Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Концепция исследования качества жизни в медицине 15
1.2. Методологические аспекты изучения качества жизни 20
1.3. Исследования качества жизни больных ревматоидным артритом 25
1.4. Качество жизни больных ревматоидным артритом с позиций оценки воспалительной и функциональной активности пациентов 40
1.5. Оценка эффективности терапии по показателям качества жизни 44
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 47
2.2. Общая характеристика больных ревматоидным артритом 51
2.3. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования 54
2.4. Инструменты оценки качества жизни больных ревматоидным атритом 59
2.5. Методы, используемые для определения валидности русских версий опросников HAQ, EQ-5D и индекса функциональной активности пациента (PAS) 67
2.6. Методы статистической обработки 68
Глава 3. Результаты в али дации инструментов исследования зл.валидация русской версии общего опросника оценки качества жизни euroqool -5D (EQ-5D)
3.1.1 .Оценка надежности 70
3.1.2. Определение конструктивной валидности 73
3.1.3. Определение критериальной валидности... 82
3.1.4. Оценка чувствительности 85
3.2. Валидация русской версии специфического опросника HAQ
3.2.1. Оценка надежности 88
3.2.2. Оценка чувствительности 90
3.2.3. Определение конструктивной валидности 93
3.3. Функциональное состояние пациентов ревматоидным артритом. Надежность, чувствительность и валидность индекса функциональной активности пациента Patient Activity Scale
(PAS) 96
3.3.1.Оценка надежности 97
3.3.2.Оценка конструктивной валидности 98
3.3.3 .Определение чувствительности 101
Глава 4. Результаты популяционных исследований качества жизни по опроснику SF- 36
4.1. Популяционные показатели качества жизни 106
4.2. Стандартизация шкал опросника SF-36 108
4.3. Стандартизованные популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 в зависимости от пола и возраста 111
Глава 5. Результаты комплексного исследования качества жизни больных ревматоидным артритом
5.1. Качество жизни больных ревматоидным артритом в сравнении с популяционным контролем 118
5.2. Зависимость качества жизни больных ревматоидным артритом от пола и возраста пациентов 120
5.3. Качество жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности заболевания 128
5.4. Исследование качества жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от активности заболевания и выраженности боли 131
5.5. Качество жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от социальных факторов 136
5.6. Кластерный анализ показателей качества жизни больных ревматоидным артритом 144
5.7. Динамика основных клинических показателей, активности заболевания и показателей качества жизни больных ревматоидным артритом через 6 и 12 месяцев наблюдения 150
5.8. Оценка эффективности терапии по показателям качества жизни и определение минимальных клинически значимых изменений 157
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 169
Выводы 201
Практические рекомендации 203
Список литературы
- Методологические аспекты изучения качества жизни
- Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования
- Валидация русской версии специфического опросника HAQ
- Зависимость качества жизни больных ревматоидным артритом от пола и возраста пациентов
Введение к работе
Ревматоидный артрит (РА) - одно из хронических воспалительных
заболеваний суставов, приводящих к раннему нарушению функциональной
способности пациентов, временной, а затем и стойкой потере
трудоспособности. Деструкция суставов как исход медленно или быстро
прогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в
процесс других органов и систем, нежелательные побочные эффекты
проводимой терапии, редкое развитие длительных ремиссий, приводят к
значительным психологическим нарушениям и социальным ограничениям,
что значительно ухудшает качество жизни (ЮК) пациентов.
КЖ, являясь интегральной характеристикой различных сфер / функционирования человека, в медицинском понимании этого термина
всегда связано со здоровьем [119] и основано на субъективном восприятии
больного [120]. В настоящее время оно является одним из ключевых
понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ
составляющих жизнедеятельности человека в соответствии с критериями
Всемирной Организации Здравоохранения [156].
Необходимость всесторонней оценки влияния болезни на важнейшие функции человека очевидна, а возможность количественного их измерения до недавнего времени представлялась маловероятной, поскольку не было разработано надежных инструментов оценки субъективных параметров КЖ. Процесс создания инструментов оценки КЖ был сложным и длительным: от разработки до научного обоснования и проведения экспертизы Международным обществом исследователей КЖ (International Society for Quality of Life Research) (ISOQOL).
Инструменты оценки КЖ, разработанные экспертами ведущих клинических центров в соответствии с принципами доказательной
6 медицины и требованиями Good Clinical Practis (GCP), создали возможность количественной оценки основных сфер жизнедеятельности человека.
Применение общепринятых международных инструментов исследования (общих и специфических опросников) наряду с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования позволило расширить представление врача о состоянии больного в целом.. Общие опросники, оценивая широкий спектр функций восприятия здоровья, могут быть использованы для сравнения пациентов, страдающих различными заболеваниями, а также для изучения КЖ в популяции, тогда как специфические инструменты ориентированы в большей степени на проблемы, связанные с определенными заболеваниями. В связи с тем, что оригиналы опросников были созданы на английском языке, вопросы культурной и языковой адаптации, проверки их психометрических свойств (оценки надежности, валидности и чувствительности) всегда встают перед исследователями в России. Межнациональным центром исследования КЖ г. Санкт-Петербурга проведено тестирование и приведены доказательства работоспособности (валидация) русской версии опросника SF-36 v.2ті (SF-36) [29]. Русские версии EuroQol -5D (EQ-5D) и Health Assessment Questionnaire (HAQ), зарегистрированы ISOQOL, однако исследований их психометрических свойств не проводилось.
Концепция исследования КЖ в медицине построена на единых методологических подходах, включающих три основных принципа: многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие больного в оценке своего состояния [60].
Принцип многомерности оценки включает в себя информацию о физической, психологической, эмоциональной и социальной сферах жизнедеятельности человека и позволяет определить влияние заболевания на общее состояние здоровья больного.
Еще два столетия назад великий русский клиницист М.Я.Мудров писал: «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут...Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного». Этот подход был горячо поддержан С.П.Боткиным [3] и остается актуальным в настоящее время при лечении больных РА. Являясь системным заболеванием, РА имеет разнообразный спектр нарушений всех сфер жизнедеятельности организма, прежде всего физической или функциональной, которая определяет индивидуальный уровень КЖ больного. Количественное определение функционального состояния больных РА представляет довольно сложную задачу. Поскольку в существующей отечественной классификации [25] определение степени функциональной недостаточности суставов (ФН) поставлено в зависимость от трудовых возможностей пациента, то решение этой задачи становится практически невозможным из-за нарушения причинно-следственных отношений, ибо именно правильно оцененное функциональное состояние должно определять уровень трудоспособности, а не наоборот. В международной классификации РА [70, 83] функциональный класс (ФК) определяется по отношению больного к выполнению не только профессиональных, но и непрофессиональных обязанностей. Тем не менее, и в этом случае оценка функциональной активности пациента схематична и не выражается количественно, что делает весьма затруднительным оценку изменений функционального статуса больных в динамике, особенно в краткосрочных исследованиях. В 2005г. зарубежными исследователями был предложен количественный индекс для оценки функциональной активности пациентов PA Patient Activity Scale (PAS) [153], основанный на показателях КЖ (HAQ), оценке боли и общего состояния здоровья пациентом, который позволяет количественно оценить функциональную активность больного, однако в России его применение не описано и психометрические свойства не изучены.
Второй принцип исследования КЖ основан на изменяемости показателей КЖ во времени, которые позволяют осуществлять мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.
Для больных РА одним их важнейших показателей, меняющихся со временем, является воспалительная активность заболевания. Разработанные Европейской Антиревматической Лигой (EULAR) [116, 135] критерии определения активности РА и оценки эффективности терапии создают возможность дифференцированного подхода к оценке состояния здоровья пациента, однако базируются исключительно на клинических и лабораторных данных и не учитывают КЖ больного. В критериях Американской Коллегии Ревматологов (ACR) [79] лишь одним из пяти дополнительных пунктов при оценке эффективности терапии включено определение функционального индекса HAQ [77].
Поскольку РА является хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения, определение эффективности проводимой терапии является особенно важными для врача-ревматолога. При этом одной из главных целей терапии должно быть достижение больными РА КЖ, сравнимого с популяционным. В связи с этим встает вопрос о создании референтной базы стандартизованных популяционных «норм» КЖ в зависимости от пола и возраста респондентов, которые могли бы быть легко интерпретированы.
Несмотря на то, что критерии эффективности терапии по показателям КЖ до сих пор не разработаны, эмпирически коррекция терапии больных РА врачом в реальной клинической практике в большинстве случаев проводится с учетом этих показателей. Она направлена на снижение воспалительной активности и боли, улучшение функционального состояния пациента и уменьшение психологических проблем, связанных с болезнью. Научные исследования этого аспекта проблемы единичны и посвящены, в основном, динамической оценке
9 индекса HAQ при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. В 2003 г. Russac S.M. et al. предложили градации оценки эффективности терапии для шкал, имеющих показатели от 0 до 100 [124] , однако в настоящее время они находятся на стадии обсуждения и пока не являются общепризнанными. В отечественной ревматологии подобные исследования не проводились, не разработаны и минимально значимые изменения показателей КЖ для оценки эффективности проводимой терапии при РА.
Третий принцип исследования КЖ основан на участии больного в оценке своего состояния. Эта составляющая КЖ является особенно важной, поскольку данные о КЖ, оцененные пациентом, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить более полную и объективную картину болезни и состояния здоровья пациента.
Таким образом, концепция и методология исследования КЖ, разработанные в течение последних двух десятилетий [29], создали возможности для изучения различных аспектов жизнедеятельности больного и поставили новые вопросы и задачи по разработке дальнейших подходов к комплексной оценке КЖ пациентов РА, валидации новых инструментов исследований и использованию их в оценке эффективности проводимой терапии.
Проведение подобных исследований в России в рамках многоцентрового исследования является актуальной и своевременной задачей.
Целью настоящего исследования явилось проведение комплексной оценки КЖ больных РА по международным опросникам с предварительной валидацией русских версий и разработка критериев оценки эффективности терапии с использованием показателей КЖ.
Задачи исследования:
Определить психометрические свойства русских версий общего onpocHHKa-EQ-5D, специфического HAQ и индекса функциональной активности пациента PAS.
Определить популяционные показатели КЖ по опроснику SF-36 и провести их стандартизацию.
3. Комплексно изучить КЖ пациентов РА и определить
минимальные клинически значимые изменения показателей КЖ в
динамике.
4. Разработать критерии эффективности терапии больных РА по
показателям КЖ.
5. Определить вклад каждой методики оценки КЖ для научных
исследований и общей клинической практики.
Научная новизна
Впервые валидированы русские версии общего опросника оценки КЖ EQ-5D, специфического HAQ и индекса функциональной активности пациента PAS.
Впервые в РФ в рамках многоцентрового научного исследования получены стандартизованные значения шкал SF-36 для отечественной популяции и создана референтная база данных показателей КЖ опросника SF-36 в зависимости от пола и возраста респондентов.
Впервые в отечественных исследованиях применен индекс PAS, количественно определяющий функциональную активность больных РА.
4. Впервые проведена комплексная оценка КЖ больных РА с
применением русских валидированных версий международных опросников
КЖ и индексов функциональной активности.
11 5. Рассчитаны минимальные клинически значимые изменения показателей ЮК и индексов функциональной активности и разработаны критерии оценки эффективности терапии больных РА.
Практическая значимость работы
Для оценки функциональной активности больных РА в общей клинической практике и для научных исследований следует использовать наиболее чувствительные индексы HAQ и PAS; для оценки КЖ - общий опросник EQ-5D.
Рассчитанные значения клинически значимых минимальных изменений показателей КЖ и разработанные' критерии оценки эффективности терапии по индексу HAQ и PAS могут быть использованы у конкретных больных РА как при проведении научных исследований, так и в общей клинической практике.
В научных исследованиях для оценки КЖ и эффективности проводимой терапии больных РА может быть использован общий опросник EQ-5D.
Для оценки ЮК больных РА в научных исследованиях может применяться общий опросник ЮК SF-36. Для оценки эффективности терапии должна быть использована референтная база популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 в строгом соответствии с полом и возрастом пациентов.
5. Применение SF-36 для оценки эффективности терапии больных
РА в общей клинической практике не рекомендовано.
Положения, выносимые на защиту
Русская версия общего опросника КЖ EQ-5D, индексы HAQ и PAS являются надежными и валидными инструментами оценки КЖ и функциональной активности больных РА.
Референтная база стандартизованных показателей КЖ по общему опроснику КЖ SF-36 может использоваться при оценке эффективности терапии в научных исследованиях.
Комплексное изучение КЖ больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников КЖ выявило существенные взаимосвязи показателей КЖ с основными клиническими характеристиками больных, выраженностью боли и степенью активности заболевания.
4. Общие опросники оценки КЖ и количественные функциональные
индексы при РА должны применяться дифференцированно : для научных
исследований - SF-36, EQ-5D, HAQ, PAS; для общей клинической
практики - HAQ .
5. Показатели КЖ расширяют возможности комплексной оценки состояния здоровья больных РА и являются дополнительными методами оценки эффективности терапии, дифференцированно определяя градации ответа на проводимое лечение, имея различную чувствительность к изменениям.
Минимальными клинически значимыми изменениями при динамической оценке пациентов с РА являются различия показателей до и после лечения для индексов HAQ и PAS, равные 0,22 балла, для EQ-5D ОД балла.
Индекс HAQ является более чувствительным для оценки эффективности терапии больных РА по сравнению с индексом EQ-5D.
8. Оценка КЖ и эффективности терапии больных РА при проведении
научных исследований по общему опроснику SF-36 должна проводиться с
13 учетом стандартизованных показателей популяционного контроля в строгом соответствии с возрастом и полом пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую и научную практику ГУ Института ревматологии РАМН, ревматологическое отделение ГУЗ « Краевая клиническая больница N1 им. проф. С.И.Сергеева» г. Хабаровска, ревматологическое отделение Областной клинической больницы г. Саратова, ГУ« Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной ревматологический центр Ярославской областной клинической больницы, ревматологическое отделение ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер, областной ревматологический центр ГУЗ Тульской областной больницы, лечебно-профилактические учреждения Тульской области. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах терапии факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии, ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии, ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава и ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава. Публикации По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 5 за рубежом.
Апробация работы
Материалы доложены и обсуждены на V Северо-Западной конференции конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), конференции терапевтов и ревматологов г. Петрозаводска ( Петрозаводск.
14 2006), III Школе ревматологов « Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний» (Москва, 2006), II Всероссийской конференции « Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), Московской областной научно-практической конференции «Современные вопросы ревматологии» (Щелково, 2006), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний - междисциплинарные проблемы боли» (Смоленск, 2007), конференции Национального содружества ревматологов Болгарии (София, 2003), ревматологической секции Московского терапевтического общества (Москва, 2007), на совещании менеджеров по применению нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии (Москва, 2007), Европейских конгрессах ревматологов (Стокгольм 2003, Берлин 2004, Вена 2005, Барселона 2007), Международной конференции по боли (Греция, 2007), Научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение» (Москва, 2007), семинарах и занятиях для аспирантов и ординаторов ГУ Института ревматологии РАМН (2003-2007гг).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 45 отечественных и 118 зарубежных источников и 4 приложений. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами и 24 рисунками.
Работа выполнена на базе отдела медико-социальных исследований (зав.отделом д.м.н., профессор Ш.Эрдес) ГУ Института ревматологии (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор Е.Л.Насонов) РАМН.
Методологические аспекты изучения качества жизни
В конце XX века крупными международными центрами США и Европы началась разработка научной методологии оценки КЖ, которая основывалась на соблюдении принципов доказательной медицины и проведении тщательной научной экспертизы инструментов исследования [115]. В связи с тем, что КЖ - субъективное понятие и оценка его проводится самим больным, требования к соблюдению методологии должны были быть более строгими, чем к оценке и интерпретации обычных клинических данных. В России методологические аспекты оценки КЖ активно разрабатывались Межнациональным центром изучения КЖ [29, 30]. В настоящее время исследования КЖ проводятся согласно строгой методологии, которая включает: разработку протокола исследования, выбор инструмента исследования, обследование больных, сбор данных, формирование базы данных, при необходимости перекодировку данных опросника, процедуру пересчета необработанных или . пропущенных данных, статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов.
К основным инструментам изучения КЖ относятся общие (генерические) и специфические опросники. Общие измеряют широкий спектр функций восприятия здоровья и могут быть применимы в различных областях медицины у пациентов с разными нозологическими формами. Они позволяют также оценить КЖ респондентов в популяции и сравнить их с результатами, полученными у различных больных. К наиболее популярным из них относятся: SF-36 [141] и EQ-5D [163].
Специфические опросники были созданы для оценки КЖ пациентов с определенными заболеваниями, в том числе РА. Опросник HAQ [74] для оценки КЖ больных РА является самым известным и востребованным из них.
В связи с тем, что КЖ - субъективное понятие, его количественная оценка представляет непростую задачу, поэтому к опросникам КЖ предъявляются весьма высокие требования. Они должны быть многомерными, т.е. охватывать основные параметры здоровья -физическое, психологическое и социальное благополучие; надежными (воспроизводимыми), чувствительными к клинически значимым изменениям состояния здоровья, простыми в использовании и по возможности краткими, а также применимыми в различных языковых и социальных культурах.
Учитывая то, что в России нет общепринятых национальных инструментов оценки КЖ, вопрос адаптации международных опросников стоит весьма остро. Одним из первых этапов апробации национальной версии зарубежного вопросника является его культурная и языковая адаптация, то есть создание эквивалента оригиналу на русском языке. Она проводится специально подготовленным коллективом по определенным правилам [51].
Русские версии международных опросников HAQ, SF-36, EQ-5D и прошли все этапы культурной и языковой адаптации, зарегистрированы в международной организации MAPI Research Institute ( France) и включены в базу данных Quality of Life Instruments Database [158, 161].
После получения национальной версии опросника необходимо доказать его работоспособность в новой языковой среде у другого контингента больных. В общей «теории измерений» разработано много методов и подходов к оценке надежности и точности инструментов исследования. Использование таких подходов для обоснования результатов тестирования опросников в зарубежной исследовательской практике считается абсолютно обязательным. К сожалению, в отечественной литературе этим методам и подходам уделяется явно недостаточное внимание. Поэтому тестирование русских версий зарубежных опросников является важной частью любого исследования КЖ.
Качество используемых инструментов исследования определяется их обоснованностью (validity) -валидностью, надежностью (reliability) и чувствительностью к изменениям (sensitivity to change). Эти характеристики относятся к психометрическим свойствам опросника. Инструмент для оценки субъективных параметров характеризуется также практичностью, т.е. удобством использования, а также возможностью интерпретации полученных результатов.
Обоснованность, или валидностъ, - это эквивалентность измерений характеристикам измеряемого объекта. Термин валидность был заимствован из области психологического тестирования и означает способность опросника достоверно измерять ту основную характеристику, которая в нем заложена, то есть отражает адекватность теста. Оценивая обоснованность опросника КЖ, мы отвечаем на вопрос: «Действительно ли мы измеряем то, что предполагаем измерить, т.е. КЖ?». Измерение может быть надежным (воспроизводимым, т.е. анализ будет давать один и тот же результат при неоднократном исследовании одного и того же больного), но при этом постоянно измерять другой показатель (т.е. не то, что предполагалось в исследовании). Выделяют следующие типы валидности: внешнюю, содержательную, критериальную и конструктивную. Эти виды валидности обязательно оценивают при создании нового опросника.
Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования
Для оценки выраженности суставного синдрома подсчитывалось число болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС) по 28 суставам: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1-5 пястно-фаланговые, 1-5 проксимальные межфаланговые и коленные суставы, которые наиболее часто вовлекаются в воспалительный процесс при РА, а их обследование позволяет сфокусировать внимание на наиболее вероятных зонах поражения. Наличие боли определялось в баллах: "есть боль" - 1 балл, "нет боли" - 0 баллов, а наличие припухлости с определением "есть припухлость" - 1 балл, "нет припухлости" - 0 баллов. Подсчитывалась общая сумма баллов.
Продолжительность утренней скованности оценивалась в минутах.
Выраженность болей в суставах определялась по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где за «0» принималось отсутствие боли, 100 мм означало наибольшую интенсивность боли в течение суток [129].
Общая оценка состояния здоровья больного проводилась с использованием 100 мм ВАШ-«термометра» самим пациентом (СЗП) и врачом (СЗВ), где за «0» принималось наихудшее, за 100 мм наилучшее состояние здоровья.
Для оценки активности РА был использован комбинированный индекс DAS28 [116, 135], который рассчитывался по формуле: DAS28=0,56 V(4BC 28)+0,28 V( ЧВС 28)+0,70 In (СОЭ)+0,014 СЗП СЗП определялось по ВАШ в см. СОЭ определялась по Westergren в мм/час. При определении ее по методике Панченкова проводился пересчет значений в показатели по Westergren по специальной таблице.
Высокой активности заболевания соответствовали значения DAS28 5,1 балла; умеренной активности 3,2 5,1 баллов; низкой 3,2 баллов, значения 2,6 баллов -состоянию ремиссии. Оценка эффективности терапии проводилась по критериям EULAR [116, 117] HACR[79].
Критерии EULAR основаны на определении достигнутого уровня активности заболевания, оцененного по индексу DAS28 с учетом разницы изменения этого показателя в динамике. Схема оценки зффеїсгивности терапии представлена в табл. 4. Эффект лечения расценивался как хороший при значениях DAS 28 3,2 в тех случаях, когда он снижался в процессе лечения более, чем на 1,2 балла. Если динамика DAS 28 была в пределах от 0,6 до 1,2 баллов, эффект считался удовлетворительным, при разнице значений DAS28 0,6 эффекта не было.
При значениях DAS28 от 3,2 до 5,1 баллов (при сохранении умеренной активности заболевания) эффект терапии расценивался как удовлетворительный, если показатели DAS 28 уменьшались не менее чем на 0,6 баллов, у остальных пациентов этой группы эффект терапии не считался значимым.
Если активность заболевания по DAS28 после лечения оставалась высокой (более 5,1 балла), то удовлетворительным эффектом терапии можно было считать только значительную его динамику, т.е. уменьшение DAS28 более чем на 1,2 балла.
Ремиссия заболевания фиксировалась в тех случаях, когда значение DAS28 было ниже 2,6 баллов [71].
Оценка эффективности терапии проводилась также по критериям ACR [79]. 20%, 50% и 70% улучшение определялось по 7 параметрам: двум обязательным: счету болезненных и воспаленных суставов + по крайней мере трем из следующих: -общая оценка активности (по мнению врача) по ВАШ в мм -общая оценка активности (по мнению пациента) по ВАШ в мм -оценка боли в суставах пациентом по ВАШ в мм -счет индекса HAQ - СОЭ по Westegren в мм рт. ст.
При подсчете ACR20, ACR50, ACR70 было необходимо улучшение по крайней мере 5 из 7 показателей. Дополнительно оценивалось 30% улучшение в связи с вероятностью получения разной чувствительности инструментов исследования к изменениям.
Для оценки динамики показателей КЖ и индекса физической активности пациента PAS рассчитывалась величина эффекта у пациентов, достигших различных результатов терапии через 6 месяцев наблюдения.
Величина эффекта вычислялась отношением разности средних величин показателей КЖ к стандартному отклонению в начале исследования [13, 38, 46]:
Валидация русской версии специфического опросника HAQ
Оценка чувствительности подразумевала определение способности опросника EQ-5D отражать изменения в состоянии здоровья пациентов РА в динамике.
Из 454 больных РА, заполнивших опросник при первичном обследовании, повторная оценка через б месяцев наблюдения была проведена у 258 пациентов, получавших общепринятую антиревматическую терапию в условиях реальной клинической практики.
Определение чувствительности ЕС)-5В-индекса и EQ-5D-«термометра» к изменениям в состоянии здоровья пациентов проводилось с учетом оценки эффективности терапии по критериям ACR [136]. Для доказательства того, способен ли EQ-5D оценивать минимальные изменения в состоянии здоровья пациентов, была проанализирована его динамика у пациентов, имеющих разные степени улучшения состояния здоровья в сравнении с группой пациентов, не ответивших на терапию. Согласно стандартам, по критериям ACR оценивалось 20, 50 и 70 % улучшение. Поскольку разница в состоянии здоровья между 20 и 50% улучшением могла быть слишком большой, дополнительно мы оценили 30% улучшение состояния здоровья.
В зависимости от ответа на терапию через 6 месяцев наблюдения больные были разделены на несколько групп:
I группа включала 108 пациентов, у которых существенного улучшения состояния здоровья отмечено не было, II - 59 пациентов с 20% улучшением состояния здоровья, III - 54 пациентов с 30% улучшением, IV-21 пациента с 50% улучшением, V - 16 пациентов с 70% улучшением.
Таким образом, через 6 месяцев наблюдения 58,1% пациентов РА имели как минимум 20% улучшение состояния здоровья по критериям ACR. В каждой группе был проведен анализ изменения показателей индекса и «термометра» EQ-5D.
В табл. 18 представлены средние значения EQ-5D -индекса и «термометра» у пациентов с РА в динамике, из которой следует, что к 6 месяцу наблюдения у больных I группы, не ответивших на терапию по критериям ACR, не было получено достоверных различий в изменениях индекса EQ-5D и шкалы «термометра». Эти показатели не имели статистически значимых отличий (р=0,92 и 0,67 соответственно) и у пациентов II группы, несмотря на то, что 20% улучшение по критериям ACRyHHX отмечалось.
При 30% , 50% и 70% улучшении состояния здоровья динамика EQ5D -индекса и шкалы «термометра» была более выраженной и статистически значимой. Динамика показателей EQ-5D -индекса и Е)-5Б-«термометра» в зависимости от эффективности терапии через 6 месяцев наблюдения (п=258)
Опросник EQ-5D у больных РА был способен отражать происходящие изменения КЖ у пациентов, достигших как минимум 30% улучшения состояния здоровья по критериям ACR. В этой группе больных было выявлено достоверное увеличение значений как EQ-5D индекса (с 0,44±0,29 до 0,54 ±0,24, р=0,04) , так и шкалы EQ-5D-«TepMOMeTpa» (с 48,6 ±18,6 до 57,5+16,3 мм, р=0,007). В группах пациентов, не достигших улучшения или имевших только 20% улучшение состояния, изменения EQ-5D-HHfleKca и шкалы «термометра» не достигли статистической значимости (р 0,05) .
Следовательно, общий опросник EQ-5D оказался недостаточно чувствительным инструментом для оценки КЖ пациентов РА, поскольку не был способен выявлять минимальные (20%) изменения в состоянии здоровья пациентов в динамике.
Результаты настоящего исследования позволили сделать вывод о том, что русская версия общего опросника EQ-5D для оценки КЖ пациентов РА является валидным, надежным, но недостаточно чувствительным инструментом оценки КЖ больных РА.
Существующая русская версия HAQ официально зарегистрирована в международной организации по исследованию качества жизни в MAPI [76]. Индекс HAQ в последние годы все чаще используется в клинических исследованиях, в основном для оценки эффективности проводимой терапии, однако до сих пор нет публикаций по исследованию его психометрических свойств. В связи с этим задачей данного раздела явилось исследование надежности, валидности и чувствительности русской версии опросника HAQ у больных РА.
Надежность, или воспроизводимость, опросника показывает вероятность того, что при повторных измерениях одним и тем же исследователем будет получен- тот же результат при условии равенства других параметров.
В исследование включено 100 больных РА, преимущественно женщин, с длительностью заболевания от 1 года до 17 лет, большинство из которых имели выраженные рентгенологические изменения в суставах, умеренную лабораторную активность и РФ в сыворотке крови. Их клиническая характеристика представлена в главе « Материал и методы»
(табл.6) По клинической характеристике больные, которым было проведено повторное тестирование, не отличались от пациентов, первично включенных в исследование. Необходимым условием для оценки надежности метода являлось отсутствие изменений в состоянии здоровья пациентов в течение 4-х дней. У 36 пациентов на фоне начатой терапии за это время было отмечено достоверное изменение клинических показателей (боли, оценки общего состояния больным, суставного индекса), поэтому они были исключены из исследования и повторное тестирование им не проводилось. Остальным 64 пациентам, состояние которых не изменилось, оценка HAQ проводилась повторно.
Зависимость качества жизни больных ревматоидным артритом от пола и возраста пациентов
Для определения влияния пола на показатели КЖ рассчитывались медианы, 25% и 75% квартили индексов HAQ и EQ-5D, средние значения и стандартные отклонения Е)-5В-«термометра» и индекса PAS отдельно в группе мужчин и женщин (табл. 29).
КЖ женщин, больных РА, по индексам HAQ и PAS было несколько хуже, чем у мужчин, однако различия не были статистически значимы, а по опроснику EQ-5D показатели КЖ у них были идентичны. Коэффициенты корреляции всех показателей КЖ с полом были очень низкими (0,01-0,07).
Несмотря на то, что показатели КЖ по всем шкалам SF-36 у больных РА мужчин были выше, чем у женщин, статистически значимые отличия получены только по шкалам жизнеспособности и психического здоровья. Коэффициенты корреляции шкал опросника SF-36 с полом оказались также крайне низкими.
Сравнение значений шкал SF-36 у,мужчин и женщин по сравнению с популяционным контролем представлено на рис. 15 , из которого видно, что показатели КЖ популяционного контроля как мужского, так и женского населения были достоверно выше по сравнению с мужчинами и женщинами, больными РА (р 0,000001) по всем шкалам SF-36.
Рисунок 16. Средние стандартизованные показатели КЖ больных РА в сравнении популяционным контролем в зависимости от пола. Таким образом, показатели КЖ больных РА существенно отличались от популяционных как у мужчин, так и у женщин. HAQ,EQ-5D и PAS не выявили различий КЖ в зависимости от пола пациентов; по опроснику SF-36 мужчины имели лучшие показатели КЖ по шкалам лсизнеспособности и психологического здоровья. Тем не менее, тесных корреляционных взаимосвязей, между показателями КЖ и полом пациентов выявлено не было.
Важным аспектом в оценке КЖ больных РА является изучение показателей КЖ в зависимости от возраста пациентов. В табл.31 представлены показатели КЖ больных РА в зависимости от возраста, анализ которых выявил статистически значимое ухудшение КЖ и увеличение индекса HAQ, начиная с возрастной группы 55-64 года (р=0,027) по сравнению с более молодыми пациентами. Показатели EQ-5D-индекса были сравнимы во всех возрастных группах (р 0,05). Общее состояние здоровья по значениям EQ-5D -«термометра» и функциональная активность пациентов с возрастом постепенно ухудшались, однако различия становились статистически значимыми, начиная с возрастной категории 45-54 года (р=0,01 и р=0,006 соответственно).
Таким образом, различия показателей КЖ были выявлены только у пациентов в старших возрастных группах по сравнению с больными до 25-летнего возраста.
Корреляционной взаимосвязи между показателями КЖ и возрастом боЛЬНЫХ быЛИ ДОВОЛЬНО НИЗКИМИ (Г HAQ=0,17, р=0,00014; Г EQ5D - индекс = 0,12, р=0, 4; г EQ5D-«TePMOMeip» = -0,16, р=0,0006, г PAS=0,13, р=0,005).
Анализ показателей КЖ по опроснику SF-36 проводился в разных возрастных группах пациентов РА соответствующего пола. Результаты сравнивались с популяционным контролем того же пола и возраста.
В возрастной группе 18-24 года КЖ женщин популяционного контроля было выше по сравнению с пациентками РА по всем шкалам SF-36 (различия статистически значимы, р 0,01), кроме шкал жизнеспособности (р=0,29), ролевого эмоционального функционирования (р=0,55) и психологического здоровья (р=0,23) (рис. 17).
