Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Суицидальное поведение подростков (обзор литературы) 12
1.1. Характеристика феномена суицидального поведения 12
1.2. Типы и способы суицидального поведения 16
1.3. Характеристика личностных особенностей подростков с суицидальным поведение 20
1.4. Тендерные различия в проявлениях суицидального поведения 24
1.5. Факторы, влияющие на повышение суицидального риска и частоту рецидивов суицидных попыток у подростков 25
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика объекта исследования 39
2.2. Общая характеристика методов исследования 46
2.2.1. Клинический метод 46
2.2.2. Клинико-психопатологическое обследование 47
2.2.3. Психологические методы исследования 49
Глава 3. Факторы, значимые в гебезе повышения частоты рецидивов суицидных попыток (результаты собственных ис следований) 56
3.1. Клинико-анамнестические факторы, значимые в генезе повышения час тоты рецидивов суицидных попыток 56
3.1.1. Сравнительная характеристика отягощенности наследственности психопатологией и ее проявлений у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 57
3.1.2. Сравнительная характеристика отягощенности анамнеза психоневрологической патологией у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 59
3.1.3. Сравнительная характеристика сопутствующей психоневрологической патологии у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 61
3.1.4. Сравнительная характеристика типов суицидных попыток у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 63
3.1.5. Сравнительная характеристика личности у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками .65
3.1.6. Сравнительная характеристика способов суицидных попыток у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 66
3.1.7. Сравнительная характеристика структуры семьи у подростков без суицидальных тенденций, у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 67 *-
3.1.8. Сравнительная характеристика аддиктивного поведения у подростков без суицидальных тенденций, у подростков с одной суицидной попыткой и у т подростков с многократными суицидными попытками 70
3.1.9. Сравнительная характеристика затяжных психических травм у подро- -стков без суицидальных тенденций, у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 73
3.1.10. Сравнительная характеристика острых психических травм у подростков без суицидальных тенденций, у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 77
3.1.11. Сравнительная характеристика подверженности насилию подростков без суицидальных тенденций, подростков с одной суицидной попыткой и подростков с многократными суицидными попытками 80
3.1.12. Сравнительная характеристика типов воспитания и контроля подростков без суицидальных тенденций, подростков с одной суицидной попыткой и подростков с многократными суицидными попытками 83
3.1.13. Сравнительная характеристика типов патологического реагирования на психотравмы подростков без суицидальных тенденций, подростков с одной суицидной попыткой и подростков с многократными суицидными попытками 86
3.1.14. Обсуждение результатов 87
3.2. Психологические факторы, значимые в повышении частоты рецидивов суицидных попыток 108
3.2.1. Сравнительная оценка особенностей проявления агрессии у подростков без суицидальных тенденций, у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 109*
3.2.2. Сравнительная оценка проявлений тревоги и их уровней у подростков без суицидальных тенденций, у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 111
3.2.3. Оценка уровней депрессии у подростков без суицидальных тенденций, у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками .( 113
3.2.4. Характеристика копинг-стратегий у подростков без суицидальных тенденций, у подростков с одной суицидной попыткой и у подростков с многократными суицидными попытками 115
3.2.5. Обсуждение результатов 117
Заключение 127
Практические рекомендации 130
Выводы 132
Список литературы 134
Приложения 163
- Характеристика феномена суицидального поведения
- Тендерные различия в проявлениях суицидального поведения
- Клинико-анамнестические факторы, значимые в генезе повышения час тоты рецидивов суицидных попыток
- Психологические факторы, значимые в повышении частоты рецидивов суицидных попыток
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность суицидального поведения во всем мире возрастает. Кроме того, происходит существенное увеличение числа детей и подростков до 18 лет, совершивших суицидальные действия (Курпатов А.В., Полетаева О.О., 2001, Вассерман Д., 2001, Тимченко И.В. и соавт., 2004). По статистике ВОЗ (2003), по количеству подростковых суицидов среди детей в возрасте от 15 до 19 лет Россия занимает первое место. По этим же данным в России ежегодно добровольно расстаются с жизнью около 2,5 тысяч несовершеннолетних в год. Подросткам свойственна тенденция к повторным суицидальным действиям. По данным некоторых авторов (Diekstra R.F., 1993, Ivarsson Т., 1993, Fergusson D.M., Lynskey М.Т., 1995) половина суицидентов детского и подросткового возраста совершали повторный суицид. Традиционно пограничные расстройства личности связывают с суицидными попытками без летального исхода, однако все более очевидными становятся факты, что для этих пациентов характерным является и самоубийство (Вассерман Д., 2001, Linehan М.М., 1993). Часто суицидальное поведение рассматривается как результат формирования и развития определенного «жизненного сценария», закладываемого еще в раннем детстве (Паршин А.Н., 2000). Подростки со стойким суицидальным поведением отличаются определенными характерологическими особенностями (Личко А.Е., 1971, Нечипоренко В.В.,1991, Вассерман Д., 2001, Менделевич В.Д., 2001, Pfeffer C.R.,1986, Linehan М.М., 1993, Shaffer D., Gould M.S., Fisher P., et al, 1993, Ohring R., Apter A., Ratzoni G., et al., 1996, Mann J.J., Underwood M.D., Baka-lian M.J., at al.,1998 и др.). Среди подростков, отличающихся серийностью суицидных попыток, чаще отмечается высокая психологическая склонность к делинквентности и алкоголизации (либо различным девиациям) (Erikson E.N., 1980, Nostrom Т., 1988, Wasserman I.M.., 1992, Clark D., 1993, Skog O.J., 1993, Wasserman D., Varnik A., Eklund G., 1994, Wasserman D., Varnik A., Ek-
7 lund G., Varnik A., 1997, Wasserman Di, Varnik A., Dankowicz M., Eklund G., 1998; Garofalo R., Wolf R.G., WissowL.S.,.et al., 1999, и др.), а также изменения характера по органическому типу и отчетливые признаки социальной дезадаптации (Fawcett J., Scheftner W., Fogg L., 1990, Salloway S., Malloy P., Cummings J.L., 1997 и др.). Рядом авторов описаны также внешние факторы, влияющие на суицидальную активность подростков (Вассерман Ді, 2001, Farberow N.L., Shneidman E.S., 1961, Wolk-Wasserman D., 1986, Berman A., Jobes D.A., О Garroll P., 1997, Schmidtke A., Schaller S., 2000 и др.).
В* то же время проблема суицидального поведения; а в особенности
многократных суицидных попыток, остается; недостаточно изученной, не
смотря на большой, интерес к ней со стороны разных специалистовї(Рґеґїег
C.R., 1986, Glark D., 1993, Shaffer D., Gould M:S., Fisher P., 1996 и др;) и ее
крайнюю важность и актуальность в современном мире. '
Целью исследования явилось выявление биологических и социально-психологических факторов, обуславливающих рецидивы суицидов4, у подростков, а также взаимное влияние изучаемых факторов друг на друга-
В задачи исследования входило:
Изучение биологических факторов повышения частоты рецидивов суицидных попыток, таких как отягощенность наследственности психопатологией, повреждения головного мозга вследствие перенесенных перинатальных вредностей и черепно-мозговых травм, сопутствующие неврологические и психические заболевания.
Изучение социальных факторов повышения частоты рецидивов суицидных попыток, таких как различные, формы аддиктивного и; девиантного поведения, острые и хронические психотравмирующие ситуации, подверженность различным видам насилия, особенности реагирования! на фрустри-рующие ситуации, структура семьи и тип воспитания.
Изучение психологических факторов повышения частоты рецидивов суицидных попыток, таких как особенности структуры личности, уровень
8 различных видов агрессии, уровень общей и отдельных компонентов тревожности, наиболее часто используемые виды копинг-стратегий.
Изучение влияния уровня депрессии на частоту рецидивов суицидных попыток.
Изучение типов и способов суицидных попыток среди подростков с одной суицидной попыткой и среди подростков с многократными суицидными попытками.
Объект и предмет исследования. В нашем исследовании изучалось явление повышения суицидального риска и рецидивов суицидных попыток у подростков под влиянием ряда значимых факторов, которые сравнивались между подростками без суицидальных тенденций и подростками с суицидальным поведением, между подростками с одной суицидной попыткой и подростками с многократными суицидными попытками. Для выявления зна-чимых факторов, повышающих суицидальный риск и суицидальную активность, были использованы клинико-психологические методы (подробнее см. в гл.2).
Научная новизна работы состоит в том, что выявлены значимые клинические, психологические и социальные факторы, влияющие на повышение частоты рецидивов суицидных попыток. Кроме того, выявлены факторы, которые оказывают опосредованное влияние на появление суицидальных тенденций и частоту рецидивов суицидных попыток путем повышения уровня агрессии, тревожности, аффективной неустойчивости, конфликтности, частоты использования в фрустрирующих ситуациях личностно-незрелых и неэффективных копинг-стратегий. Такими факторами следует считать: отягощен-ность наследственности психопатологией, отягощенность анамнеза психоневрологической патологией, сопутствующая психоневрологическая патология, структура семьи (неполные и дисгармоничные семьи), частота употребления различных психоактивных веществ, хронические психотравмирующие факторы внутри семьи, острые психотравмирующие ситуации, которые различаются индивидуальным восприятием разными подростками, подвержен-
9 ность различным видам насилия, формы родительского воспитания и контроля в виде гипоопеки и снижения контроля и заинтересованности жизнью подростков. К психологическим факторам, оказывающим влияние на суицидальный риск и частоту рецидивов суицидных попыток, относятся: повышение уровня таких видов агрессии, как «чувство вины», «подозрительность», «обида», выраженный уровень тревожности, как общей, так и отдельных ее видов, применение копинг-стратегии «бегство-избегание». Кроме того, к факторам, повышающим суицидальный риск, относится наличие депрессии. Научно-практическая значимость работы состоит в том, что:
для выявления подростков с риском суицида, а также с риском рецидива суицидной попытки, выделены особенности структуры личности подростков с суицидальной настроенностью, особенности уровней различных видов агрессии, тревоги, депрессии и использования копинг-стратегий;
выделены взаимовлияния различных факторов повышения суицидального риска и частоты рецидивов суицидных попыток, т.к. многие факторы имели не прямое, а опосредованное влияние, что дает более четкую направленность в психотерапевтической помощи таким подросткам;
выделены особенности сопутствующей психоневрологической, патологии, снижающей адаптационные способности и, таким образом, влияющей на повышение частоты рецидивов суицидных попыток, что дает более четкую направленность при подборе фармакологического лечения подростков с суицидальной настроенностью;
4) отмечено, что семейные проблемы, проблемы во взаимоотношениях
между подростками и их родителями имеют непосредственное влияние на по
вышение суицидального риска и частоту рецидивов суицидных попыток, что
также дает направленность в данном случае в пользу семейной психотерапии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Причины повышения суицидального риска и частоты рецидивов суицидных попыток многофакторны. Значимыми факторами, способствую-
10 щими повышению суицидального риска и частоты рецидивов суицидных попыток, следует считать структуру семьи (неполные и дисгармоничные семьи), хронические психотравмирующие факторы внутри семьи, острые пси-хотравмирующие ситуации, подверженность различным видам насилия, формы родительского воспитания и контроля в виде гипоопеки и снижения контроля и заинтересованности жизнью подростков.
Отягощенность наследственности психопатологией, а анамнеза психоневрологической патологией, наличие сопутствующей психоневрологической патологии, употребление различных психоактивных веществ формируют снижение адаптационных возможностей в фрустрирующих ситуациях, выраженную аффективную неустойчивость и, как следствие, повышение частоты возникновения конфликтных ситуаций в жизни подростков, а также неадекватную своим возможностям самооценку.
Особенности структуры личности у подростков с суицидальными тенденциями проявляются в виде более выраженного нонкомформизма, реакции эмансипации, высокой психологической склонности к алкоголизации, дискордантности формирования характера, высокого и очень высокого риска социальной дезадаптации. Подросткам с рецидивами суицидных попыток, по сравнению с подростками с одной суицидной попыткой, свойственно более демонстративное суицидальное поведение.
Комплексная программа по выявлению и оценке факторов, приводящих к повышению суицидального риска и частоты рецидивов суицидных попыток у подростков, должна включать медико-психологический анамнез, выделение в клинической картине особенностей структуры личности, уровней различных видов тревоги, депрессии, общей и отдельных видов тревожности, частота использования различных копинг-стратегий, особенности форм родительского воспитания и контроля.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Результаты работы используются при проведении работы с подростками с суицидными попытками на отделении подростковой психиатрии
НИПНИ им. В.М.Бехтерева и в работе Кризисного отделения и других подразделениях Санкт-Петербургского ГУ «Детская психиатрия», а также в работе подростковых отделений СПБ № 3 им. И.И.Скворцова-Степанова. Материалы диссертации изложены и обсуждены на Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), на Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии», посвященной 150-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), а также используются в образовательной деятельности Учебного центра НИПНИ им. В.М.Бехтерева. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе пособие для врачей и психологов.
Структура и объем диссертации. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы результатов исследования и их обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на 176 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 128 отечественных и 148 иностранных авторов.
Характеристика феномена суицидального поведения
Суицидальное поведение включает в себя различные проявления суицидальной активности: мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки (Stenley E.J., Barter J.T., 1970). По определению ВОЗ (1999), «суицид — акт самоубийства с фатальным исходом; покушение на самоубийство - аналогичный акт, не имеющий фатального исхода». Д. Бруксбэнк (1985) говорит о суициде и парасуициде. Автор определяет суицид как «намеренное самоубийство, а парасуицид как акт намеренного самоповреждения, не приводящий к смерти». По классификации МКБ-10 суицидом называют «преднамеренное самоповреждение путем отравления или травмирования» и отмечают с помощью дополнительного кода X из главы XX МКБ-10, не дифференцируя суицид и парасуицид (Казаковцев Б.А., Голланд В.Б., 1999).
По мнению Э. Дюркгейма (1994), суицид является наиболее трагичным видом саморазрушающего поведения. А.Г. Амбрумовой (1991) суицид рассматривается, как «защитная реакция личности в ответ на невозможность конструировать свое поведение в условиях стресса». В.В. Нечипоренко (2005) считает, что только по отношению к человеку применима такая трактовка: «Суицид - это осознанное намеренное лишение себя жизни, при этом покушающийся обязательно должен знать о последствиях предпринимаемых им действий» а также что, суицид - «это не симптом, не синдром психического расстройства и даже не признак психической аномалии, а поведенче ский акт, форма поведения. Поэтому суициды могут совершать психические больные, лица с пограничной психической патологией и практические здоровые». То, что суицидальное поведение присуще не только психическим больным считает большинство авторов (Бехтерев В.М., 1914, Личко А.Е, 1983, Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., 1991, Вассерман Д., 2001, Сергиенко Е.А., 2003 и др.), хотя и существует противоположное мнение (Сметанников П.Г., 2002).
3. Фрейд (1997), высказывая свое отношение к суициду, считал, что существует «инстинкт смерти, сильное побуждение к саморазрушению, которое с момента рождения имеется у всех людей. Это побуждение может привести к суициду лишь в исключительных случаях, поскольку у человека ему одновременно противостоит конструктивная внутренняя сила жизни». Исходя из теории психоанализа, R.A. King, A. Apter (1996), отмечают, что на бессознательном уровне, возможно, существует «отношение к телу как к чему-то чужому, или словно оно содержит еще какое-то тело. Этот феномен называется интроекцией, поскольку личность, с которой возникает интенсивное отожествление, оказывается интроецированной в человека. Таким образом, любое желаемое отношение к другому человеку теперь можно применить к самому себе. И, соответственно, поворот враждебных чувств против себя служит «психологически полезному вытеснению неприемлемых желаний». На основании этой же теории К.А. Menninger (2000) предположил, что «в основе всего агрессивного поведения лежит динамическая триада, направленная внутрь или вовне: желание умереть, желание убить и желание быть убитым. Таким образом, многие суициды молодых людей представляют собой месть родителям, поскольку подросток оказывается слишком испуганным или испытывает чрезмерное чувство вины, чтобы убить кого-либо еще».
По данным регионарного бюро ВОЗ (2000), особую тревогу в последние 15-20 лет вызывает рост самоубийств среди подростков и юношей, количество самоубийств среди лиц в возрасте 15-24 лет в последние 15 лет увеличилось в 2 раза и в ряду причин смертности во многих экономически разви тых странах суициды стоят на 2-3-м месте. О росте детско-подростковых суицидов указывает в своих исследованиях также ряд авторов (Вассерман Д., 2001, Тимченко И.В. и соавт., 2004, Diekstra R.F., 1993, Fergusson D.M., Lyns-keyM.T., 1995 и др.).
По информации ВОЗ (2003) Россия уже давно занимает прочную позицию в группе с очень высоким показателем суицидов: 39,3 чел. на 100 тыс. населения (для 2000 года) и 39,7 чел. на 100 тыс. населения (для 2001 года). Цифры по суицидальному поведению (суициды, парасуициды, суицидальные намерения) по Санкт-Петербургу колеблются в районе 200.000 чел. в год (Курпатов А.В., Полетаева О.О., 2001). По данным ВОЗ (2000) в России ежегодно добровольно расстаются с жизнью около 2500 несовершеннолетних в год.
Большинство авторов отмечает, что суицидальное поведение у детей до 13 лет - явление относительно редкое, но с 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16-19 лет (Личко А.Е, 1983, Амбрумова А.Г., Вроно Е.М., 1985, Swiatecka G., Niznikiewicz J., 1980). Такое явление, по их мнению, связано с тем, что суицидальное поведение в детском возрасте очень редко бывает связано с психическими заболеваниями, в подавляющем большинстве случаев это ситуационно-личностные реакции, в первую очередь реакция оппозиции. У подростков же роль психических расстройств (депрессивное состояние и др.) в происхождении суицидального поведения несколько возрастает.
Л.Я. Жезлова (1981) высказывает противоположное мнение, согласно которому в детском возрасте, по сравнению с подростковым, суицидальное поведение носит более серьезный характер. По ее данным, у 59,4% детей с суицидальным поведением в возрасте 7-14 лет отмечалось покушение на самоубийство.
Тендерные различия в проявлениях суицидального поведения
Невзирая на социо-культуральные, экономические и географические различия, частота суицидов среди мужчин во всем мире значительно выше, чем среди женщин, в целом, соотношение мужчин и женщин при завершенных суицидах составляет 4:1. Женщины совершают суицидные попытки в 4 раза чаще мужчин (в возрасте 15-40 лет) (Wasserman I.M., 1984, Roy A., Segal N.L., Sarchiapore М., 1995, Statham D.J., Heath A.C., Madden P.A.F et- al., 1998).
R.F. Diekstra (1993) и D.M. Fergusson, M.T. Lynskey (1995) также отмечали в своих публикациях, что парасуицид является наиболее характерным для женщин, чем для мужчин, и наибольшим это соотношение предстает у молодежи. По мнению этих авторов наиболее высокой бывает частота суицидных попыток у девушек 15-19 лет.
Существуют также специфические особенности суицидального поведения у мальчиков и девочек, которые освещаются в ряде исследований (Ам-брумова А.Г., 1981, Конончук Н.В., 1991, Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й., 2000, Вассерман Д., 2001). По мнению A. Apter, A. Bleich, R.A. King (1993) «крик о помощи» является более частым у лиц женского пола, и этот факт отчасти объясняет относительно большую частоту суицидных попыток для них и завершенных суицидов у юношей.
По данным исследований Н.В. Конончук (1991) «суицидальные действия мальчиков имеют больший эндогенный радикал, т.е. в большей степени обусловлены биологическими факторами: среди них больше пациентов с депрессиями и психопатиями, у них более выраженная наследственная отяго-щенность, большее число повторных суицидов, чаще встречаются истинные попытки. В социальном плане мальчики менее благополучны, у части из них выявляется асоциальное поведение. В целом группа мальчиков по многим параметрам менее однородна, у них в большей степени проявляются «ножницы» в отношении различных составляющих суицидального поведения. Здесь имеется значительная группа примитивных личностей и наряду с этим - группа подростков с наиболее богатым внутренним миром. Больше разброс параметров длительности и степени серьезности конфликта, длительности пресуицидального периода, тяжести действий. Специфичным для мальчиков является наличие самоповреждений, что, наряду с рядом других факторов, влияет на трудность определения у них типа суицидального поведения ... Группа девочек представлена в подавляющем большинстве случаев аффективными суицидными попытками. Она более однородна в отношении всех параметров суицидального поведения и имеет, по сравнению с мальчиками, меньше специфических особенностей».
Большинством авторов, освещающих проблему суицидального поведения, отмечается, что суицидальное поведение имеет многофакторную природу (Бехтерев В.М., 1914, Амбрумова А.Г., 1991, Нечипоренко В.В., 1991, Пу-рич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й., 2000, Вассерман Д., 2001, Otto U., 1972 и ДР-) Отягощенностъ наследственности психопатологией как фактор, влияющий на повышение суицидальной активности, освещается рядом авторов (Войцех В.Ф., 2002, Kendler K.S., Karkowski-Shuman L., 1997, Roy A., Ry lander G., Sarchiapone M., 1997, Mann J J., Underwood M.D., Bakalian MJ., at al., 1998, Mann JJ., 1998, Rubenstein J.L., Halton A., Kasten L., 1998).
В частности к данному фактору относят отягощенность наследственности алкоголизмом и наркоманией (Varnik A., Wasserman D., Dankowicz М., Eklund G., 1998), отягощенность эндогенными заболеваниями (Coccaro E.F., Astill J.L.., 1990), отягощенность наследственности пограничной психопатологией (неврозы, расстройства личности) (Newcomer J.W., Selke J., Melson A.K., et al., 1999), отягощенность наследственности суицидом (Roy A., Rylan-der G., Sarchiapone M., 1997).
Выявлено также, что среди тех, кто совершал наиболее серьезные по медицинским последствиям попытки, семейная история суицида встречалась намного чаще (Garfinkel В. et al., 1982). Данные многочисленных исследований подтверждают, что семейный фактор имеет большое значение в суицидальном поведении, и косвенно свидетельствуют в пользу того, что наследование имеет биологический, а не только социально-психологический характер (Tsuang М.Т., 1983). По данным некоторых исследователей вклад генетических факторов в суицидальность составляет около 45% (Statham D.J., Heath А.С., Madden Р.А. et al., 1998).
B.M. Бехтерев (1914) также писал о роли наследственного фактора в суицидальном поведении, но в своих работах он утверждал, что достаточно часто получал противоречивые данные в исследованиях.
В своих исследованиях, посвященных изучению влияния наследственности в возникновении суицидального поведения, авторы указывают на роль биологических факторов, передающихся по наследству (Asberg М., Traskman L., Thoren P., 1976, Mann J.J., Arango V., 2001).
В частности это нарушения серотонинергических функций мозга: снижение числа транспортеров (трансмембранных переносчиков) серотонина в тромбоцитах (Owens M.J., Nemeroff СВ., 1994), снижение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ШАА) в спинномозговой жидкости (CSF) (Carroll В J., Greden J.F., Feinberg М., 1981, Asberg М., Schilling D., et al., 1987, Nordstrom P., Samuelsson M., Asberg M., et al., 1994, Asberg M., 1997) и притуплённая реакция пролактина в ответ на оральный прием фенфлура-мина (О Кеапе V., Dinan T.G., 1991) и внутривенное введение L-триптофана (Delgado P.L., Charney D.S., Price L.H., et al., 1990); дисбаланс между различными нейромедиаторными системами: «как острый, так и хронический стресс, вызванный повторяющимися затруднительными обстоятельствами в жизни, приводят к изменениям концентрации норадреналина и его рецепторов» (Kolb В., Whishaw I.Q., 1995). В свою очередь, система норадреналина оказывает влияние как на дофаминовую, так и на серотонинергическую системы, в результате чего возникает нарушение равновесия между различными нейротрансмиттерами (Соссаго E.F., Astill J.L., 1990, Van der Kolk B.A., Perry С, Herman J.L., 1991, Adams D., Lehnert K., 1997, Amir M., Kaplan Z., Efroni R., et al., 1999); высокий уровень синтеза кортизола и сниженное число кортикальных рецепторов (Nemeroff СВ., Owens M.J., Bissette G., et al., 1988, Roy A, 1992).
Клинико-анамнестические факторы, значимые в генезе повышения час тоты рецидивов суицидных попыток
В исследовании особенностей анамнеза подростков с рецидивами суицидных попыток обработаны результаты данных наших анкет-опросников. Отягощенность наследственности психопатологией, отягощенность анамнеза психоневрологической патологией, сопутствующие психоневрологические заболевания, тип и способ суицидной попытки сравнивались между подростками с одной суицидной попыткой или без попыток, но со стойкими суицидными высказываниями, и подростками, совершившими суицидные попытки многократно. По остальным пунктам анкет-опросников - структура семьи, виды хронических и острых психотравм, подверженность различным видам насилия, наличие аддикций или девиаций, нарушения поведения, тип родительского контроля и воспитания - данные сравнивались и между группами подростков с суицидальными тенденциями, и подростками без суицидальных тенденций. Данное исследование проводилось с целью выделить особенности анамнеза, биологических и социальных факторов, которые приводят к появлению рецидивов суицидных попыток.
По данным нашего исследования отягощенность наследственности психопатологией в группе подростков с многократными суицидными попытками встречается достоверно чаще (критерий Стьюдента, р 0,05), чем в группе подростков с одной суицидной попыткой (табл.4). При этом по данным нашего опросника в группе подростков с многократными суицидными попытками, по сравнению с подростками с одной суицидной попыткой, достоверно чаще встречается отягощенность наследственности алкоголизмом (24 чел. (48%) и 10 чел. (20%) соответственно). В группе подростков с одной суицидной попыткой, по сравнению с подростками с многократными суицидными попытками, отягощенность наследственности пограничной психопатологией, к которой мы отнесли специфические расстройства личности (F60), органическое расстройство личности (F07.0), невротические расстройства (F40, F41, F42, F43, F45, F48), встречается достоверно реже (2 чел. (4%) и 10 чел. (20%) соответственно). У подростков с одной суицидной попыткой, по сравнению с подростками с многократными суицидными попытками, достоверно чаще встречается отягощенность наследственности эндогенными заболеваниями (F2, F3) (7 чел. (14%) и 1 чел. (2%) соответственно) и суицидом (4 чел.(8%) и 0 чел. соответственно).
При« корреляционном анализе с использованием линейного коэффицен-та r-Пирсона в группе подростков с одной суицидной попыткой были найдены положительные взаимосвязи между отягощенностью алкоголизмом и повышением уровня физической (г=0,52, р 0,05) и косвенной (г=0,48, р 0,05) видами агрессии, уровнем раздражительности (г=0,61, р 0,05) и обиды (г=0,56, р 0,05), между отягощенностью эндогенными заболеваниями и уровнем косвенной агрессии (г=0,57, р 0,05), раздражительности (г=0,61, р 0,05), подозрительности (г=0,47, р 0,05) которые мы изучали по методике А. Басса, А. Дарки (Головей. А., 2001).Положительные корреляционные взаимосвязи были найдены между уровнем тревоги в отношениях с родителями (г=0,63, р 0,05) и снижением уровня психической активности, обусловленной тревогой (г=0,58, р 0,05), между отягощенностью эндогенными заболеваниями и уровнем тревоги в отношениях с родителями (г=0,64, р 0,05), которые мы изучали по методике «Многомерная оценка детской тревожности» (Ромицина Е.Е., 2006). Среди подростков этой группы с неотягощенной наследственностью психопатологией найдена положительная взаимосвязь с данным фактором и уровнем самоконтроля (г=0,49, р 0,05), с положительной переоценкой ситуации (r=0,49, р 0,05) и использованием социальной поддержки (г=0,58, р 0,05), которые мы изучали по методике «Копинг-тест Лазаруса» (Lazarus R.S., Folkman S., 1984). В этой же группе подростков при корреляционном анализе были найдены отрицательные взаимосвязи между отягощенностью алкоголизмом и уровнем самоконтроля (г=-0,54, р 0,05) и поиска социальной поддержки (г=-0,64, р 0,05), между отягощенностью эндогенными заболеваниями и уровнем самоконтроля (г=-0,50, р 0,05).
Среди подростков с одной суицидной попыткой с неотягощенной наследственностью психопатологией найдена отрицательная взаимосвязь с данным фактором и уровнем физической (г=-0,65, р 0,05) и вербальной (г=-0,51, р 0,05) агрессии и обиды (г=-0,74, р 0,05), уровнем тревоги во взаимоотношениях с родителями (г=-0,54, р 0,05), уровнем конфронтации (г=-0,47, р 0,05).
При корреляционном анализе в группе подростков с многократными суицидными попытками найдены отрицательные взаимосвязи между отягощенностью наследственности алкоголизмом и уровнем тревоги в отношениях со сверстниками (г=-0,57, р 0,05) и тревоги, связанной с успеваемостью в учебных заведениях (г=-0,76, р 0,05). Корреляционные взаимосвязи между отягощенностью суицидом и другими факторами найдены не были.
Психологические факторы, значимые в повышении частоты рецидивов суицидных попыток
Исследование особенностей проявления различных видов агрессии у подростков с одной суицидной попыткой, у подростков с многократными суицидными попытками и у подростков без суицидальных тенденций проводилось с помощью методики А.Басса, А.Дарки (Головей Л.А., 2001), исходя из гипотезы, что повышение частоты рецидивов суицидных попыток соотносится с определенными видами проявления агрессии.
Обследование подростков по методике А.Басса, А.Дарки, подтвердило наличие статистически значимой разницы в проявлениях особенностей агрессии между всеми пациентами, имевшими суицидальное поведение, и подростками без суицидальных тенденций, а также между пациентами с одной суицидной попыткой и пациентами с многократными суицидными попытками (критерий Стьюдента, р 0,05) (табл.16).
В контрольной группе подростков повышенный уровень агрессии выявлен практически по всем шкалам, кроме шкал «раздражительность» (50,73±19,54), «подозрительность» (50,6±21,75) и «обида» (49,68±24,32). У обследованных подростков с одной суицидной попыткой только по шкале «подозрительность» результаты (48,96±26,76) не превышают нормативные данные, остальные показатели повышены, причем показатель «чувство вины» (76,89±19,60) считается крайне выраженным. У обследованных подростков с многократными суицидными попытками результаты превышают нормативные данные по всем показателям.
При сравнении особенностей агрессии у подростков с одной суицидной попыткой и подростков контрольной группы выявлены статистически значимые различия по шкалам «вербальная агрессия» (61,8±18,32 и 68,07±17,74), «негативизм» (57,92±21,53 и 66,5±23,90) и «чувство вины» (76,89±19,60 и 59,81±24,32).
При сравнении особенностей проявления агрессии у подростков с многократными суицидными попытками и подростков контрольной группы выявлены статистически значимые различия по шкалам «подозрительность» (63,47±20,87 и 50,6±21,75) , «обида» (69,3±21,49 и 49,68±24,32) и «чувство вины» (70,02±21,89 и 59,81±24,32).
При сравнении особенностей агрессии подростков с одной и многократными суицидными попытками выявлены статистически значимые различия (критерий Стьюдента, р 0,05) по шкалам «негативизм» (57,92±21,53 и 67,35±21,09), «подозрительность» (48,96±26,76 и 63,47±20,87), «обида» (54,94±23,41и69,3±21,49).
Исследование проявлений различных видов тревоги и их уровней проводилось с помощью методики «Многомерная оценка детской тревожности» (Е.Е.Ромицина, 2006) исходя из гипотезы, что значительное повышение тревожности, особенно связанное с оценкой окружающих и в ситуациях самовыражения влияет на повышение частоты рецидивов суицидных попыток.
Оценка полученных по данной методике результатов подтвердило наличие статистически значимых различий (критерий Стьюдента, р 0,05) в уровне тревожности по нескольким параметрам среди подростков с одной суицидной попыткой, подростков с многократными суицидными попытками и подростков без суицидальных тенденций (табл. 17).
При оценке результатов уровней тревоги в контрольной группе подростков и в группе исследования у подростков с одной суицидной попыткой были получены результаты в пределах нормы по всем шкалам. В группе подростков с многократными суицидными попытками завышены результаты по шкале «Тревога, связанная с оценкой окружающих» (5,57±2,60 при норме не выше 5).
При сравнении показателей уровней тревоги между подростками контрольной группы и подростками с одной суицидной попыткой получены статистически значимые различия по шкалам «Общая тревожность» (2,45±1,95 по сравнению с 3,50±2,77), «Тревога в отношениях со сверстниками» (3,08±2,09 по сравнению с 4,33±2,54), «Тревога в отношениях с учителями» (2,97±1,92 по сравнению с 3,75±2,49), «Тревога в отношениях с родителями» (3,83±2,55 по сравнению с 4,92±3,19), «Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения» (3,06±1,92 по сравнению с 4,06±2,79)«
