Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы — 11
1.1 . Психические расстройства при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 11
1.2. Клиническая характеристика и терапия аффективных расстройств, встречающихся при психосоматических заболеваниях 21
1.3 .Заключение 41
Глава 2. Материал и методы исследования- 44
2.1 . Клиническая характеристика больных 44
2.2 Методы исследования 49
Глава 3. Аффективные расстройства в клинической картине язвенной болезни двенаддатиперстной кишки и бронхиальной астмы - 57
3.1. Преморбидные факторы —57
3.2. Клинический статус 68
3.3. Аффективные расстройства 73
3.3.1. Общая характеристика 73
3.3.2. Тоскливо-депрессивный синдром 82
3.3.3. Тревожно-депрессивный синдром 84
3.3.4. Синдром адинамической депрессии 87
3.3.5. «Маскированная» депрессия 89
3.4. Клинико-психологаческое исследование 91
3.5. Нейрофизиологическое исследование— 105
З.б.Обсуждение полученных результатов - 111
Глава 4. Терапия аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях 119
Заключение- 135
Выводы 149
Список литературы- 151
- Психические расстройства при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
- Клиническая характеристика и терапия аффективных расстройств, встречающихся при психосоматических заболеваниях
- Клиническая характеристика больных
- Преморбидные факторы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Психосоматические заболевания являются важнейшей медицинской и социальной проблемой современности. В последнее время отмечается большая распространенность психосоматических заболеваний и, в частности, рост заболеваемости бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Зозуля Т.Н., 1995; Исаев Д.Н., 2000; Kielholz Р., 1981), Возросла актуальность ранней диагностики и эффективной терапии этих заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, где врачу достаточно часто приходится встречаться с благоприятными формами течения данной патологии (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик ИЛ., 1993; Benes F.M., Vencent S.L., Marie А., 1996; Матвейков Г.П.,1997). В прогностическом отношении, значимость таких вариантов течения особенно велика, поскольку именно они зачастую переходят в более тяжелые формы, приводя к серьезным осложнениям и стойкому снижению трудоспособности больных. В свою очередь, назначение своевременного, комплексного и адекватного лечения дает стойкие ремиссии психосоматического заболевания и препятствует развитию осложнений (Huapaya L., Ananth J., 1980; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000),
Одной из основных причин обострения психосоматической патологии и ее резистентности к терапии является изменение психического состояния человека и особенно его аффективной сферы (Kraepelin К, 1913; Лурия Р.А., 1944Д969; Langen D., A. Jaeger А., 1964 Вертоградова О.П., 1988; Виленский О.Г., 2000; Макаревич ЭМ.,2000),
Большинство работ, посвященных психическим нарушениям при психосоматической патологии, выполнено зарубежными исследователями и, а частности, сторонниками психодинамического направления (Ribble М.,1945; Spitz R.,1962; Adier А. 1974; Kreisler L,1994 и др.), изучавших психосоматические расстройства, исходя из основных положений психоанализа. В нашей стране психические нарушения при психосоматической патологии напротив исследовались
с позиций нервизма И.П. Павлова. В числе психогенно обусловленных рассматривались многие расстройства пищеварения, сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной, двигательной сферы, ряд кожньж заболеваний (Симеон Т.П., 1929), а также отдельные функциональные нарушения - системные неврозы (Сухарева Г.Е.,1959; Ковалев В.В.,1972; Буянов М.И., 1995 и др.).
В последние десятилетия в фокусе психосоматических исследований многих ученых оказались скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых распространялись практически на все органы и системы (ffippius Н., МШег I, 1973; Nissen G„1973,1975; Langen D, 1975; Иовчук Н.М.Д976, 1985; Kielholz P., Poldinger W., Adams C, 1982; S. Lesse S., 1980,1983; Северный A.A., 1987; Мамцева В.П.,1988;идр.).
В результате многих исследований было установлено, что в основе психосоматических (вегетовисцеральньж) нарушений лежат эмоциональные расстройства - тревога и депрессия (Вейн А.М., 1981,1998,2000; Северный А.А.,1987; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.,1999).
Изучение клинической картины аффективных расстройств «при классических психосоматических заболеваниях» и, в частности, при таких распространенных в эпидемиологическом отношении как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и бронхиальная астма, является актуальным как для общебольничной медицинской сети, так и для психиатрии. В исследованиях аффективных расстройств у пациентов с благоприятным течением этих заболеваний имеется определенный пробел, поэтому выявление специфики аффективных нарушений при легкой степени тяжести при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет большое практическое и научное значение. Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные клинические характеристики аффективных расстройств и, прежде всего особенности проявления депрессии при психосоматической патологии. Остаются неясными причины ее возникновения и степень клинической выраженности в зависимости от типа течения психосоматического заболевания. Неразрешены вопросы, касающиеся клинического оформления и динамики
аффективных расстройств в клинической картине психосоматических заболеваний, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственность, личностные особенности), церебро-органических (тяжелые нервные заболевания, травмы) и психосоциальных (психотравмируюшие воздействия) факторов, играюших важную роль в генезе данной патологий,
Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях течения аффективных расстройств при психосоматических заболеванях, адекватная система классификации депрессии, необходимая для патогенетически обоснованного лечения.
Сложность выявления депрессии у психосоматических больных, клинический полиморфизм и стертость психопатологической симптоматики, затяжное течение аффективных нарушений, их терапевтическая резистентность, (несмотря на кажущуюся «легкость» состояния пациента) диктуют необходимость тщательного исследования аффективных расстройств при различных психосоматических заболеваниях, и в частности, при язвенной болезни и бронхиальной астме, Актуальность подобных исследований возрастает особенно при благоприятном течении этой патологии, поскольку следует иметь в виду большое количество пациентов, находящихся на начальном этапе развития психосоматического заболевания и переносящих его в легкой форме. Нуждается в уточнении роль различных психологических и других факторов риска в возникновения аффективных расстройств при "классических" психосоматических заболеваниях.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы являлось изучение аффективных расстройств, возникающих при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, для своевременной и точной диагностики психических нарушений, разработки принципов их профилактики и дифференцированной терапии.
Исходя из цели исследования, были сформулированы следующие задачи:
І.Определить клйнико-типологаческую структуру аффективных расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой,
2.Выделить и изучить факторы (личностно-конституциональные, социально-психологические, наследственные), определяющие формирование клинических типов и вариантов динамики аффективных расстройств.
З.Дать характеристику соматовегетативным расстройствам, ссютветствующим определенным вариантам аффективных нарушений,
4.Установить общие закономерности формирования аффективных расстройств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме. 5. Оптимизировать лечебно-ртабилитационные мероприятия при оказании помощи пациентам с проявлениями аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы,
Научная новизна работы. Впервые на основе динамического клинического я психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при благоприятном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, выявлены факторы риска, позволяющие прогнозировать особенности течения "классического" психосоматического заболевания.
Щучены клинические варианты аффективных расстройств, определена их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами.
Предложенные в работе комплексные методы лечения способствуют профилактике психосоматических заболеваний, повышают эффективность их терапии.
Практическая значимость исследования. Исследование факторов формирования аффективных расстройств позволило осуществить дафферешщровашгую оценку роли психогении в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, определить прогностические индикаторы неблагоприятного
течения этих заболевании. Результаты проведенного исследования облегчают диагностику аффективных расстройств, их терапию, а также общее лечение й реабилитацию больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой.
В этой связи, наиболее практически значимым является определение разнородности спектра аффективных расстройств, подразделяющихся в зависимости от типовой принадлежности к тревожному (в том числе с дисфорическимй включениями), тоскливому, адинамическому диапазону и диктующих необходимость применения различных терапевтических и социально* реабшштационных подходов.
Выполненная работа расширяет представления врачей-психиатров ш терапевтов об аффективной патологии в клинике внутренних болезней, подчеркивает ее значимость в развитии и течении психосоматических заболеваний, проявляющихся не только соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами, но и психическими нарушениями, обуславливая необходимость разработки модели интегративной медицинской помощи.
Материалы диссертации внедрены в работу соматических стационаров и поликлиник города Воронежа и области.
Материалы и методы исследования. Материалы исследования составили данные клинико-психопатологического и клинико-психологического исследования 274 больных мужского и женского пола с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой легкой степени тяжести. Выделена группа (90 пациентов) с аффективными расстройствами. Среди них подгруппа в 48 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и вторая подгруппа в 42 пациента с бронхиальной астмой. Все больные находились на амбулаторном лечении я наблюдении у врачей терапевтов, гастроэнтерологов, пульмонологов городских поликлиник №4, №7, Воронежской региональной организации медицинской реабилитации или на стационарном лечении в отделений гастроэнтерологии, пульмонологии Воронежской областной клинической больницы. Средняя
продолжительность болезни на момент курацйм 1,5+0,8 года. Время в течения которого осуществлялась данное обследование 1998-2000 годы.
В работе использовались следующие методы исследования: основной - клиник" психопатологический, клинико-психологический, нейрофизиологический,
Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ.
Основные положения, выносимые на защиту. 1.Аффективные расстройства при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки я бронхиальной астме имеют как сходные типологические черты, так и интернозологические различия.
2.Между вариантами аффективных расстройств и клиническими проявлениями психосоматического заболевания существует определенная взаимосвязь. З.Феноменологические характеристики выделенных аффективных расстройств представлены в виде трех основных клинических синдромов: тревожно-депрессивного, тоскливо-депрессивного и синдрома адинамической депрессий. 4.0собенности аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, зависят от наследственной отягощенности, личнсютно-конституциональных особенностей, перенесенных психических травм.
5.Принципы терапии и реабилитации аффективных расстройств определяются о учетом типологических особенностей депрессии и строятся на основе сочетания психофармакологического, психотерапевтического и социально-реабилитационного подходов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170-и страницах машинописного текста (основной текст состоит из 151 страницы), введения, 4-х глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 211 наименований (117 работ отечественных и 94 зарубежных авторов). Первая глава включает обзор литературы, вторая глава характеристику материалов и методов исследования, третья глава результаты собственных наблюдений, исследований, их обсуждение, в четвертой главе освещаются и обосновываются пршщипы
профилактики, коррекции, реабилитации пациентов с аффективными
расстройствами с клинической картиной яввенной болезни двенадцаптерстной кишки и бронхиальной астмы, рассматриваются организационные вопросы. В заключении обобщены результаты диссертации, представленные выводами» Приведены 14 таблиц, 5 диаграмм,
Психические расстройства при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Психическим расстройствам, встречающимся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, посвящено сравнительно большое количество исследований. Однако, следует отметить ограниченное число работ, касающихся аффективных расстройств в структуре этой патологии (Смулевич А.Б., 2001). Своевременной диагностике аффективных расстройств мешает тот факт, что больные с язвенной болезнью и бронхиальной астмой чаще наблюдаются специалистами лишь одного профиля (гастроэнтерологами и пульмонологами) (HeimannH.,1974).
По поводу взаимосвязи бронхиальной астмы и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с психическими расстройствами высказывались разные мнения. Сторонники соматической кощепции, признавая значение психических травм и эмоционального напряжения в патогенезе этих заболеваний, отводили им, однако, второстепенную роль (Тополянский В.Д., Струковская М.В.Д 986; Николаева В.В.,1987; Ануфриев А.К., 1988). Предполагалось, что эмоциональные влияния в этих случаях являются либо разрешающим фактором, либо воздействуют на течение заболевания, изменяя частоту или даже прекращая его приступы (Петрова Н.Н., Васильева И.А., Козлов В.В.,1992),
Согласно литературным данным депрессии обнаруживают достоверную связь с гастроэнтерологической патологией (Rybakowsky, L. Wesolowski, E.lankowiak , М. Walczak,1984). По данным A.Saran (1985), Д.Н.Исаева (2000) депрессивные расстройства чаще встречаются у пациентов с диагнозами «хронический колит» (43%), «хронический гастрит» (12%). Сходные показатели приводят и другие исследователи (Schult W., Tolle R.,1975.; Stone МД981). Некоторые авторы считают, что в реальности речь идет о симптомах депрессии, протекающей с алгическими соматизированными и функциональными нарушениями (G.Tollefson, V.B. Tuasson, 1984; O.Vertogradova, G.Bannikov, S.Konkov,1997). В то же время, анализ литературы показывает, что адекватнее рассматривать обсуждаемые соотношения в связи с негативным влиянием аффективного расстройства на соматическое состояние пациента - при манифестации депрессии происходит утяжеление симптомов таких заболеваний, как язвенная болезнь и хронический гастрит, что обусловливает потребность в более интенсивной терапии и соответственно обращение за стационарной помощью.
Риск развития депрессии возрастает пропорционально продолжительности желудочно-кишечного заболевания (колита, гастрита), степени нарушенной адаптации, выраженности болевого синдрома и других симптомов данного соматического заболевания (Derogatis L. et al.,1983; Bukberg J. et al., 1984),
По мнению ряда исследователей с повышенной частотой депрессивных расстройств сопряжен ряд других заболеваний пищеварительной системы. К ним относятся: язвенный колит, дискинезии, энтериты, язвенная болезнь (Addolorato G, et al., 1997). Наиболее высока частота коморбидных депрессивных состояний при так называемых функциональных гастроинтестинальных расстройствах. Так, при синдроме раздраженной кишки распространенность депрессии достигает 60-70% (Walker Е. et al., 1990; Tollefson G, et al., 1991; Drossman A., et al., 1994),
Согласно литературным данным (Чиркин А.А., Окороков А.Н, Гончарик И.И.,1993) диапазон психических расстройств при язвенной болезни весьма широк, Особое место здесь принадлежит стойким психопатоподобным состояниям, «психосоматическому развитию», в происхождении которых ведущую роль играет сочетание факторов: конституционально-биологический, социальный факторы, особенности течения, стадия болезни.
Клинико-катамнестическое исследование 100 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в возрасте 16-42 лет, показало, что по особенностям преморбида эти пациенты могут быть распределены на три группы (Еремеев И.С., 1974). Для первой группы оказались наиболее типичными такие свойства личности, как сдержанность и целеустремленность, прямолинейность и категоричность в суждениях, обязательность и принципиальность, сочетающиеся с костностью н ригидностью в установках и отношениях. При свойственной им оперативности в профессиональной деятельности выступали инертность в отношениях с людьми. чрезмерная бескомпромиссность, категоричность и резкость суждений, Представители второй группы были относительно гармоничными, социально адаптированными личностями. Лишь у некоторых из них были отмечены элементы аффективной неустойчивости, стремление играть в обществе "первую роль". У больных третьей группы на первый план выступали впечатлительность, повышенная обидчивость и ранимость. Их поведение отличалось стеснительностью, застенчивостью, неумением отстаивать свои интересы. У половины их были выражены тревожно-мнительные свойства характера. Таким образом, не было оснований для того, чтобы говорить об универсальной "констеїшяции" свойств личности, типичной для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Dunbar Е., 1943).
Клиническая характеристика и терапия аффективных расстройств, встречающихся при психосоматических заболеваниях
О наличии аффективных расстройств в клинике психосоматических заболеваний свидетельствует большое количество исследований. Однако, больные с данной патологией лишь в 0,3-1% случаев попадают в поле зрения психиатра (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000). В то же время, доля аффективных расстройств у больных этого контингента колеблется от 10% (Katon W., Sulliven М.,1990) до 22-39% (Ustun ї«, Sartorius N., 1995; Шмаонова Л.М., Баканова Е.А.,1998). А.Б. Смулевич с соавт, (1999) в результате обследования 495 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, установили, что депрессивные расстройства у данных больных встречаются в 21,5% случаев. В развитых странах (Швеция, Испания, США, Австралия, Япония и др.) частота депрессивных состояний у больных соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью достигает 20-29% (Ruskin R.,1985; Pauser Н. et al.,1987; AI-Ansari E. et al.,1990; Hattori T. et al, 1990). В изученном материале преобладали эндогенные депрессии (38,5%) я дистимии (33,8%). Третье место по частоте занимали аффективные расстройства, обусловленные сердечно-сосудистой патологией -16,9%, что совпадает с данными Т.М. Сиряченко и Н.М. Михайловой (1998), согласно которым частота сосудистых депрессий в амбулаторной практике (специализированный психиатрический кабинет московской поликлиники) составляет 14%. На долю психогенной депрессия приходится 10,8% (из них 6,2% нозогенных, 4,6% реактивных:),
В силу неосведомленности большинства пациентов соматических лечебно-іфофилактических учреждений, обращение к психотерапевту, психиатру, психологу, воспринимается негативно и, в итоге больной, обратившись к терапевту, не получает необходимой ему полноценной квалифицированной помощи (Bertolo L., etal.,1996).
Следует отметить тот факт, что вероятность развития в течение жизни аффективных расстройств, связанных с соматическими заболеваниями, по данным различных авторов, колеблется в широком диапазоне и в среднем составляет 30% у женщин и 15% у мужчин (Graig Т., Van Netta P., 1978; Александровский Ю.А.,1985; 2000). Расстройства настроения, возникающие у пациентов терапевтических стационаров, одинаково часто наблюдаются в сельской и городской местностях, и не зависят от принадлежности к определенной национальности и социальной категории больных (Borchardt С, J. Giesler, G.A. Bernstein, R.D. Crosby Д994). Однако, я данным ряда авторов чаще встречаются депрессии в общемедицинской практике у женщин (K.Conrad,1959; M.Hamilton Д980),
По мнению многих авторов, расстройства настроения, особенно депрессия, являются наиболее часто встречающимся психическим нарушением у больных спадающих патологией внутренних органов (Дубнщкая Э.Б., Андрющенк А.В.,1998). Однако, только в последней четверти двадцатого столетия определенная часть работ отечественных психиатров, занимающихся изучением аффективной сферы, была посвящена изучению настроения у пациентов с соматическими заболеваниями (Гурович ИЛ., Прейс В.Б., Голланд В.Б. ,1995),
По данным GHarold, M.Koenig, M.Ktichibhatla (1999), длительность пребывания соматически больных при сочетании телесного недуга с депрессией в стационаре общего типа и частота посещения ими территориальной поликлиники значительно выше, чем у пациентов с той же соматической патологией, но без признаков аффективных расстройств. По мнению О.Ф.Ерышева и ТЛ.Хвиливицкого (1980) влияние депрессии на степень нетрудоспособности при внутренних заболеваниях отчетливо выступает при сопоставлении показателей инвалидности. Полученные ТХВознесенской (1998) в результате специально проведенного исследования-материалы к клйнико-эпидемйологической характеристике больных с депрессией выявленной в общемедицйнской практике, свидетельствуют о том, что доля больных с коморбидной соматическому заболеванию депрессией среди инвалидов I и П групп в соматическом стационаре статистически достоверно превышает те же показатели для пациентов изученной выборки в целом,
Изучение проблемы диагностики аффективных расстройств в системе оказания первой медицинской помощи обнаружило, что уровень распознавания этой патологии врачами соматических амбулаторий и стационаров крайне низок (Pauser H. et al.,1987; Hattori Т. et al.,1990; Bertolo L.D. 1996; Исаев B.M.,1998). Кроме того, участковые терапевты, которые обычно первыми встречаются психосоматическими расстройствами, в большинстве случаев не связывают ЭТИ заболевания с психологическими факторами и социальными проблемами, а программа лечения, как правило, строится без участия психиатра, психолога или психотерапевта (Александровский Ю.А., 1993, Баль Л.В.,1999).
Исследования в области диагностики и терапии аффективных расстройств у пациентов, страдающих психосоматическим заболеванием особенно актуальны. Это объясняется значительной распространенностью данных психосоматических болезней в общей популяции, и в связи с этим, повышением значимости ранней диагностики психических расстройств у пациентов, страдающих данной патологией (Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л.,1997; Краснов В.Н., 1998,1997), С другой стороны - множество нерешенных вопросов в области клиники, этиологии я патогенеза аффективных нарушений возникающих при психосоматических заболеваниях поддерживают неослабевающий интерес к данной проблеме (Лакосина Н.Д.,1970, 1994; Вертоградова О.П., и др., 1980,1985; Нуллер Ю.Л.,1981,1988; Тиганов А.С.,1997; Ktelholz Р., 1983). Сочетание различных аспектов: психосоматических взаимоотношений, нейрогуморальных изменений, факторов психологического стресса - вызывает к этой теме интерес врачей различных специальностей (Наджаров Р. А., Смулевич А.Б., Концевой В.А.,1985; Brown R., Scott L., Bench С, Dolan R., 1994).
Анализ литературы свидетельствует о том, что аффективные расстройства неблагоприятно влияют на психосоматическую патологию и могут не только провоцировать ее возникновение, но и приводить к рецидивам психосоматического заболевания (Бовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982). Особенно это относится к реактивной депрессий, нередко способствующей развитию психосоматического заболевания. Аффективные нарушения могут быть реакцией на заболевания, усугубляющей проявления и течение внутренних болезней и осложняющей т лечение (Prigerson H.G. et aL, 1997),
Клиническая характеристика больных
Настоящее исследование выполнено в гастроэнтерологическом и пульмонологическом отделениях Воронежской областной клинической больницы, поликлиниках №7 , № 4 г. Воронежа, Воронежской региональной организации медицинской реабилитации. Отбор пациентов для исследований проводился с помощью сотрудников Воронежского психоневрологического клинического диспансера (главный врач Кизяковский В.М.) и Воронежской городской клинической психиатрической больницы (главный врач Шестаков СВ.).
Обследовано 274 больных. С легкой степенью тяжести язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -154 человек и бронхиальной астмы (атопическая и инфекционно-зависимая форма) - 120 человек соответственно (см. таблицу №1). Среди обследованных пациентов 130 женщин (70 пациенток с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 60 - с бронхиальной астмой), и 144 мужчины (84 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 60 пациентов с бронхиальной астмой). Демографические и социальные показатели обследованных пациентов отражены в таблице №2,
Средний возраст обследованных составил - 36 + 12,7 лет,
Средняя давность заболевания составила - 1,7 + 0,5 лет. Все пациенты обследовались в период обострения. Пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой составили первую и вторую группу соответственно»
Третья, контрольная группа пациентов, включала в себя лиц, обратившихся в психоневрологический диспансер по поводу аффективных расстройств.
Среди обследованных лиц первой и второй группы, сравнительно редко встречались пациенты, которым ранее выставлялся сопутствующий психиатрический диагноз, так в частности, соматоформное расстройства (F45.3) было зарегистрировано у 18 больных (6,57%) (10 пациентов с бронхиальной астмой, и 8 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки), ипохондрическое расстройство (F45.2) - у 15 больных (5,47%) (5 пациентов с бронхиальной астмой и 10 пациентов с язвенной болезнью).
Исследование проводилось в течение двух лет.
В исследованную группу лиц были включены пациенты, имеющие следующие признаки:
1.Верифицированный клинический диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы.
2. Легкая степень тяжести заболевания, соответствующая благоприятному типу его течения (обращение за медицинской помощью 1-3 раза в течение года, отсутствие госпитализации, занятие обычной профессиональной деятельностью (Матвейков Г.П.,1997; Хаспекова Н.Б., Варновская О.В, Вейн А.М.,1998; Макаревич А.Э., 2000).
3 .Период рецидива заболевания (клинические и лабораторные признаки). 3.1. Для периода обострения язвенной болезни были характерны: жалобы на чувство боли, возникающее спустя 3-4 часа после приема пищи или появление ночной, «голодной» боли (70,13%) , упорная изжога, отрыжка или рвота кислым содержимым (11,72%), запоры. При исследовании желудочного содержимого отмечалась повышенная кислотность (концентрация свободной соляной кислоты натощак до 50-65 ммоль/л). Фиброгастродуоденоскопй-ческое исследование показало наличие в области луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарной области неглубоких язв размерами от 0,3 до 1,7см, 3.2. Для обострения бронхиальной астмой было типично: редкие приступы (1-2 раза в течение месяца), возбуждение во время приступа, учащение дыхания до 95-98 в минуту, редкое нарушение сна из-за ночных приступов бронхиальной астмы, купирование приступа без приема глюкокортикостероидов. Аускультативно в конце вдоха выявлялись свистящие хрипы. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) более 80% должной, суточные колебания менее 20%, после приема бета-2 агонистов. Обследование пациентов с помощью анализатора газов крови (EasyBloodGas) показало напряжение кислорода - 93-95 %, углекислого газа -39-44%, оксигемоглобина - 94-95% в артериальной крови. При ежедневной пикфлоуметрии пиковая скорость выдоха (ПСВ) более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного. С помощью скарификационных тестов у 98 пациентов были выявлены положительны реакции на аллергены, среди которых в большей степени преобладали пылевая, пыльцевая, лакокрасочная, пищевая аллергия.
4.Примерно идентичная схема гастроэнтерологической (для пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки) и пульмонологической (для больных бронхиальной астмой) терапий,
4.1. Больным с язвенной болезнью в период обострения предлагалась диета (стол №1). Назначались антациды: маалокс, альмагель по 1 ложке 2- 3 раза в день, фосфалюгель 3-4 раза в день до еды за 30 минут. Блокаторы Н-2 рецепторов - циметидин по 400 мг 2 раза в сутки или ранитидин по 300 мг перед сном. Платифиллин по 0,005 г в сутки. Метранидозол как средство борьбы с хеликобактерной инфекцией по 1 (0,5 г.) таблетке 3 раза в день, Метилурацил для ускорения репаративных процессов по 0,5 г 3 раза в день после еды.
Преморбидные факторы
В группе обследованных нами больных аффективные расстройства наиболее часто отмечались у женщин (р 0,01). Так, соотношение мужчин и женщин при язвенной болезни в целом составило - 1:1,2; при наличии аффективных расстройств - 1: 3,8 (в группе пациентов без аффективных расстройств соотношение по полу составило 2,3:1). При бронхиальной астме соотношение мужчин и женщин по общей выборке в целом составило -1:2; в случае аффективных расстройств оно соответствовало 1:3 (в группе пациентов без аффективных расстройств соотношение по полу составило 1:1,5).
У женщин, по сравнению с мужчинами, как при бронхиальной астме, так и при язвенной болезни, депрессивные эпизоды по шкале депрессии Гамильтона характеризовались большей выраженностью тоски и тревоги. У них чаще, чем у мужчин, отмечалась тенденция к появлению вегетативных кризов, проявляющихся в виде учащения сердцебиения, желудочно-кишечных расстройств и общей потливости. Напротив, для мужчин во время депрессии были типичны не вегетативные проявления, а жалобы на нарушения со стороны сексуальной сферы.
Наибольшая выраженность депрессивных состояний у пациентов с язвенной болезнью отмечалась в возрасте от 37 до 48 лет (23 пациента или 47,92% от общего числа обследованных лиц). У пациентов с бронхиальной астмой с еще большей частотой наибольшая выраженность симптомов депрессии встречалась в возрастной группе от 37 до 48 лет (30 пациентов или 71,43% от общего числа обследованных больных). С увеличением возраста чаще регистрировались (р 0,05) различные нарушения со стороны сердечно -сосудистой системы: колебания артериального давления, сердцебиения, болевые ощущения в области сердца. Кроме того, у этих лиц выявлялась повышенная частота нестойких ипохондрических фиксаций на соматических симптомах, а также повышенная раздражительность и вспыльчивость. Для молодого возраста более типичной (р 0,05) была симптоматика, относящаяся к дисфункции желудочно-кишечной системы: нарушения аппетита, неприятные ощущения и боли в области кишечника.
Наследственная отягощенность язвенной болезнью и бронхиальной астмой способствует статистически достоверному (р 0,01) возникновению одноименного заболевания и особенно благоприятствует появлению аффективных расстройств. Причем при язвенной болезни эта тенденции более четко прослеживается по отцовской линии, а при бронхиальной астме - по материнской. У пациентов с наследственной отягощенностью язвенной болезнью аффективные расстройства депрессивного круга встречаются значительно чаще, чем у тех пациентов, которые не имели наследственной отягощенности данным психосоматическим заболеванием. Так при обследовании пациентов с язвенной болезнью выяснилось, что у 48,53% больных аналогичное заболевание было выявлено и у близких родственников. При этом у той категории больных, у которых были выявлены аффективные расстройства, данная отягощенность была отмечена в 62,51% случаев. В подгруппе больных, не имеющих аффективных расстройств, лишь у 40,42% наследственность была отягощена язвенной болезнью. В контрольной группе наследственная отягощенность язвенной болезнью составила 11,31%. У 25,24% пациентов с язвенной болезнью наследственность была отягощена гастритом и язвенной болезнью по отцовской ЛИНИЙ. Отягощенность наследственности гастритом и язвенной болезнью по отцовской ЛИНИЙ в подгруппе с аффективными расстройствами составила 79,65%. В подгруппе без аффективной симптоматики - 57,54%. При обследовании пациентов с бронхиальной астмой у 16,72 % больных аналогичное заболевание выявлялось у близких родственников. При этом у той подгруппы больных, у которых были выявлены аффективные расстройства, данная отягощенность отмечена в 28,57% случаев. В подгруппе больных, не имеющих аффективных расстройств, лишь у 10,27% выявлялась наследственная отягощенность бронхиальной астмой. В то время как в контрольной группе наследственная отягощенность составила 2,11% случаев, У 11,67% пациентов с бронхиальной астмой наследственность была отягощена одноименным заболеванием по материнской линии.
Отягощенная наследственность по широкому кругу психосоматических заболеваний, включающих в себя помимо язвенной болезни и бронхиальной астмы, гипертоническую болезнь, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, нейродермит и неспецифический артрит, бронхиальная астма наблюдалась у 135 больных (87,67% от общего числа обследованных лиц). Причем в подгруппе с аффективными расстройствами наследственная отягощенность психосоматической патологией была выявлена практически у всех больных, в то время как в контрольной группе отягощенная наследственность каким-либо психосоматическим заболеванием была отмечена в 70,43% случаев.
Наследственная отягощенность психическим заболеванием (неврозы, психопатий, эпилепсия, алкоголизм, сенильные психозы, шизофрения и другие) была обнаружена у 29,87% больных с язвенной болезнью. В подгруппе пациентов с аффективной патологией наследственность психическими заболеваниями составила - 41,67%, у пациентов без аффективной патологии - 24,53%» . Неблагоприятная наследственность по психическому заболеванию была выявлена у 34,17% больных с бронхиальной
астмой, В подгруппе пациентов с аффективной патологией - у 40,48%, пациентов без аффективной патологии - у 30,77% .
В контрольной группе отягощенность по психическим заболеваниям выявлена в 44,16 % случаев.
Наследственная отягощенность у обследованных нами пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой (включая сравнительный аспект по аффективным нарушениям) представлена в таблицах №3 и И 4.
![Сравнительная оценка клинической картины, диагностических и лечебных аспектов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у призывников и военнослужащих первого года службы по призыву [Электронный ресурс]](/i/i/4298/184317.png "Сравнительная оценка клинической картины, диагностических и лечебных аспектов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у призывников и военнослужащих первого года службы по призыву [Электронный ресурс] Кривошеев Олег Александрович")