Введение к работе
Актуальность проблемы
Основой анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств является создание необходимых условий для проведения широкого хирургического спектра операций, от деструкции очага эпилепсии или удаления опухоли мозга до микрохирургического выключения аневризм артерий головного мозга.
Оснащение новых учреждений высокими медицинскими технологиями позволяет проводить диагностику и хирургические вмешательства с соблюдением всех принципов современной нейрохирургии (нейровизуализация, мультимодальная оценка функционального состояния головного и спинного мозга, микрохирургия, стереотаксис, эндоваскулярные пособия). В лечении больных с опухолями головного мозга используются стереотаксическая биопсия, предоперационная эмболизация богато васкуляризированных опухолей головного мозга, трансназальное удаление аденом гипофиза (Данилов В. И. и соавт. 2009).
Последние успешные достижения сосудистой нейрохирургии связаны с совершенствованием техники операции и разработкой хирургических доступов к сосудам основания мозга (Крылов В. В., Ткачев В. В., 2004). Поэтому в каждом клиническом центре, в котором оказывают высокотехнологичную нейрохирургическую помощь, растет количество операций по поводу выключения внутричерепных аневризм. Контингент нейрохирургических пациентов неуклонно возрастает и при предоперационном осмотре пациента для анестезиолога-реаниматолога большое значение имеет исходный неврологический статус пациента, который определяется несколькими факторами, такими как интенсивность субарахноидального кровоизлияния, наличие гематомы и ее локализация, степень ишемии мозга и распространенность артериального спазма.
Важной задачей анестезиологического сопровождения операции является получение своевременной информации о реакциях организма больного, могущих быть предвестниками иногда грубого дополнительного повреждения мозга, которое после окончания оперативного вмешательства проявится различными нарушениями жизнедеятельности вплоть до нарушения витальных функций (Тиглиев Г. С., Кондратьев А. Н., 2001). Во время интубации, укладки пациента, искусственной вентиляции легких требуется достаточная миорелаксация, которая исключает даже малейшее напряжение пациента, положение которого на операционном столе может быть на спине, ничком, сидя или в латеральной позиции.
Искусственная вентиляция легких в свое время существенно расширила возможности хирургии в проведении операций, считавшихся ранее невыполнимыми. Классическая тетрада: амнезия, анальгезия, нейро-вегетативная защита и тотальная миоплегия с ИВЛ, - надолго стали теми
“китами”, на которых покоилась общая анестезия (Мороз В. В., Лихванцев В. В., 2010). Неотъемлемым компонентом сбалансированной общей анестезии является создание нервно-мышечного блока (НМБ), который позволяет проводить атравматичную интубацию, исключает малейшее напряжение пациента во время искусственной вентиляции легких и укладки пациента на операционном столе. В настоящее время у анестезиолога имеется большой арсенал препаратов данной группы, действие которых имеет большой индивидуальный разброс по времени наступления эффекта, равномерности распределения препарата в мышечной ткани, глубине НМБ и длительности действия препарата. Миорелаксанты, как доказано на данный момент, не влияют на мозговой кровоток, однако, кашель, натуживание пациента, как реакция на интубационную трубку, которые могут возникнуть не только во время индукции и интубации, но и на фоне остаточной кураризации во время пробуждения и экстубации пациента значительно повышают уровень внутричерепного давления (ВЧД) (H.Van Aken, P.Pelosi, 2011). В свою очередь повышение ВЧД, ведет к уменьшению мозгового кровотока, являясь причиной неблагоприятного неврологического исхода (A.K.Gupta, A.W.Gelb, 2008).
Данные факты существенно повышают роль мониторинга эффективности действия миорелаксантов, так как отсутствие объективной информации о степени НМБ может привести равно как к непреднамеренной двигательной активности во время вмешательства, так и остаточной миорелаксации после операции. Остаточная кураризация крайне затрудняет оценку неврологического статуса и может приводить к необоснованному расширению диагностических мероприятий вплоть до ревизии операционной раны, способствовать развитию легочных осложнений и задержать время выздоровления пациента (Щеголев А.В., Петриков С.С., 2011). Особую роль в повышении ВЧД после операции играет остаточная кураризация, которая неизбежна при использовании любых миорелаксантов даже в условиях нейромышечного мониторинга. Избежать кашля или двигательного беспокойства пациента во время экстубации крайне сложно. Ранняя экстубация на фоне глубокой седации с целью уменьшения реакции пациента на интубационную трубку не может использоваться у нейрохирургических пациентов, пока не ясен неврологический статус пациента и степень восстановления нейромышечной проводимости.
Таким образом, обеспечение управляемой миоплегии при нейрохирургических операциях и создание условий для раннего неврологического контроля состояния пациента с помощью мониторинга НМБ и реверсии остаточной кураризации явились предметом исследования данной работы.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения нейрохирургических больных путем оптимизации анестезиологического обеспечения операций и минимизации остаточной кураризации в послеоперационном периоде на основе нейромышечного мониторинга.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительное исследование эффективности различных миорелаксантов: сукцинилхолина на фоне прекураризации, атракуриума и рокурония для создания оптимальных условий интубации трахеи с использованием нейромышечного мониторинга.
-
Изучить особенности нейромышечного блока при применении миорелаксантов пипекурония, атракурия и рокурония во время нейрохирургических вмешательств с помощью мониторинга в режиме TOF-стимуляции.
-
Оценить прогностическую значимость клинических и респираторных тестов пробуждения пациента относительно данных мониторинга нейромышечной проводимости в режиме TOF-стимуляции во время нейрохирургических вмешательств.
-
Определить зависимость уровня внутричерепного давления во время пробуждения пациентов и перевода их на самостоятельное дыхание от продолжительности остаточной миорелаксации.
-
Проанализировать частоту возникновения остаточной кураризации, ее клинические проявления и эффективность реверсии блока, вызванного рокуронием с помощью селективного миорелаксант-связывающего препарата.
-
Разработать протокол дифференциальной диагностики между остаточной кураризацией и интраоперационным повреждением головного мозга.
Научная новизна.
Впервые в отечественной практике проведено исследование нейромышечного блока, вызываемого миорелаксантами под контролем данных мониторинга методом акцелерометрии при нейрохирургических операциях. Определен оптимальный уровень миорелаксации по показателям мониторинга в режиме TOF, соответствующий клиническим требованиям во время нейрохирургических операций при использовании трех миорелаксантов с различными механизмами фармакокинетики.
Выявлена частота и продолжительность развития остаточной кураризации после операции на этапе пробуждения и экстубации пациентов при применении пипекурония (65,3%), атракурия (12%) и рокурония (13,8%).
Изучена прогностическая ценность клинических тестов пробуждения пациента относительно данных мониторинга нейромышечной проводимости. Установлено, что в результате неравномерного распределения миорелаксанта в различных группах мышц, показатели нейромышечного мониторинга, характеризующие уровень миоплегии в исследуемых мышцах большого пальца кисти, могут отличаться от результатов клинических тестов.
В работе доказано, что имеется тенденция к росту внутричерепного давления при длительном восстановлении нейромышечной проводимости.
Разработан протокол, позволяющий провести дифференциальную диагностику между остаточным действием миорелаксантов и послеоперационным грубым неврологическим дефицитом.
Практическая значимость.
В работе выявлено различие между показателями монитора нейромышечной проводимости и клиническими данными миоплегии и восстановления разных групп мышц. Доказано, что для создания отличных условий интубации трахеи необходимо достигнуть значения показателя TOF равного 0, так как мышцы гортаноглотки медленнее расслабляются, чем мышцы кисти.
Выявлено, что данные клинических тестов, применяемых рутинно, не коррелируют с возможными респираторными осложнениями послеоперационного периода, такими как гиповентиляция. Поэтому после нейрохирургических операций необходимо применять режимы вспомогательной вентиляции легких с капнографией, которые позволяют рассчитать частоту спонтанного дыхания и дыхательный объем пациента.
В работе продемонстрировано, что в периоде пробуждения остаточная кураризация встречается в 65,3% случаев при применении пипекурония бромида, 12% случаев при использовании атракурия бесилата, в 13,8% случаев при использовании рокурония, и может быть причиной повышения внутричерепного давления, поэтому реверсия нейромышечного блока с помощью специфических антидотов повышает эффективность лечения пациентов после нейрохирургических операций.
Разработан протокол дифференциальной диагностики остаточной кураризации и неврологического дефицита с общемозговой симптоматикой с помощью мониторинга нейромышечной проводимости.
Основные положения, выносимые на защиту
Проведение общей анестезии при нейрохирургических операциях требует объективного мониторинга нейромышечной проводимости для создания отличных условий для интубации трахеи, гладкого интраоперационного периода, контроля остаточной кураризации с целью исключения условий для подъема внутричерепного давления. Выполнение клинических тестов происходит в условиях остаточной кураризации, когда сохраняется опасность развития респираторной гипоксии, что не позволяет опираться на результаты клинических тестов для принятия решения об экстубации.
Применение методики миоплегии с непрерывной инфузией рокурония с заданной скоростью по принципу обратной связи с мониторингом миоплегии монитором TOF-Watch SX, проведение ранней фармакологической реверсии, позволяет избежать повышения внутричерепного давления на этапе пробуждения и экстубации, осуществить ранний неврологический осмотр.
Применение сугаммадекса после нейрохирургических операций эффективно и безопасно, позволяет провести безопасную экстубацию и дифференциальную диагностику между остаточной кураризацией и неврологическим дефицитом.
Внедрение
Методика проведения миоплегии миорелаксантами средней продолжительности действия с мониторингом миоплегии при различных видах нейрохирургических вмешательств в настоящее время внедрена в практику отделения анестезиологии и реанимации №1 ГАУЗ «Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр» и активно используется в повседневной работе. Данная методика также внедрена в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития.
Практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике других отделений анестезиологии при проведении анестезиологических пособий при нейрохирургических вмешательствах.
Апробация работы
Результаты проведенной работы были доложены и обсуждены на республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов “Новые технологии миоплегии в анестезиологии” 28 апреля 2011 г. в г. Казань, на заседании Комитета по наукам и инновациям ГАУЗ “МКДЦ” от 19 января 2012 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации
