезами и дополнительным L6 позвонком по данным рентгенографии и УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника было примерно одинаковым.
Общее количество полных несовпадений данных рентгенографии и УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника во всей группе больных с БНС составило 17,43%. Достоверных различий по этому показателю в I и II группах больных не было.
Частичное совпадение результатов рентгенографии и УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника в большем проценте случаев отмечалось у больных II группы.
Валидация опросника WOMAC у больных с синдромом боли в нижней части спины
Контруктиеная валидность оценивалась по данным анализа факторной структуры опросника WOMAC методом главных компонентов (таблица 39). В структуре WOMAC был выделен 1 фактор, и все показатели этой анкеты с высокими значениями факторных нагрузок вошли в их состав (более высокое значение свидетельствовало о более существенном влиянии данной шкалы на выделенный фактор при критической величине, равной 0,600).
Доля общей дисперсии для оцениваемых показателей опросника WOMAC была одинаковой для больных обеих групп.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой гармоничности и взаимосвязи показателей по опроснику WOMAC. 2. Для проверки конструктивной валидности опросника WOMAC были выдвинуты и проверены гипотезы о взаимосвязи показателей этой анкеты с полом, возрастом и клинико-инструментальными данными больных с БНС («внешними критериями») (таблица 40). Как видно из приведенных в таблице данных, у больных с БНС обеих групп имелась слабая корреляционная зависимость между показателями анкеты WOMAC и возрастом (больше у больных I группы), полом. На наличие трудностей в выполнении повседневной деятельности у больных обеих групп влияло изменение осанки. Наиболее высокие значения коэффициентов корреляции у всех больных с БНС отмечались с количеством положительных симптомов, ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночнике, значениями ИМС и ВАШ, причем у больных II группы эти зависимости были выражены больше. У больных I группы имелась значительная взаимосвязь между показателями WOMAC и значениями симптома Ласега, КВС. 3. Для оценки критериальной валидности в качестве дополнительных «внешних критериев» использовались шкалы общего опросника MOS SF-36, значения коэффициентов корреляции с которыми представлены в таблице 41. У больных с БНС имелись достоверные корреляционные зависимости между всеми показателями опросника WOMAC и данными шкал анкеты MOS SF-36, при этом наиболее высокие значения коэффициентов отмечались у больных II группы. Слабая взаимосвязь отмечалась между величинами показателей WOMAC и шкалой «роль эмоциональных проблем» MOS SF-36. Самые высокие показатели коэффициентов корреляции определялись у значений, оценивающих трудности в выполнении повседневных действий по опроснику WOMAC. Оценка чувствительности опросника WOMAC у больных с синдромом боли в нижней части спины По динамике клинико-инструментальных показателей и эффективности проведенной терапии больные каждой группы были разделены на подгруппы. Клиническая характеристика этих подгрупп представлена в главе III. В каждой подгруппе был проведен анализ изменений показателей WOMAC в динамике до и после лечения (таблица 42).
Как видно из таблицы, положительная достоверная динамика по показателям опросника WOMAC была достигнута во всех подгруппах, но у больных, закончивших лечение с хорошим эффектом, она была выше. У лиц I группы без эффекта от терапии изначально все показатели WOMAC имели более плохие значения. Больные II группы до начала лечения были сопоставимы по показателям WOMAC, однако во 2-ой подгруппе значительной динамики значений этой анкеты в процессе лечения не произошло.
В таблице 38 приведены значения стандартизованного балла - индекса Guyatt. Значения этого индекса для показателей опросника WOMAC колебались у больных I группы от 1,40 до 2,54 и у больных П группы от 1,07 до 1,94, указывая на то, что показатель «скованность» менее чувствителен (особенно у больных П группы), а значения «трудностей в выполнении повседневной деятельности» больше отражают изменения в состоянии больных с БНС.
Таким образом, опросник WOMAC модифицированный для оценки состояния больных с заболеваниями позвоночника обладает необходимыми психометрическими характеристиками валидности, надежности и чувствительности и может использоваться для оценки выраженности симптомов заболевания у больных с БНС, особенно в динамике лечения.
![Клинические особенности, качество жизни и фармакоэкономические аспекты терапии больных остеоартрозом в городе Якутске [Электронный ресурс]](/i/i/4317/177023.png "Клинические особенности, качество жизни и фармакоэкономические аспекты терапии больных остеоартрозом в городе Якутске [Электронный ресурс] Михайлова Анна Ефремовна")
![Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4338/175502.png "Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс] Семенова Ольга Викторовна")
