Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Диагностика депрессивных расстройств 14
Этиопатогенез депрессивных расстройств 17
Клинические проявления депрессивных расстройств 23
Лечение депрессивных расстройств 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Результаты исследования 49
Глава 4. Фармакотерапия и психотерапевтические подходы при ИБС в кардиологическом центре 72
Заключение 94
Выводы 115
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Диагностика депрессивных расстройств
- Этиопатогенез депрессивных расстройств
- Клинические проявления депрессивных расстройств
- Лечение депрессивных расстройств
Диагностика депрессивных расстройств
Ситуация еще более осложняется тем, что депрессии у рассматриваемого контингента больных часто протекают с различными соматическими или соматизированными симптомами. Среди них чаще всего отмечаются стойкие хронические боли, например кардиалгии - ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекордиальной области, слабой или умеренной интенсивности, длительностью до нескольких часов, часто сопровождающиеся ощущениями "проколов" той же локализации, а также жжение в прекордиальной или парастернальной области, сопровождающееся гипералгезией межреберных промежутков (Хэгглин Р., 2001).
Этиопатогенез депрессивных расстройств Имеется множество этиологических теорий депрессии, предусматривающих участие психологических, социальных, эндокринных, биохимических и генетических причинных факторов (Тювина Н.А., 2009).
Важное место в этиологии аффективных расстройств, по мнению А.Б. Смулевича (2003), занимают такие социальные факторы как процесс урбанизации, стрессогенные события, повышение средней продолжительности жизни в развитых странах, миграция населения.
Благодаря развитию нейрофизиологических, нейрохимических и молекулярно-генетических методов исследования, созданию экспериментальных моделей депрессии на животных и достижениям нейровизуализационных технологий продемонстрировано, что при аффективных расстройствах возникают выраженные не только ультраструктурные, но и макроморфологические изменения нервной ткани. Продемонстрировано, что под действием ряда эндогенных внутриклеточных факторов и лекарственных препаратов происходят реорганизация и образование новых синапсов, удлинений и разрастание дендритов и аксонов и даже нейрогенез (BoessF.G., MartinI.L., 1994, VarcoeT.J., KennawayD.J, VoultsoisA., 2003). Методами функциональной нейровизуализации показано, что при отрицательных эмоциях активируется медиальная орбитофронтальная кора. Возникновение депрессии связано с дисфункцией как левого (преимущественно передних отделов), так и правого (преимущественно задних отделов) полушарий. При депрессии отмечается повышенная активация структур правого полушария. Одним из важных моментов патогенеза ИБС при депрессии является иммунное воспаление и гиперкоагуляция. У пациентов с депрессией вне зависимости от наличия сердечно-сосудистых заболеваний выявляются дисбаланс в иммунной системе, дисфункция эндотелия, изменения в состоянии тромбоцитов. В крови возрастает содержание интерлейкина (ИЛ)-2, ИЛ-6, неоптерина, повышается уровень растворимых молекул адгезии сосудистого эндотелия, а также появляется значительное количество лейкоцитарно-тромбоцитарных и эритроцитарно-тромбоцитарных агрегатов. Учитывая возникающие изменения в системе цитокинов у больных с депрессией, а так же тот факт, что образование агрегатов происходит под воздействием цитокинов на ранних стадиях воспаления, можно сделать вывод о наличии изменений провоспалительного характера (Бурячковская Л.И., Полякова Е.О., Зорин А.В., 2006; Чазов Е.И., 2004). Дальнейшее изучение параметров иммунологического статуса у больных с невротическими расстройствами продемонстрировало наличие отличных от нормы показателей как у больных с острой реакцией на стресс (DorianB., GarfinkelP.E., 1987), так и у больных с расстройствами адаптации и преобладанием кратковременных депрессивных реакций (Александровский Ю.А., Палько О.Л., Новиков Д.А., 2003).
В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологическими нарушениями настроения (GrippoA.J., JohnsonA.K., 2002), такими личностными характеристиками как тревожность и гневливость (RafiqueR., AmjadN., 2013).
С внедрением в клиническую практику методов генных исследований, все большее значение в развитии ИБС придается биологическим факторам, тогда как взаимодействие психосоциальных факторов и личности больного, несмотря на бесспорное участие в возникновении и течении заболевания, нередко остается на втором плане (Booth-KewleyS., FridmanH.S., 1987, LipowskiZ.J., 1987).
В то же время причинно-следственные отношения соматической и психической составляющих патологии, а также их связь с личностью больного составляют предмет психосоматического подхода в современной медицине (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999, Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2001). Как одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии называются острые кратковременные и чаще длительные эмоционально стрессовые воздействия, превышающие возможности адаптационных механизмов и провоцирующие глубокие и продолжительные патологические реакции (MendesdeLeonC.F., KopW.J., deSwartH.B. etal., 1996, JiangW., KrishnanR.R., O ConnorC.M., 2002).
В большинстве случаев интенсивные эмоции блокируются конституциональными механизмами психологической защиты. При ненадежности этих механизмов происходит соматизация переживаний (Яхин К.К., Менделевич Д.М., 1998, Смулевича А.Б., 2000).
Существует мнение о том, что связь депрессии и ИБС независима от ключевых демографических переменных, а обусловлена общей генетической уязвимостью, способствующей развитию депрессивных симптомов и клинических проявлений ИБС (MittagO., MeyerT., 2012).
В патогенезе как ИБС, так и депрессии, могут участвовать стресс и активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системы (JoyntK.E., WhellanD.J., O ConnorC.M., 2003). В ответ на стресс нейроны гипоталамуса, вырабатывающие кортикотропин-рилизинг-фактор, увеличивают высвобождение и синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ) из гипофиза, что в свою очередь способствует гиперкортизолемии и гиперкатехоламинемии (PlotskyP.M., OwensM.J., NemeroffC.B., 1998). Эндокринные изменения ведут к депрессии (GoldP.W., GabryK.E. etal., 2000), которая провоцирует сердечно-сосудистую дизрегуляцию за счет вазоконстрикции и активации тромбоцитов, которые играют известную роль в развитии ИБС (RemmeW.J., 1998).
Этиопатогенез депрессивных расстройств
Настоящее исследование выполнено на базе Кардиологического центра (КЦ) государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 13 г. Тулы». Стационар рассчитан на 75 коек. Выборка была сформирована из числа пациентов, поступивших на госпитализацию в КЦ за период с 2009 по 2011 год.
Для выполнения поставленных задач были выделены тождественные по биологическим (половозрастным) характеристикам две клинические группы: основная – пациенты с ИБС, сопровождающейся расстройствами депрессивного спектра (60 чел.) и контрольная группа, в которую входили пациенты с ИБС, не обнаруживающие коморбидной депрессивной симптоматики (60 чел.). Кроме того, нами выделялись две подгруппы из контингента депрессивных больных. В первой подгруппе пациентов проводилась антидепрессивная терапия и психотерапевтическое сопровождение, что в дальнейшем позволило оценить эффективность и практическую значимость полипрофессионального подхода в лечении больных ИБС. Вторая подгруппа больных курировалась врачами кардиологического профиля и, соответственно, не получала тимоаналептической терапии, что позволило проследить влияние депрессии на динамику течения ИБС.
Для оценки значимости и актуальности изучения депрессивных расстройств у больных ИБС в условиях кардиологического центра на предварительном этапе исследования нами проведен скрининг распространенности депрессивных расстройств с использованием стандартизированной психометрической шкалы депрессии MADRS.
Результаты скрининга показали высокую распространенность депрессивных расстройств у изучаемого контингента, которая составила 34,3% от всех больных ИБС, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом центре г.Тулы.
Выявление психических расстройств у больных ИБС проводилось на основании комплексного психиатрического и клинико-психологического обследования. В отдельных случаях для верификации диагноза проводились электроэнцефалографическое и рентгенологическое исследования.
Данные о соматоневрологическом состоянии основывались на заключении кардиолога, терапевта, невролога, окулиста и других специалистов, на анамнестических сведениях, а также на врачебных заключениях в выписках из медицинской документации лечебно профилактических учреждений.
Оценка психического статуса пациентов проводилась как на момент поступления (в первые двое суток), так и на момент выписки из кардиологического отделения, а также катамнестически. Для объективизации полученных результатов проводился анализ данных медицинской документации: историй болезни, медицинских карт амбулаторного больного. Анамнестические сведения уточнялись в беседах с родственниками, лечащими врачами и медицинским персоналом.
Изучено 180 историй болезни и 132 медицинских карты амбулаторного больного. Для лиц, находившихся под наблюдением у врача психиатра, проводился катамнестический анализ особенностей психических расстройств на основе архивных материалов медицинской документации.
Исследования проводились среди популяции городского населения Тульской области в различных возрастных группах с оценкой и анализом половых различий, социальных и психологических характеристик, нозологической принадлежности, особенностей клинических проявлений. Исследуемую группу составили 120 больных ИБС (по МКБ 10), из них 53 женщины (44,2 %) и 67 мужчин (55,8 %). Распределение пациентов в основной и контрольной группе представлено в таблице 1.
Возраст больных к моменту обследования находился в диапазоне от 40 до 55 лет (средний возраст 51,4 ± 0,32 года). При этом пациенты 50-55лет составили большинство (70,8%). Возрастные группы были разбиты на пятилетние интервалы: «40-44 лет», «45-49 лет», и «50-55 лет» (таблица 2). Все пациенты были трудоспособного возраста. Среди них имели группу инвалидности по ССЗ – 85 человек (70,8%), против 35 человек (29,2%) не имеющих инвалидности. Депрессивная симптоматика, выявляемая в основной клинической группе, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра преимущественно относилась к рубрике F43 – «Расстройства адаптации» и соответствовала легкой и средней степени тяжести.
Для подтверждения положительного влияния антидепрессивной терапии на течение ИБС в основной группе назначался антидепрессант из группы СИОЗС – циталопрам, выбранный как препарат не имеющий влияния на другие рецепторные системы и минимальный риск взаимодействия с кардиологическими препаратами.
У всех изучаемых больных ИБС диагностировались артериальная гипертензия и стенокардия, 48 пациентов (40%) в анамнезе перенесли инфаркт миокарда. Основными методами исследования были: клинический, психологический, анамнестический, статистический. Для адекватного решения поставленных задач исследования были разработаны общие критерии включения: информированное согласие пациента; трудоспособный возраст пациентов (от 40 до 55 лет включительно); госпитализация в кардиологический стационар за период с 2009 по 2011 годы; наличие ИБС (по критериям МКБ 10); для основной группы - наличие клинически значимой депрессии (определяемой при обследовании пациента по шкале Монтгомери–Асберг (MADRS) для оценки депрессии, суммарный балл не менее 15.
Клинические проявления депрессивных расстройств
Анализ психофармакотерапевтического вмешательства показал, что в основной группе оно проводилось 71,7% больных и 48,3% получали лечение в контрольной группе. Чаще всего врачи-кардиологи назначали препараты из класса транквилизаторов, как в основной – 25 чел. (41,7%), так и в контрольной – 15 чел. (25%) группах. Причем транквилизаторы бензодиазепиновой структуры в два раза чаще назначались больным из основной группы – 18 чел. (30%), чем контрольной – 9 чел. (15%). Транквилизаторы небензодиазепинового ряда (гидроксизин, афабазол) в обеих группах применялись одинаково часто: 7 (11,7%) и 6 (10%) случаев в основной и контрольной группах соответственно.
Для тимоаналептической терапии кардиологами использовался амитриптилин (антидепрессант трициклической структуры), который назначался в 6 случаях (10%) в основной и в 2 (3,3%) случаях в контрольной группе. Из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в единичных случаях применялся сертралин (золофт): в 2 (3,3%) случаях в основной и в одном (1,7%) в контрольной группе.
При стойких инсомнических нарушениях применялся традиционный антипсихотик тиоридазин (сонапакс): 3 (5%) случая в основной и 2 (3,3%) в контрольной группе. Седативные препараты растительного происхождения (валериана, ново-пассит, пустырник) использовались чаще антидепрессантов – 7 (11,7%) случаев в основной и 9 (15%) в контрольной группе.
Для оценки качества тимоаналептической терапии рассмотрим назначения врачей терапевтического профиля в основной группе, с учетом типологии депрессивного расстройства О.П. Вертоградовой по ведущему аффекту.
При тревожной депрессии (19 пациентов) назначалось следующее лечение: амитриптилин – 3 чел., сертралин – 1 чел., тиоридазин (сонапакс) – 1чел., диазепам (седуксен) – 2 чел., феназепам – 5 чел., валериана – 3 чел., гидроксизин (атаракс) – 3 чел., тофизопам (грандаксин) – 1 чел.
При астенической депрессии (10 пациентов) назначались: сертралин (золофт) – 1чел., тиоридазин (сонапакс) – 1 чел., диазепам (седуксен) – 1 чел., феназепам – 2 чел., валериана – 2 чел., гидроксизин (атаракс) – 2 чел., тофизопам (грандаксин) – 1 чел.
При маскированной депрессии (4 пациента) антидепрессанты не назначались, так как кардиологи не обладали навыками диагностики аффективной симптоматики. Вместо этого больные получали тиоридазин – 1чел., диазепам – 1 чел. и феназепам – 2 чел.
При ипохондрической депрессии (2 пациента) назначался амитриптилин или диазепам совместно с феназепамом.
В результате проведенной оценки качества диагностики аффективной симптоматики и, соответственно, адекватности проводимой психофармакотерапии, можно констатировать недостаточную как теоретическую, так и практическую подготовку врачей кардиологического профиля в отношении выявления депрессивных расстройств и их купирования у больных ишемической болезнью сердца. Назначение транквилизаторов и антипсихотических препаратов не оказывают патогенетического влияния на расстройства депрессивного спектра. Кроме того, они вуалируют симптоматику, за счет депримирующего действия на ЦНС, что приводит к затяжному течению аффективной патологии и, соответственно, неблагоприятно отражается на динамике основного заболевания - ИБС.
Исходя из данных современных фармакологических исследований, с учетом профиля безопасности и клинической эффективности, в качестве основного препарата в основной группе (n=60) нами использовался антидепрессант из группы селективных ингибиторов реаптейка серотонина – циталопрам.
Две трети контингента основной группы (ИБС с верифицированными депрессивными расстройствами) положительно отнеслись к предложенной им терапии, остальная часть больных - неопределенно. Уже через две недели от начала приема препарата отмечалось достоверное снижение суммарного балла по шкале MADRS с 23±0,8 до 17,2±0,7, в том числе достоверное снижение объективно наблюдаемых признаков подавленности с 2,9±0,2 до 2,2±0,1, чувства внутреннего напряжения с 3,4±0,2 до 2,8±0,1, нарушения концентрации внимания с 2,1±0,1 до 1,6±0,1, а также улучшение сна (увеличение продолжительности и глубины) с 3,8±0,3 до 1,7±0,1.
По данным шкалы общего клинического впечатления CGI в среднем отмечалось некоторое улучшение состояния (3,0±0,1), а коэффициент эффективности составил 2,3±0,2, что отражает незначительное улучшение состояния без проявления побочных эффектов препарата.
Положительная динамика кардиологического статуса была отмечена у 65% пациентов, при этом наблюдалось снижение частоты и интенсивности болей и неприятных ощущений в области сердца, одышки. У другой трети пациентов основной группы достоверной динамики кардиологического статуса не выявлено.
Во время терапии циталопрамом не было зарегистрировано ни одного случая значимого изменения уровня артериального давления (систолическое АД – 142,0±1,9 и 136,3±1,8; диастолическое АД – 89,5±1,3 и 84,5±0,9) и частоты сердечных сокращений (72±1,7 и 70,3±1,2).
Корреляционный анализ полученных данных позволил выявить прямую корреляционную связь между суммарным баллом по шкале MADRS (до начала фармакотерапии) и выраженностью чувства внутреннего напряжения (r=0,81, p 0,05), частотой встречаемости пессимистических мыслей (r=0,72, p 0,05) и субъективно высказываемыми признаками подавленности (r=0,77, p 0,05).
Лечение депрессивных расстройств
Помимо фармакотерапии целесообразно включение в лечебный процесс психотерапевтических методов, что также позволило положительно воздействовать на субъективное восприятие и снизить пессимистическую настроенность больных ИБС.
Психотерапевтическое вмешательство применялось на всех этапах курации кардиологических больных, включая диагностические и лечебные процедуры, а также этапы восстановительной терапии в постинфарктном периоде, с учетом личностных особенностей больных ИБС. Это связано с тем, что полученные пациентами сведения о тяжести соматического состояния, возможных осложнениях, как самого заболевания, так и проводимой фармакотерапии, могут спровоцировать ятрогенные тревожно-депрессивные состояния. Проводимая с момента поступления в кардиоцентр психотерапия позволила в ряде случаев не только предупредить ятрогении, но и скорректировать ошибочные или некомпетентные представления больного о сложившейся ситуации. На начальных этапах желательно проводить индивидуальную психотерапию, что позволяло не только индивидуализировать лечебный процесс, но и также изучить личностные особенности пациентов в свете установления хорошего комплайенса. В последующем применялись групповые психотерапевтические занятия (методики релаксации, аутотренинга). Независимо от избираемого метода психотерапии (аутотренинг, гештальт-терапия, когнитивная психотерапия и т.п.), важным являлось создать обстановку доверия и сотрудничества с пациентом, эмоциональную и информационную поддержку, что позволяет снизить уровень тревожности у больных ИБС. В последующем использовалось методы убеждения и внушения, тренинг социальных и адаптивных навыков, эмоциональная поддержка.
Таким образом, для решения задач совершенствования кардиологической помощи в свете современных достижений психиатрической науки необходимо применение биопсихосоциального подхода, заключающегося в комплексном сочетании фармакологических, психотерапевтических и социально-реабилитационных мер воздействия.
В зависимости от тяжести клинических проявлений депрессивных расстройств и их нозологической принадлежности у больных ИБС различаются объем и виды психиатрической и психотерапевтической помощи.
Важным критерием успешной реабилитации кардиологических больных является социально-трудовой прогноз. Необходимо также учитывать, что депрессивные расстройства позиционируются ВОЗ как одна из ведущих и самостоятельных причин нетрудоспособности населения.
Анализируя результаты терапии проведенной в кардиологическом стационаре на момент выписки оказалось, что в основной группе направлено для продолжения амбулаторного лечения 39 (65%) пациентов в противовес 26 (43,3%) больным из контрольной группы. Из них 25 чел. (41,7%) в основной группе, это пациенты, которые имели группу инвалидности по сердечнососудистому заболеванию. В контрольной группе их было несколько меньше – 22 чел. (36,7%). Пациентов без группы инвалидности переведенных на амбулаторное лечение в основной группе оказалось больше – 14 чел. (23,3%), чем в контрольной – 4 чел. (6,7%).
В основной группе значимо меньше оказалось пациентов выписанных к труду – 21 чел. (35%), чем в контрольной группе – 34 чел. (56,7%). Количество больных выписанных к труду с группой инвалидности по сердечно-сосудистому заболеванию, как в основной – 14 чел. (23,3%), так и в контрольной группе – 16 чел. (26,7%) было практически равным. Значительно различалось количество пациентов без группы инвалидности выписанных к труду. Так, в основной группе, их было более чем в два раза меньше – 7 чел. (11,7%), чем в контрольной группе – 18 чел. (30%).
В заключении следует отметить, что результаты катамнестического наблюдения показали эффективность проводимой психообразовательной программы, а также психотерапевтической краткосрочной и долгосрочной интервенции с использованием релаксирующих программ, самоконтроля и самотестирования, аутогенной тренировки, групповой психотерапии.
У врачей кардиологического центра сформировались навыки диагностики депрессивных и тревожно-фобических состояний, что позволило повысить эффективность назначаемой терапии и, соответственно, качество жизни пациентов. На примере использования циталопрама были показаны положительные стороны назначения СИОЗС больным с ИБС, что проявлялось в улучшении гемодинамических показателей, нормализации суточного ритма, повышении стрессоустойчивости и т.д.
Назначение антидепрессантов должно соответствовать типу и выраженности депрессивных синдромов, с оценкой нежелательных лекарственных явлений, соблюдения сроков терапии. Проведение регулярных конференций и клинических разборов, позволили ликвидировать последние в тех отделениях, которые участвовали в исследовательской работе.
Для улучшения качества помощи на этапе выписки из стационара, лечащим врачом на основе анализа отчетов психолога, психиатра или психотерапевта выносятся рекомендации для амбулаторного звена, что повышает эффективность работы полипрофессиональных бригад в Районных поликлиниках.
Анализ курации депрессивных больных в кардиологическом стационаре позволил выявить распространенные ошибки курации, которые объясняются отсутствием клинических стандартов, а также системы контроля качества. Затрудняют внедрение в практику клинических рекомендаций по ведению недостаточная осведомленность врачей о патогенезе депрессий, знание психофармакотерапии. Таким образом, доказана высокая потребность в терапии депрессивных расстройств у больных ИБС, показано негативное влияние депрессии на выраженность кардиологической патологии и низкая эффективность курации депрессивных нарушений силами врачей кардиологов без привлечения специалистов психиатрического профиля. Повышение эффективности лечения больных ИБС в кардиологическом центре заключается в профилактике и раннем распознавании депрессивной патологии, использовании комплексного психофармакотерапевтического и психотерапевтического лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов и влияния социальной среды.
