Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Фармакологические эффекты анестетиков, используемых при проведении малых оперативных вмешательств 11
1.2. Адаптационные реакции организма и методы их исследования 20
1.3. Осложнения периода пробуждения 26
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 36
2.1. Характеристика групп обследованных больных 36
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Период пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей: клиника, состояние гемо динамики и дыхания, осложнения 47
3.1. Характеристика течения периода пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота в возрастной группе с 4 до 7 лет 47
3.2. Характеристика течения периода пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота в возрастной группе с 8 до 15 лет 53
3.3. Характеристика течения периода пробуждения при использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом в возрастной группе с 4 до 7 лет 59
3.4. Характеристика течения периода пробуждения при использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом в возрастной группе с 8 до 15 лет 65
Глава 4. Сравнительная характеристика течения периода пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом 71
4.1. Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения при использовании различных видов анестезии в возрастной группе с 4 до 7 лет 71
4.2. Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения при использовании различных видов анестезии в возрастной группе с 8 до 15 лет 74
4.3. Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики, КИГ и дыхания в возрастной группе от 4 до 7 лет... 77
4.4. Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики, КИГ и дыхания в возрастной группе от 8 до 15 лет... 82
4.5. Нежелательные проявления и осложнения периода пробуждения 86
4.6. Электроэнцефалографическая характеристика течения периода пробуждения 89
4.7. Изменение показателей КОС и газового состава крови в периоде пробуждения 93
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Адаптационные реакции организма и методы их исследования
- Методы исследования
- Характеристика течения периода пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота в возрастной группе с 8 до 15 лет
- Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения при использовании различных видов анестезии в возрастной группе с 8 до 15 лет
Введение к работе
Актуальность исследования
Большое количество оперативных вмешательств в детской хирургии представляют операции малой продолжительности и травматичности При операциях такого характера нет необходимости в идеальной мышечной релаксации, но, в то же время, должны быть созданы оптимальные условия для хирурга, комфорт и безопасность для больного (Барри А У., 1986, Лихванцев В В , 2006)
Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, различны. Их выполнение обеспечивается использованием различных видов ингаляционной и неингаляционной общей анестезии (Михельсон В А, 1995, Бунятян АА, 1997, ЛекмановАУ и др., 2002, SchuttlerJ et al, 1991)
При изучении литературы обращает на себя внимание наиболее полное отражение лишь двух основных периодов процесса анестезиологического обеспечения (введение в наркоз и поддержание анестезии), в то время как стадия пробуждения, в основном, ограничивается описанием восстановления психических функций (Денлингер Дж, 1985, Жданов Г Г и др , 2001, Хороненко В Э и др , 2001, Шмаков В А , 2006, Bigatello L , 1993, Cockshott I D et al, 1997; Zeen N K. et al., 2001) Этих данных явно недостаточно для характеристики течения периода пробуждения.
В современной анестезиологии наблюдается стремление к раннему пробуждению больного. В большинстве случаев больной просыпается на операционном столе тотчас после окончания операции Однако, пробуждение в этот момент означает не более чем установление контакта с окружающим миром и появление способности реагировать на болевые раздражения Такое состояние не может соответствовать полному пробуждению от наркоза, так как еще в течение более или менее длительного периода времени наблюдается депрессия центральной нервной системы, и могут возникнуть различные осложнения
После завершения операции действие факторов операционного стресса не заканчивается, поэтому необходимо осуществление систематического наблюдения за состоянием больного. Однако, в большинстве хирургических стационарах нашей страны служба наблюдения за больными в стадии постнаркозного восстановления
практически отсутствует Сравнительно небольшой коечный фонд отделений реанимации и интенсивной терапии позволяет принимать лишь незначительную часть оперированных больных. Основная же масса больных, как правило, транспортируется непосредственно в профильные отделения, что увеличивает риск постнаркозных осложнений, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями (СалтановАИ и др , 2000).
В последние годы проблема выхода из наркоза приобретает особую актуальность и в связи с развитием хирургии «одного дня», поскольку одним из основных требований, предъявляемых к методам общего обезболивания в амбулаторных условиях, является бысгрое и гладкое пробуждение (Острейков И Ф и др , 1996) В литературе широко обсуждаются вопросы организации палат пробуждения, включая обоснование рациональной продолжительности наблюдения за больным Очевидно, что, если пациент вышел из анестезии комфортно, то он имеет тенденцию оставаться в таком состоянии и дальше в отличие от тех, кто испытал в процессе восстановления боль и дискомфорт Не случайно в развитых странах до 75% больных готовы платить за комфортное состояние после операции (Гордеев В И , Александрович Ю С , 2004) В свою очередь, не вызывает сомнения, что течение периода пробуждения зависит от адекватности интраоперационной анестезии
Анализ отечественной и иностранной литературы показал, что на современном этапе развития многие привычные анестетики по-прежнему недостаточно хорошо изучены и требуют к себе более пристального внимания. Немногочисленные сравнительные данные состояния ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и некоторых других систем организма, а также сведения о частоте и характере осложнений в периоде пробуждения нередко носят противоречивый характер. Практически нет информации о скорости восстановления основных параметров гомеостаза после малых оперативных вмешательств у детей Мало изучены вопросы, касающиеся ведения детей в послеоперационном периоде.
До настоящего времени мы не встречали сообщений, посвященных детальному изучению состояния детей в периоде пробуждения после малых оперативных вмешательств
Все это побудило нас провести настоящее исследование
Цель исследования
Улучшение комфортности и снижение риска осложнений в послеоперационном периоде на основе изучения периода пробуждения при различных методиках анестезии у детей
Задачи исследования
1 Изучить скорость восстановления сознания и, исходя из этого,
определить продолжительность периода пробуждения при
использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью
азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с
пропофолом
2 Уточнить характер изменений и определить время
восстановления биоэлектрической активности головного мозга до
исходного уровня по данным электроэнцефалографии
3 Изучить изменения показателей центральной и
периферической гемодинамики, функции вегетативной нервной
системы, кислотно-основного состояния и газового состава крови в
периоде пробуждения при использовании масочной анестезии
фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии
кетамином в сочетании с пропофолом
4 Уточнить характер и изучить частоту осложнений
и нежелательных проявлений периода пробуждения при
использовании масочной фторотано-закисной и внутривенной
кетамино-пропофоловой анестезии
5 Определить оптимальную методику анестезиологического
обеспечения малых оперативных вмешательств, обеспечивающую
наиболее комфортное протекание раннего послеоперационного
периода.
Положения, выносимые на защиту
1 Применение кетамино-пропофоловой анестезии требует
наиболее длительного наблюдения за больными в
послеоперационном периоде.
2 Скорость восстановления биоэлектрической активности
головного мозга зависит от выбранного метода общей анестезии.
3. Период пробуждения у детей от 4 до 7 лет протекает с наименьшими изменениями параметров гемодинамического гомеостаза
4 В периоде пробуждения отмечается напряжение
адаптационно-компенсаторных механизмов, обусловленное
повышением тонуса симпатического и уменьшением активности парасимпатического отделов вегетативной нервной системы
Научная новизна
Впервые проведено комплексное динамическое изучение периода пробуждения при анестезиологическом обеспечении малых оперативных вмешательств у детей с использованием масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом
Изучены изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, вегетативной нервной системы, газообмена и кислотно-основного состояния в периоде пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей
Впервые проведено изучение характера изменений и времени восстановления биоэлектрической активности головного мозга после масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом
Изучены длительность и комфортность протекания периода пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей, определены характер и частота возникновения осложнений и нежелательных проявлений в периоде пробуждения при использовании масочной фторотано-закисной и внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволяет дифференцировать сроки и тактику наблюдения за больными после малых оперативных вмешательств в зависимости от выбранного метода общей анестезии
Доказано, что масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом обеспечивают удовлетворительное протекание периода пробуждения
Результаты работы дают основание к преимущественному применению фторотано-закисной анестезии при малых оперативных вмешательствах у детей
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику хирургического стационара дневного пребывания и анестезиолого-реанимационного отделения МУЗ «Городская детская больница №3» г. Чебоксары, отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г Москвы, а также были использованы при проведении лекций и практических -занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр ГОУ ДПО РМАПО анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, детской хирургии, лучевой диагностики, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО 29 октября 2007 г Результаты исследования доложены на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов г Москвы «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии в педиатрии» 13 ноября 2007 г
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т ч 2 работы опубликованы в ведущем рецензируемом научном журнале «Анестезиология и реаниматология»
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 129 листах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 208 источников, из них 89 отечественных и 119 зарубежных
Адаптационные реакции организма и методы их исследования
Пациенты, которым выполняются малые оперативные вмешательства, требуют использования таких анестетиков, которые обеспечивают быстрое восстановление сознания, не обладают выраженными побочными эффектами и обеспечивают комфортное состояние пациента как в интра-, так и в послеоперационном периоде [159]. Традиционно широко в детских клиниках России применяется ингаляционная анестезия с использованием фторотана и закиси азота, альтернативой которой является тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола и кетамина [13, 47, 59]. Фторотан и закись азота Фторотан является удобным анестетиком, оказывающим выраженное действие при слабом раздражающем эффекте. Его сильными сторонами являются быстрая индукция в наркоз [68] и хорошая управляемость глубиной анестезии [35].
Анестетик в основном элиминируется через легкие и только около 10% метаболизируется в печени [50, 160, 193]. Уровень анестезии коррелирует с напряжением фторотана в ткани мозга и зависит от градиента напряжения, создаваемого парциальным давлением поступающего в альвеолы вещества [11]. При равных условиях, для индукции в наркоз и поддержания анестезии дети требуют большей концентрации анестетика, чем взрослые [115].
Влияние фторотана на сердечно-сосудистую систему изучено достаточно хорошо. По литературным данным, при ингаляции 2-3 об.% фторотана отмечается существенное снижение систолического, диастолического и среднего АД [166, 131, 132]. Падение АД расценивается как следствие снижения тонуса адренергических структур под действием фторотана [11, 117]. ЧСС при фторотановом наркозе урежается, а сердечный индекс уменьшается, причем больше в период индукции, чем в период поддержания анестезии [158, 132, 153]. При использовании фторотана наблюдается прямое депрессивное влияние на сократительную функцию миокарда и снижение сердечного выброса [41, 11, 65, 137]. Анестетик оказывает легкое вазодилатирующее действие, уменьшает работу сердца и приводит к нарушению метаболизма в миокарде [117, 179]. Фторотан снижает коронарный кровоток и потребление кислорода миокардом [186]. В комбинации с закисью азота фторотан приводит к большему снижению сердечного индекса, чем изофлуран [153]. Однако, его применение как компонента комбинированной анестезии не вызывает значительных отклонений гемодинамики при сравнении с другими видами обезболивания [185, 168, 190]. Кроме того, фторотан повышает чувствительность миокарда к действию аритмогенных агентов, что следует учитывать при их совместном применении [194].
Фторотан вызывает дозозависимую депрессию дыхания [147] с уменьшением частоты и объема дыхания и увеличением парциального давления углекислого газа в артериальной крови. Он также обладает бронходилатационной активностью [136, 176], в связи с чем его иногда используют при приступах бронхиальной астмы [41, 11].
Фторотан не подавляет глюкокортикоидной реакции на операционную травму, активирует гормональные и медиаторные звенья симпатоадреналовой системы [1].
Вопрос о влиянии фторотана на печень активно обсуждается в литературе. Как редкое осложнение наркоза фторотаном, описано развитие гепатитов [195, 120, 170, 144], что послужило основанием к ограничению его использования у больных с заболеваниями печени. Обсуждая гепатотоксический эффект фторотана, надо подчеркнуть, что его преимущества значительно превышают его токсический эффект у детей, что, в отличие от взрослых, позволяет использовать его у детей при повторных наркозах [24]. Кроме того, указывается, что нарушение функции печени при наркозе может быть следствием нарушения периферического кровообращения (циркуляторная гипоксия и др.) [16].
По современным данным, фторотан оказывает негативное влияние на функцию почек и почечную ткань. При его использовании происходит снижение почечного кровотока, как за счет снижения системного давления, так и за счет увеличения сосудистого сопротивления в почках [40, 110].
Из осложнений, возникающих при применении фторотана, в ходе наркоза отмечаются: угнетение дыхания, сердечно-сосудистый коллапс, аритмии и остановка сердца [91]. В раннем посленаркозном периоде наблюдаются такие осложнения, как тошнота, рвота и озноб [16, 76].
Фторотан и закись азота, также как барбитураты, снижают метаболизм тканей головного мозга, вызывают церебральную вазодилатацию, повышают давление спинномозговой жидкости и церебральный объем крови [54, 93, 119].
Закись азота обладает минимальным влиянием на сердечно-сосудистую [154] и дыхательную системы, печень и почки. Она может вызывать стимуляцию симпатической нервной системы и устранять кардиодепрессивные эффекты других анестетиков [41]. Редко возникает тошнота и рвота [116]. Тем не менее, в последние годы пересмотрено отношение к закиси азота как к «совершенно безопасному» анестетику. Это связано с обнаруженными фактами проявления кардиодепрессивного эффекта препарата. При использовании закиси азота возможно развитие аплазии костного мозга, уменьшается количество фагоцитов, возможны случаи тератогении, злокачественной гипертермии и гепатотоксичности [102, 92].
Методы исследования
Расчет работы левого желудочка (характеризует затраты левого желудочка при реализации сердечного выброса) производился по следующей формуле: РЛЖ - (СИ х 1,055) х (САД - 5) х 13,6 (кг/мин/м2), где 1,055 - удельный вес крови; 5 - условно принятая разница давления в плечевой артерии и в левом желудочке; 13,6 - фактор перевода мм ртутного столба в см водного столба. Индекс контрактильности (ИК) можно выразить как изменение соотношения EVI (максимальная скорость изменения импеданса грудной клетки) и TFI (индекс импеданса внутригрудной жидкости), т.е.: ИК (sec"1) = EVI / TFI. Индекс потребления кислорода миокардом (ИПКМ) вычисляли по следующей формуле: ИПКМ = АДС х ЧСС х Ю-3. Показатели УОС, МОК, ЧСС, TFI (total fluid index), VET (ventricular ejection tame), EVI (ejection velocity index) рассчитывались автоматически.
Для объективизации полученных данных был использован «медленный» режим воспроизведения параметров, т.е. среднее значение показателя за 16 сердечных сокращений. По данным фирмы-производителя, погрешность в работе кардиодинамического монитора составляет 20% от действительных значений, что мало отличается от других неинвазивных методов исследования УОС и МОК.
С целью объективной оценки состояния вегетативной нервной системы и уровня стрессовой реакции проводили кардиоинтервалографическое исследование.
Исходя из концепции о сердечно-сосудистой системе, как индикаторе адаптационно-приспособительных механизмов, при рассмотрении вопроса постнаркозной реадаптации следует обратиться к анализу изменений ритма сердца, как реакции организма на любую нагрузку. Систему управления сердечным ритмом можно представить в виде двух контуров: центрального и автономного [6]. Контур центральной регуляции — источник корригирующих воздействий на синусовый узел через нейрогуморальные каналы, и контур автоматической регуляции — система, обеспечивающая динамическую перенастройку уровня функционирования синусового узла, главным образом за счет изменения тонуса ядер блуждающего нерва, в соответствии с дыханием и кровенаполнением сердечных полостей.
Основными показателями, имеющими определенный физиологический смысл, являются следующие [7, 43]:
Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение R-R интервала, выраженное в секундах, которое соответствует наиболее вероятному для данного периода времени уровню функционирования систем регуляции. Она характеризует гуморальный уровень функционирования системы кровообращения, точнее синусового узла.
АМо (амплитуда моды) - число кардиоинтервалов, соответствующих значению моды, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов. АМо отражает стабилизирующий (мобилизирующий) эффект централизации управления ритмом сердца. В основном этот эффект обусловлен влиянием симпатического отдела ВНС.
АХ (вариационный размах) - степень вариативности значений кардиоинтервалов (разница между максимальным и минимальным значениями длительности R-R интервалов), выраженная в сек. При достаточно стационарных процессах отражает суммарный эффект регуляции ВНС, но указывает на максимальную амплитуду колебаний значений R-R интервалов. Поскольку влияние блуждающих нервов на дыхательные изменения сердечного ритма обычно преобладает над недыхательными его изменениями, обусловленными активностью подкорковых центров, то АХ можно считать показателем, в значительной мере связанным с состоянием парасимпатического отдела ВНС.
ИН (индекс напряжения) — комплексный показатель, определяющий напряженность компенсаторных механизмов организма и уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, выраженный в условных единицах. ИН отражает степень централизации управления сердечным ритмом [6]. Возрастание значения ИН в динамике указывает на передачу управления регуляторной функции организма симпатическому отделу вегетативной нервной системы [7, 43]. Индекс напряжения рассчитывался по формуле: ИН = АМо / (2Мо х ДХ). ИВР (индекс вегетативного равновесия) - указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Увеличение ИВР говорит о нарастающем влиянии симпатической составляющей ВНС, напряжении механизмов адаптации. Индекс вегетативного равновесия рассчитывался по формуле: ИВР = АМо / АХ. Увеличение симпатического тонуса при напряжении механизмов адаптации приводит к увеличению АМо при уменьшении Мо и АХ. Усиление парасимпатических влияний, наоборот, ведет к уменьшению АМо, увеличению величины Мо и, следовательно, к снижению ИН [7, 43]. Дискоординированные изменения показателей в виде увеличения Мо при снижении АХ указывают на неудовлетворительное состояние механизмов адаптации [10].
В качестве возрастных нормативов использовались данные, полученные у здоровых детей [74, 10, 88].
Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью подсчета частоты дыхания (ЧД) и определения насыщения гемоглобина кислородом (Sp02) на всех этапах исследования. Пульсоксиметрический контроль осуществлялся с помощью аппарата Ninon Kohden BSM-2301K (Япония).
Кислотно-основное состояние и газовый состав капиллярной крови определяли аппаратом ESCHWEILER COMBISYS (Германия) на 1 -м, 2-м и 4-м этапах исследования. Анализ полученных результатов проводили на основании существующих представлений [25].
Биоэлектрическая активность головного мозга (БATM) оценивалась электроэнцефалографическим методом при помощи 16-канального электроэнцефалографа МИЦАР-ЭЭГ-201 с компьютерной регистрацией на дисплее с помощью программы «ЭЭГ-2000».
Мы не ставили перед собой цель — выведение абсолютных значений, а придавали большее значение динамике изменений показателей, т.е. проводился мониторинг, позволяющий выявить характерные изменения изучаемых показателей в периоде пробуждения при различных видах общего обезболивания.
При обработке полученных данных применялись общепринятые методики статистического анализа: вычисление средней арифметической - М, ошибки средней арифметической — m, t — критерий Стьюдента [45]. Сравнение между этапами исследования внутри групп и между группами проводилось по всем перечисленным методикам. Различия между выборками считались достоверными при р 0,05. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программ: «Microsoft Excel 97.0» и «Statistica for Windows, Releas 6.0. StatSoft, Inc.» [73].
Характеристика течения периода пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота в возрастной группе с 8 до 15 лет
Большой объем вмешательств в детской хирургии составляют кратковременные и малотравматичные операции.
Качество, безопасность, эффективность и стоимость — вот основные характеристики, влияющие на выбор анестезиологической техники при малых оперативных вмешательствах. Идеальный анестетик для малой хирургии должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную амнезию и анальгезию, а также обладать коротким периодом полувыведения.
В настоящее время для осуществления принципов адекватного анестезиологического обеспечения используются различные варианты внутривенной и ингаляционной анестезии. Среди ингаляционных анестетиков наиболее распространенными являются фторотан и закись азота, а из внутривенных препаратов наибольшей популярностью пользуются кетамин и пропофол.
Кроме всего этого, при выборе анестетиков следует принимать во внимание их влияние на течение периода пробуждения. После завершения операции действие факторов операционного стресса не заканчивается, а больной находится в своеобразном неблагоприятном состоянии, резко отличающимся от предоперационного, когда сознание еще полностью не восстановлено и сохраняется последействие препаратов анестезии. Своевременное устранение функциональных нарушений со стороны жизненно-важных систем организма, вызванных оперативным вмешательством и использованием анестетиков, является весьма важной и ответственной задачей для предупреждения опасных осложнений.
Тем не менее, исследования отечественных и зарубежных ученых в основном направлены на изучение восстановления психомоторных функций, в то время как проблеме восстановления нарушенных функций других органов и систем уделено недостаточно внимания.
Работа основана на анализе результатов исследования у 89 больных в возрасте от 4 до 15 лет, находившихся на хирургическом лечении в Городской детской больнице №3 г. Чебоксары, которым проводились плановые оперативные вмешательства по поводу варикоцеле, фимоза, гидроцеле, грыж различной локализации, небольших опухолей костей и мягких тканей и некоторой другой патологии. Анестезиологическое обеспечение осуществлялось двумя методами: у 41 ребенка использовалась масочная анестезия фторотаыом в смеси с закисью азота и у 48 — внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом. Все дети были распределены на две возрастные группы: с 4 до 7 лет (младшая группа) и с 8 до 15 лет (старшая группа).
Для оценки течения периода пробуждения при использовании данных методов общего обезболивания, наряду с общеклиническими исследованиями, проводилось изучение:
Через 4 часа после операции. Клиническое течение оценивалось по следующим показателям: 1) время от окончания операции до открывания глаз по команде; 2) время от окончания операции до осознанного ответа на вопрос по типу «да или нет»; 3) время от окончания операции до осознанных ответов на сложные вопросы (имя, адрес и ДР-) Для объективизации состояния психических функций при пробуждении больных была использована система оценки уровня исчезновения послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности посредством теста Bidway. Для оценки уровня послеоперационной боли и дискомфорта у детей была использована шкала Hannallah et al.
Основные показатели центральной гемодинамики были получены с помощью аппарата NCCOM3-R7 фирмы «BoMed» (США), в основу действия которого заложен принцип биоимпеданса. Ударный объем сердца определялся по изменению величины и продолжительности импеданса грудной клетки автоматически. Минутный объем кровообращения вычислялся с помощью встроенного микропроцессора. Величину работы левого желудочка, индекса контрактильности, общего периферического сосудистого сопротивления рассчитывали по общепринятым формулам.
Измерение АД и пульсоксиметрический контроль осуществляли с помощью аппарата Nihon Kohden BSM-2301K (Япония).
Изучение механизмов регуляции ритма сердца, как одного из показателей реакции организма на любую нагрузку, проводилось с помощью математического анализа ритма по методу P.M. Баевского. Проводился анализ следующих показателей: Мо, ДХ, АМо, ИН и ИВР.
БАГМ оценивалась электроэнцефалографическим методом при помощи 16-канального электроэнцефалографа МИЦАР-ЭЭГ-201 с компьютерной регистрацией на дисплее с использованием программы «ЭЭГ-2000».
Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения при использовании различных видов анестезии в возрастной группе с 8 до 15 лет
При наблюдении за восстановлением сознания, как основного показателя пробуждения, было отмечено, что появление у больных способности реагировать на оклик и выполнять некоторые несложные задания (первые признаки сознания) следует расценивать лишь как начало пробуждения от наркоза. Дети в течение некоторого времени после этого оставались в той или иной степени дезориентированы в собственной личности и окружающей действительности. Вскоре после появления первых признаков сознания у больных восстанавливалась ориентированность в собственной личности. Но и на этом этапе восстановления сознания дети не могли считаться проснувшимися от наркоза. У некоторых больных в это время наблюдалось умеренное двигательное беспокойство, причину которого часто больные не могли объяснить, хотя и были способны отвечать на некоторые вопросы. Постепенно дети начинали ориентироваться во времени, месте нахождения и происходящих с ними событиях. С этого времени, т.е. когда у больных восстанавливалось ясное сознание, стадию пробуждения можно было считать законченной. У многих детей сохранялась сонливость, но сон по своему характеру становился близким к физиологическому, т.е. он легко прерывался, и у больных при этом отмечалось ясное сознание.
У детей после масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота восстановление сознания протекало достаточно быстро. В группе от 4 до 7 лет среднее время от момента окончания операции до открывания глаз по команде составило 12,21±0,8 мин, ответы на простые и сложные вопросы были получены через 14,83±0,93 и 17,76±0,88 мин соответственно. К концу первого часа течения периода пробуждения почти все дети правильно ориентировались в пространстве и времени, но чувствовали сонливость. У детей в возрасте от 8 до 15 лет скорость пробуждения была идентичной: открывание глаз по команде зафиксировано в среднем через 12,73±0,79 мин; ответы на простые вопросы были получены через 14,26±0,68 мин, а ответы на сложные вопросы -через 17,3±0,86 мин. Ориентированность в пространстве и времени также восстанавливалась в течение одного часа после окончания операции. Пробуждение детей в обеих возрастных группах проходило на фоне значительного беспокойства, связанного с наличием выраженного болевого синдрома, требующего проведения послеоперационного обезболивания. Однократного введения анальгина в возрастной дозе было достаточно для поддержания анальгезии на адекватном уровне на всех последующих этапах исследования.
По данным исследования центральной гемодинамики, в группе детей от 4 до 7 лет этап окончания оперативного вмешательства характеризовался уменьшением диастолического АД на 16,8% (р 0,05) и стабильными показателями ОПСС, МОК и РЛЖ по сравнению с исходными данными. УОС снизился на 34,3% (р 0,05) при увеличении ЧСС на 39,1% (р 0,05). У более старших детей колебания АД были незначительными, однако отмечалось уменьшение МОК на 18,9% (р 0,05). На 30-й минуте течения периода пробуждения (3-й этап) в младшей возрастной группе наблюдалось увеличение ОПСС на 62,2% (р 0,05) от предшествующего этапа. Подъем систолического и диастолического АД был незначительным, а их значения не отличались от первоначальных. В группе детей от 8 до 15 лет увеличение ОПСС составило 47,8% (р 0,05). Рост АД был более выраженным по сравнению с группой от 4 до 7 лет: систолическое АД выросло на 10,2% (р 0,05), а диастолическое АД -на 39,9% (р 0,05), что составило 104,1% (р 0,05) и 117,9% (р 0,05) соответственно от исходного уровня. Начиная с 4-го этапа исследования,
100
наблюдалась тенденция к стабилизации показателей центральной гемодинамики. У детей в возрасте от 4 до 7 лет достоверных изменений на данном этапе не произошло. В группе от 8 до 15 лет отмечено увеличение УОС на 22,5 % (р 0,05) и уменьшение ЧСС на 13% (р 0,05), в связи с чем МОК остался на прежнем уровне. Показатели АД и ОПСС вернулись к своим исходным значениям. Через 2 ч после операции (5-й этап), на фоне наступления вторичного сна, в обеих группах наблюдалось некоторое снижение АД: в младшей возрастной группе систолическое и диастолическое АД составили 86,3% и 85,4%о от исходных значений, а в старшей возрастной группе — 87,3% и 85,1% соответственно. УОС, ЧСС и ОПСС в группе от 4 до 7 лет восстановились до первоначального уровня. В группе детей от 8 до 15 лет УОС вырос на 19,8% (р 0,05) от предыдущего значения, а ЧСС уменьшилась и достигла исходного уровня; МОК несколько увеличился, но был ниже первоначального показателя. Через 4 ч после операции (6-й этап) состояние центральной гемодинамики соответствовало дооперационному уровню.
По данным КИТ, к концу оперативного вмешательства в группе от 4 до 7 лет наблюдалось увеличение ИН на 2015,8%) (р 0,05), а ИВР - на 1457,1% (р 0,05) по сравнению с первоначальными значениями; в группе от 8 до 15 лет увеличение ИН составило 1594,4 % (р 0,05), а ИВР - 1469,6 % (р 0,05). По мере уменьшения уровня дискомфорта и боли отмечалось уменьшение ИН и ИВР. К концу второго часа течения периода пробуждения ИН и ИВР не имели отличий от исходного уровня в обеих возрастных группах.
По данным электроэнцефалографии, характерным для обеих возрастных групп, на этапе окончания операции регистрировалась смешанная дельта- и бета-активность с единичными волнами альфа-диапазона, что обычно свидетельствовало о снижении глубины анестезии и начале периода пробуждения. По мере восстановления психических функций наблюдалось уменьшение медленноволновой активности и увеличение быстрых, преимущественно альфа-диапазона, ритмов. Полное восстановление
101
электроэнцефалографической картины до исходного уровня в подавляющем большинстве случаев отмечалось к окончанию второго часа исследования.
Анализ дыхательного и метаболического звена КОС выявил лишь некоторую тенденцию к респираторному ацидозу в обеих возрастных группах на этапе окончания оперативного вмешательства. Через 1 ч после операции состояние КОС соответствовало исходному уровню.
Среди осложнений и нежелательных проявлений фторотано-закисной анестезии, встречавшихся в периоде пробуждения, наряду с болевым синдромом, с различной частотой отмечались: синдром озноба и мышечной дрожи, повышение температуры тела, кратковременное снижение сатурации крови (Sp02 90%) и тошнота.
Таким образом, состояние кровообращения в периоде пробуждения после масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота соответствовало картине переходной нормодинамии в группе детей от 4 до 7 лет и умеренной гиподинамии в группе от 8 до 15 лет. Нормализация гемодинамического профиля отмечалась через 4 ч после окончания оперативного вмешательства на фоне полного восстановления психических функций. Положительным моментом данного метода анестезии является быстрое восстановление сознания, однако пробуждение пациентов сопровождается выраженным болевым синдромом.
![Тактика ведения периоперационного периода у детей с термической травмой [Электронный ресурс]](/i/i/4417/204181.png "Тактика ведения периоперационного периода у детей с термической травмой [Электронный ресурс] Брезгин Федор Николаевич")