Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
Оценка гемодинамики во время анестезии
Влияние на гемодинамику фармакологических средств, применяемых для анестезии
Физические воздействия, влияющие на кровообращение 15
Мониторинг кровообращения при малоинвазивных вмеша тельствах у детей
Реографический мониторинг в клинической практике 24
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственного материала и методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
Особенности гемодинамики при ингаляционной анестезии парами фторотана в потоке N20:02=2:1 на операциях безкомпрессии органов брюшной полости 44 74
Особенности гемодинамики при ингаляционной анестезии парами фторотана в потоке N20:02=2:1 на операциях с компрессией органов брюшной полости 57
Особенности гемодинамики при операциях с компрессией органов брюшной полости в условиях внутривенной анестезии с применением кетамина и фентанила на фоне ИВЛ с ингаляцией N20:02=2:l и мирелаксацией ардуаном
Особенности гемодинамики при повороте в положение лежа на животе в условиях внутривенной анестезии на фоне ИВЛ
Особенности гемодинамики при спинальной блокаде
ГЛАВА 4. Заключение
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Физические воздействия, влияющие на кровообращение
- Мониторинг кровообращения при малоинвазивных вмеша тельствах у детей
- Особенности гемодинамики при ингаляционной анестезии парами фторотана в потоке N20:02=2:1 на операциях с компрессией органов брюшной полости
- Особенности гемодинамики при повороте в положение лежа на животе в условиях внутривенной анестезии на фоне ИВЛ
Введение к работе
Актуальность
Нарушения кровообращения во время анестезии являются одними из наиболее опасных осложнений. По данным M.S. Arbous с соавторами (2001) частота таких инцидентов составляет 52%. Необходимость контроля показателей системного кровообращения не вызывает сомнений. Диапазон способов мониторинга достаточно велик: от определения пульса и артериального давления до оценки параметров центральной и периферической гемодинамики с использованием как инвазивных (катетеризация магистральных сосудов и полостей сердца), так и неинвазивных методов (ЭКГ, плетнзмо- и реография). При этом остается открытым вопрос о клинической значимости исследуемых показателей, безопасности мониторинга для пациента и его трудоемкости. Особенно это касается мониторинга при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей. Рутинное измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время анестезии позволяют констатировать лишь факт несостоятельности кровообращения, не отражая при этом производительность сердца, особенно при острых гемодинамических нарушениях (Stevenson L.W., Perloff J.K., 1989; Bailey J.M. et al., 1990; Wo C.C. et al., 1993).
Более четверти века золотым стандартом мониторинга гемодинамики считался метод на основе баллонного катетера Н. Swan и М. Ganz (1972), но такой способ оценки из-за своей высокой ивазивности является оправданным только у пациентов высокого риска (шок, сепсис, инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, аорто-коронарное шунтирование, отслойка плаценты и др.).
A. Connors с соавторами (1996) продемонстрировали существенное негативное влияние катетеризации лёгочной артерии на исходы и стоимость лечения. Метод анализа поглощения лёгкими газообразного индикатора неприменим при нарушениях вентиляции и лёгочного газообмена, а метод визуализации объёмов полостей сердца и эхолокация потоков оказываются недоступны во время операции даже в исследовательских целях (Карпман В.Л., Парин В.В., 1980; Лебединский К.М., 2000).
БИБЛИОТЕКА
^Петербург
Поиск более безопасных и информативных методик контроля состояния кровообращения во время анестезии стал актуальной проблемой. При этом ряд методов оказался несостоятельным. Оценка динамики минутного объёма крови (МОК) по разнице РОг на вдохе и в конце выдоха оказалась неэффективной (Shibutani К. et al., 1994). Разница между центральной и периферической температурой тела имела недостаточную корреляцию со значениями МОК и общего периферического сосудистого сопротивления (Bailey J.M. et al., 1990), в частности у детей (Butt W., Shann F., 1991).
В последние годы все больший интерес для оценки гемодинамики вызывает применение реографического мониторинга из-за его информативности, безопасности и невысокой стоимости. Использование компьютерной обработки кривой реограммы делает возможным анализ реографических показателей в реальном времени. Высокая корреляция получаемых результатов этого способа с результатами инвазивных методов оценки отмечается в исследованиях К.М. Лебединского (2000). Между тем, в связи с многокомпонентностью проявлений операционного стресса проблема выбора оптимального метода мониторинга для оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения. Исследований посвященных реакции кровообращения во время анестезии при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей, крайне мало (Lababidi Z. et. al., 1971; McKinley D.F., Pollak M.M. 1987; Belik J., Pelech A., 1988; Miles D.S., et al., 1988; Introna R.P. et al., 1988; Sexon W.R. et al., 1991; Pianosi P., Warren A., 2002).
Недостаточно данных по корреляции между рутинными способами оценки состояния кровообращения (АД, ЧСС, индексами Альговера и циркуляции), индексом Кердо и параметрами «центральной гемодинамики».
Интраоперационная оценка гемодинамики является актуальным направлением мониторинга в педиатрической анестезиологии. Внедрение в повседневную практику современных методов гемодинамического мониторинга расширяет возможности врача-анестезиолога, позволяя быстро выявлять, интерпретировать и корригировать возникшие нарушения кровообращения.
Цель работы
Повышение качества и безопасности анестезии при малоинвазивных операциях у детей путем введения контроля системной гемодинамики методом тетраполярной интегральной реографии.
Задачи исследования
-
Сравнить рутинные методы контроля системного кровообращения с изменениями сердечного выброса и определить их значимость.
-
Изучить гемодинамический профиль при типичных видах анестезии в условиях повышения внутрибрюшного давления.
-
Оценить влияние индукции на системную гемодинамику при повороте больного в положение лежа на животе.
-
Определить изменения системной гемодинамики в ответ на спинальную блокаду бупивакаином у подростков.
Научная новизна
Впервые проведено сравнение рутинных методов контроля системного кровообращения с реографической оценкой системной гемодинамики у детей в условиях анестезии.
Выполнена оценка изменений системной гемодинамики в ответ на повышение внутрибрюшного давления при анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием или искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Определено влияние различных методов индукции на гемодинамику при повороте больного в положение лежа на животе.
Выявлены особенности изменения системной гемодинамики при спи-нальной блокаде у подростков.
Практическая значимость работы
Внедрение неинвазивной оценки системной гемодинамики в мониторинг кровообращения при малоинвазивных вмешательствах у детей с целью повы-
шения безопасности и качества анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту
Физические и фармакологические воздействия на пациента во время анестезии при малоинвазивных вмешательствах сопровождаются существенными изменениями системной гемодинамики.
Рутинные методы оценки состояния кровообращения не отражают истинных изменений сердечного выброса и поэтому должны дополняться неинвазив-ным контролем системной гемодинамики.
Личный вклад автора
Лично автором выполнены исследования системной гемодинамики в до-операционном периоде и во время малоинвазивных операций у детей. Произведена систематизация и анализ полученных результатов. Совместно с доцентом Г.Э. Ульрихом в условиях анестезии осуществлялась оценка системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе у пациентов с патологией позвоночника.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в работу клинической больницы СПбПТМА и ДГБ №5. Ряд положений диссертации используется в процессе обучения студентов и слушателей ФПК и ПП СПбГПМА.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной памяти профессора Э.К. Цыбулькина «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям» (26.06.2004).
Публикации
По теме исследования опубликованы 4 печатные работы.
Объем работы и ее структура
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложени
ем общей характеристики собственного материала и методов исследования,
главы с собственными исследованиями, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 38 отечест
венных и 145 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на ^36
р страницах машинописного текста, иллюстрированы 25 таблицами и 13 рисун-
ками.
\
Физические воздействия, влияющие на кровообращение
Влияние ИВЛ на кровообращение подробно освещено в литературе (Hatch et al., 1987; Snyder J.V. et al., 1984; Gurrun CM. et al., 1988; Jardin F. et al., 1983; Biondi J.W. et al., 1988; Abel J.G. et al., 1987), поэтому мы не обсуждаем этот вопрос в нашей работе. Тем не менее, считаем необходимым обобщить основные положения, высказанные цитируемыми авторами: - Если жесткость легких повышена, то происходит быстрое повышение давление при небольших объемах, что может привести к компрессии лёгочных капилляров и снижению наполнения левого желудочка сердца (Biondi J.W. et al., 1988). Одновременно увеличивается постнагрузка на правое сердце (Snyder J.V. et al., 1984; Gram CM. et al, 1988). - Повышение давления в грудной клетке может привести к увеличению сердечного выброса при нормальном внутрисосудистом объёме крови и снижению сердечного выброса при недостаточном внутрисосудистом объёме (Biondi J.W. et al., 1988; Abel J.G. et al., 1987). - Венозный приток в легкие уменьшается, если давление в грудной клетке равно венозному давлению. Венозный приток к левому желудочку в норме увеличивается при положительном давлении в грудной клетке, потому что последнее способствут поступлению крови из лёгочных вен в левое предсердие. Высокое давление в грудной клетке увеличивает постнагрузку на правый желудочек и уменьшает наполнение левого желудочка (Biondi J.W. et al., 1998).
В связи с широким распространением лапароскопических методов лечения в педиатрической практике вопрос особенностей реакции гемодинамики в ответ на увеличение внутрибрюшного давления остается малоизученным. Большинство публикаций описывает реакции гемодинамики взрослых пациентов в условиях «неингаляционной» анестезии. Нам удалось найти лишь несколько сообщений об измерении СВ при лапароскопических вме 17 шательствах у больных с гинекологической патологией методом разведения красителя. Результаты этих исследований оказались несколько сомнительными (Lenz RJ. et al., 1976). M. Motew с соавторами (1973) сообщили, что никаких изменений показателей гемодинамики не происходит, пока внутри-брюшное давление в результате инсуфляции ССЬ не достигает 20 мм рт. ст., и лишь несущественные изменения наблюдаются при увеличении давления инсуфляции.
G.R. Kelman с соавторами (1972) продемонстрировали увеличение СВ при внутрибрюшном давлении равном 20-30 см вод. ст, а снижение наблюдалось при давлении выше 40 см вод. ст.
Гемодинамический эффект в ответ на вдувание СОг в брюшную полость у взрослых был рассмотрен в исследованиях R.W.M Wahba с соавторами, (1995); RJ. Lenz с соавторами, (1976). Авторы отмечают, что наиболее значительные сердечно-сосудистые изменения начинались с индукции в анестезию и поднятия головного конца операционного стола, при этом СИ уменьшался приблизительно на 25%. При вдувании СОг происходило дальнейшее снижение СИ, в среднем на 50% от исходного, с одновременным увеличением среднего артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления. AJ. Cunningham с соавторами (1993) обращают внимание на то, что снижение СИ после вдувания СОг может быть замедленным, если инсуфляция выполняется в горизонтальном положении.
По наблюдениям Richard A. Steinbrook и Kodaki Bhavani-Shankar (2001), снижение СИ и увеличение ОПСС при лапароскопической холеци-стэктомии у беременных женщин (на 17, 20, 23 и 24 неделях беременности) были подобны изменениям у небеременных.
По мнению М. Motew с соавторами (1973) и G.R. Kelman с соавторами (1972), механизм, ответственный за эти изменения, может быть связан со сдавлением нижней полой вены, приводящим к снижению венозного возврата к сердцу и созданию ситуации, подобной гипотоническому синдрому у беременных в положении на спине. Падение сердечного выброса (СВ) на 0,5-0,6 литров/минуту вряд ли окажет повреждающий эффект у здоровых молодых пациентов, однако может привести к уменьшению сердечно-сосудистого резерва и транспорта кислорода (Lenz RJ. et al., 1976).
В доступной нам литературе мы не нашли исследований реакции гемодинамики у детей в ответ на повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических вмешательств.
Впервые упоминание об измененях кровообращения в связи с положением тела встречаются у Bryan Robinson, 1773 (цит. по Зильберу А.П., 1961). Он приводит данные об изменении частоты пульса в положении стоя, сидя и лёжа. В 1826 году P.A. Piorry сообщает о разнице в изменениях кровообращения при опускании головного конца у нормальных и обескровленных собак (цит. по Зильберу А.П., 1961). С. Basedow (1838) связывал изменения, происходящие в организме при перемене положения тела, с действием силы тяжести (цит. по Зильберу А.П., 1961). На механические изменения, возникающие под действием силы тяжести при перемене положения тела, организм отвечает рядом рефлекторных актов, направленных на поддержание кровообращения в прежнем состоянии.
Система барорецепторов, активно регулирующая через сосудодвига-тельный центр работу сердца и сосудистый тонус в различных областях тела, является главным компенсаторным механизмом, благодаря которому поддерживается нормальная гемодинамика при изменении положения тела. Сужение или расширение сосудов отдельных областей, тахикардию или бра-дикадию, изменение ударного и минутного объёмов кровообращения называют постуральными реакциями кровообращения (Зильбер А.П., 1961). Препараты для анестезии могут изменить характер постуральных реакций и даже превратить их из физиологической меры защиты в её противоположность (Зильбер А.П., 1961). Каммерер ещё в (1907) году описал тяжёлые нарушения кровообращения, возникающие при нефроэктомиях, производимых в поло 19 жении на животе (цит. по Зильберу А.П., 1961). Из-за сдавления полой вены при положении на животе могут возникать проблемы, связанные с нарушением кровообращения.
Мониторинг кровообращения при малоинвазивных вмеша тельствах у детей
David F. Mckinley и Murray М. Pollak (1987) сравнивали результаты измерения СВ у 7 детей при частоте сердечных сокращений 98-165 в минуту. СВ при тетраполярной грудной реографии составил 2,93±0,90 л/мин и 2,90±0,99 л/мин при оценке методом термодилюции. ТЪ со = 0,87 1Ъ со + 0,39 (г =0,97, р 0,001). К.М. Лебединский (2000) сравнивает результаты попарного определения СИ у 30 больных методами тетраполярной интегральной реографии тела и термодилюции. Среднее значение СИР (метод тетраполярной интегральной реографии тела) составило 3,62±0,78 л /м .мин, а среднее значение СИТ (метод термодилюции) 3,62 ±0,90 л/м .мин. Нужно отметить, что, несмотря на высокий общий уровень совпадения данных, в отдельных случаях они расходились достаточно резко; предельные отклонения (СИТ-СИР) составили 1,52 и 2,39 л/м мин. Оба результата получены на фоне невысокой дисперсии отдельных отсчётов внутри серий измерений. Максимальное различие принятых результатов в одной серии измерений составило при тетраполярной интегральной реографии 3,54+1,97%, а при термодилюции 4,43±2,05% (р=9,04/10 ). Коэффициент корреляции между величинами оказался равен 0,71. Mark Н. Drazner с соавторами (2002) оценили состояние гемодинамики у 50 пациентов с ишемией миокарда и без нее. Коэффициент корреляции СИ при импедансной реографии в сравнении с термодилюцией составил 0,64, импедансной реографии с методом Fick — 0,61, термодилюции с методом Fick -0,73. L.G. Ekman с соавторами (1990) нашли, что инфузия декстрана-70 и возвышенное положение ног у 10 больных, которым планировали крупную сосудистую операцию на фоне самостоятельного дыхания, приводили к не 29 значительному, но достоверному увеличению УО. Данные демонстрируют хорошую корреляцию (0,86-0,99) между УО, измеренным методами тетрапо-лярной грудной реографии и термодилюции.
М.И. Тищенко (1973) обращает внимание на высокую корреляцию между оценкой сердечного выброса методом тетраполярной интегральной реографии тела и прямым методом Fick, выполненными у 28 пациентов с патологией легких и повреждениями митрального клапана (г=0,98). У здоровых субъектов, корреляция с ацетиленовым методом составляла 0,70 (п=31), а у пациентов с легочными болезнями корреляция с термодилюцией оказалась равной 0,90 (п=25).
А.П. Голиков с соавторами (1977) сравнили метод М.И. Тищенко с методом разведения индикатора-красителя (20 измерений у 14 пациентов) и ме-то дом разведения I (30 измерений у 19 пациентах). Это исследование также продемонстрировало высокий уровень корреляции — 0,85 и 0,88 соответственно.
С. Jewkes с соавторами (1991) сравнили измерение СВ и У О методами тетраполярной грудной реографии и термодилюции. Коэффициент корреляции для СВ составил 0,72. Использование различных типов электродов и их перемещение на 5 см в горизонтальном и диагональном направлении не вызывали никаких существенных изменений в величинах УО.
P. Pianosi, A. Warren (2002) обосновали возможность использования импедансной кардиографии у детей при хирургической коррекции тетрады Фалло и транспозиции магистральных сосудов.
В то же время, R. Lamberts с соавторами (1984) сообщили о недостаточной корреляции между методом М.И. Тищенко и методом разведения индикатора у 10 пациентов с аортокоронарным шунтированием или повреждениями створчатых клапанов, включая аортальную недостаточность. В этой работе коэффициент корреляции составил 0,62. W.S. Sageman с соавторами (1993) получили низкий коэффициент корреляции (г=0,24) между методами термодилюции и тетраполярной грудной реографии у 50 пациентов с постаортокоронарным шунтированием. Наличие шунта приводит к недооценке состояния гемодинамики.
D.S. Miles с соавторами (1988) сравнили результаты определения СВ методом тетраполярной грудной реографии и прямым методом Fick у детей без шунта и у детей с внутрисердечным и внесердечным шунтом слева направо. Метод тетраполярной грудной реографии достаточно точно отразил системный ток крови у этих пациентов.
Из приведенных выше данных можно говорить о достаточно высокой корреляции между известными инвазивными способами оценки гемодинамики и неинвазивным методом интегральной реографии, кроме нескольких случаев после операций аортокоронарного шунтирования.
Сопоставление результатов определения величины СВ между методами ИРГТ и ультразвуковым исследованием показало, что первый способ определения СВ позволяет получить достаточно точные данные (Р 0,01), при коэффициенте корреляции равном 0,82, однако в группе лиц с атеросклерозом аорты величины СВ, полученные методом тетраполярной грудной реографии, оказались достоверно ниже (Р 0,001) величин, определённых с помощью эхокардиографии (Лоллини В.А., 1990). Аналогичные результаты были получены Р.Е. Aust с соавторами (1982). Связь между величинами УО, определённых методами ИРГТ и ультразвуковым исследованием, зависит от контингента обследуемых пациентов. Эта связь становится более тесной после исключения из анализа лиц с большими и малыми размерами сердца, т.е. тех, у кого кубическая формула расчёта объёма полости левого желудочка имеет заведомые ограничения (Земцовский Э.В. с соавт., 1990).
Особенности гемодинамики при ингаляционной анестезии парами фторотана в потоке N20:02=2:1 на операциях с компрессией органов брюшной полости
Как видно из таблицы 4, у пациентов группы 1.1, по отношению к стадии после премедикации, при индукции происходит нехарактерное для фторотана изменение гемодинамики: увеличение ОПСС на 25 %, ИМЛЖ на 12,7%, СИ и УИ на 6,7%, и 10,3% соответственно. Среднее увеличение САД составило 5,5%, при этом ЧСС увеличилась на 6,6%. Из всех приведенных показателей достоверными были изменения ОПСС, УИ, САД, ИМЛЖ и ЧСС.
В момент разреза ОПСС увеличилось на 5,4%, а СИ, УИ, САД, ЧСС и ИМЛЖ снизились на 3,4%, 6,8%, 4,4%, 0,7% и 2,5% соответственно. Все изменения были недостоверными.
В период выполнения основного этапа операции у пациентов группы 1.1, ОПСС имело минимальное значение на травматичных стадиях основного этапа (снижение на 9,1%), ИМЛЖ снизился на 8,1%, СИ и УИ увеличились на травматичных этапах на 13,2% и 9,7% соответственно. Несмотря на увеличение СИ и УИ, под действием фторотана происходит снижение среднего артериального давления на 11,7%, ЧСС при этом увеличилось на 7,7%. Достоверными были изменения СИ, УИ, САД и ЧСС.
При рассмотрении изменений гемодинамики по отношению к стадии индукции, при разрезе показатели СИ, ОПСС, УИ, САД, ИМЛЖ и ЧСС снизились достоверно на 9,5%, 15,9%, 15,6%, 4,4%, 13,5% и 6,9% соответственно. Во время основного этапа операции ОПСС и САД в травматичный момент операции снизились достоверно по отношению к стадии индукции на 23% и 10,4% соответственно. В малотравматичный момент операции ОПСС, САД и ИМЛЖ достоверно снизились на 27%, 16,3% и 18,5% соответственно. ЧСС увеличилась недостоверно на 1,09%.
По отношению к моменту разреза, на травматичном этапе операции СИ увеличивается на 17%, а САД снижается максимально - на 12,4%, при этом ЧСС увеличилась на 8,2%. ОПСС на малотравматичном этапе снизилось на 13%. По сравнению с тавматичным этапом операции, САД и ИМЛЖ на малотравматичном этапе достоверно снизились на 6,5% и 13,6% соответственно. При выходе из анестезии ЧСС достоверно увеличивается на 4,4% по сравнению с малотравматичным этапом.
На рисунке 2 представлена динамика изменений СИ (%) и ОПСС (%) во время ингаляционной анестезии фторотаном в потоке N20:02—2:1 в группе 1Л по отношению к состоянию после премедикации. Этапы анестезии и операции: Б- индукция, В- разрез, Г- травматичный этап, Д- малотравматичный этап, Е — выход из анестезии Рис. 2. Динамика изменений СИ (%) и ОПСС (%) во время ингаляционной анестезии фторотаном в потоке N20:02=2:l при операциях без компрессии органов брюшной полости в группе 1.1.
Индекс Кердо во время основного этапа операции (травматичный и малотравматичный этапы) и выхода из анестезии достоверно увеличился, по отношению к стадии после премедикации на 22,7%, 31,3% и 30,2% соответственно. По сравнению со временем индукции этот индекс достоверно увеличился в момент основного этапа операции (травматичный и малотравматичный этапы) и выхода из анестезии на 15,7%, 23,8% и 22% соответственно. Изменение ИК при индукции и разрезе, по сравнению со стадией после премедикации не были достоверным 6% и -2,8%.
По сравнению с моментом разреза ИК достоверно увеличился в момент основного этапа операции и выхода из анестезии на 26,3%, 35,2% и 34,0% соответственно. Индекс Альговера достоверно увеличился на основном этапе операции (травматичный и малотравматичный эпизод) и выхода из анестезии по сравнению со стадией после премедикации на 14,8%, 22,7% и 21,2% соответственно.
ИА достоверно увеличился во время основного этапа операции (травматичный и малотравматичный этапы) и на выходе из анестезии на 10,5%, 18,0% и 16,7% соответственно по сравнению со стадией индукции. При сравнении со стадией разреза ИА достоверно увеличился во время основного этапа операции и выхода из анестезии на 14,3%, 22,1% и 20,7% соответственно.
Индекс циркуляции достоверно увеличился на 8,8% в момент индукции при сравнении с уровнем после премедикации. При сравнении с этапом индукции ИЦ достоверно снизился на этапе разреза и основных этапах операции (травматичный и малотравматичный) на 8,0%, 7,4% и 13,6% соответственно. При выходе из наркоза ИЦ достоверно увеличился на 9,8%, по отношению к малотравматичному этапу операции. Р 0,05 А- премедикация; Б- индукция; В- разрез ; Г- травматичный этап; Д- малотравматичный этап; Е-выход из анестезии. Как видно из таблицы 4.1 между СИ и ИА имелся низкий коэффициент корреляции (г) во всех позициях, при Р 0,05 для всех измерений. При определении г между СИ и ИЦ - отмечена средняя степень корреляции на травматичном этапе операции для ИЦ и после премедикации, разреза, травматичного этапа и выхода из анестезии для СИ, и на малотавматичном этапе для ИЦ и премедикации, разреза, траматичного этапа и выхода из анестезии для СИ. При этом достоверность различий между этими измерениями была меньше 0,05.
Особенности гемодинамики в группе 1.2 Особенности гемодинамики при ингаляционной анестезии парами фто-ротана в потоке N20:02=2:1 отражены в таблице 5. Как видно из таблицы 5, у пациентов группы 1.2, по отношению к стадии после премедикации, при индукции происходит характерное для фторотана изменение гемодинамики: снижение ОПСС на 18,6 %. ИМЛЖ, СИ и УИ при этом увеличились на 1,7%, 8,7%, и 21,9% соответственно. Среднее снижение САД составило 6,3%. Из всех приведенных показателей достоверными были изменения СИ, ОПСС, УИ, и САД. При индукции достоверно снизилась ЧСС на 16,1%.
В стадии разреза увеличились СИ, ОПСС, УИ и ИМЛЖ на 1,1%, 4,3%, 18,2% и 0,8%, а ЧСС, САД снизились на 7,8% и 0,1% соответственно. Изменение УИ было достоверным.
В период выполнения основного этапа операции у пациентов группы 1.2, ОПСС имело минимальное значение в травматичном периоде (снижение на 18,2%), ИМЛЖ снизился на 0,07%, а СИ и УИ увеличились на 15,5% и 20,9% соответственно. Несмотря на увеличение СИ и УИ, под действием фторотана происходит снижение САД на 13,2%. ЧСС увеличилась при этом на 6,6%о в малотравматичном периоде. Достоверными были изменения СИ, ОПСС, УИ и САД.
Особенности гемодинамики при повороте в положение лежа на животе в условиях внутривенной анестезии на фоне ИВЛ
В группе 1.1 (7-11 лет) при анестезии фторотаном в потоке N20:02=2:l аппаратно-масочным способом с предшествующей внутримышечной премеди-кацией во время индукции увеличились все исследуемые показатели: ЧСС, СИ, ОПСС, УИ, САД и ИМЛЖ на 6,6%; 6,7%; 25%; 10,3%; 5,5% и 12,7% соответственно. Достоверными являлись изменения ЧСС, ОПСС, УИ, САД и ИМЛЖ, что было обусловлено быстрым введением в анестезию. Такое, нехарактерное для фторотана, действие на кровообращение связывают с раздражением дыхательных путей из-за быстрого увеличения галогеносодержащих анестетиков во время индукции, что в свою очередь вызывает транзиторную гипердинамию симпато-адреналового типа, описанную в литературе (Шалимов А.А. с соавт., 1977; Azad S.S. et al., 1993; Tanaka S. et al., 1996). Из рутинных методов контроля (индексы Кердо, Альговера и циркуляции) достоверным было только увеличение ИЦ на 8,8%.
В группе пациентов 12-16 лет (1.2) при аналогичном предыдущей группе способе анестезии индукция вызывает увеличение СИ и УИ (на 8,7% и 21,9% соответственно), в сочетании со снижением ОПСС на 18,6%; и ИМЛЖ на 1,7%. Изменения всех показателей, кроме ИМЛЖ, были достоверными. Возможность пациентов старшей возрастной группы менее эмоционально реагировать на ингаляцию анестетика приводило к изменениям системной гемодинамики характерным для фторотана. Индексы Кердо, Альговера и циркуляции снизились на 39,6%; 12,3% и 24,6% соответственно. Достоверными были изменения ИК и ИЦ.
В обеих возрастных группах (1.1 и 1.2) во время основного этапа операции происходят однонаправленные изменения - увеличение СИ и УИ и снижение ОПСС и САД. Эти изменения выражены в большей степени в группе 1.2, где СИ и УИ увеличились на 15,5% и 20,9% (в группе 1.1, на 13,7% и 9,7%) соответственно; а ОПСС и САД снизились на 18,2% и 13,2% (в группе 1.1 на 9,1% и 11,7) соответственно. По данным литературы такие изменения кровообращения обусловлены ингаляционной анестезией галотаном, который приводит к падению тонуса сосудов, что проявляется снижением артериального давления (Eger E.J. et al., 1971; Johnstone M., 1956; Pavlin E.G., Su J.Y., 1990). Компенсаторное увеличение СИ обусловлено снижением постнагрузки.
При выходе из анестезии показатели системной гемодинамики возвращаются к уровню после премедикации.
Ингаляционная анестезия парами фторотана в потоке N20:02=2:1 с компрессией органов брюшной полости в условиях самостоятельного дыхания
Во второй группе, анестезия осуществлялась в связи с лапароскопической аппендэктомией или диагностической лапароскопией. Анестезия была аналогична группе 1.
Во время индукции происходило увеличение СИ и УИ (на 0,5% и 6,6% соответственно), в сочетании со снижением ОПСС (на 14,1%) и ИМЛЖ (на 10,0%). Достоверными были изменения ОПСС и ИМЛЖ. При этом возникало характерное для галотана достоверное снижение артериального давления (на 10,8%). По данным литературы, галотан вызывает более существенное снижение САД (около 25%), что обусловлено уменьшением тонуса сосудов (Eger E.J. et al., 1971; Johnstone M., 1956; Pavlin E.G., Su J.Y., 1990). Индексы Кердо, Аль-говера достоверно увеличились на 50,3% и 21,5% соответственно.
На стадии вдувания СОг в брюшную полость происходит снижение СИ и УИ на 17,0% и 16,6%, в результате уменьшения венозного возврата (Motew et al., 1973, Kelman et al., 1972). При этом компенсаторно увеличивается ЧСС (на 27,0%). Снижение УИ приводит к увеличению ОПСС (на 33,5%) как проявление механизма, обеспечивающего жизненноважные органы адекватной циркуляцией. Увеличение ОПСС приводит к достоверному увеличению САД (на 15,9%о). Эти изменения происходят в результате действия СОг на вегетативную нервную систему вызывая стимуляцию симпато-адреналовой системы (Rothe C.F. et al., 1990; Serebrovskaya T.V., 1992; Baraka A. et al., 1994; Nyarwaya J.B. et al., 1994). Если такая стимуляция происходит, то должны увеличиваться УИ и СИ, но оказывается, что механическое воздействие (сдавление) оказывается сильнее рефлекторного. R.W.M. Wahba с соавторами, (1995) и RJ. Lenz с соавторами (1976), отмечают, что наиболее значительные сердечно-сосудистые изменения начинались при вдувании С02) где происходило снижение СИ, в среднем на 50% от исходного, с одновременным увеличением САД и ОПСС. В этой стадии в нашем исследовании ИК, ИА и ИЦ достоверно увеличились на 21,1%, 15,3% и 42,3%. Такое изменение ИК и ИЦ возникает в результате стимуляции симпатической нервной системы С02. Повышение ИА обусловлено снижением венозного возврата.
Через 10 минут после вдувания С02 в брюшную полость все показатели системной гемодинамики остаются как при начале вдувания: УИ, СИ и ИМЛЖ снижаются на 13,3%, 13,7% и 4,6% соответственно, а ЧСС, ОПСС и САД увеличиваются на 29,1%, 30,5% и 10,3% соответственно. Все показатели несколь
ко уменьшаются в результате адаптации организма к вдуванию газа. ИК, ИА и ИЦ в этой стадии продолжали оставаться достоверно высокими (на 50,8%, 20,3% и 40,5%). Уровень ИК и ИЦ обусловлен действием симпато-адреналового стимулятора - ССЬ- Высокий ИА связан со снижением венозного возврата. После декомпрессии брюшной полости по сравнению с основным этапом операции ОПСС и САД снизились на 22,3% и 7,0%. При выходе из анестезии по сравнению с состоянием после декомпрессии, СИ увеличился на 10,2%; ОПСС, САД и ЧСС снизились на 23,5%, 6,9% и 9,9% соответственно. Все изменения были достоверными.
ИК и ИЦ при выходе из анестезии по отношению к основному этапу достоверно изменились: ИК увеличился на 29,8, а ИЦ снизился на 20,7%. Эти изменения связанны с устранением физического воздействия (декомпрессия).
Поскольку пациенты 1.2 и 2 группы были сопоставимы по возрасту, полу, хирургической патологии, виду премедикации и анестезии, мы позволили себе сравнить динамику изменений на различных этапах. Таким образом, в группе 1.2 и группе 2 во время индукции происходит снижение ОПСС, характерное для эффекта фторотана. Увеличение СИ может быть обусловлено уменьшением постнагрузки.
