Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Реальностью настоящего периода развития человеческого общества является наблюдаемое в большинстве стран мира увеличение численности лиц пожилого и старческого возраста. Анализ современных данных литературы и опубликованные прогнозы свидетельствуют о том, что, к 2030 году на планете лица пожилого и старческого возраста будут составлять до 30% населения. По существующим данным 92% гериатрических больных, нуждающихся в хирургической помощи, имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний сердечно – сосудистой, дыхательной, эндокринной или других систем. Обусловленные указанным фактом сниженные компенсаторные возможности организма могут существенно увеличивать риск операции у геронтологических больных (Малышев А.А., Свиридов С.В., 2008). Большинство авторов единодушны во мнении, что у рассматриваемой категории хирургических пациентов следует использовать такой способ анестезиологической защиты, который обеспечивая стабильность течения общей анестезии (ОА) и минимизируя сдвиги основных показателей гемодинамики, характеризовался быстрым пробуждением, восстановлением ясного сознания и возможностью ранней активизации больных (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2001; Смольников П.В. и соавт., 2008; Лихванцев В.В., 2011; Wiesner G. et al., 1994).
В последние десятилетие для анестезиологической практики был предложен новый препарат – севофлуран. В литературе встречаются единичные работы, рассматривающие особенности применения этого препарата у пациентов пожилого и старческого возраста на различных этапах анестезии (Быков А.С., 2009). Севофлуран выгодно отличается от других анестетиков наличием у него кардиопротективного действия (Frink E.J. et al., 1992; Ebert T.J. et al., 1995; Fredman B. et al., 1995). Учитывая характер влияния препарата на основные гемодинамические показатели, по мнению многих авторов, представляется весьма перспективным применение севофлурана у лиц пожилого и старческого возраста (Горобец Е.С. и соавт., 2006; Овезов А.М. и соавт, 2006). Указанные обстоятельства: демографические тенденции развития современного общества и необходимость совершенствования «геронтологической анестезиологии» послужили основанием для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Усовершенствовать методику общей анестезии на основе применения севофлурана для защиты пациентов пожилого и старческого возраста от хирургического дистресса при традиционной холецистэктомии. На основе комплексного анализа сдвигов показателей гемодинамики и оценки глубины общей анестезии провести сравнительное изучение предлагаемой методики анестезиологической защиты пациента на основе севофлурана с методами, основанными на применении изофлурана, пропофола и фентанила.
1. Изучить состояние периферической и центральной гемодинамики и ее сдвиги у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и АГ при комбинированном поддержании общей анестезии севофлураном.
2. Оценить уровень глубины наркоза при использовании различных методик общей анестезии у геронтологических больных, на основе показателей БИС - мониторинга.
3. Разработать методику мультимодальной «упреждающей» аналгезии при проведении общей анестезии на основе севофлурана и мер профилактики развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).
4. Сравнить динамику восстановления функций центральной нервной системы в ближайшем послеоперационном периоде у пожилых больных после общей анестезии севофлураном, изофлураном, пропофолом и фентанилом.
5. Исследовать воздействие различных общих анестетиков на сократимость поперечно - полосатой мускулатуры, а также потенцирование нейромышечного блока, вызванного мышечными релаксантами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности различных вариантов комбинированной ингаляционной ОА севофлураном, изофлураном и тотальной внутривенной анестезии (ТВА) пропофолом на организм пациентов пожилого и старческого возраста при операциях на желчном пузыре. Впервые проведена оценка влияния примененных методов ОА на течение раннего послеоперационного периода у пожилых больных с АГ и ИБС. Выполнено сравнительное изучение динамики показателей центральной и периферической гемодинамики (ЦиПГД) в интраоперационном периоде у геронтологических больных, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита. Впервые при проведении комбинированной ингаляционной ОА у пожилых пациентов применены дополняющие друг друга методы предупреждения боли и достоверно обеспечивающие адекватную анестезиологическую защиту, позволившие снизить фармакологическую нагрузку средствами для ОА, а также методы профилактики ПОТР, улучшающие течение раннего послеоперационного периода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Для защиты пожилых больных, оперируемых по поводу холецистита, разработана и внедрена в клиническую практику методика ОА, позволяющая за счет минимизации фармакологической нагрузки существенно улучшить качество анестезиологической защиты и, благодаря ранней активизации пациентов и соответствующего снижения частоты случаев развития интраоперационных осложнений, оптимизировать течение раннего послеоперационного периода. Разработан и внедрён в клиническую практику способ комбинированного мониторинга характеристик гемодинамики и глубины ОА, доказана целесообразность и информативность предлагаемого периоперационного мониторинга.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты научной работы доложены на V научно-практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии» (Москва, 28-29 июня 2007 г.) и на X научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы» (Москва, 25-26 марта 2008 г.). Апробация диссертационной работы проведена 25 мая 2011 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико - биологического агентства» и врачей отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №51 г. Москвы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Методы комбинированной общей анестезии, профилактики ПОТР и мультимодальной «упреждающей» аналгезии внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №51 г. Москвы и ФГЛПУ «ЛОЦ МИД России» - Больница. Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико - биологического агентства».
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
1. Комбинированная ингаляционная общая анестезия на основе севофлурана обеспечивает стабильность показателей гемодинамики на травматичных этапах операции холецистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.
2. Севофлуран в сочетании с фентанилом, обеспечивая необходимую глубину угнетения сознания и адекватность общей анестезии, позволяет снизить фармакологическую нагрузку на оперируемого наркотическими анальгетиками, что позволяет ускорить экстубацию трахеи и активизировать пациента.
3. Комбинированная общая ингаляционная анестезия на основе севофлурана и фентанила, в сочетании с мультимодальной «упреждающей» аналгезией и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты является оптимальным вариантом анестезиологической защиты при операциях на желчном пузыре у лиц пожилого и старческого возраста.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописи. Состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Список литературы включает 300 источников, в том числе 145 - отечественных и 155 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 16 таблицами.
