Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материал и методы исследования 29
Глава 3. Клинико-эпидемиологические характеристики конституционально-личностного предрасположения и психопатологических расстройств у Больных хобл 42
Глава 4. Вклад личности в формирование психопатологических расстройств при ра и хобл (клинические, патопсихологические и психометрические аспекты) 60
Глава 5. Терапия психических расстройств у пациентов с ра и хобл 117
Заключение 134
Выводы 155
- Обзор литературы
- Клинико-эпидемиологические характеристики конституционально-личностного предрасположения и психопатологических расстройств у Больных хобл
- Вклад личности в формирование психопатологических расстройств при ра и хобл (клинические, патопсихологические и психометрические аспекты)
- Терапия психических расстройств у пациентов с ра и хобл
Введение к работе
Актуальность проблемы. Фактор конституционально-личностного предрасположения относится, по мнению ряда авторов [Ковалёв В.В., 1972; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008; Смулевич А.Б., 2011], к важнейшим аспектам формирования и течения психической патологии у соматически больных. Тем не менее, роль личности при хронических соматических заболеваниях (СЗ) до настоящего времени рассматривалась преимущественно в пределах неклинической (психологической) парадигмы [Dunbar F., 1943; Barsky A.G., Klerman G.L., 1983; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., 2005]. Для клинической оценки вклада личности при возникновении психических расстройств целесообразно провести сравнительный анализ личностных аномалий при двух различных хронических СЗ, сопоставимых по влиянию на качество жизни, но контрастирующих по регистрируемым коморбидным психопатологическим нарушениям. Данные литературы [Laurin C. et al., 2007; Levenson J.L. et al., 2011; Asnaashari A. et al., 2012] позволяют предположить, что моделью, демонстрирующей подобные различия, может служить сопоставление двух нозологических форм: ревматоидного артрита (РА) и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).
Изучение роли личностного фактора в формировании психопатологических расстройств требует уточнения представленности личностных аномалий (расстройств личности (РЛ) и соматоперцептивных акцентуаций) при избранных нозологиях. Однако до настоящего времени характеристики личности больных РА и ХОБЛ рассматривались преимущественно в психологических исследованиях («ревматоидная личность» [Dunbar F., 1943; Ziegler A.J., 1982], «личность курильщика» [McSweeny et al., 1981; Paz-Diaz H. et al., 2007]).
Оценка вклада личности требует уточнения распространённости психопатологических расстройств при ХОБЛ, поскольку доступная литература, посвящённая этой нозологии, в отличие от РА, представляется недостаточной и противоречивой. Доступные эпидемиологические данные о распространённости психических расстройств среди больных с хронической легочной патологией характеризуются широким разбросом значений: 43-99% для астенических нарушений, 7-57% для депрессии, 2-96% для тревожных расстройств [Mikkelsen R.L. et al., 2004; Walke L.M. et al.,2007; Maurer J. et al., 2008; Hill K. et al., 2008; Theodore A.O. et al., 2009; van den Bemt L. et al., 2009; Tel H. et al., 2011], при этом основаны на психометрической регистрации симптомов и требуют уточнения с применением психопатологического метода.
Психопатологический анализ, представленный в настоящем исследовании, отражает необходимость детального рассмотрения психических расстройств, наблюдаемых у больных РА и ХОБЛ. В доступной литературе выявлены лишь немногочисленные исследования, с клинических позиций оценивающие психические расстройства у больных РА и ХОБЛ, особенности их проявлений и связь с аномалиями характера.
Таким образом, тема настоящего исследования представляет собой междисциплинарную проблему, актуальную как для психиатров, так и для широкого круга врачей иной профессиональной ориентации (соматологов), клинических психологов и представителей других специальностей, вовлеченных в сферу психосоматической медицины, и имеет как общетеоретическое, так и практическое значение. Указанные аспекты роли личности при хронической соматической патологии в целом и при избранных заболеваниях (РА и ХОБЛ) в частности определяют цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования – определить вклад личностного фактора в формирование провоцированных хроническим соматическим заболеванием психических расстройств на модели РА и ХОБЛ.
Соответственно, в работе решались следующие задачи:
-
Изучить в сравнительном аспекте представленность личностных аномалий у больных РА и ХОБЛ с привлечением клинико-психопатологических, экспериментально-психологических и психометрических данных.
-
Уточнить роль личностных аномалий (расстройств личности и соматоперцептивных акцентуаций) в возникновении психопатологических нарушений у больных РА и ХОБЛ.
-
Проанализировать на клинико-эпидемиологическому уровне распространённость и распределение аномалий личности и психических расстройств у пациентов с ХОБЛ.
-
Представить клиническую типологию психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с РА и ХОБЛ.
-
Определить принципы оптимизации терапевтической тактики психических расстройств у больных РА и ХОБЛ.
Научная новизна.
Результаты исследования проясняют роль конституционально-личностного предрасположения в формировании психопатологических расстройств у соматически больных на модели РА и ХОБЛ.
В рамках настоящего исследования впервые на клинико-эпидемиологическом уровне проведена оценка конституционально-личностного предрасположения больных ХОБЛ, на одном материале соотнесены клинические, психометрические и патопсихологические данные. На репрезентативном материале получены клинико-эпидемиологические данные о распространённости психических расстройств у больных ХОБЛ, подкреплённые результатами экспертного клинического и патопсихологического, а также психометрического обследования.
Представлена клиническая типология психических расстройств у больных РА. Впервые в клинической литературе рассмотрена проблема аффективной патологии расстройств биполярного спектра у больных РА.
Впервые на выборке больных ХОБЛ выявлены устойчивые констелляции демографических, конституционально-личностных и соматических характеристик, определяющих риск формирования психопатологических расстройств: тревожные и депрессивные расстройства, а также дефицитарную патологию – аберрантную ипохондрию.
Практическая значимость исследования. Полученные данные о представленности, структуре и клинических проявлениях психических расстройств и конституционально-личностных аномалий при РА и ХОБЛ способствуют своевременному распознаванию и диагностике психической патологии среди пациентов с этими хроническими заболеваниями. На основании полученных данных представлен подход к фармакотерапии психической патологии, представленной при этих СЗ.
Раннее выявление (скрининг) основных групп риска возникновения психопатологических расстройств и аномального поведения в болезни при ХОБЛ (включая группу риска депрессивных и тревожных расстройств, а также группу риска гипонозогнозии и низкой приверженности терапии) позволит оказывать консультативную психиатрическую помощь больным с этой нозологией а также оптимизировать психокоррекционные, реабилитационные и образовательные вмешательства.
Результаты настоящей работы служат основой для разработки пациент-центрированных программ легочной реабилитации больных ХОБЛ на кафедре факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Методы и материал исследования. Набор материала исследования был осуществлён в период с 2009 по 2012 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) при участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики факультета послевузовского профессионального образования врачей (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (ректор – член-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко), кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - проф. Сулимов В.А.), а также артрологического отделения Центра суставной боли (руководитель Центра – д.м.н. Меньшикова И.В, зав. отд. – Петухова Н.В.) Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Были сформированы две независимые выборки пациентов: клиническая (РА и ХОБЛ) и клинико-эпидемиологическая (ХОБЛ).
Критерии включения: В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет с подтвержденным диагнозом соматического заболевания (СЗ) (клиническая выборка: ревматоидный артрит М05.3, М05.8, М05.9, М06.0, М06.8, М06.9 I-IV рентгенологической стадии, 1-3 степени активности, I-III функционального класса; либо, клиническая и клинико-эпидемиологическая выборка: хроническая обструктивная болезнь лёгких J44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9, включая случаи сочетанной патологии – бронхиальной астмы).
Критерии исключения: дебют ревматоидного артрита ранее 25 лет (в связи с необходимостью дифференцировать влияние конституционально-личностное предрасположение пациентов от нажитых изменений характера), психотические расстройства, состояния острой интоксикации, состояния тяжёлой соматической декомпенсации, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование: оглушение, кома, терминальная сердечная и дыхательная недостаточность, а также состояния, требующие неотложной медицинской помощи и реанимационных мероприятий.
Методы исследования
Клиническая выборка. Оценка психического статуса проводилась психопатологическим методом с использованием стандартных критериев психопатологических синдромов и расстройств личности по МКБ-10 [Московский центр ВОЗ, 2003], а также категорий систематики психических и психосоматических расстройств в общемедицинской сети [Смулевич А.Б. и соавт., 2010].
Дизайн исследования предусматривал использование психометрических инструментов: шкала депрессии Beck Depression Inventory [Beck A. et al., 1979], шкала тревоги Sheehan Anxiety Rating Scale [Sheehan D.V., Sheehan Kr., 1983], шкала мании Young Mania Rating Scale [Young R.C. et al., 1978], шкала Общего клинического впечатления Clinical Global Impression-Improvement Scale (CGI-I) [Guy W., 2000], личностные опросники Cloninger Temperament and Character Inventory 125 (TCI-125 [Cloninger R. et al., 1993]), NEO-Five Factor Inventory (NEO-FFI [McCrae R.M., John O.P., 1992]). Верификация соматического диагноза проводилась экспертами-пульмонологами и ревматологами в соответствии с принятыми стандартами, с привлечением необходимых инструментальных и лабораторных методов обследования.
Клинико-эпидемиологическая выборка. В целях унификации клинико-эпидемиологического материала, обеспечения возможности последующей полноценной статистической обработки, были разработаны детализированные учётные документы (регистрационные карты), включающие сведения о больном, данные о психическом и соматическом состоянии больного, а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи. Регистрационные карты включали также ряд психометрических инструментов, в том числе госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983], шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory) [Beck A.T. et al., 1961], Опросник когнитивной регуляции эмоций (Cognitive emotion regulation questionnaire – CERQ) [Garnefski N., Kraaij V., 2006], Опросник уровня субъективного контроля (Locus of control questionnaire, субшкала здоровья) [Rotter J., 1966], Тест репрезентации болезни (The revised illness perception questionnaire – IPQ-R) [Moss-Morris R. et al, 2002], Шкалу субъективного благополучия (ШСБ) [Badoux А, Mendelsohn G. A., 1992; Соколова М.В., 1996].)
Клинико-эпидемиологическое исследование проводилось при участии сотрудников научно-исследовательского отдела Научно-образовательного клинического центра психосоматической медицины Первого МГМУ им. Сеченова врачей-психиатров д.м.н. Андрющенко А.В., Захаровой Н.В., клинических психологов НЦПЗ РАМН к.м.н. Бесковой Д.А., Лас Е.А., а также аспиранта кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. Сеченова врача-пульмонолога Галецкайте Я.К.
Статистические методы. В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, РЛ и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий 2, двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows [StatSoft Inc., 1995].
Положения, выносимые на защиту:
-
Конституционально-личностное предрасположение является одним из ведущих факторов, влияющих на возможность возникновения и психопатологическую структуру психических расстройств при РА и ХОБЛ.
-
Психические расстройства при РА и ХОБЛ существенно различаются: при РА преобладают позитивные психопатологические расстройства сверхценного, невротического, аффективного круга. При ХОБЛ регистрируется дефицитарная психическая патология (аберрантная ипохондрия), тревожные же и невротические расстройства выявляются реже по сравнению с рядом других хронических соматических заболеваний.
-
Различия психических расстройств при РА и ХОБЛ связаны с типологическим распределением РЛ и соматоперцептивных акцентуаций.
-
Представленность у больных ХОБЛ патологии аффективного и тревожно-невротического круга сравнительно невысока для пациентов с тяжёлым хроническим СЗ.
-
Эффективность фармакотерапии психических расстройств у больных РА и ХОБЛ определяется в первую очередь психопатологической структурой нарушений, а не характеристиками соматического состояния.
Степень достоверности и апробация проведенных исследований
Точность, полнота и соответствие полученных в исследовании результатов клинической реальности (т.е. их достоверность) обеспечивались тщательным изучением и сопоставлением данных обследования двух репрезентативных выборок: клинической (100 набл.) и клинико-эпидемиологической (122 набл.), проведенным автором лично и в сотрудничестве с коллективом Научно-исследовательского отдела психосоматической медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры факультетской терапии №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Изученный материал (как клинический, так и клинико-эпидемиологический) является репрезентативным и по своим клиническим и социодемографическим характеристикам соответствует показателям, типичным для изученных СЗ. Наблюдаемые различия между выборками больных ХОБЛ и РА отражают особенности социодемографии данных нозологий и не являются препятствием для психопатологического и патопсихологического сопоставления в рамках намеченного исследования. Проведение исследования на основе многомерного подхода (психопатологического, экспериментально-психологического, психометрического, статистического) предоставляло возможность оптимального решения поставленных задач. Адекватный целям исследования дизайн позволял рассчитывать на обоснованность, надежность и воспроизводимость результатов исследования и вытекающих из них выводов.
Апробация диссертации состоялась 18.04.2013 на совместной конференции Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» РАМН и ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Униерситет им. И.М. Сеченова.
Внедрение в практику
Полученные в исследовании данные внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в лечебную работу психотерапевтического отделения Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Городской поликлиники №7 филиала ГП №5.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования обобщены в 12 публикациях, из них 7 – статьи в журналах из списка ВАК, 2 – тезисы на конгрессе European Respiratory Society (2012). Список работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Обзор литературы
Представления о необходимости учитывать индивидуальные характерологические особенности пациента при диагностике и лечении соматической патологии насчитывают многовековую историю1. Тем не менее, первые научные исследования роли конституционального личностного предрасположения при соматической патологии были осуществлены лишь в конце XIX – начале XX века. При этом приоритет рассмотрения вклада характерологических аномалий при соматическом заболевании (СЗ) принадлежал, прежде всего, интернистам.
В отечественной литературе роль конституционально-личностных характеристик при соматической патологии рассматривалась в трудах великих русских терапевтов: И.Е. Дядьковского (1830), С.П. Боткина (1885), Г.А. Захарьина (1910), Д.Д. Плетнева (1930).
В частности, ещё в 1830 г. И.Е. Дядьковский отмечает, что особенности личности и темперамента пациента могут влиять на течение СЗ, видоизменяя клиническую картину и прогноз заболевания. Г.А. Захарьин (1910) также подчёркивает значимость личностного фактора в возникновении и течении СЗ. Однако, в отличие от И.Е. Дядьковского, связывающего психическую и соматическую сферы в неразрывное единство, Г.А. Захарьин особое значение придаёт «образу жизни» - характерологически обусловленному набору повседневных привычек, служащих, по мнению автора, основной причиной большинства СЗ.
Психопатологическая оценка роли личности в условиях хронического соматического заболевания представлена в работах отечественных психиатров: Е.А. Шевалева (1936), Е.К. Краснушкина (1947), В.А. Гиляровского (1948), Л.Л. Рохлина (1957). В одной из ранних клинических статей, «О переживании болезни» (1936 г.), Е.А. Шевалев отмечает, что предиспозиция к формированию психических нарушений под действием соматической вредности чаще всего относится к латентным свойствам личности (существующим задолго до момента актуализации патологии внутренних органов) и отчетливо выступающим в ситуации тяжёлого СЗ.
Л.Л. Рохлин (1957), также рассматривая возникающие при СЗ психопатологические расстройства, подчёркивает значимость личностного фактора в ходе формирования «сознания болезни». Автор предлагает разделять «восприятие» пациентом болезни и «отношение» к ней. Таким образом, автор выделяет в пределах личности соматического больного два полюса: психологические установки по отношению к СЗ, определяющие отношение к болезни, и характеристики телесной перцепции, определяющие её непосредственное, чувственное восприятие. Данная позиция на соответствующем своему времени уровне знаний предвосхищает современные модели, рассматривающие вклад личности в формирование нозогенных расстройств раздельно с позиций целостной структуры характерологических аномалий (в рамках традиционных категорий РЛ) и акцентуаций соматоперцептивной сферы [см. ниже – Смулевич А.Б., 2011].
Значительный прогресс в исследовании соотношений РЛ и соматоперцептивных акцентуаций связан с выполненными в психологическом ключе работами A. Goldscheider (1929) (концепция «аутопластической картины болезни») и Р.А. Лурия (1944) (концепция «внутренней картины болезни), также разделяющими вклад общепсихологических характеристик личности и соматоперцептивной конституции в ходе адаптации к хроническому СЗ.
В зависимости от трактовки соотношений личностной и соматической патологии публикуемые на современном этапе научные работы можно разделить на три основные группы,.
В ряде исследований рассматривается один вектор – влияние характерологических аномалий на формирование заболеваний внутренних органов и систем организма (РЛ СЗ) [Pieringer W., 1978]. К данному направлению принадлежат преимущественно работы, выполненные в рамках психодинамической парадигмы [Menninger K., 1938; Weiner H., 1977; Gallacher J.E., 1988; Peterson S. et al., 1988]2. В качестве альтернативы данному подходу в литературе представлены работы, где соматическая патология, напротив, рассматривается в качестве фактора, провоцирующего изменение характеристик личности (СЗ РЛ). Данное направление также представлено преимущественно исследованиями, выполненными в рамках психологической парадигмы [Мясищев В.Н., 1966; Лебединский М.С., 1970; Pilowsky I., 1986; 1997; Lipowsky Z., 1988; Druss R.G., 1995; Fortune D.G. et al., 2002; Donnellan C.et al., 2006].
Наконец, третий вектор отражает клиническую позицию и предполагает освещение роли личности в аспекте формирования психопатологических расстройств (ПР) у соматических больных (РЛ + СЗ ПР) [Жислин С.Г., 1965; Приленский Ю.Ф., 1971; Ковалев В.В., 1972; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., 2005; Волель Б.А., 2009; Kahana R.J, Bibring G.L., 1964; Barsky A.G. & Klerman G.L., 1983]. Работы этого направления представляют наибольший интерес в плане настоящего исследования.
Роль личности в аспекте формирования психопатологических расстройств у соматических больных
Переходя к обсуждению вклада личности в формирование психопатологических расстройств при СЗ, заметим, что тяжёлые психотические расстройства с нарушением сознания (делирий, аменция, онейроид), галлюцинаторно-параноидные состояния, а также различные формы деменции в настоящем обзоре рассматриваться не будут. Это связано с тем, что в патогенезе указанных расстройств участие личностного фактора признаётся как минимальное, ключевая же роль отводится биологическому страданию головного мозга [Bonhoeffer K., 1917; Тиганов А.С., 1999].
В отечественной психиатрии возникающая в условиях СЗ психическая патология традиционно рассматривалась с позиций динамики психопатий – патологических (нозогенных) реакций [Смулевич А.Б., 2000, 2007]3. Наряду с нозогенными реакциями в отечественной литературе описывались и возникающие в условиях соматической патологии патохарактерологические (ипохондрические) развития (ИР) [Ушаков Г.К., 1987; Сидоров П.И., 2008]. При этом вклад личности в формирование нозогенных реакций и ИР оценивается неоднозначно.
Клинико-эпидемиологические характеристики конституционально-личностного предрасположения и психопатологических расстройств у Больных хобл
Набор материала исследования был осуществлён в период с 2009 по 2012 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) при участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики факультета послевузовского профессионального образования врачей (зав. кафедрой - академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (ректор – член-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко), кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой -проф. Сулимов В.А.), а также артрологического отделения Центра суставной боли (руководитель Центра – д.м.н. Меньшикова И.В, зав. отд. – Петухова Н.В.) Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Для изучения отдельных аспектов проблемы роли личности в формировании психопатологических расстройств у больных хронической соматической патологией сформированы две независимые выборки пациентов: клиническая (РА и ХОБЛ) и клинико-эпидемиологическая (ХОБЛ).
Набор материала для клинического обследования проводился на базе терапевтического отделения Клиники факультетской терапии (зав. отд. – к.м.н. С.Р. Белоусов) Университетской клинической больницы №1 и артрологического отделения Центра суставной боли Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Клинико-эпидемиологическая выборка, в целях обеспечения репрезентативности, была сформирована в рамках мультицентрового исследования среди пациентов, обратившихся за помощью в стационарные пульмонологические отделения ГКБ №57 (научный руководитель отделения – главный пульмонолог Москвы проф. Белевский А.С.), ГКБ №11 (научный руководитель отделения – проф. Шмелёв Е.И.), ГКБ №19 (главный врач – Белобородов Е.Т.), а также в амбулаторию пульмонологического центра при Городской поликлинике №7 (директор центра – к.м.н. Денисова Т.В.) за период с 1 декабря 2011 г. по 1 марта 2012 г.
Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Набор клинического и клинико-эпидемиологического материала осуществлялся сплошным методом согласно разработанным критериям включения и исключения.23
Критерии включения:
-Мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет;
-Подтвержденный диагноз СЗ:
-ревматоидный артрит (М05.3 - ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем, М05.8 - другие серопозитивные ревматоидные артриты, М05.9 - серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный, М06.0 -серонегативный ревматоидный артрит, М06.8 - другие уточненные ревматоидные артриты, М06.9 - ревматоидный артрит неуточненный),
I-IV рентгенологической стадии (по Штейнброкеру),
1-3 степени активности (по критериям DAS28),
І-ІІІ функционального класса;
либо - хроническая обструктивная болезнь лёгких (J 44 - другая хроническая обструктивная легочная болезнь, J 44.0 - хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, J 44.1 - хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная, J 44.8 - другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь, J 44.9 - хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная), включая сочетанную патологию -бронхиальная астма.
Критерии исключения:
дебют ревматоидного артрита ранее 25 лет ; шизофрения: параноидная - F20.0, гебефреническая - F20.1, кататоническая -F20.2; хронические бредовые расстройства - F22; острые психотические расстройства - F23; шизоаффективные расстройства - F25;
биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами - F31.2;
органические психические расстройства: деменция при болезни Альцгеймера -F00, сосудистая деменция - F01; деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках - F02; деменция неуточнённая - F03; органический амнестический синдром - F04; делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами - F05; органический галлюциноз -F06.0; органическое кататоническое состояние - F06.1; органическое бредовое шизофреноподобное расстройство - F06.2;
психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ: острая интоксикация - FOl.x0; абстинентное состояние с делирием - F01.x4; психотическое расстройство - F01.x5; амнестический синдром - F01.x6;
состояния тяжёлой соматической декомпенсации, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование: оглушение, кома, терминальная сердечная и дыхательная недостаточность, а также состояния, требующие неотложной медицинской помощи и реанимационных мероприятий.
Дизайн исследования допускал включение пациентов с сочетанной соматической патологией, не служившей препятствием для проведения психопатологического и психометрического обследования. Тенденция избранных СЗ к манифестации в зрелом или пожилом возрасте, высокая коморбидность ХОБЛ с заболеваниями сердечнососудистой системы не позволили исключать пациентов с сочетанной патологией ввиду возможного нарушения репрезентативности выборки.
Выборка 1 (клиническая): методы исследования
Процедура отбора пациентов клинической выборки предусматривала два этапа диагностической оценки: (1) экспертная квалификация соматического состояния в ходе клинического разбора совместно с профессором кафедры факультетской терапии №1 обструктивной болезни лёгких, по определению, не диагностируется ранее, чем в возрасте 35 лет [Чучалин А.Г., 2008]. Первого МГМУ им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко и заведующей артрологическим отделением Университетской клинической больницы №1 Н.В. Петуховой; (2) экспертная оценка психической патологии и РЛ в рамках клинического разбора с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова академика РАМН проф. А.Б. Смулевича.
Вклад личности в формирование психопатологических расстройств при ра и хобл (клинические, патопсихологические и психометрические аспекты)
В настоящей главе будет рассмотрен вклад личности в формирование психопатологических расстройств на основании данных, полученных при изучении клинической выборки больных РА и ХОБЛ (100 набл.). Следует заранее отметить, что выделенные группы при обоих СЗ практически не различались по характеристикам соматической патологии, а наблюдаемые различия отдельных показателей оставались в пределах тенденции, не достигая степени статистической достоверности. Соматические характеристики обследованных пациентов представлены в Приложении 2.
Клиническая характеристика конституционально-личностного предрасположения и психопатологических расстройств при РА Среди больных РА (57 наблюдений) наблюдалась тенденция к накоплению гипертимного РЛ (28 набл., 49,1%), относимого к группе «аффективных психопатий» [Смулевич А.Б., 2009]44. Указанное распределение согласуется с наблюдениями других авторов: характерологический профиль гипертимного РЛ в значительной мере соответствует описанной в психодинамической литературе «ревматоидной личности», характеризующейся такими чертами, как оптимизм, деловитость, ответственность, высокая активность [Dunbar F., 1943; Alexander F., 1950]. Остальную часть личностных девиаций, представленных в выборке больных РА, составляли РЛ, не обнаруживавшие отчётливой связи с патохарактерологическими аномалиями аффективного спектра: истерическое (11 набл., 19,3%), шизоидное (8 набл., 14,0%) и другие. Распределение РЛ среди больных РА представлено на Диаграмме 3.
В плане соматоперцептивных характеристик больных РА следует отметить преобладание соматотонии (22 набл., 38,6%). Уже в подростковом возрасте пациенты обнаруживали потребность в регулярных занятиях спортом (различные виды атлетических упражнений – бег, плавание, лыжи, езда на велосипеде, «активные» командные игры - футбол, баскетбол), позволяющих вновь и вновь испытать ощущение подъема, близкое к эйфории – «чувство мышечной радости». Высокая физическая активность, атлетизм, как правило, сохранялись на протяжении всей жизни45. Явления соматотонии в изученной выборке были ассоциированы с гипертимным РЛ: почти две трети случаев соматотонии составляли пациенты с гипертимным РЛ – 14 наблюдений. Соматотония выявлялась также при параноидном РЛ (3 набл.), истерическом РЛ (2 набл.), ананкастном РЛ (2 набл.) и экспансивном полюсе шизоидного РЛ (1 набл.). Другие виды соматоперцептивных акцентуаций были представлены в меньшей степени: невропатия (соматопатия) – 26,3% (15 набл.), сегментарная деперсонализация - 8,8% (5 набл.), проприоцептивный диатез – 3,5% (2 набл.). В 11 случаях выраженной акцентуации соматоперцептивной сферы выявлено не было.
У больных РА изученной выборки выделены следующие психопатологические расстройства: ИР по типу конфронтации с болезнью (24 набл.), ИР по типу невротической ипохондрии (17 набл.), депрессии (11 набл.), гипомании (8 набл.). При этом отмечалась коморбидность психопатологических нарушений: в 9 наблюдениях выявляемая на момент обследования депрессивная патология сочеталась с сохраняющимися, по данным анамнеза, на протяжении нескольких лет признаками ИР по типу невротической ипохондрии. Соответственно, с учётом коморбидности, среди больных РА психопатологические расстройства выявлялись в 51 наблюдении.46
Таким образом, среди позитивных психических расстройств превалировала патология, реализующаяся на характерологическом уровне (ИР по типу конфронтации с болезнью, ИР по типу невротической ипохондрии – 41 набл., 80,4%), а также патология аффективного спектра (депрессии и гипомании – 18 набл., 35,3%), что соотносится с накоплением конституциональных девиаций гипертимного (аффективного) круга у пациентов РА. Депрессивные расстройства выявлялись на момент обследования у 19,2% пациентов (11 из 57 набл.)47, что соотносится с данными литературы, оценивающими распространённость депрессии при РА в пределах 13-65% [Dickens C. et al., 2003; Sheehy C. et al., 2006; Nicassio P.M., 2008]. Наблюдаемые депрессивные расстройства формировались в период манифестации или выраженного обострения РА (как правило, независимо от момента установления диагноза) и могут быть квалифицированы как нозогенные. В клинической картине нозогенной депрессии преобладали гипотимия, тревога с опасениями ипохондрического содержания, страхом потери трудоспособности, обездвиживания, невозможности в будущем полноценно себя обслуживать. Пациенты опасались стать обузой для родных, быть «навек прикованными к костылям и инвалидной коляске». Поглощённые тягостными размышлениями о своём соматическом состоянии, пациенты существенно сокращали повседневную активность, становились вялыми, малоподвижными, что усиливало явления скованности и болезненности суставов, обусловленные РА. Депрессии были преимущественно средней тяжести (среднее значение по шкале депрессии Бека – 21,2±4,3 балла). Такие признаки эндогенизации, как загрудинная тоска, идеи вины, как правило (в 10 из 11 набл.), отсутствовали. В то же время клинической особенностью депрессий при РА в большинстве наблюдений (8 из 11) было присутствие в клинической картине отдельных витальных симптомов депрессии – относимых в то же время к «общим симптомам» депрессии и СЗ [Смулевич А.Б., 2007]. В частности, суточные изменения психического состояния соответствовали классическому циркадианному ритму и в то же время коррелировали с соматическими проявлениями РА: время суток, на которое приходилось усугубление симптомов артрита (преимущественно ночные часы и раннее утро) сопровождалось наибольшей выраженностью депрессивных проявлений. Соматические симптомы депрессии также перекрывались с симптомами собственно РА: нарушался сон, что было связано, в том числе, с интенсивными ночными болями; снижались аппетит и масса тела48. Как правило, описанное депрессивное состояние длилось от 3 до 6 недель – в среднем, около 1 месяца. Завершение депрессивной фазы обычно совпадало по времени со стиханием обострения РА (на фоне терапии, либо спонтанным)49.
ИР по типу конфронтации с болезнью. В значительной части наблюдений (24 из 57 набл., 42,1%) по мере течения РА (в среднем – через 3,4±0,6 лет после манифестации РА) формировался особый преодолевающий тип отношения к болезни, обозначенный в настоящей работе как «ИР по типу конфронтации с болезнью» и с клинической точки зрения соответствующий понятию сверхценной ипохондрии [Jahrreis W., 1930] – упорное преодоление СЗ (полиартрита) и связанных с ним функциональных ограничений.
ИР по типу конфронтации с болезнью наблюдалось преимущественно у личностей с соматотонией (18 из 24 набл.). В меньшей степени была представлена акцентуация по типу проприоцептивного диатеза (2 из 24 набл.), в 4 наблюдениях признаков соматоперцептивной аномалии не выявлялось. В отношении традиционных категорий РЛ, почти во всех случаях (в 24 из 25 набл.) регистрировались личностные аномалии стенического круга: гипертимное РЛ (18 из 24 набл.) и экспансивный полюс шизоидного РЛ (5 из 24 набл.); в 1 наблюдении у пациента выявлялись признаки ананкастного РЛ.
Терапия психических расстройств у пациентов с ра и хобл
Согласно данным литературы, при коррекции психических расстройств у больных соматической клиники первостепенное значение имеют традиционные для клинической психиатрии виды лечебного воздействия: психофармакотерапия и психотерапия [Смулевич А.Б., 2011; Levenson J.L., 2011; Cafarella P.A. et al., 2012]71. В настоящей работе, остающейся в пределах клинической парадигмы, будет рассмотрена психофармакотерапия как основной метод лечения психических расстройств у больных РА и ХОБЛ.
Следует отметить, что существующие в литературе рекомендации по психофармакотерапии психопатологических расстройств при РА и ХОБЛ ограничиваются преимущественно лечением депрессивной и тревожной (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство) патологии, и в меньшей степени – невротических (астеновегетативных, истероформных) расстройств [Никольская Е.А., 1990; Зелтынь А.Е., 2010; Тоиров Э.С., Имамов А.Х., 2009; Subbe C. et al., 2004; Cafarella P.A. et al., 2012].72
При этом, несмотря на значительный объём литературы, в большинстве доступных публикаций назначение психофармакологических препаратов проводилось без учёта психопатологической структуры состояния и конституционально-личностных черт больного [Slaughter J.R. et al., 2002; Тоиров Э.С., Имамов А.Х., 2009; Cafarella P.A. et al., 2012]. Зарубежные публикации этой тематики, как правило, не уточняют клинических характеристик психопатологических расстройств, оперируя общими терминами «депрессия», «расстройства тревожного спектра» [Никольская Е.А., 1990; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008; Cafarella P.A. et al., 2012]
Этот пробел отчасти восполняет серия работ отечественного автора А.Е. Зелтынь и соавт. [Зелтынь А.Е., Фофанова Ю.С. и соавт., 2009; Зелтынь А.Е., 2010], освещающая проблему психофармакотерапии депрессивных расстройств при РА с учётом клинической картины депрессии и показавшая эффективность дифференцированной по синдромальному принципу терапии рядом психофармакологических препаратов (миансерин, сертралин, флупентиксол). Тем не менее, в указанном исследовании терапия назначалась без оценки роли патохарактерологических аномалий в формировании психопатологического синдрома. Кроме того, исследовательский интерес авторов ограничен лишь проблемой терапии депрессивной патологии у больных РА, оставляя невротические, ипохондрические и другие расстройства за пределами внимания.
Публикаций, освещающих вопросы психофармакотерапии у больных ХОБЛ на основе синдромальных характеристик психической патологии, а также учитывающих влияние личностных аномалий пациента при выборе средств терапевтического воздействия, в доступной литературе обнаружено не было.
Таким образом, вопросы фармакотерапии психопатологических нарушений у больных РА и ХОБЛ в настоящий момент требуют дополнительного изучения с учётом особенностей клинической картины и течения наблюдаемой психической патологии. Нуждается в оценке значение РЛ при выборе средств фармакотерапевтического воздействия. Далее будут представлены результаты психофармакотерапии у пациентов изученной выборки.
В рамках настоящего исследования лечение проводилось в соответствии с принципами модели «встречного движения», разработанной А.Б. Смулевичем и соавт. [Смулевич А.Б., и соавт., 2011; Андрющенко А.В., 2011]. В рамках данной модели оказание комплексной квалифицированной медицинской помощи в учреждениях общемедицинской сети имеет двустороннюю направленность, что подразумевает междисциплинарный подход с привлечением психиатров и интернистов, взаимодействующих в рамках психосоматической парадигмы.73 Как было показано в Главе 4, основную часть психопатологических расстройств, наблюдаемых в клинической выборке74 (86 из 94 набл. – значения приводятся с учётом коморбидности), составляли нарушения, относимые к проявлениям патологической динамики РЛ: нозогенные депрессии (15 набл.), тревожные нозогенные реакции (2 набл.), синдром гипервентиляции (2 набл.), ипохондрические развития (61 набл.), а также дефицитарное расстройство – аберрантная ипохондрия (25 набл.). Лишь у 8 больных РА зарегистрировано расстройство эндогенного круга – соматореактивная циклотимия (вариант БАР). Согласно современным представлениям, медикаментозная терапия психопатологических образований, формирующихся в рамках динамики РЛ, проводится с позиций гибридной модели РЛ [McGlashan. et al., 2005; Skodol A.E., 2008], в рамках которой психопатологическое пространство РЛ, наряду со стойкими конституционально обусловленными категориями и дименсиями, включает также более лабильные симптомокомплексы (аффективные, тревожные, сверхценные, невротические расстройства). В рамках гибридной модели последние рассматриваются в качестве медиаторов, трансформирующих медикаментозное воздействие на РЛ [Смулевич А.Б., Волель Б.А., 2004; Смулевич А.Б., 2012]. В соответствии с этой концепцией психофармакологическое воздействие сопровождается не только обратным развитием вторичных (по отношению к РЛ) позитивных и дефицитарных психопатологических расстройств, но одновременно способствует «смягчению» [Смулевич А.Б., 2012] или даже значительной редукции лежащих в их основе кататимных (личностных) комплексов.
Терапия проводится с учётом механизмов трансформации патохарактерологических образований в психопатологические: «отщепления» от личностных комплексов позитивных клинических образований (аффективные, тревожные и невротические расстройства, сверхценные образования – конфронтация с болезнью) либо амплификации дефицитарных конституциональных черт (аберрантная ипохондрия).
Таким образом, мишенью терапии в большинстве случаев являлись проявления динамики РЛ (либо, в 8 наблюдениях, – эндогенное аффективное заболевание). Соответственно, выбор медикаментозного лечения определялся структурой психопатологического синдрома и типом РЛ – без учёта принадлежности пациента к группе РА или ХОБЛ.75
Из 94 пациентов с психопатологическими расстройствами на момент обследования нуждались в психофармакотерапии 78 больных (78 из 100 пациентов выборки - 78%)76, при этом информированное согласие на фармакологическое вмешательство было получено в 70 наблюдениях (70%) – 8 больных с аберрантной ипохондрией категорически отказались от психофармакологического вмешательства. Распределение больных по потребности в психофармакотерапии (ПФТ) и проведённой психофармакотерапии представлено на Таблице 14.
