Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Состояние службы глазного протезирования в Российской Федерации 10
1.2. Методы формирования опорно-двигательной культи при энуклеации, эвисцерации и способы формирования и коррекции конъюнктивальной полости при анофтальме 12
1.3. Методы изготовления пластмассовых глазных протезов различных типов 20
1.4. Пути усовершенствования методик изготовления пластмассовых глазных протезов 24
1.5. Концепция исследования качества жизни в медицине и у больных, нуждающихся в индивидуальном глазном протезировании 29
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Клиническая характеристика больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока 34
2.2. Методы оценки качества глазного протезирования больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока ... 39
2.3. Характеристика глазных протезов, которыми пользовались обследованные нами пациенты 42
2.4. Оборудование, инструменты и технологические материалы, использованные для разработки новой технологии изготовления пластмассовых глазных протезов 44
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Авторские разработки технологии изготовления пластмассовых глазных протезов различных типов 47
3.1.1. Технология изготовления толстостенных пластмассовых глазных протезов 47
3.1.2. Технология изготовления тонкостенных пластмассовых глазных протезов типа "коронка" 55
3.2. Опросные листы для оценки качества жизни больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока 60
3.3. Анализ опросных листов больных с анофтальмом исубатрофией глазного яблока, протезированных по усовершенствованной технологии изготовления пластмассовых глазных протезов 66
3.4. Результаты протезирования больных с субатрофией глазного яблока 89
3.5. Сравнительный анализ вероятности обнаружения глазных протезов различных типов на различных расстояниях 91
Заключение 98
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Методы формирования опорно-двигательной культи при энуклеации, эвисцерации и способы формирования и коррекции конъюнктивальной полости при анофтальме
- Методы оценки качества глазного протезирования больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока
- Опросные листы для оценки качества жизни больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока
- Сравнительный анализ вероятности обнаружения глазных протезов различных типов на различных расстояниях
Введение к работе
Интенсивное развитие социальной и промышленной инфраструктуры, рост темпов урбанизации, увеличение плотности размещения промышленных предприятий, содержащих значительные запасы горюче-смазочных, токсических и вредных веществ, износ технологического оборудования, снижение эффективности техники безопасности способствуют образованию обширных техногенных зон повышенного риска для здоровья населения, возникновению чрезвычайных ситуаций, приводящих к большому количеству травм при авариях и катастрофах, сопровождающихся повреждением органа зрения (Ибрагимова Г.Я., Якупова Г.Б., 1999). Происходит увеличение бытового глазного травматизма, а также травматизма, связанного с применением газового оружия в целях самообороны и средства нападения (Артамонова О.В., Даутова З.А., 1999). Участились случаи криминальных травм глаз, при которых нередко поражаются оба глаза, что приводит к потере зрения и инвалидности, в основном, у подростков и лиц молодого возраста (Сулеева Б.О., Меер-манова Ж.Б., Жуматаева С.З., 1999).
До настоящего времени травма органа зрения и ее последствия являются одной из основных причин слепоты. В исходе тяжелой травмы глаза у 5-12 % пациентов приходится удалять глазное яблоко из-за посттравматической субатрофии, хронического посттравматического увеи-та, угрозы симпатической офтальмии (Филатова И.А., 1999).
Односторонний анофтальм может быть результатом либо вынужденного удаления глаза по медицинским показаниям, либо желания пациента расстаться со слепым деформированным глазом по косметическим соображениям (Филатова И.А., Харлампиди М.П., 2002).
Потребность населения в глазных протезах на территории Российской Федерации, в основном, стабильный показатель (с тенденцией медленного роста). По данным П.Г.Макарова, И.И.Грязновой и И.Ф.Романовой (1969) количество больных с анофтальмом составляет 21,0 на 10 000 населения. В пересчете на 240 миллионов населения СССР в глазном протезировании в 1969 году нуждалось около 500 тысяч человек. В лечебных учреждениях страны за год производится более 3500 энуклеации и более 5000 человек нуждается в протезировании (Гундорова Р.А., 1980).
По данным А.Н.Иванова (1991) показатель распространенности анофтальма в СССР составляет 22,3 на 10 000 населения. По данным Ю.А.Чег-лакова (1995) и А.Ц.Лясковика (1997) в лечебных учреждениях Российской Федерации в удалении глазного яблока ежегодно нуждаются более 12000 пациентов. Из них 58 % составляют лица в возрасте от 14 до 45 лет. В Республике Башкортостан энуклеаация ежегодно проводится более 300 больным (Кудоярова Э.Г., 1995). По данным министерства здравоохранения Российской Федерации, в стране ежегодно выполняются 7,5-8 тысяч энуклеации (Филатова И.А., 2001). В настоящее время в России в глазном протезировании нуждается около 300 000 человек.
Активно развивается хирургия анофтальма: около 20% энуклеации и эвисцераций глазного яблока осуществляются с формированием опорно-двигательной культи с использованием различных имплантатов, что позволяет на первых этапах после операции применять стандартные протезы среднего размера, а в дальнейшем индивидуальные продолговатые протезы по форме глазной щели, обеспечивающие оптимальное рапре-деление тяжести протеза частично на внутренний и наружный своды (Филатова И.А., 2002). Но требования к косметическим результатам протезирования возросли. В настоящее время пластическая хирургия анофтальма не может удовлетворяться простым стандартным подборочным глазным протезированием. При индивидуальном глазном протезировании должна учитываться в полной мере уникальность формы коньюнк-тивальной полости у каждого больного (Гернер М.М., Каральник Д.М., 1984, Henc-Petrinivic L., Ritz-Mutevelic L., 1991, Kazim M., Чеглаков Ю.А., Давыдов Д.В., Katowitz J.A., Piest K.L., 1992).
Широкое внедрение в офтальмологию комплекса операций по реви-тализации глазного яблока позволяет уменьшить количество энуклеации. Это привело к возникновению потребности в очень тонких индивидуальных глазных протезах с высоким косметическим эффектом, чему не соответствует имеющаяся до сих пор технология изготовления тонкостенных протезов (Шатилова Т.А., Думбадзе Г.Г., 1981; Булатов Р.Т., 1996; Гали-мова Л.Ф., Мулдашев Э.Р., 2000).
Технология изготовления стеклянных глазных протезов не менялась с 1898 года (Свердлов Д.Г., 1933, Шибаев А.В., 1941, Шиф Л.В., 1965, Друянова Ю.С., 1972), а пластмассовых глазных протезов практически
не изменилась с 1949 года и имеет ряд недостатков: это плоская радужка с тусклым зрачком в толстостенном протезе и «размытый» лимб при «бом-бажной» радужке и таком-же невыразительном зрачке в тонкостенном протезе типа «коронка» (Бетельман Л.И., Тиссенбаум М.С., Гентова О.Е., 1968, Шкромида М.И., Мосяк М.А., 1991, Albiar Е., 1992). Косметический эффект глазного протезирования должен соответствовать состоянию опорно-двигательной культи и конъюнктивальной полости у больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока после пластических операций, выполненных на высоком техническом уровне (Рыбак А.В., Цой Ф.И., Шиф Л.В., 1981; Кутейников А.Ф., Лопатто Ю.С., Самсонова А.С, 1984; Милюдин Е.С., 1992). В связи с этим возникает потребность в усовершенствовании технологии изготовления различных типов глазных протезов для устранения дисбаланса хирургической и глазопротезной техники. Улучшение косметического эффекта протезирования у больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока позволит улучшить социальную и психологическую реабилитацию (Свердлов Д.Г., Щастный Ф.Е., 1949, Шиф Л.В., 1973). Так как термин качества жизни представляет собой интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии, в настоящее время, в связи с возрастанием эстетических требований к хирургии, под социальной и психологической реабилитацией больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока подразумевается улучшение качества жизни протезированных больных (А.А.Новик, Т.И.Ионова, П.Кайнд, 1999).
Таким образом, несмотря на существование удовлетворительной технологии изготовления пластмассовых глазных протезов, проблема высокого косметического эффекта протезирования и связанной с этим социальной и психологической реабилитацией больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока остается актуальной.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и внедрить новую технологию изготовления пластмассовых индивидуальных глазных протезов, обеспечивающую высокий косметический эффект и улучшение качества жизни больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести анализ существующих конструкций и технологий изготовления пластмассовых косметических глазных протезов различных типов и выявить недостатки их косметического эффекта при социальной и психологической реабилитации протезированных больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока.
Усовершенствовать конструкцию и технологию изготовления толстостенных и тонкостенных пластмассовых косметических глазных протезов типа «коронка», добившись естественности изображения радужки, зрачка и лимба.
Разработать критерии оценки качества жизни протезированных больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока.
Изучить эффективность индивидуального глазного протезирования с использованием стандартной и разработанной нами технологии изготовления пластмассовых глазных протезов.
Провести сравнительный анализ вероятности обнаружения глазных протезов различных типов на различных расстояниях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые для улучшения качества индивидуального глазного протезирования усовершенствована конструкция и технология изготовления пластмассовых косметических глазных протезов различных типов, что позволяет воспроизвести в толстостенном протезе рельефную радужку, глубину передней камеры, плавный лимб и ровный, интенсивно-черный зрачок «отверстие диафрагмы», а в тонкостенном протезе типа «коронка» плавный ровный лимб, ровный черный зрачок, объемную радужку при малой толщине изделия.
Впервые разработаны критерии оценки качества жизни протезированных больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока, позволяющие статистически достоверно определять косметический эффект глазного протезирования, качество социальной и психологической реабилитации и выявлять новые требования к улучшению глазного протезирования.
Впервые проведено сравнительное исследование по вероятности обнаружения глазных протезов различных типов на разных расстояниях.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
Использование представленной усовершенствованной конструкции и технологии изготовления пластмассовых глазных протезов различных типов позволит улучшить качество жизни протезированных больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока более, чем в 2 раза, за счет улучшения косметического эффекта протезирования.
Использование специальных опросников для определения качества жизни протезированных больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока даст возможность объективно определять косметический эффект глазного протезирования и качество изготовления протезов.
На основании разработанной усовершенствованной технологии изготовления пластмассовых косметических глазных толстостенных и тонкостенных протезов типа «коронка» оформлен патент Российской Федерации на изобретение N 2164472 «Комплекс радужка-зрачок для глазного протеза и способ его изготовления (варианты)», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2001 г. и Евразийский патент N 003287, зарегистрированный и опубликованный 24 марта 2003 г. «Комплекс радужка-зрачок для глазного протеза и способ его изготовления (варианты)»
Применение усовершенствованной технологии изготовления тонкостенных косметических пластмассовых глазных протезов типа «коронка» с очень малой толщиной позволят значительно уменьшить количество вынужденных энуклеации, связанных с невозможностью успешного протезирования косметически-неполноценных глаз из-за очень малой степени субатрофии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ, ВЫНОСИМЫЕ
НА ЗАЩИТУ
1. Целенаправленное использование оптических свойств пластиче-ких масс для создания «иллюзии» позволяет воспроизвести в протезе глубину передней камеры, рельефность радужки, плавность лимба и есте-
ственность зрачка «отверстие диафрагмы», близкие по виду к живому глазу человека и незаметные на расстоянии до 30 сантиметров.
Использование предлагаемой технологии изготовления косметических пластмассовых глазных протезов различных типов улучшает качество жизни больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока за счет достижения более высокого косметического эффекта протезирования, чем при применении общепринятой технологии изготовления пластмассовых или стеклянных глазных протезов.
Применение разработанных критериев для определения качества жизни больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока дает статистически достоверную информацию о качестве индивидуального глазного протезирования.
ВНЕДРЕНИЕ
Предложенная технология изготовления косметических пластмассовых глазных протезов различных типов внедрены в четырех городах Российской Федерации: лаборатории индивидуального глазного протезирования Всероссийского центра глазной и пластической хирургии г.Уфы, лаборатории индивидуального глазного протезирования г.Новосибирска, лаборатории индивидуального глазного протезирования на базе Центра глазной и пластической хирургии МУЗ ГКБ N 3 г. Челябинска и оптико-техническом центре - фирме «Конкор» г. Набережные Челны. Стандартные глазные протезы, изготовленные по предложенной технологии используются в кабинете подбора глазных протезов Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза».
По предложенной технологии в лаборатории медицинских полимерных изделий Всероссийского центра глазной и пластической хирургии изготовлено и реализовано более 2000 глазных протезов для пациентов с анофтальмом и субатрофией глазного яблока.
В настоящее время идет процесс организации новых лабораторий индивидуального глазного протезирования специалистами, обученными предложенной технологии, в Луганске (Украина) на базе областной клинической больницы, в Ташкенте (Узбекистан) и в Варшаве (Польша).
На базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии
проведено 11 семинаров для отечественных и зарубежных специалистов по использованию трансплантатов серии Аллоплант, где прочитаны лекции и демонстрировались образцы глазных протезов, изготовленных по предложенной технологии.
На кафедре глазной и пластической хирургии ИПО Башкирского государственного медицинского университета (на базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии) прошли обучение около 160 врачей офтальмологов, в программу которых были включены занятия по проблеме рационального глазного протезирования и всем желающим была предложена специализация техников-глазопротезистов по авторской технологии изготовления глазных протезов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены на совместном заседании ученого Совета Всероссийского центра глазной и пластической хирургии и кафедры глазной и пластической хирургии ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
По теме опубликовано 25 научных работ, получен 1 патент на изобретение Российской Федерации, 1 Евразийский патент и 12 рационализаторских предложений.
Методы формирования опорно-двигательной культи при энуклеации, эвисцерации и способы формирования и коррекции конъюнктивальной полости при анофтальме
Энуклеация без формирования культи обычно сопровождается энофтальмом, глубоким западением верхнего века, птозом верхнего и слабое тью нижнего века, малоподвижностью протеза (Волошинов Д.Б., 1965; Smit T.J., Koornneeff L., 1990; Smit T.J., Koornneeff L., Groet E., 1991). Steinkogler F.J.(1987) описывает данный симптомокомплекс как постэнук-леационный анофтальмический синдром.
История имплантации в орбиту начинается с 1885 года, когда Muler Р.Н. впервые имплантировал стеклянную полую сферу во время эвисцерации (Goudelmann Н.Р., 1970; Soil D.B., 1987; Zolli С, 1988). Год спустя Frost A.D. (1886) использовал аналогичный имплантат после энуклеации, который поместил в полость теноновой капсулы (Goudelmann Н.Р., 1970; Soil D.B.,1987; Borodic G.E., Townsed D., Веуег-Machule C.K., 1989) и тем самым положил начало наиболее распространенному методу пластики культи. За более чем 100-летнюю историю применялось несколько десятков различных материалов, менялись формы имплантатов.
Для успешного косметического глазного протезирования оптимальной является конъюнктивальная полость после первичной энуклеации с формированием опорно-двигательной культи и после эвисцерации. После эвисцерации культя более выпуклая, напоминая по форме уменьшенное глазное яблоко и находится в орбите в подвешенном состоянии. Размер культи определялся степенью дооперационной субатрофии и объемом имплантата. На «подвешенной» культе протез располагается более естественно. В отличие от этого, после энуклеации у трети больных наблюдался «гипофтальм» протеза величиной 1-3 мм из-за некоторого «проседания» культи (Катаев М.Г., Филатова И.А., 2002).
Для формирования культи могут использоваться такие материалы как жир, хрящ, стекло, каучук, металл, различные пластические массы (Свердлов Д.Г.,1955; Груша О.В., 1960; Краснов М.М., 1965).
С развитием химии полимеров и пластмасс в пластической офталь-мохирургии применяли целый ряд синтетических материалов: полиэтилен, поливиол, пластические массы ЭГ-масс-12, полиметилметакрилат, супрамид, стиракрил, тефлон (политетрафлюроэтилен), или фторопласт-4, пенополистирол, капрон, лавсан, силикон, пенополиуретан (Гентова О.Е., 1968; Goudelman Н.Р., 1970; Рубинчик Л.З., 1974; Гречуш-кина В.А., Морозов В.И.,1978; Бучин Ю.А., 1980; Steinkolger F.J., 1988). Шкромида М.И., Мосяк М.А., 1991; Henc-Petrinivic L., Ritz-Mutevelic L., Dosen-Магісіс V., 1991; Hughes J.D., Downes R.N., Kemp E., 1992).
В странах СНГ для указанных целей чаще используется биологический материал: тимоловый аллохрящ (Марков Е.Н., Вахрушева Т.Н., Чиркова Т.С., 1981), мелитированный хрящ (Абрамов В.Г., Маркичева Н.А., Путинцева Т.Г., 1981), брефохрящ (Бутюкова В.А., Гарин В.А.,1981; Золотарев А.В., Милюдин Е.С., Волова Л.Т., 2002), аутохрящ из ушной раковины для заполнения склеры (Чеканов В.В., 1977), реберный хрящ (Гун-дорова Р.А., Катаев М.Г., 1987), лиофилизированный эмбриональный трансплантат из роговицы и склеры (Овсепян Т.Л., Галстян Л.А., 1981), дермо-жировой трансплантат из ягодичной области (Плешков В.В., Федотов В.Г., 1981), подкожно-жировая клетчатка подошвы (Мулдашев Э.Р., Салихов А.Ю., Галимова Л.Ф., Муслимов С.А., Булатов Р.Т., 1996), комбинированный аллоплант (Нигматуллин Р.Т., Сироткина И.А., 2002), го-моткани (Грязнова И.И., 1968). Из искусственных используются следующие материалы: сферические имплантаты из монолитной силиконовой резины (Тальдаева А.Х., Рубинчик Л.З., 1981), тефлоновый имплантат в виде шарообразного каркаса (Филатов Л.Н., 1981), полиэтиленовый шарик с магнитом (Дамбите Г.Р., Акере В.Я., 1981), корундовая керамика (Шатилова Т.А., Думбадзе Г.Г., Микадзе Г.С., Ониани И.В., 1981), полиакриламидный гель (Вериго Е.Н., Бучин Ю.А., 1981), гидрогелевые эндопротезы (Беспалова Е.О., Давыдов Д.В., Копылова Н.Е., 2002), силиконовые вкладыши и эксплантовкладыши (Чеглаков Ю.А., Лясковик А.Ц., 1995, 1997), лиофилизированные вкладыши из гидрогеля (Чеглаков П.Ю., 2002), пористый никелид титана (Терлецкая Е.Н., Хат-минский Ю.Ф., 2002), имплантат на основе алюмоксидной высокопористой пенокерамики и нанокристаллического гидроксиапатита (Яхницкая Л.К., Коваленко Ю.Д., Красильникова В.Л., 2002), углеродные композиты «Карботекстим-М» (Гундорова Р.А., Быков В.П., 1992, 2002).
Lieb W.A. и Geeraets W.J. (1968) сформулировали требования, предъявляемые к материалам, применяемым в пластической хирургии: низкий удельный вес, незначительная резорбционная способность, хорошая переносимость тканями, отсутствие канцерогенных свойств, способность к формообразованию, отсутствие аллергических реакций, хорошая стери лизуемость. Большинство применявшихся до настоящего времени трансплантатов не отвечают этим требованиям.
Имплантаты из инертных металлов - золота, платины, серебра, тантала, титана - не нашли широкого применения. Многие авторы, в том числе Железнов В.Ф. (1966), при использовании металлических имплан-татов отмечали импрегнацию окружающих тканей и тенденцию к обнажению.
Чеглаков Ю.А. и Давыдов Д.В. (1992) предложили для энуклеации сложный имплантат. Он состоит из оболочки, внутри которой находится шар. Оболочка синтетическая из диметилвинилсилоксанового каучука с 4 «лепестками», изготовленными из основовязальной лавсановой ткани. Сам шар наполнен жидким силиконом. Авторы предлагают в зависимости от наполнения шара менять объем имплантата. Подобный имплантат для формирования культи после эвисцерации выполнен в виде сферы из мягкого кремнийорганического полимера и заполнен гелеоб-разным силиконом.
Прослеживается зависимость выявления осложнений не только от материалов имплантатов, но и от их формы. Наиболее неудачной, по данным литературы, является сферическая форма. Друянова Ю.С. и Гундо-рова Р.А. (1980) отмечают, что чрезмерно сферическая культя, формирующаяся при имплантации сферических имплантатов, резко ограничивает возможность применения двустенных стеклянных протезов и неудобна для протезирования. Хорошая передача движения с культи на протез возможна лишь при тесном контакте, которого трудно добиться при использовании сферических имплантатов. В качестве альтернативного имплантата Друянова Ю.С. и Валеева Р.Н. (1990) предложили «сетчатый» имплантат: тело его изготовлено из силиконовой резины, передняя поверхность покрыта лавсановой сеткой.
Методы оценки качества глазного протезирования больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока
При составлении опросника для раздела клинических методов оценки качества глазного протезирования мы исследовали состояние конъ-юнктивальной полости, ее сводов и качества опорно-двигательной культи. Конъюнктивальную полость мы оценивали как: - достаточная для протезирования; - с глубокими сводами; - мелкая; - своды отсутствуют; - суммарную оценку глубины сводов конъюнктивальной полости. Большую осложняющую роль играют рубцы в конъюнктивальной полости: мы выявляли их количество. При исследовании опорно-двигательной культи мы обращали внимание на ее: - форму (выпуклая, плоская или вогнутая); - расположение (центральное или смещено от центра); - округлость культи (равномерно округлая, неравномерная или объем культи уменьшен с западением орбитальной клетчатки в верхненаружном своде); - поверхность (гладкая или шероховатая). Большую роль играет подвижность культи, поэтому мы определяли содружественность движений культи и парного глаза и оценивали степень подвижности культи (подвижность полная, подвижность средняя или культя неподвижная). Далее мы определяли симметричность протезированного и парного глаза. Для этого определяли отстояние от вертикальной оси, то есть от средней линии спинки носа до края радужки (симметрично или несимметрично, со стороны протеза больше или меньше). Затем мы определяли вертикальный и горизонтальный размеры глазной щели (одинаково, или на сколько миллиметров уже, или шире). Важно определение степени экзофтальма протеза: нормальное, запавшее или проминирующее кпереди и на сколько миллиметров. Глубину орбито-пальпебральной борозды на стороне протеза мы оценивали как: идентична, сглажена, втянута или резко запавшая. Важно определение наличия и степени выраженности птоза верхнего века. Лагофтальм над протезом мы измеряли в миллиметрах. Следует определить угол девиации протеза в градусах по Гиршбергу. Подвижность протеза (суммарный объем движений) в градусах мы разделили на диапазоны: 120-140 градусов, 20-39, 40-59, 60-79, 80-99, 100-119, 120-140.
Косметические методы оценки качества глазного протезирования К косметическим критериям оценки качества глазного протезирования больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока мы отнесли идентичность парному глазу: - радужки протеза - сосудистого рисунка - зрачка - глубины камеры - лимба - блеска протеза - цвета склеры Идентичность мы оценивали как: полное соответствие, умеренное отличие, полное несоответствие. Психологические методы оценки качества глазного протезирования Для оценки психологического благополучия больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока мы выясняли ряд вопросов: Как Вы себя чувствуете при нахождении в обществе (свободно, напряженно или скованно)? Знают ли близкие и родные о потере глаза, ношении протеза? Что больше беспокоит, то что нет глаза, или нет зрения? Чувствуете ли Вы себя унылым, упавшим духом? Вы в себе уверены, бодры, полны энергии, жизненных сил? Чувствуете ли Вы, что полезен и необходим? Живете ли Вы достаточно полной жизнью? Радует ли Вас до сих пор то, что радовало всегда? Вы счастливы, удовлетворены своей жизнью? Нравится ли Вам ваша работа? Что мешает выбрать работу по вкусу: нет специального образования или косметический дефект? Вы лидер в коллективе, хотите ли прославиться? Женаты ли Вы (или замужем)? Если нет, то не из-за косметического ли дефекта? Удовлетворены ли Вы своим финансовым положением? Для выяснения степени социальной интеграции необходим вопрос: вынуждены ли Вы большую часть дня или весь день оставаться дома? Вопросы для оценки качества жизни протезированных пациентов Для оценки качества жизни больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока мы сформулировали ряд вопросов, которые можно объединить в раздел опросника под названием «Удовлетворенность глазным протезированием и ощущениями комфорта». В первую очередь мы выясняли: Удовлетворяет ли косметический эффект протезирования? Соответствует ли внешность ожидаемому результату? Нравится ли Вам отражение в зеркале? Затем можно поинтересоваться замечают ли незнакомые люди особенности ваших глаз и что говорят близкие по поводу вашей внешности? На качество жизни протезированных больных в большой мере влияют неприятные ощущения, связанные с ношением протеза. Поэтому мы выясняли потребность в обработке протеза и ее частоту (один раз в месяц, один раз в неделю, один раз в день, два раза в день, много раз в день). Мы выясняли: Бывают ли неприятные ощущения инородного тела, жжение, резь? Выпадает ли протез или бывает ли ощущение, что протез может выпасть? Вызывает ли протез на морозе болевые ощущения? Вызывает ли протез чувство сухости? Как сказывается ношение протеза (не замечаю никогда, замечаю редко, иногда замечаю, часто замечаю, замечаю всегда)? Как осуществляется промаргивание век над протезом (легко, иногда затруднено, затруднено всегда)? Для комфорта протезированных пациентов существенно наличие отделяемого из коньъюнктивальной полости, поэтому мы выясняли: бывает ли отделяемое из конъюнктивальнои полости, как часто, каково его количество (отсутствует, скудное или обильное), какой характер (чистая слеза, слизистое, гнойное)? Большую роль в создании чувства комфорта играет независимость от каких-либо постоянных обязанностей: зависимость от аптеки (приходится ли покупать средства для обработки протеза), есть ли проблемы с обработкой протеза при нахождении вне дома?
Опросные листы для оценки качества жизни больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока
Взяв за принципиальную основу существующие опросники для оценки «качества жизни» для различных областей медицины мы разработали специальные опросники для оценки «качества жизни» протезированных больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока.
Врач глазопротезист лаборатории индивидуального глазного протезирования при осмотре каждого пациента, пришедшего на индивидуальное протезирование заполнял анкету по приведенному ниже опроснику сначала до протезирования с имевшимся ранее протезом (изготовленному или подобранному в других кабинетах подбора или лабораториях индивидуального глазного протезирования), а затем после протезирования в нашей лаборатории. После оценки врач фиксировал свои результаты осмотра. Затем задавали вопросы пациенту о его субъективных ощущениях и фиксировали в карте ответы. Представляем ниже эти опросники (таблицы 6 - 10).
Таким образом, составленные нами критерии в опроснике позволяют максимально учесть несоответсвие протезированного и парного глаза как по форме глазной щели и век, так и по функциям (таблица 6); косметическим параметрам протеза (таблица 8); позволяют дать субъективную оценку врача-офтальмолога результатам проведенной хирургической коррекции конъюнктивальной полости и эффекту глазного протезирования (таблица 7). Составленные нами критерии в опроснике позволяют максимально учесть субъективные ощущения протезированных пациентов, дающие достоверную информацию о степени физического, эмоционального и психилогического комфорта для оценки качества жизни протезированных больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока (таблица 9, 10).
Исследование 205 пациентов мы осуществляли до и после изготовления индивидуального глазного протеза. Критерии оценки эффективности протезирования по пятибальной системе мы разделили на две группы: первую оценивал врач-офтальмолог, а вторую сам пациент. В ходе тестирования больному предлагали выразить свое отношение к каждому вопросу, выбрав один из ответов. Сумма этих баллов по всем пунктам анкеты составляет "суммарный показатель качества жизни (КЖ)", который позволяет судить о степени снижения КЖ в целом. Чем больше количество баллов, тем выше КЖ.
Ниже представлена таблица оценки результатов осмотра больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока врачом-офтальмологом (таблица 11). Данное исследование всех 205 пациентов мы производили только до индивидуального глазного протезирования, так как полость конъюнктивы и культя не изменялась.
У обследованных 205 больных конъюнктивальная полость, в основном, имела удовлетворительные параметры, позволяющие успешно протезировать (188 человек = 91,70 %). Отсутствие сводов не обнаружено ни в одном случае, так как тем, кому необходимо, была произведена хирургическая коррекция полости коньъюнктивы, но у двух больных (0,98 %) суммарная оценка глубины сводов неудовлетворительная, так как они отказались от операции из-за неудовлетворительного состояния здоровья. Наличие рубцов в полости конъюнктивы было обнаружено тольков у 17 больных (8,30 %), а четверым (1,96 %) предложена операция для устранения множества рубцов. У 171 (83,41 %) опорно-двигательная культя округлая и выпуклая или плоская у 204 (99,50 %), удобная для протезирования. Только у одного пациента (0,5 %) культя была вогнутая, у него в анамнезе курс рентгенотерапии. Центральное расположение культи превалировало, незначительное смещение обнаружено у 68 пациентов (33,17%), причем в 25,70 % после отсроченной пластики опорно-двигательной культи. Шероховатая поверхность культи встретилась только у четверти больных, но это не повлияло на качество протезирования. Подвижность культи (полная и средняя) была у 198 (96,59 %) при 100 % содружественное движений.
Симметричность отстояния от вертикальной оси удалось восстановить после качественного глазного протезирования у 11 больных (5,37 %) (таблица 12). До индивидуального глазного протезирования у большинства больных (85 человек = 41,47 %) горизонтальный размер глазной щели был уже парного глаза на 1-2 мм и у 50 пациентов (24,39 %) шире на 1-2 мм. После протезирования в нашей лаборатории число пациентов с одинаковой шириной глазной щели увеличилось на 107 (52,22%), а количество пациентов с глазной щелью, которая уже на 4-5 мм сократилось на 27 (13,18%).
Вертикальный размер глазной щели удалось сделать симметричным у 140 (68,29 %), улучшив показатель этого параметра у ПО (53,66 %) и полностью у всех устранив разницу ширины 3-5 мм (8 человек = 3,90 %).
До качественного глазного протезирования у большинства больных с анофтальмом (167 = 81,47 %) протез западал или проминировал кпереди на 2 мм. После индивидуального глазного протезирования удалось нормализовать выстояние протеза у 159 (77,56 %), а у 13 (6,34 %) уменьшить западение или проминенцию протеза на 3 мм.
Стандартное подборочное глазное глазное протезирование обычно дает сглаженность орбито-пальпебральной борозды (98 человек = 47,80 %) или втянутость (49 = 23,90 %). Индвидуальное изготовление глазного протеза позволило сделать борозду идентично парному глазу у 120 человек (58,54 %), улучшив показатель на 42,34 %, а при резко-запавшей орбито-пальпебральной борозде улучшить на 9,76 %.
Наличие птоза верхнего века (распространенный недостаток стан дартного протезирования) удалось полностью устранить у 58 (28,80 %), а у 7 (3,41 %) устранить резко-выраженный птоз. Несмыкание век над протезом при стандартном протезировании обычно не бывает (155 = 75,61 %), но после индивидуального глазного протезирования удалось улучшить этот показатель на 11Д2 % и у 23 (11Д2 %) уменьшить щель на 3-4 мм. Любое протезирование редко дает отклонение оси протеза (23 = 11,22), которое полностью устраняется при индивидуальном изготовлении глазного протеза.
При стандартном протезировании глаз суммарная подвижность протеза чаще всего равна 80-100 градусам, а при индивидуальном 100-120 градусов. До 120-140 градусов удалось увеличить подвижность у 23 (11,22%).
При стандартном протезировании чаще бывает умеренное отличие цвета радужки (112 = 54,63 %) почти наравне с полным соответствием (87 = 42,44 %), а при индивидуальном глазном протезировании у 202 пациентов (98,54 %) удалось достичь полного соответствия и у 6 больных (2,93 %) устранить полное несоответствие цвета радужки протеза парному глазу. Идентичность зрачка протеза в 100 % полностью соответствует парному глазу только при индивидуальном глазном протезировании, а при стандартном только у 76 (85,85 %), при котором чаще бывает умеренное отличие (123 = 11,22 %). Полное несоответствие зрачка стандартных протезов у 6 пациентов (2,93 %) связано с большим диаметром зрачка (более 5 мм), который у массовых протезов нерационален.
У индивидуальных глазных протезов лимб в 100 % полностью соответствует парному глазу, а массовых, изготовленных по общепринятой технологии только у 48 (23,41 %), а у 141 человека (68,79 %) умеренно отличается. Полное несоответствие лимба протеза у 16 больных (7,80 %) связано с несовершенством существующей технологии изготовления пластмассовых глазных протезов.
Сравнительный анализ вероятности обнаружения глазных протезов различных типов на различных расстояниях
Цель эксперимента заключалась в том, что приглашенный наблюдатель рассматривал глаза больного с анофтальмом на расстояниях: 2 метра, 1,5 метра, 1 метр, 80, 60, 50 и 30 сантиметров. Наблюдатель должен был указать расстояние, на котором ему становилась заметна маскировка косметического дефекта при помощи глазного протеза. Приглашенные наблюдатели во время эксперимента обращали внимание на следующие элементы глазного протеза и качество их воплощения в материале: радужка: диаметр, цвет, рельефность, торичность; зрачок: диаметр, ровность контуров, интенсивность цвета; передняя камера: глубина, равномерность; лимб: плавность перехода и равномерность по окружности; склеральная часть: цвет, полупрозрачность, цветные прожилки; сосудистый рисунок: цвет, калибр, объемность;
Для проведения исследования были приглашены 60 взрослых людей (30 мужчин и 30 женщин в возрасте от 18 до 65 лет) и 20 детей обоего пола (от 7 до 14 лет) для чистоты эксперимента при учете детского восприятия. Взрослые были работниками следующих профессий: студенты, спортсмены, художники, музыканты, инженеры-конструкторы, программисты, врачи-хирурги, врачи-стоматологи, педагоги, бухгалтеры, экономисты, юристы, токари-фрезеровщики, слесари-инструментальщики, электромонтажники, стоматологические техники, каменщики, штукатуры, маляры, пенсионеры. Такое разнообразие пофессий было выбрано во избежание профессиональной предвзятости ответов, поэтому в эксперименте не участвовало ни одного офтальмолога. У всех испытуемых было нормальное цветовосприятие, бинокулярное зрение при Visus 1,0/1,0. Исследование проводилось в дневное время при естественном освещении в весенне-летний период года, когда спектр солнечного света оптимален для цветопередачи оттенков радужки и склеры.
Экспермент был растянут во времени на 3 года, так как каждому из восьмидесяти наблюдателей был представлен один из 80-ти пациентов, добровольно согласившихся на участие в исследовании. Исследование проводили при завершении индивидуального глазного протезирования толстостенным пластмассовым протезом, изготовленным по авторской технологии. Сначала мы ставили в полость коньъюнктивы стеклянный протез, который давал хороший косметический эффект, изготовленный на московской фабрике глазных протезов или в другой лаборатории индивидуального глазного протезирования. После наблюдения на различных расстояниях и регистрации ответов мы заменяли стеклянный протез на пластмассовый протез, изготовленный по обшепринятой технологии на московской фабрике глазных протезов. Мы использовали этот протез как эталон формы для изготовления индивидуального протеза. После проведения исследований мы заменяли протез на индивидуальный, изготовленный по авторской технологии и опять проводили исследование и регистрацию ответов. Все пациенты были удовлетворены косметическим эффектом протезирования.
Проведенное исследование имело крайне субъективный характер, но зато наглядно показывало качество социально-психологической реабилитации анофтальмических больных, которое впрямую зависит только от субъективной оценки окружающих людей.
В представленной ниже таблице указано количество испытуемых, обнаруживших толстостенный глазной протез.
Из представленных в таблице 16 данных видно, что стеклянный глазной протез на расстоянии 2,0 метра большинству людей незаметен, только 5 % взрослых наблюдателей и 15 % детей обнаруживали его. На расстоянии 1,5 метра уже 20 % взрослых и 35 % детей смогли заметить косметическую маскировку, а при приближении до 1,0 метра 58,33 % взрослых и 65 % детей. На дистанции 80 сантиметров 86,66 % взрослых и 95 % детей безошибочно выявляли подмену живого глаза на протез, а приближаясь до 60 сантиметров и ближе 100 % наблюдателей любого возраста. Из этого следует, что стеклянный глазной протез незаметен на дистанциях более 2,0 метров, но вполне удовлетворительно приемлем до 1,5 метров.
Пластмассовый глазной протез, изготовленный по общепринятой технологии, на расстоянии 2,0 метра взрослым наблюдателям невидим, а заметен только для 5 % детей. При приближении до 1,5 метров 6,66 % взрослых и 20 % детей замечали протез, до 1 метра - 41,66 % взрослых и 40 % детей. При дальнейшем приближении на расстоянии 80 сантиметров протез обнаруживали 61,66 % взрослых и 70 % детей, 60 сантиметров - 71,66 % взрослых и 85 % детей, 50 сантиметров - 93,33 % взрослых и 100 % детей. На дистанции 30 сантиметров все наблюдатели уверенно находили маскировку косметического дефекта. Из этого следует, что для большинства людей такой протез незаметен на дистанции до 1,5 метров, но вполне удовлетворяет требованиям до 1 метра.
Пластмассовый глазной протез, изготовленный по предложенной авторской технологии до 1,5 метров незаметен никому, а на расстоянии 1,0 метр - 1,66 % взрослых и 10 % детей начинали замечать протез. С 80 сантиметров только 5 % взрослых и 15 % детей обнаруживали протез, с 60 сантиметров - 15 % взрослых и 30 % детей, с 50 сантиметров - 15 % взрослых и 40 % детей, а с 30 сантиметров - 23,33 % взрослых и 55 % детей. Из этого следует, что такой протез удачно маскирует дефект на растояниях до 80 сантиметров и удовлетворительно до 50 сантиметров. При беседе на расстоянии 30 сантиметров большинство взрослых людей не замечают протез, что вполне приемлемо для использования.
Так как в проведенном исследовании существует погрешность из-за того, что в начале эксперимента наблюдатель не знал, какой глаз протезирован, а после замены протеза на два последующих пластмассовых уже знал, где выявлять маскировку дефекта.
![Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4338/175502.png "Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс] Семенова Ольга Викторовна")
![Клинические особенности, качество жизни и фармакоэкономические аспекты терапии больных остеоартрозом в городе Якутске [Электронный ресурс]](/i/i/4317/177023.png "Клинические особенности, качество жизни и фармакоэкономические аспекты терапии больных остеоартрозом в городе Якутске [Электронный ресурс] Михайлова Анна Ефремовна")
