Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. К истории проблемы лечения огнестрельных ранений и роли реанимационной помощи 9
1.2. Повреждающие факторы выстрела, патоморфология огнестрельной травмы 16
1.3. Особенности реанимационной помощи при огнестрельных ранениях 22
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, анализ летальности и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика больных и анализ летальности 29
2.2. Методы исследования 40
Глава 3. Нарушения внешнего дыхания, газообмена и активности нейрорегуляторных систем 43
3.1. Нарушения функции внешнего дыхания 43
3.2. Кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови 50
3.3. Изменения активности систем нейрорегуляции 64
Глава 4. Особенности респираторной поддержки в программе интенсивной терапии раннего послеоперационного периода 74
Заключение 103
Выводы 116
Рекомендации в практику 117
Список литературы 1
- Повреждающие факторы выстрела, патоморфология огнестрельной травмы
- Методы исследования
- Кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови
- Изменения активности систем нейрорегуляции
Повреждающие факторы выстрела, патоморфология огнестрельной травмы
При проведении одной из антитеррористических операций на Северном Кавказе из 825 раненых, которым оказывалась реаниматологическая помощь, умерли - 77 (9,3%). В первые сутки летальный исход наступил у 3,9% раненых, до 3-х суток - у 3,0%, после трех суток — у 2,4% [87]. Из причин летальных исходов превалировали повреждения головного мозга (2,9%) и последствия острой необратимой кровопотери (2,9%). Такие причины, как сепсис-синдром, острая дыхательная недостаточность вследствие респираторного дистресс-синдрома и жировой эмболии, сердечнососудистая недостаточность из-за ранения сердца, встречались редко.
П.Г.Брюсов (1997 г.) отмечает, что летальность в Чечне при тяжелом ранении нескольких областей тела была вдвое ниже (12,8%), чем в Афганистане (25,2%). [12]. В период вооруженного конфликта на Северном Кавказе чаще всего (в 32,3%) причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря. [49].
В период второй Чеченской кампании в военный госпиталь Моздока с октября 1999 по март 2001 г. поступило 20 748 раненых и больных. В этот период в нем непрерывно работали многопрофильные специализированные группы, выполнившие более 1000 сложных оперативных вмешательств, из них 321 на органах груди и живота. Послеоперационная летальность при огнестрельных ранениях составила 2,4% [34] .
Ситуация в гражданской медицине, судя по всему, имеет существенные отличия. С одной стороны показатели летальности, приводимые как отечественными, так и зарубежными авторами - значительно выше (9-80%) [1, 42, 118, 137, 149, 154], с другой стороны удельный вес тяжелораненых с сочетанными и множественными повреждениями несопоставимо больший. Как подчеркивает М.М.Абакумов (1998 г.), в отличие от структуры ранений в современных военных конфликтах, при которых наблюдается высокий процент ранений шеи и конечностей (вследствие использования средств индивидуальной бронезащиты), среди гражданского населения преобладают ранения груди, живота и головы. При этом выстрелы производятся с близкого расстояния, прицельно с целью убийства. Отсюда - разрушения жизненно важных органов и преобладание числа убитых над ранеными. Среди 1459 наблюдений пулевые повреждения сопровождались обширным разрушением тканей, очень тяжелы были дробовые ранения с близкого расстояния. А локализация повреждений груди (21,6%) и живота (14,2%о) встречалась в 2 -5 раз чаще, чем при ведении боевых действий [1, 41, 42]. В ходе войны в Афганистане ранения груди отмечались в 6,6% среди всех огнестрельных ранений, живота - в 4,7% [12]. В период вооруженного конфликта в республике Дагестан (август-сентябрь 1999 г.) - в 7,8% и 3,8% соответственно[96] . В конфликте на Северном Кавказе 1994-1996 гг. из 10 338 пострадавших множественные ранения груди и живота составили 0,6% и 0,4%, сочетанные - 2,9% и 2,0%, изолированные - 3,4% и 2,4% [48].
В структуре безвозвратных потерь в вооруженных конфликтах удельный вес повреждений груди и живота - самый высокий: в Афганистане (1985-1988 гг.) 33,5%, в Чеченской республике (1995 г.) 38,2%, во Вьетнаме (вооруженные силы США) 49,5% [20], в период ВОВ 44,8%) получили ранения груди и живота. Летальные исходы в первые сутки после поступления составили (45,4%о) [69].
Преобладающей причиной смерти военные специалисты считают шок и острую кровопотерю, в более поздние сроки присоединяется инфекция и сепсис, полиорганная недостаточность [44, 49, 85, 87, 106]. Следует подчеркнуть, что анализ летальности в военно-полевой хирургии не учитывает потери на поле боя и во время эвакуации.
Гражданская медицина столкнулась с теми же проблемами с той разницей, что быстрая доставка в лечебное учреждение привела к тому, что, несмотря на массивную кровопотерю и нарушение жизненных функций вследствие обширного разрушения органов, значительное число пострадавших попали на операционный стол еще живыми [41, 42]. Тем не менее, большинство летальных исходов приходится на ранний посттравматический и послеоперационный период, а причинами смерти, по мнению ряда авторов из США, России, Германии, Румынии, Нигерии, Хорватии остаются кровопотеря, шок, острые дыхательные и гемодинамические расстройства [41, 42, 118, 126, 130, 144 и др.].
В исследовании огнестрельной травмы мирного времени среди жителей северной провинции России В.П.Быков (1998 г.) отмечает, что в течение 2-х суток после травмы умер 21 (42,8%) из 49 погибших раненых. Причинами летальных исходов в этот срок явились острая массивная и смертельная кровопотеря, травматический шок, повреждения, несовместимые с жизнью, и асфиксия кровью.
Фатальные осложнения при пулевых ранениях обусловлены не только обширными висцеральными повреждениями, но также являются результатом изменения траектории пули, когда летальность особенно высока (42%) [5, 8, 136]. Вследствие совершенствования огнестрельного оружия тяжесть анатомических повреждений при огнестрельной травме возрастает. Это происходит в результате совершенствования баллистических характеристик ранящего снаряда, увеличения его кинетической энергии, повышения роли кавитационного и повреждающего механизма [87]. Военные врачи, а теперь и гражданские специалисты продолжают углубленно изучить механизм огнестрельных ранений, морфофункциональные изменения тканей в процессе лечения.
Методы исследования
К истории проблемы лечения огнестрельных ранений и роли реанимационной помощи. Локальные войны и вооруясенные конфликты, происходившие в мире в последние десятилетия, показали важную роль интенсивной терапии в лечении раненых современным огнестрельным оружием. В частности, для отечественной реаниматологии, особое значение имел опыт, накопленный во время ВОВ и войн в Афганистане и на Северном Кавказе.
Одной из социальных особенностей последнего десятилетия является резкое возрастание криминогенности в обществе и рост числа огнестрельных ранений среди гражданского населения. В настоящее время только политическим терроризмом в мире заняты около 500 экстремистских групп и организаций; за последние 10 лет ими совершено более 7 000 террористических актов, в которых погибло более 5 000 человек. За тот же период времени в России резко возросло число взрывов. [2, 70]. В 1992 году их было 185, в 1993 - 300, в 1994 - 400, в 1999 - 1900 [2]. До конца 2000 года удельный вес пациентов с огнестрельными ранениями в крупных городских специализированных стационарах ежегодно растет [28, 29].
Как отмечает М.М. Абакумов (1998 г.), это явилось полной неожиданностью для гражданского здравоохранения. В разных регионах страны вспыхивают конфликты с применением огнестрельного оружия, и врачам обычных лечебных учреждений приходится оказывать помощь пострадавшим в этих конфликтах. Возник даже термин «военно-городская хирургия». До настоящего времени нет официальной статистики по огнестрельным ранениям в гражданской медицине. Вследствие этого мы вынуждены руководствоваться данными отечественных военных специалистов и зарубежных авторов. К сожалению, с проблемой огнестрельных ранений столкнулись многие страны.
И если европейские отчеты описывают единичные наблюдения [130, 140, 153], то сообщения из США представляют мрачную статистику [146, 149,156, 157 и др.]. Только в штате Мичиган в период с 1990 по 2000 года среднее число убитых из огнестрельного оружия составляет 500 случаев в год [127]. Много жертв в результате школьных перестрелок [147], неумышленного применения огнестрельного оружия, хранящегося по месту жительства [158]. О большом количестве самоубийств из огнестрельного оружия сообщают многие зарубежные авторы [128, 129, 135]. В ЮАР судебное отделение Университета медицины Претории зарегистрировало за 1999 год 322 летальных исхода вследствие огнестрельной травмы [123, 124]; а в структуре детского травматизма этой страны огнестрельные повреждения составили 10% [143]. В Израиле за 15 месяцев 2002-2003 гг. жертвами террористических актов стали 266 пострадавших от огнестрельных ранений и 269 - в результате взрывов [148]. 319 наблюдений анализируют специалисты госпиталя Santa Marselina в Сан-Пауло, Бразилия [141] . Многочисленны сообщения из Нигерии [118, 119], Турции [135, 138, 155], Пакистана [120].
Лечение огнестрельных ранений в нашей стране базируется на канонах, сформулированных на основе опыта военной медицины [33, 48, 49, 50, 51].
За годы Великой Отечественной войны медикам удалось возвратить в строй 71,7% от общего числа раненых. Причем, если в первый год войны на 100 исходов среди раненых умершие составляли 6,4%, то на втором году эта цифра увеличилась до 7,5%, а на третьем - до 8,2%. Такой рост был обусловлен возрастанием доли тяжелораненых [115]. Число умерших на поле боя составило более 21% по отношению ко всем летальным исходам от ранений [26]. Исследованиями патологоанатомов на материале большого количества трупов погибших было установлено, что 40% летальных исходов было связано с несвоевременно оказанной и неполноценной медицинской помощью; 21,9% всех случаев смерти от кровотечения наступила от повреждений, при которых своевременное оказание помощи могло бы спасти жизнь [115]. Смертность при проникающих ранениях груди составила 13%, живота - 50-60%
Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины XX века нанесли огромный моральный и материальный ущерб обществу воюющих стран. В то же время они явились стимулом к развитию военной медицины. Так, в период войны в Корее (1950-1953 гг) получили развитие проблемы термических поражений, реанимации и интенсивной терапии, острой почечной недостаточности; а во время войны во Вьетнаме — изучение респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности [34]. С учетом опыта войны, во Вьетнаме в США была реорганизована система скорой медицинской помощи [145].
Сведения, касающиеся летальности среди раненых во время войны во Вьетнаме показали,, что при отсутствии лечения около 20% пострадавших погибали в течение часа и 32% - к исходу первых суток. 38% пострадавших могли быть спасены при оказании им первой медицинской помощи [121].
Большинство исследователей огнестрельной травмы в мирное время считают, что кровопотеря, дыхательная недостаточность и сепсис являются основными причинами высокой летальности [118, 119].
При изучении проблемы необратимости состояния при огнестрельных ранениях профессор В.А.Долинин (1990 г.) и другие исследователи выявили отчетливую связь летальности с числом поврежденных анатомических областей тела, а при проникающих ранениях брюшной полости - с повреждениями нескольких внутренних органов [40, 150].
Кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови
Некомпенсированный ацидоз со сдвигом рН от 7,11 до 7.35 чаще наблюдали у пострадавших с торакальными ранениями (89%). В первые часы раннего послеоперационного периода пациенты с абдоминальными ранениями обладали лучшими возможностями компенсации: почти у половины из них (45%) отмечались нормальные показатели КЩС или компенсированные формы нарушений (компенсированный и частично компенсированный респираторный алкалоз, компенсированный метаболический ацидоз).
Самыми неблагоприятными являлись торакальные ранения, при которых декомпенсированные расстройства встречались в 89% наблюдений. Промежуточное положение торако-абдоминальной травмы (60%), несмотря на большой объем повреждений, было связано с тем, что в ряде случаев превалировали повреждения брюшной полости с умеренной кровопотерей.
Тяжесть сдвигов КЩС при торакальных ранениях в ранние сроки после операции была связана с многофакторностью причин острой дыхательной недостаточности: наряду с травматическим шоком, кровопотерей, наличием торакотомной раны и плевральных дренажей имелись обширные зоны контузионных повреждений легочной ткани, а в ряде случаев и миокарда. Соответственно превалировал респираторный ацидоз (72,5%): у 17% раненных наблюдали первичный респираторный ацидоз, у 55,5%) респираторный ацидоз сочетался с сопутствующим метаболическим ацидозом. Именно при торакальных ранениях чаще всего наблюдали смешанные формы ацидоза (сочетание респираторного и метаболического) с наиболее низкими показателями рН: 7,11-7,19 (табл. 13). Причем быстро устранимые погрешности в подборе режима искусственной вентиляции легких являлись причиной лишь у незначительной части больных (4 человека). Таблица 13.
Характер ацидемических сдвигов КЩС при торакальных, абдоминальных и торако-абдоминальных ранениях характер ацидемических изменений вся выборка торакальные абдоминальные торако-абдоми-нальные 80% (95) 94,5% (34) 82% (27) 68% (34) первичный метаболический ацидоз 6% (7) 0% 9,1% (3) 8% (4) острый респираторный ацидоз 18% (21) 17% (6) 27,3% (9) 12% (6) смешанные формы ацидоза метаболическийацидоз+сопутствуюий респираторный ацидоз 13% (16) 22% (8) 18,2% (6) 4% (2) респираторныйацидоз+сопутствующий метаболический ацидоз 43% (51) 55,5% (20)27,3% (9) 44% (22) У большинства пациентов отмечались описанные в предыдущем разделе нарушения функций внешнего дыхания, связанные с болевым ограничительным синдромом, наличием дренажей, обширных контузионных зон в легочной ткани.
Всем пострадавшие, доставленные из операционной в отделение реанимации, получали респираторную поддержку. В первые сутки послеоперационного периода в 80% случаев проводили продленную искусственную вентиляцию легких. Продолжительность ИВЛ зависела от объема кровопотери и полученных пациентом повреждений. 20% больных были доставлены из операционной с восстановленным спонтанным дыханием и сознанием, в относительно стабильном состоянии. У них отмечались менее выраженные расстройства КЩС: сдвиг рН составил 7,33±0,05, дефицит оснований - -2,6±2,2 ммоль\л при тенденции к умеренной гиперкапнии (рС02 44,9±6,0 мм рт ст) и гипоксемии (р02 70,9±16,2 мм рт ст). Они получали ингаляцию увлажненного кислорода от 3 до 8 литров в минуту через назальный катетер или маску. У пострадавших, которым проводилась продленная ИВЛ, оксигенация была достоверно выше (р02 119,6±34,5 мм рт ст), гиперкапнии не отмечалось (рС02 39,1±4,6 мм рт ст), однако сдвиг рН (7,28±0,07) и дефицит оснований (-5,2±2,5 ммоль\л) были более выраженными, что указывало на обоснованность проведения продленной ИВЛ, наличие некомпенсированного метаболического ацидоза (табл. 14).
На рис. б представлена динамика изменений КЩС к третьим суткам послеоперационного периода при торакальных, абдоминальных и торако-абдоминальных ранениях. Таблица 14.
Показатели кислотно-щелочного состояния и газового состава капиллярной крови при спонтанном дыхании и при проведении ИВЛ в первые сутки послеоперационного периода. показатель кровопотеря в мл РН рС02 BE р02 St02 mm Hg mmol\L mm Hg % на фоне ИВЛ 2200 1200 7,28±0,07 39,1±4,6 "-5,2±2,5 119,6±34,5 96±4 спонтанное дыхание 1400±700 7,33±0,05 44,9±6,0 "-2,6±2,2 70,9±16,2 94±3 Количество пациентов с некомпенсированными ацидемическими расстройствами в 1-ые и 3-й сутки послеоперационного периода при торакальных, абдоминальных и торако-абдоминальных ранениях (в % от общего числа) 100 і 90- 80- 70 - 60- 50 40 J 30- 20- 10-oJ 1 сутки В 3 сутки торакальные ранения абдоминальные торако-абдоминальные ранения ранения
На вторые-третьи сутки после операции во всех группах происходило улучшение показателей КЩС крови: нормализация рН и напряжения углекислоты. Быстрее компенсация отклонений КЩС происходила при абдоминальных ранениях: к третьим суткам количество пациентов с некомпенсированными расстройствами снижалось с 55% до 9%. У них сохранялся некомпенсированный метаболический ацидоз.
Значительно медленнее происходило восстановление при торакальных ранениях: к третьим суткам в 39% наблюдений сохранялись некомпенсированные ацидемические сдвиги, во всех случаях - респираторного характера.
При торако-абдоминальных ранениях количество случаев с некомпенсированными сдвигами КЩС уменьшилось с 60% до 18%. Следует подчеркнуть, что во всех наблюдениях отмечали смешанные расстройства -комбинацию метаболического и респираторного ацидоза.
В первые сутки после операции у 80% пострадавших регистрировали нормальные показатели парциального давления кислорода в капиллярной крови (р02) при Fi02 50%: максимальное - при абдоминальных ранениях 110,0±24,0 мм рт ст; при торакальных - 89,7 ±28,1 мм рт ст, при торако-абдоминальных - 90,9±28,5 мм рт ст. Умеренно снижалось насыщение крови кислородом (St02), составляя при торакальных ранениях 96,3+2,5%, при абдоминальных - 94,7±3,9%, при торако-абдоминальных -94,1±4,7%. Следует подчеркнуть, что 80% пострадавших в первые сутки послеоперацонного периода проводилась продленная ИВЛ. На вторые сутки их число снижалось до 15%, на третьи - до 13%.
Перевод больных на спонтанное дыхание сопровождался снижением на вторые-третьи сутки напряжения и насыщения крови кислородом. При абдоминальных ранениях ухудшение оксигенации было незначительным: р02 снижалось с 110,1+24,0 до 73,9±23,1 мм рт ст (р=0,01), а насыщение крови кислородом практически не изменялось (93,3±2,8%). У пациентов с торако-абдоминальной травмой р02 снижалось
В табл. 15 представлены данные КЩС, сгруппированные по объему кровопотери. При анализе данных с точки зрения перенесенной кровопотери достоверные различия в состоянии КЩС среди пострадавших, перенесших кровопотерю до 2000 мл отсутствовали. А у пациентов с кровопотерей более 3500 мл (5-й уровень по классификации П.Г.Брюсова, 1997) в первые сутки послеоперационного периода наблюдали более выраженный ацидоз (рН 7,22±0,07, НСОЗ 17,9±3,9 ммоль\л) при удовлетворительной оксигенации на фоне ИВЛ (р02 132,5±46,5 мм рт ст, St02 93,7±5,3%). Ацидемия носила смешанный характер: комбинация метаболического и респираторного ацидоза на фоне режима гипервентиляции.
Изменения активности систем нейрорегуляции
Лечение огнестрельных ранений мирного времени в условиях мегаполиса является сравнительно новой задачей для российского здравоохранения. Социальные изменения, произошедшие на рубеже 80-90 годов XX века, сопровождались резким увеличением криминогенности в обществе и ростом числа огнестрельных ранений среди гражданского населения. В стационарах крупных городов удельный вес пациентов с огнестрельной травмой достигает 10%. В Москве пик пришелся на 1994-96 года. Это явилось полной неожиданностью для гражданского здравоохранения.
По данным литературы, в том числе зарубежных источников, уровень летальности при огнестрельных ранениях мирного времени колеблется от 9 до 80%. Установлено, что большинство пострадавших погибает в первые 5 суток после ранения. Причинами летальных исходов в этот срок являлась острая кровопотеря, травматический шок, повреждения, несовместимые с жизнью, и асфиксия кровью. В связи с этим изучение патофизиологических аспектов расстройств гомеостаза в ранние сроки после травмы и разработка алгоритмов интенсивной терапии в условиях системы здравоохранения крупного города, когда высококвалифицированная специализированная диагностическая, хирургическая и реанимационная помощь может быть оказана в первые несколько десятков минут после ранения, является актуальной задачей. Целью настоящего исследования явилось усовершенствование программы интенсивной терапии пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота в раннем послеоперационном периоде на основании изучения функции внешнего дыхания, газообмена, активности нейрорегуляторных систем.
Нами были проведены исследование и лечение 163 пациентов, пострадавших от огнестрельных ранений груди и живота за период с 1996 года по 2001 год, 62 из которых были с торакальными, 43 — с абдоминальными и 58 - с торако-абдоминальными повреждениями. Причем 148 человек пострадали от пулевых 104 ранений, 7 - от дробовых, 8 - получили травму из различных видов небоевого оружия (пневматическое, помповое, подводное). В 21 наблюдении ранения были изолированными (13%), в 39 - множественными (24%) и в 103 - сочетанными (63%). Таким образом, от повреждений, относящихся к категории тяжелых и крайне тяжелых (множественные и сочетанные ранения, множественные повреждения) пострадало 87% всех обследованных (142 человека). Общая летальность составила 11,7%. На ее уровень влияли возраст старше 60 лет, кровопотеря более 1000 мл, множественный характер ранений и количество поврежденных внутренних органов. Исследование функций внешнего дыхания показало, что в ранние сроки после операции у всех больных развивались резкие, 3-й степени по Шику Л.Л. и Канаеву Н.Щ нарушения легочной вентиляции по смешанному типу с преобладанием рестриктивных расстройств. При абдоминальной травме в большей степени страдали емкостные показатели, при торакальной - скоростные, а при торако-абдоминальной - и те и другие.
"Емкостные показатели восстанавливались быстрее при торакальных ранениях. Повреждения брюшной полости сопровождались продолжительными и более выраженными рестриктивными расстройствами, обусловленными длительным парезом кишечника, токсемией в связи с развитием контузионных микроциркуляторных расстройств в зоне «молекулярного сотрясения» и попаданием желчи, кишечного содержимого, панкреатического секрета в свободную брюшную полость. Токсемия усиливала и поддерживала проявления респираторного дистресс-синдрома. Потоковые скорости выдоха страдали сильнее при торакальных ранениях и преимущественно - в проксимальных бронхах. Причиной являлся болевой ограничительный синдром, обусловленный перенесенной операционной травмой, наличием плевральных дренажей. 105 Наиболее тяжелой группой являлись пациенты с торако-абдоминальной травмой: у них наблюдали самые низкие значения как емкостных, так и скоростных показателей. Кровопотеря до 2000 мл не оказывала существенного влияния на нарушение функций внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде.
В первые часы после операции почти у всех пациентов регистрировались некомпенсированные нарушения КЩС преимущественно смешанного характера — комбинация метаболического и респираторного ацидоза. Пострадавшие с абдоминальными ранениями обладали лучшими возможностями компенсации: почти у половины из них (45%) отмечались нормальные показатели КЩС или компенсированные формы нарушений. Самыми неблагоприятными являлись торакальные ранения, при которых декомпенсированные расстройства встречались в 89% наблюдений; превалировал респираторный ацидоз (72,5 %). Наряду с травматическим шоком и кровопотерей, общих для всех пострадавших, повреждением грудной стенки как результат торакотомии и плевральных дренажей имелись обширные зоны контузионных повреждений легочной ткани, а в ряде случаев и миокарда. Промежуточное положение торако-абдоминальной травмы было связано с тем, что в части наблюдений превалировали повреждения брюшной полости с умеренной кровопотерей.
Оксигенация крови в первые сутки практически не страдала: парциальное давление кислорода составляло при абдоминальных ранениях 110,0+24,0 мм рт ст; при торакальных - 89,7 +28,1 мм рт ст, при торако-абдоминальных - 90,9±28,5 мм рт ст., а насыщение кислородом - 94,7+3,9%, 96,3+2,5% и 94,1±4,7% соответственно.
