Введение к работе
Актуальность настоящего исследования определяется также особо высокой суицидальной опасностью больных юношескими депрессиями со сверхценными расстройствами в рамках динамики РЛ, обусловленной недостаточной их психической зрелостью и особо выраженным искажением ценностных категорий у психопатических1 личностей в период адолесценции, в частности, с отсутствием у них осознания ценности собственной жизни и формальным отношением к смерти [Личко А.Е., 1983; Вроно Е.М., 1984; Шир Е., 1984; Laufer М, 1995; Gowers S.G., 2001; RosnerR., Joshi Т.Р., Salpekar J.A., 2003].
Таким образом, проблема своевременного выявления и выбора адекватного подхода к терапии специфических юношеских депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии имеет большое клиническое и социальное значение [Гурьева В.А., 1971; Кулаков B.C., 1977; Борисова Д.Ю., 2006; Western D., Chang С, 2000] и представляет значительные трудности для решения учебных, военно-призывных и других экспертных вопросов у этих больных [Исаченкова М.П., 1989; Шостакович Б.В., 1997,2006].
В связи с этим, и особенно в свете современных подходов к изучению РЛ, требуют своего дальнейшего изучения принципиально важные вопросы, касающиеся психопатологических особенностей и клинической структуры этих состояний в юношеском возрасте, их диагностической и прогностической оценки.
Цель и задачи исследования Целью настоящего изучения явилось определение клинических особенностей юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ для выделения диагностических и прогностических критериев их оценки. Соответственно, в работе решаются следующие задачи:
Здесь и в последующем термины «расстройство личности» и «психопатия» нами используются как синонимы, что соответствует позициям в этом вопросе многих современных исследователей [Смулевич А.Б., 2007]. Также как применительно к пубертатному возрасту в качестве синонимов ими рассматриваются понятия «динамика» и «декомпенсация» состояния, которые определяются наличием расстройств психопатологического уровня у больных с психопатией.
Описание клинико - психопатологических особенностей юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ и разработка их клинической типологии.
Определение основных типов РЛ у больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации и их корреляции с выделенными клиническими разновидностями изученных депрессий.
Выявление патопсихологических особенностей изученных больных, обуславливающих развитие у них депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ.
Установление клинико-патогенетических корреляций у больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ для определения критериев их нозологической и прогностической оценки.
Разработка принципов оптимизации подходов к терапии изученных состояний.
Научная новизна работы Впервые было проведено специальное детальное изучение клинических и психопатологических особенностей депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертатной динамики РЛ, что позволило разработать оригинальную типологию этих состояний на основе различий в соотношении компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. В зависимости от степени выраженности каждой из этих трех составляющих, а также от характера аффекта и других сопутствующих психопатологических расстройств, бьши выделены следующие основные клинико-психопатологические типологические разновидности исследованных состояний: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений», которые с разной частотой встречались при различных типах РЛ. На основе результатов комплексного психопатологического, патопсихологического и психодиагностического изучения впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, связанных как с патохарактерологическими проявлениями, так и с возрастным пубертатным фактором в качестве патопластического и патогенетического механизма. В рамках настоящего исследования уточнены с позиций современных диагностических критериев вопросы нозологической оценки больных депрессиями со
сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации
психопатии. Впервые представлены результаты клинико-
катамнестического обследования значительного числа
психопатических личностей, перенесших в юношеском возрасте депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ, и на основании этих данных выделены критерии клинического и социально-трудового прогноза этих состояний и определены закономерности динамики характерологической патологии у изученных больных в постпубертатном периоде.
Практическая значимость исследования Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при распознавании и клинической квалификации депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ. Установленная клиническая типология этих состояний способствует их более четкому клиническому разграничению, которое играет важнейшую роль при выборе терапевтической тактики и в оценке прогноза. Соответственно, разработаны рекомендации по дифференцированной психофармако- и психокоррекционной помощи этим больным.
Результаты данного исследования нашли применение в практической работе ПНД № 18 г. и ПНД № 21 г. Москвы, Городской специализированной поликлиники № 156 (городской медицинский центр для молодежи), консультативно-диагностического лечебно-реабилитационного подросткового отделения ПБ № 15, Центра Психического Здоровья Детей и Подростков ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница», а также постоянно действующего семинара: «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого НЦПЗ РАМН.
Положения, выносимые на защиту:
Депрессии со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ развиваются на фоне затяжного состояния дистимии, охватывающей весь этот период, чаще по эндореактивному механизму при наличии сугубо специфических возрастных субъективно значимых психотравмирующих факторов.
Для пубертатной декомпенсации психопатии с картиной депрессии со сверхценными симптомокомплексами характерно
преобладание личностей шизоидного типа, включая стеничных, сензитинвых мозаичных шизоидов и истерошизоидов.
Независимо от типа личностной аномалии, изученных больных отличает наличие у них определенного набора патохарактерологических черт, который можно рассматривать как один из ведущих патогенетических факторов, способствующих формированию у них в юности депрессий с доминированием сверхценных расстройств.
При определении клинических разновидностей депрессий со сверхценными расстройствами в рамках пубертатной динамики РЛ наиболее обоснованным является выделение трех их разновидностей («классической», «обсессивной» и «с доминированием влечений»), различающихся по соотношению выраженности в их картине структурных составляющих сверхценного симптомокомплекса, включающих идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений, ввиду их высокой информативности в качестве предикторов прогноза характера постпубертатной динамики РЛ у этих больных, а также различий при них лечебно-реабилитационных и особенно психотерапевтических подходов на этапе выхода из болезненного состояния.
В развитии и клиническом оформлении депрессий со сверхценными расстройствами у изученных больных в равной степени участвуют как пубертатные психобиологические процессы, так и патологические особенности их личностного склада, которые в совокупности являются здесь мощными патогенетическими и патопластическими факторами.
Публикации и апробация работы Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (г.Москва, май 2008 г.), на Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г.Тула, сентябрь 2008 г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (17 июня 2009 г.).
Объем и структура работы Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста (основной текст 202 с, указатель
литературы - 24 с.) и состоит из введения, шести глав: обзор литературы; характеристика материала и методы исследования; клинико-психопатологические особенности юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ; некоторые клинико-патогенетические корреляции и критерии нозологической и прогностической оценки больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ; патосихологические особенности больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии; основные подходы к терапии больных юношескими депрессиями со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ; заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 295 наименований (из них отечественных - 152, иностранных - 143). В работе приведены 6 клинических наблюдений, 18 таблиц.
Материал и методы исследования Исследование выполнено в НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С. Титанов) в группе психических расстройств юношеского возраста (руководитель - д.м.н., профессор М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).
Группе больных для настоящего исследования былЬ сформирована на основании следующих критериев: Критерии включения
1.Диагноз «Расстройство личности» (F 60.Х, F 61.Х) в соответствии с критериями адаптированной для РФ версии МКБ-10 (1998)2;
2.Депрессия со сверхценными расстройствами (F 32.Х)3;
3. Юношеский возраст больных на момент первичного обследования, к которому в соответствии с распространенной
2 В разделе F60 «Специфические расстройства личности» МКБ-10 (1994, с. 199)
представлено следующее определение: специфическое расстройство личности - это
тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденции
индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда
сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство
возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает
проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли
адекватен до 16-17 летнего возраста.
3 Таким образом, в соответствии с МКБ-10 одновременное наличие у изученных больных
характерологических и аффективных расстройств обозначалось путем сочетания в
диагнозе двух шифров (F 60.Х + F 32.Х или F 61.X + F 32.Х)
современной оценкой [Личко А.Е., 1985; Цуцульковская М.Я., Пантелеева ГЛ., 1986; Отчет B03,J986, 2000; Bille-Brahe U., Shmidtke A., 1995; Пурич-Пейакович Йу., Дуньич Душан Й., 2000; Gerali S., 2006; Arnett J.J., 2007; Christner R., Stewart J., Freeman A., 2007] относят период от 16 до 24 лет.
4. Для катамнестической группы - длительность катамнестического наблюдения не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и динамики РЛ в целом по миновании у больных юношеского возраста. Критерии исключения
Наличие у больных эндогенных психических заболеваний;
Наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии: острых или хронических соматических и инфекционных заболеваний, нейроинфекции, эпилепсии, органического поражения ЦНС любой этиологии, тяжелых черепно-мозговых травмах и других поражений ЦНС.
Материалом настоящей работы явились данные обследования 96 больных (81 больного мужского и 15 женского пола), перенесших в юношеском возрасте депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ. Из них в клиническую группу вошло 39 больных (35 человек находились на лечении в Клинике НЦПЗ РАМН и 4 - ГКПБ № 15 г. Москвы), а в катамнестическую - 57 больных4. Средний возраст обследованных больных к моменту первого стационирования составил 19.5±0.3 лет. Средняя длительность периода катамнестического периода составила 12.4±0.8.
В связи с обнаруженными нами при клиническом обследовании больных пубертатным искажением и нестабильностью многих присущих им характерологических черт, в ряде случаев оправданным оказалось допустимое составителями МКБ-10 вьщеление для их диагностической оценки некоторых смешанных типов РЛ. В итоге, при оценке конституционально-личностного типа в юношеском возрасте изученные больные распределились следующим образом: шизоидное РЛ - 56.6 %, в том числе сензитивные шизоиды (F 60.1) составили 17.7 %, стеничные
4 В катамнестическую группу были включены лишь те больные, впервые стационировавшиеся с 1982 по 2001гг. в Институт психиатрии АМН СССР (позднее НЦПЗ РАМН) по поводу сверхценных депрессий при пубертатной декомпенсации психопатии, у которых на момент повторного обследования по миновании юношеского периода был подтвержден диагноз «расстройство личности».
шизоиды (F 60.1)- 14.6 %, нарциссическое РЛ (истерошизоиды, F 61.0) - 26.0 %, мозаичные шизоиды (F 61.0) - 8.3 %; эмоционально неустойчивое РЛ (F 60.3) - 11.5 %; истерическое РЛ (F 60.4) - 7.3 %, тревожное РЛ F 60.6 -14.6 %.
Основными методами при проведении работы были избраны клинико - психопатологический и клинико - катамнестический. В качестве дополнительного к клиническому подходу, для реализации задачи определения критериев диагностики и прогноза изученных состояний, был применен патопсихологический метод изучения больных6, включавший экспериментально -патопсихологические и психодиагностические методики (тест смысло-жизненных ориентации СЖО, шкала перфекционизма Бернса и диагностики межличностных отношений ДМО, шкала уровня страха смерти DCS-R). Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «Биостатистика» [ГланцС, 1998].
Длительность юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в большинстве изученных случаев составляла 6-8 месяцев, а интенсивность депрессивных расстройств по 21-пунктной шкале Hamilton Depression Scale (HDRS) по C.H. Мосолову (1995) у 60.4 % соответствовала депрессиям средней тяжести, у 31.3% - тяжелой, у 8.3 % - легкой. Суицидальные попытки в нашем материале имели место у 35 больных (36,4%).
