Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Оценка тяжести состояния 12
1.1.1. Проблемы оценки тяжести состояния 12
1.1.2. Разработка методов количественной оценки тяжести состояния 15
1.1.3. Количественная характеристика тяжести состояния 16
1.1.4. Оценка риска в анестезиологии-реаниматологии 17
1.1.5. Проблемы использования оценочных систем в педиатрической и неонатальной анестезиологии и реанимации 18
1.1.6. Шкалы в неонатальной интенсивной терапии 21
1.2. Проблемы периоперационной интенсивной терапии в неонатологии 23
1.2.1. Сроки предоперационной подготовки 23
1.2.2. Особенности в тактике ведения периоперационного периода у новорожденных с разной патологией 26
1.2.2.1. Диафрагмальная грыжа 26
1.2.2.2. Атрезия пищевода 28
1.2.2.3. Пороки развития передней брюшной стенки 29
1.2.2.4.Врожденная кишечная непроходимость и некротический энтероколит 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика объектов исследования 33
2.2. Предоперационная подготовка 41
2.3. Интраоперационный период 43
2.4. Послеоперационный период 44
2.5. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде во всей группе обследованных детей 59
3.2. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с НЭК 62
3.3. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с ДГ 64
3.4. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с АП 66
3.5. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с ГШ 68
3.6. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с НКН 69
3.7. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с ВКН 71
3.8. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с ГПК 73
3.9. Ранжирование величин АРР, полученных в результате обследования всей группы новорожденных на основании сигмальнои оценки по Мартину 76
Заключение 90
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Разработка методов количественной оценки тяжести состояния
- Особенности в тактике ведения периоперационного периода у новорожденных с разной патологией
- Интраоперационный период
- Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с АП
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ведущее место в структуре хирургической патологии новорожденных занимают врожденные пороки развития (около 80%), которые являются основной причиной летальности в этом возрастном периоде [Немилова Т.К., 1998; Григорович И.Н., 1996; Степаненко СМ., Михельсон В.А. и соавт. 2002]. По прогностическим оценкам к 2015 году доля здоровых новорожденных сократится до 15-20%, а доля новорожденных, страдающих врожденными и приобретенными болезнями - увеличится до 20-25% [Котов И.Ж., 2002].
Врожденные пороки развития - диафрагмальная грыжа, аномалии желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки - встречаются в 1 случае на 1000 - 3000 родов [Clark, 1992; R. Kohut et al., 2002; Т. Weber et al., 2002; G. Stege et al., 2003]. Летальность при этом остается высокой, доходя при диафрагмальной грыже - до 40-80%, при атрезии пищевода от 12 до 55%, а у детей с гастрошизисом - от 21 до 80% [Муслимова М.С, 1987; Степаненко СМ., 2002; Shankar K.R., 2001]. Некротический энтероколит (НЭК)- также одна из наиболее сложных и наименее изученных проблем в неонатальной хирургии. По данным ряда авторов НЭК заболевают 2 из 1000 доношенных новорожденных и 10 из 1000 недоношенных, что составляет 1-9% пациентов отделений интенсивной терапии, поступающих в клинику по поводу различных неотложных состояний. Большие проблемы возникают с ранней диагностикой НЭК, оценкой тяжести состояния ребёнка, адекватностью и своевременностью лечения [Barlow В., 1974; Hack М., 1996; Donovan, 1985; Баиров Г.А., 1977; Красовская Т.В., 2001].
Доказано, что результаты лечения новорожденных с хирургической патологией, зависят от своевременности и правильности диагностики, вовремя проведенных реанимационных и хирургических вмешательств, правильной оценки тяжести состояния новорожденных на всех этапах лечения [Красовская Т.В., 2001].
В связи с этим одной из актуальных задач неонатальной анестезиологии-реаниматологии является полноценная оценка тяжести состояния и прогноз исхода заболевания хирургических больных. Одним из путей решения этой проблемы - создание оценочных шкал. Существующие в настоящий момент шкалы тяжести состояния либо разрабатывались для взрослых пациентов, где не учитывались физиологические и морфологические особенности новорожденных, либо не содержали современных диагностических критериев, позволяющих более точно оценить состояние ребенка [Мельникова Н.И., 2004].
Цель исследования
Повысить эффективность лечения новорожденных с хирургической патологией путем объективизации оценки анестезиолого-реанимационного риска в периоперационном периоде на основании тяжести состояния пациентов и агрессивности методов интенсивной терапии.
Задачи исследования
1. Разработать шкалу оценки периоперационного риска в детской
хирургии с возможностью её целенаправленного использования в хирургии
новорожденных.
2. Провести сравнительный анализ объективности вновь разработанной
шкалы риска со стандартной шкалой оценки тяжести состояния детей
неонатальной реанимации NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring
System) [Gray J. E. et al. 1992].
3. На основании собственного материала произвести модификацию
NTISS и использовать этот модифицированный вариант - NTISS-m - в
настоящем исследовании.
4. Изучить динамику состояния новорождённых разных групп патологии
в периоперационном периоде с помощью вышеназванных шкал.
5. Ранжировать группы тяжести периоперационного состояния
новорожденных по степени анестезиолого-реанимационного риска.
Научная новизна исследования
Новизна исследования состоит в разработке универсальной шкалы (ШАРП - Шкала Анестезиолого-реанимационного Риска Педиатрическая) для оценки анестезиолого-реанимационного риска у детей всех возрастов, включая новорожденных. Предусмотрено два варианта шкалы: ШАРП (+N) - субшкала, включающая проблемы неонатального периода, и субшкала ШАРП(-Л9, исключающие таковые и предназначенная для оценки пациентов старше периода новорожденности. В связи со спецификой настоящего исследования нами использовалась субшкала ШАРП (+N).
Произведена модификация оценки результатов оригинальной шкалы NTISS на основании собственного исследования (NTISS-m).
Выявлены общие закономерности течения периоперационного периода у новорожденных с оценкой тяжести их состояния на основании ШАРП (+N) и NTISS-m в динамике с распределением по группам риска.
Практическая значимость работы
Определяется универсальностью шкалы для всех возрастов в педиатрии и возможностью использовать её в повседневной практике неонатальной анестезиологии-реаниматологии для полноценной и объективной оценки тяжести состояния новорожденных с соответствующими коррективами ведения больных в периоперационном периоде.
Внедрение работы в практику
Результаты внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии КБ СПбГПМА и ДГКБ №5 и используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО и ФПК ГОУ ВПО СПбГПМА.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Шкала для оценки анестезиолого-реанимационного риска у детей всех возрастов ШАРП (+N/-N) является информативной, объективной и чувствительной, а компонент шкалы ШАРП (+N) не только не уступает, но
частично превосходит по информативности и чувствительности шкалу NTISS в оригинальном варианте оценки результатов.
Шкала NTISS в модифицированном нами варианте (NTISS-m) превосходит по информативности и чувствительности шкалу NTISS в оригинальном варианте оценки результатов, но уступает по этим параметрам шкале ШАРП (+N).
В течении периоперационного периода у новорожденных выявлена типичная динамика, заключающаяся в достоверно высоких величинах ШАРП (+N) и NTISS-м до операции, с пиком в течении I недели и постепенным снижением на II и III неделях после операции.
По сигмальной оценке по Мартину [70] с использованием шкалы ШАРП (+N) новорожденные с НЭК представляют собой группу высокого анестезиолого-реанимационного риска (критический уровень); с диафрагмальной грыжей (ДГ) - группу риска выше среднего (субкритический уровень); дети с атрезией пищевода (АП), гастрошизисом (ГШ) и низкой кишечной непроходимостью (НКН) - группу среднего риска (тяжёлые больные), а новорожденные с высокой кишечной непроходимостью и грыжей пупочного канатика (ГПК) - группу риска ниже среднего (больные средней степени тяжести). Очень высокий риск отмечен в группе умерших пациентов (терминальный уровень).
Личный вклад автора
Материал, представленный в диссертации собран и проанализирован автором на 100%.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 24-27 сентября, 2007); первом съезд анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Алматы, 16-18 октября, 2008); на 527 заседании научно- практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга; диссертация апробирована на совместном заседании кафедр анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО и ФПК СПбГПМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Разработка методов количественной оценки тяжести состояния
Для количественной характеристики тяжести заболевания, требований к лечению, эффективности терапии и прогноза у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, было разработано несколько методов, которых объединяет общий принцип, предложенный В. Апгар, — подсчет количественного критерия (суммы баллов) по той или иной системе (шкале, таблице и т.д.). Кроме того, эти количественные системы оценки тяжести состояния стали использовать для сравнения результатов лечения различных групп больных, как в научно-исследовательских целях, так и для контроля качества лечения [179, 158, 87]. При создании шкал, изначально учитывалась градация параметров по удельному весу в характеристике тяжести состояния: то есть, чем инвазивнее и агрессивнее диагностическая или терапевтическая тактика и техника, тем больший удельный вес, а, следовательно, и большее количественное выражение этому параметру присваивается. На сегодня основным принципом существующих систем и шкал является возможность простым сложением отдельных баллов объективно оценить тяжесть состояния больного. При этом в различных шкалах величина балла определяется анатомическими, физиологическими, биохимическими и другими параметрами. В некоторых шкалах увеличение количества баллов характеризует степень отклонения показателя от нормы [43].
Понятие риск предполагает возможность неблагоприятного события, такого, например, как преждевременная смерть. По математическим расчетам риск - это вероятность события, например: от 0 — никогда, до 1 — безусловно. В отличие от анестезиологов-реаниматологов, врачи других специальностей определяют «риск», как комплекс факторов, могущих привести к формированию заболевания при наличии готовности организма к его возникновению. То есть, они вкладывают в это понятие в первую очередь повышенный риск заболевания, в то время как анестезиолог-реаниматолог оценивает риск смерти, так как одна из основных проблем пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии — это выживаемость [3, 143]. Одно из первых исследований, посвященных оценке факторов риска при неотложных состояниях у детей, было осуществлено В.А. Михельсоном и соавт. в 1978 г. [51]. По их квалификации факторами риска являются особенности организма или любые внешние воздействия (включая диагностические и терапевтические процедуры), приводящие к увеличению вероятности возникновения неблагоприятного исхода. По сути, оценка риска — это процесс сортировки пациентов каждой исследуемой группы в соответствии с уровнем риска, а затем — проведение сравнительного анализа между пациентами с одинаковыми оценками или уровнями риска. Основная цель такого подхода заключается в стандартизации оценки тяжести состояния пациентов и лечения, а также - в правильном подборе групп для сравнения. Оценка риска позволяет прогнозировать исход патологического процесса, выявить факторы риска. К примеру, используя смертность в отделениях интенсивной терапии новорожденных как критерий исхода, некоторые причины можно отнести к факторам риска смерти (СДР, врожденные аномалии, ацидоз).
Если же в качестве исхода использовать, например, возможность развития психоневрологических дефицитов в дальнейшем, то в качестве факторов риска можно рассматривать гестационный возраст, вес при рождении, мужской пол, задержку внутриутробного развития, социоэкономическое положение семьи и другие факторы [22, 3]. В практической медицине широко используется система балльной оценки операционно-анестезиологического риска, разработанная Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов в 1989 году. Оценка проводится с учетом трех основных факторов: общее состояние больного, объем и характер операции, вид анестезии. По полученным результатам производится сортировка больных на 4 класса тяжести: незначительный, умеренный, значительный и высокий риск [57]. В данную систему включено максимальное число факторов влияющих на исход оперативного вмешательства с большим объёмом хирургических критериев, чем с терапевтическими, однако исследования по прогнозу не проводились и не были учтены возрастные особенности. Многочисленные шкалы операционно-анестезиологического риска в педиатрической анестезиологии не всегда объективны и зачастую трудны для унификации [44]. К настоящему времени известно более 20 генерических шкал оценки тяжести состояния детей [49]. Наиболее часто в клинической практике используются системы PRISM III (Pediatric Risk of Mortality Score), PIM-2 (Pediatric Index of Mortality), PEMOD (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score) и PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score) [131]. Все они в разной степени получили признание со стороны практикующих врачей, однако многие из них трудоемки в определении или не обладают достаточной точностью.
Практический врач нередко теряется при выборе системы оценки состояния больного, т.к. использование упрощенных систем уменьшает вероятность правильного прогноза, а применение многоступенчатых шкал (таких, как APACHE II, III, SOFA, SAPS I, И) требует достаточно сложного оборудования для определения указанных в них параметров, что, безусловно, затрудняет процесс оценки [12, 69, 179]. Еще одна серьезная проблема ограничения использования оценочных систем — это изначальная разработка шкал адаптированными к условиям клиник, где они создавались. Учитывая, что в настоящее время наши клиники имеют большую разницу уровня кадрового состава и технического оснащения, то они не могут быть приняты стандартом для всех [47, 71]. Многолетний опыт использования специализированных прогностических систем и шкал во многих зарубежных и отечественных клиниках убедительно свидетельствует о том, что их применение не только не затрудняет работу клиницистов, но, при определенном навыке, существенным образом помогает проводить объективное мониторирование состояния пациента со своевременной диагностикой изменения тяжести состояния и своевременной коррекцией сдвигов [68, 69, 43]. Для облегчения и ускорения расчетов созданы специальные калькуляторные системы, позволяющие оптимизировать этот процесс с существенным сокращением времени, затраченного на него [43, 69, 71, 179]. Характерной чертой бурного развития медицинских технологий и свершившиеся многие открытия в познании характера многих заболеваний несут в себе параллельно негативные моменты. Одним из характерных
Особенности в тактике ведения периоперационного периода у новорожденных с разной патологией
Несмотря на улучшение диагностики и ведения больных с диафрагмальной грыжей, смертность при диафрагмальной грыже остается высокой в основном из-за гипоплазии легких и сопутствующих аномалий [106, 112, 141]. Стратегия раннего вмешательства сохранялась до 1970 года, когда сама диафрагмальная грыжа уже являлась показанием к экстренной операции [165]. Далее, использование альтернативных стратегий вентиляции, оксида азота, ЕСМО позволили добиться стабилизации и улучшения показателей вентиляции до хирургической коррекции [97, 102, 107]. В нынешней практике коррекция порока производится только после продолжительной предоперационной подготовки и стабилизации состояния. Но до сих пор, остается неясным, что представляет собой период стабилизации, нет четких опорных критериев. Многие авторы рекомендуют ориентироваться на достижение уровня минимальной вентиляционной поддержки, отсутствие легочной гипертензии [104, 126]. Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации позволило проводить продолжительную предоперационную подготовку, но с использованием этого метода добавились его осложнения в виде нарушения гемостаза [104, 92, 101, 138]. Научные данные с использованием ЭКМО ограничены, кроме того, не определены сроки продолжительности предоперационной подготовки при использовании ЭКМО. Характер первоочередных мероприятий зависит от тяжести состояния ребенка.
Основные усилия должны направляться на поддержание нормоксии, нормо- или гипокапнии, нормального или чуть повышенного уровня рН. При более тяжелых нарушениях могут потребоваться седация, миорелаксация, ВЧ ИВЛ, ингаляции оксида азота, экстракорпоральная мембранная оксигенация [132, 101, 102, 179]. Важно не допустить раздувание желудка и кишечника газами. При развитии легочной гипертензии наиболее действенным терапевтическим методом является гипервентиляция с поддержанием алкалоза [156]. Предпринимались многочисленные попытки применения различных препаратов, расширяющих легочные сосуды, в том числе морфина, преднизолона, хлорпромазина, толазолина, брадикинина, ацетилхолина, простагландина Е и витамина D2 [106, 179, 164, 119]. Ингаляции оксида азота (NO) и производимый эндотелием релаксационный фактор вызвали у некоторых пациентов избирательное расширение сосудов легких. Клинический опыт в отношении этих методов пока невелик. Однако было отмечено значительное улучшение оксигенации у новорожденных с устойчивой легочной гипертензией после экспозиции с 20-80 ррт (частиц на миллион) NO [126]. Важными проблемами у больных с диафрагмальной грыжей являются обеспечение стабильной гемодинамики и функции миокарда, допустимый уровень гиперкапнии, параметры режима «щадящий» вентиляции [165, 132, 138]. Интраоперационный период. Основная проблема интраоперационного периода, это адекватная вентиляция под постоянным мониторингом.
Коррекция метаболического ацидоза, гемотрансфузия, поддержание нормотермии также являются важными аспектами [132, 138, 151]. При выборе анестетика не рекомендуется использовать ингаляционные анестетики, которые могут вызвать гипотензию, предпочтительнее опиоидные анальгетики. Миорелаксация показана во всех случаях. Использование закиси азота не рекомендуется, так как под его воздействием возможно наполнение газом петель кишечника [171]. Важные аспекты послеоперационного периода, это проблемы с вентиляцией, адекватное обезболивание, раннее начало парентерального питания для ранней нутриционной поддержки со своевременным переходом на энтеральное питание. Особого внимания требует наблюдение в раннем послеоперационном периоде, когда функционирование всех органов происходит в стрессовом режиме на фоне продолжающихся транзиторных состояний [97, 98, 102]. Основные причины летальности при диафрагмальной грыже [4]: легочная гипоплазия; сопутствующие аномалии развития: а) со стороны ЦНС, б) со стороны сердечно - сосудистой системы; неадекватное ведение больного перед операцией; гипотермия; ацидоз; шок; напряженный пневмоторокс; кровотечение; избыточное отсасывание из дренажной трубки; пережатие нижней полой вены; персистирующий фетальный кровоток. В 80-90% случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом в дистальном конце. Аномалии развития других органов имеют место у 30-50% детей с атрезией пищевода. На первом месте — пороки со стороны сердечно-сосудистой системы (35%)), далее — опорно-двигательного аппарата (30%), желудочно-кишечного тракта (20%) и 15% - со стороны других органов и систем [118, 120, 99]. Поэтому новорожденные с атрезией пищевода требуют тщательного обследования. Одна из основных задач предоперационной подготовки, это профилактика осложнений со стороны легких, для чего проводят постановку назогастрального зонда и постоянную аспирацию содержимого из проксимального отдела пищевода. Новорожденным с тяжелой степенью недоношенности, тяжелой легочной патологией вначале делается гастростомия, а коррекция порока откладывается до стабилизации состояния [139]. Интраоперационный период.
Строгий температурный режим в операционной, непрерывный мониторинг функций жизненно важных органов. Выбор анестетика не имеет принципиального значения. Течение послеоперационного периода и лечебная тактика определяются тяжестью легочных нарушений, наличием сопутствующих аномалий и степенью недоношенности. При отсутствии противопоказаний желательна ранняя экстубация, постоянная санация назофарингеального содержимого. Основные проблемы послеоперационного периода — это развитие стриктур пищевода, признаки нарушенной моторики пищевода, дисфагия, повторные аспирации на фоне перечисленных факторов [150, 172, 188].
Интраоперационный период
Премедикация проводилась на операционном столе путем внутривенного введения препаратов по одной из следующих комбинаций: S. Atropini sulf. 0,1% (10-20 мкг/кг) + S. Droperidoli 0,25% (0,1-0,15 мг/кг) S. Atropini sulf. 0,1% (10-20 мкг/кг) + S. Sibazoni 0,5% (0,2-0,4 мг/кг) S. Atropini sulf. 0,1% (10-20 мкг/кг) + S. Na Oxybutirati 20% (100-150 мг/кг) Индукция и поддержание анестезии и аналгезии осуществлялись в одном из следующих вариантов: 1. Фторотан (от 0,3 до 1,5 об.%) + 02 + S. Fentanyli 0,005%) (3-5 мкг/кг). 2. S. Fentanyli 0,005% (от 25-30 мкг/кг стартовая доза с последующим дробным введением или 10 мкг/кг/ч - микроструйно). Миорелаксация обеспечивалась недеполяризующими миорелаксантами (Arduan 0,07 мг/кг). ИВЛ осуществлялась с частотой дыхания 40-60 в минуту, временем вдоха 0,3-0,5 сек, давлением на вдохе до 25 см вод. ст. С целью поддержания гемодинамики, при необходимости микроструйно вводился дофамин в дозе 5-7,5 мкг/кг/мин либо адреналин в дозе 0,7-1,5 мкг/кг/мин. Продолжительность операции в группах варьировала от 20 минут и более часа, данные представлены в таблице 10. В группах АП и ГШ продолжительность операций у умерших детей была в среднем больше, чем у выживших (АП 97±12,4 мин; ГШ 65±13 мин), но без статистически достоверного различия. В послеоперационном периоде все пациенты получали обезболивание наркотическими анальгетиками (микроструйное постоянное введение 1% хлорида морфина из расчета до 30 мкг/кг/час или фентанила 0,5-1 мкг/кг/час). Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких, проводилась новорожденным с тяжелым синдромом дыхательных расстройств, легочной гипертензией, интерстициальной пневмонией. В основном такие больные были в группах с НЭК, ДГ и ATI. Этот вид ИВЛ применялся у самой тяжелой группы больных, начиная с момента поступления. По мере улучшения состояния с искусственной вентиляции легких ребенка переводили на вспомогательную вентиляцию, а затем на продленную оротрахеальную интубацию.
Всем детям назначали инотропные препараты (чаще сочетание дофамина с добутрексом или адреналином) в дозах, обеспечивающих а-адреномиметический эффект, причем применение инотропных препаратов также начинали с заведомо больших доз (по 10-15 мкг/кг/мин постоянно в течении суток) и последующим их уменьшением по мере стабилизации состояния. Проводилась ранняя коррекция метаболического ацидоза, которая осуществлялась микроструйным введением бикарбоната натрия под контролем КОС, анализ которого проводился в остром периоде ежечасно, а затем каждые 6 часов. Одним из основных направлений фармакотерапии была антибактериальная. Смена антибактериальных препаратов производилась соответственно состоянию ребенка, результатам бактериологического обследования и клиническому эффекту. Большую роль в быстром выздоровлении играет роль состояние иммунитета. С этой целью в лечении использовались препараты, содержащие иммуноглобулины класса Ig М (пентаглобин) в дозе 300-500 мг/кг. При септическом течении болезни, развитии синдрома ДВС применялись методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез), а также переливание тромбо- и лейковзвеси. Парентеральное питание в течение 3-5 суток после операции получали почти все новорожденные. По мере возможности как можно раньше осуществлялся перевод на энтеральное питание по мере разрешения проблем с функцией желудочно-кишечного тракта. При улучшении состояния больные переводились на следующие этапы реабилитации. В целом сроки госпитализации больных в группах тоже варьировали от одного до двух месяцев. Сроки госпитализации представлены в таблице 11. В группе умерших детей объем и характер интенсивной терапии мало отличался от выживших. Продолжительность жизни умерших детей после операции в среднем составила 29±5,0 койко-дней. Для оценки анестезиолого-реанимационного риска у детей, в том числе, у новорожденных нами разработана шкала ШАРП (-N/+N) (Шкала Анестезиолого-реанимационного Риска Педиатрическая). ШАРП (-N) разработана для детей старше периода новорожденности, а ШАРП (+N) — для новорожденных, которая и являлась основной в настоящем исследовании. За основу были взяты шкала ОДТК - оценка по диагностическим и терапевтическим критериям в детской хирургии в нашей модификации (Brandy u. Mitarb. 1985) [162]; шкала ОДТМ - оценка тяжести состояния пациента в педиатрической интенсивной терапии в нашей модификации (Goitein et al. 1985) [123]; шкала NTISS - Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (Gray J.E., Ricahardson D.K., et al. 1992) [119]; отдельные критерии шкалы оценки боли CRIES (Krechel SW. et. al. 1995) [129]; а также ряд параметров из таблицы оценки новорожденных с хирургической патологией (During u Mitarb. 1976); и модифицированная шкала NTISS - NTISS-м. В качестве иллюстрации приводим тексты шкал ОДТК, ОДТМ и NTISS: Первоначальный вариант ОРДТК (п) (Оценка Риска операции, анестезии и интенсивной терапии по Диагностическим и Терапевтическим Критериям у новорожденных) состоял из 168 параметров. В процессе использования и изучения результатов мы сократили ее, убрав из текста шкалу NTISS, которая была ведена в ОДТК (п) только для сравнения.
В новом варианте — шкала ШАРП (+N/-N) имеет 111 параметров. Учитывая, что в последнее время участились случаи с системными заболеваниями у детей, были добавлены еще критерии для учета этой патологии. Баллы начисляются, исходя из диагностических и терапевтических мероприятий, проводимых больному. Каждое диагностическое и терапевтическое мероприятие соответствует определенному количеству баллов от 1 до 4, в соответствии со схемой таблицы. В 1 балл оценивались параметры, характеризующие биохимический статус больного, энтеральное и парентеральное питание, медикаментозную и неинвазивную респираторную терапию, мониторинг. В 2 и 3 балла оценивались суб- и декомпенсированные показатели биохимического статуса, инвазивная респираторная терапия, сопутствующая патология ЦНС, оперативные вмешательства, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия. В 4 балла оценивались отягощенный соматический анамнез, терапия неотложных состояний, респираторная терапия.
Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с АП
Новорожденные с АП составили группу, набравшую среднее количество баллов по ШАРЩ+ЛО (сопоставимое с таковым в общей группе всех исследованных больных, что квалифицировано нами как «центральная тенденция») в сравнении с группами НЭК и ДГ: на первом этапе — 33,0±0,8; на втором — 31,0±0,9; с пиком на третьем этапе - 39,0±1,1 и с дальнейшим снижением на четвертом (29±1,7) и пятом (15±1,7) этапах, что коррелирует с центральной тенденцией. По NTISS периоде по группе АП, центральной тенденции и у умерших детей. Отмечена положительная корреляционная связь (р = 1,0 = Р 0,05) между динамикой в группе АП и центральной тенденцией (ЦТ) и её отсутствие (р = 0,4 = Р 0,05) между динамикой группы умерших с одной стороны и динамикой ЦТ и АП с другой. Новорожденные с ГШ также составили группу, набравшую среднее количество баллов ШАРЩ+Л7) (сопоставимое с таковым в общей группе всех исследованных больных, что квалифицировано нами как «центральная тенденция») в сравнении с группами НЭК и ДГ: на первом этапе - 29,0±1,3 баллов; на втором — 30,0±1,2; с пиком на третьем этапе — 38,0±1,0 и с дальнейшим снижением на четвертом (24±1,3) и пятом (14±1,3) этапах, что коррелирует с центральной тенденцией (р = 1,0 = Р 0,05), но не коррелирует с результатами NTISS (р = 0,5 = Р 0,05), что представлено в таблице 18 и на рисунке 10. На рисунке 10 видно, что результаты показателей ААР у новорожденных с ГШ аналогичны таковым по центральной тенденции с отсутствием корреляции с группой умерших детей.
Новорожденные с НКН также составили группу, набравшую среднее количество баллов по ШАРП(+А0 (сопоставимое с таковым в общей группе всех исследованных больных, что квалифицировано нами как «центральная тенденция») в сравнении с группами НЭК и ДГ: на первом этапе - 29,0±1,9 баллов; на втором - 28,0±1,5; с пиком на третьем этапе — 40,0±1,3 и с дальнейшим снижением на четвертом (22±1,3) и пятом (15±1,1) этапах, что коррелирует с центральной тенденцией (р = 1,0 = Р 0,05) и с результатами NTISS (р = 0,98 = Р 0,05), что представлено в таблице 19 и на рисунке 11. Величины ААР в периоперационном периоде у новорожденных с НКН сопоставимы со значениями в общей группе. Сравнительная динамика показана на рисунке 11. Отмечена положительная корреляционная связь (р = 1,0 = Р 0,05) между динамикой в группе НКН и Центральной тенденции (ЦТ) и её отсутствие (р = 0,4 = Р 0,05) между динамикой группы умерших с одной стороны и динамикой ЦТ и НКН с другой. Новорожденные с ВКН также составили группу, набравшую среднее количество баллов по ШАРЩ+TV) (сопоставимое с таковым в общей группе всех исследованных больных, что квалифицировано нами как «центральная тенденция») в сравнении с группами НЭК и ДГ: на первом этапе — 27,0±1,5 баллов; на втором — 25,0±1,3; с пиком на третьем этапе — 38,0±1,8 и с дальнейшим снижением на четвертом (23±2,0) и пятом (14±1,5) этапах, что коррелирует с центральной тенденцией (р = 1,0 = Р 0,05) и с результатами NTISS (р = 1,0 = Р 0,05) и представлено в таблице 20 и на рисунке 12. Достоверное различие: ШАРП(тУ+): 1-3 (Р 0,001), 1- 5 (Р 0,001), 2-3 (Р 0,001), 2-5 (Р 0,001), 3-4 (Р 0,001), 3-5 (Р 0,001), 4-5 (Р 0,01) NTISS: 1-3 (Р 0,001), 1-5 (Р 0,001), 2-3 (Р 0,001), 2-5 (Р 0,001), 3-4 (Р 0,001), 3-5 (Р 0,001), 4-5 (Р 0,01) Величины АРР в периоперационном периоде у новорожденных с ВКН сопоставимы со значениями в общей группе. Сравнительная динамика показана на рисунке 12. Группу ниже средних величин ААР, полученных в предыдущих группах патологии и в общей группе всех обследованных детей, составили новорожденные с ГПК.
При подсчете результатов выявлена характерная общая тенденция с высокими показателями при поступлении 24,0±1,3, с отсутствием положительной динамики после предоперационной подготовки 25,0±1,3, с пиком показателей на первой неделе после операции 28,0±1,7 и снижением на второй неделе 13±1,6 и третьей неделе 10±1,0 после операции. По результатам NTISS на первых трех этапах исследования динамика состояния отсутствует, так как получены одинаковые показатели 10,0±0,8, в последующих этапах динамика отражается слабо. Результаты по шкалам на этапах исследования у новорожденных с ГПК представлены в таблице 21 и на рисунке 13: Достоверное различие: ШАРП(+7У): 1 (Р 0,001), 1- 5 (Р 0,001), 2-4 (Р 0,001), 2-5 (Р 0,001), 3-4 (Р 0,001), 3-5 (Р 0,001) NTISS: 1-4 (Р 0,001), 1-5 (Р 0,001), 2-4 (Р 0,001), 2-5 (Р 0,001), 3-4 (Р 0,001), 3-5 (Р 0,001) Как видно из таблицы 21 и рисунка 13 величины ААР в периоперационном периоде у новорожденных с ГПК ниже значений в общей группе и предыдущих группах патологии. Сравнительная динамика показана на рисунке 13. Отмечена положительная корреляционная связь (р = 1,0 = Р 0,05) между динамикой в группе ВКН и Центральной тенденции (ЦТ) и её отсутствие (р = 0,4 = Р 0,05) между динамикой группы умерших с одной стороны и динамикой ЦТ и ВКН с другой. Нет также достоверной корреляции по динамике ВКН и ЦТ по шкале NTISS (р = 0,9 = Р 0,05). Результаты исследования показали, что новорожденные с НЭК представляют собой группу высокого анестезиолого-реанимационного риска (критический уровень); с диафрагмальной грыжей (ДГ) - группу риска выше среднего (субкритический уровень) , дети с атрезией пищевода (АП), гастрошизисом (ПІТ) и низкой кишечной непроходимостью (НКН) составили группу среднего риска (тяжёлые больные), а новорожденные с высокой кишечной непроходимостью и грыжей пупочного канатика (ГПК) — группу риска ниже среднего (больные средней степени тяэ/сести). Очень высокий риск отмечен в группе умерших пациентов (терминальный уровень).
