Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема сочетания депрессии и деменции, в частности, обусловленной болезнью Альцгеймера (БА), привлекает к себе внимание специалистов в области психо- и нейрогериатрии в связи с высокой частотой такой сочетаннои патологии и возникающими на ее фоне диагностическими и терапевтическими трудностями.
По данным разных авторов показатели распространенности депрессивных расстройств (ДР) при БА колеблются в диапазоне от 5 до 86% (Payne J.L. et al., 2000; Merrian A. et al., 1988). Такой разброс показателей обусловлен скорее всего неоднородностью диагностических подходов и методов оценки пациентов. Проведенные в Англии популяционные исследования когорты пациентов с БА показали, что большая депрессия является одним из наиболее частых психопатологических расстройств в структуре заболевания: она наблюдалась у 24% больных, тогда как бредовые расстройства выявлялись у 16% пациентов, галлюцинации - у 17%, мания - у 3,5%, агрессия - у 20%, блуждание - у 19%, апатия - у 41% больных (Burns А., Jacoby R., Levy R-, 1990).
Длительное время внимание исследователей было сосредоточено на психопатологической структуре синдрома деменции при БА, при этом сравнительно меньше акцентировалось внимание на коморбидных ДР.
Остаются малоизученными аспекты, касающиеся психопатологических особенностей ДР при БА и течения заболевания в присутствии ДР, а также прогностических критериев данных состояний. Мало освещен вопрос и о механизмах развития ДР, и о роли биологичесюгх (конституциональных) и социально-психологических факторов в их формировании.
Изучение ДР при БА представляет большой теоретический интерес как модель взаимодействия между деменцией, обусловленной БА, и депрессивным расстройством, как в аспекте влияния деменции на развитие
депрессии, так и в аспекте взаимодействия между депрессией и течением нейродегенеративного процесса. Вместе с тем изучение клиники и течения БА, протекающей с ДР, имеет и важное практическое значение в плане совершенствования критериев ранней и дифференциальной диагностики БА. Вопросы, касающиеся лечения данной патологии, также до настоящего времени далеки от окончательного разрешения. Таким образом, многие принципиально важные аспекты проблемы ДР в клинике БА к настоящему времени остаются неразрешенными и требуют дальнейшего изучения.
В связи со сказанным актуальность настоящего исследования приобретает важное значение, поскольку оно позволит не только приблизиться к пониманию клинической сущности изучаемых расстройств, но и помочь преодолеть существующие разногласия в диагностических и терапевтических подходах ДР в структуре БА. Таким образом, изучение ДР на основе проспективного двухлетнего исследования когорты больных представляется весьма актуальной задачей как в теоретическом, так и практическом отношении.
Цели н задачи исследования В клинико-психопатологическом исследовании когорты пациентов с БА изучить особенности психопатологической структуры коморбидных ДР, уточнить основные клинические закономерности развития заболевания, протекающего с ДР и определить возможные биологические и социальные факторы, оказывающие влияние на их формирование, а также оценить терапевтические возможности в лечении БА, протекающей с ДР.
В соответствии с указанной целью в исследовании были поставлены следующие основные задачи:
изучение клинических характеристик ДР у пациентов с БА, разработка синдромальной типологии депрессий в структуре деменции, обусловленной БА;
анализ закономерностей развития БА, протекающей с ДР на разных этапах деменции, уточнение корреляций между ДР и деменцией;
изучение особенностей прогрессирования деменции при БА, протекающей с ДР;
исследование роли различных факторов, влияющих на манифестацию и течение ДР при БА;
совершенствование лечебно-реабилитационных подходов с учетом особенностей клиники заболевания и общебиологических возрастных изменений.
Научная новизна работы
Впервые на репрезентативном материале было проведено обследование когорты больных с БА и сопутствующими ДР с использованием клинико-проспективного и клинико-ретроспективного анализа. Такой подход позволил изучить клинику ДР при БА во всем диапазоне их развития, выявить основные клинико-синдромальные типы ДР при БА, а также определить основные тенденции развития заболевания, протекающего с ДР, на разных его этапах и при разных клинических типах БА. Проспективное наблюдение когорты больных с БА и коморбидными ДР позволило выявить и проанализировать ряд закономерностей формирования и течения депрессивных расстройств в структуре заболевания. Изучение психопатологической структуры ДР в динамике позволило получить ряд новых данных, не освещенных до настоящего времени в литературе. Впервые было показано патогенетическое влияние конституционально-биологических и социальных факторов на развитие ДР при БА. Установлена неоднородность коморбидных ДР по психопатологической структуре и возможным патогенетическим механизмам развития, а также по длительности и степени их тяжести. Впервые проведено сравнительное исследование течения БА в двух группах больных: с ДР в структуре деменции и без таковых. Распределение пациентов в сравниваемых группах было аналогичным по численности, клиническому типу и этапу течения БА. Полученные данные свидетельствуют о том, что присутствие ДР в структуре БА коррелирует с более ранним началом и с большей прогредиентностью течения заболевания.
Впервые проведена оценка эффективности антидепрессивной терапии (коаксил и пиразидол), а также оценка значимости методов патогенетической терапии БА (холинергической и глутаматергической) для лечения ДР у пациентов с Б А.
Практическая значимость работы
В результате исследования уточнены клинические особенности ДР на разных этапах течения и при различных клинических типах БА. Полученные данные углубляют представления о клинике и течении ДР при БА. В результате исследования разработана синдромальная типология депрессий в структуре деменции, обусловленной БА, и установлены их клинические особенности, в том числе, в зависимости от типа (сенильный -пресенильный) и этапа течения БА, что позволило усовершенствовать критерии ранней и дифференциальной диагностики БА. Исследованы конституциональные и средовые факторы, влияющие на развитие ДР в структуре БА, коррекция которых может повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Представленная в работе типологическая дифференциация ДР информативна в отношении оценки изученной патологии. Оценка эффективности лечения коаксилом и пиразидолом, а также оценка влияния методов патогенетической (холинергическая и глутаматергическая) терапии на течение ДР при БА, позволило разработать дифференцированные подходы к лечению БА, протекающей с ДР. Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН и КПБ № 15 Москвы. Результаты проведенного исследования использованы при разработке протокола ведения больных «Деменция при болезни Альцгеймера» в рамках Национального стандарта Российской Федерации. Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей-психиатров как специализированных учреждений, так и в общей медицинской сети, в целях совершенствования диагностики и адекватной терапии пациентов с депрессиями при БА.
Результаты, полученные в исследовании, могут быть использованы в учебном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии в системе постдипломного образования и в высших медицинских учебных заведениях. Показано, что результаты исследования можно рассматривать как определенный вклад в практическое здравоохранение, так как они позволяют усовершенствовать критерии ранней и дифференциальной диагностики БА на разных этапах течения заболевания, протекающего с ДР, и дают возможность усовершенствовать выбор адекватной терапии данных состояний.
Публикации результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата. Апробация диссертационной работы состоялась 14 октября 2008 года на межотделенческой научной конференции ГУ НЦПЗ РАМН.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на «%^ страницах машинописного текста (основной текст -/=^. указатель литературы - J?C>), состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика клинического материала и методов исследования; клиническая характеристика депрессивных расстройств при болезни Альцгеймера; клинико-патогенетические корреляции между депрессивными расстройствами и течением болезни Альцгеймера; опыт применения антидепрессивной терапии при болезни Альцгеймера), заключения и выводов. Библиографический указатель содержитр^Х$~наименований (из них отечественных - ^/ё? зарубежных -,5~S~ авторов). Приведено -З1/ таблиц, У рисунков, ^^приложений.
