Введение к работе
Актуальность проблемы. Осложнения после оперативных вмешательств на легком у детей составляют от 4% до 24% [Абдуфатоев Т.А., 1991-2010; Ибодов Х.И., 2003; Абдулалиев А.А. и соавт., 2010].
Оперативные вмешательства на органах грудной клетки у детей протекают очень травматично, с вовлечением в операционную травму нервов вагуса, диафрагмы, межреберных нервов, симпатических ганглиев и поступлением ноцицептивных афферентных импульсов в центральную нервную систему [Абдуфатоев Т.А. и соавт., 2010; Алиев М.М. и соавт., 2011].
Одним из ведущих факторов в патогенезе нарушений гомеостаза, функций легких, сердечно-сосудистой системы и развитии осложнений в раннем послеоперационном периода при оперативном вмешательстве на легком у детей является болевой синдром, который приводит к выраженному угнетению легочной вентиляции, нарушению перфузии легочных сосудов и диффузионной способности легких, изменению легочной и центральной гемодинамики с развитием гипоксии.
В легочной хирургии детского возраста для послеоперационной анальгезии все шире используется продленная перидуральная анестезия [Исаков Ю.Ф. и соавт., 1978], двухсторонняя вагосимпатическая блокада; регионарная и центральная анальгезия [Абдуфатоев Т.А., 1995; Ибодов Х.И., 2003], также практикуется применение наркотических и ненаркотических анальгетиков [Страчунского Л. С. и соавт., 1997; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998; Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В., 2001; Brevik Н., 1999; Jellich W.S. et al, 2006], эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов [Тимоти Р. Вейд Бонкор, Ф. Майкл Ферранте, 1998; Вгине К., 2002], продолжительная .блокада межреберных нервов или области послеоперационной раны [Винцент В,С. Чен, 1998; Имаев А.А., Долматова Е.В., Лубнин АЛО.. 2010], применение эпндуральной инфузии анальгетиков [Майкал Ферранте Ф., 1998; Диордиев А.В., Айзенберг В.Л., 2009].
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к усилению роли неопиоидного компонента в мультимодальной анальгезии. И здесь следует отметить важную роль нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Одним из направлений совершенствования антиноцицептивной защиты стала «предупреждающая» (превентивная) анальгезия (ПА) - это применение средств системной анальгезии и/ или регионарной анестезии - анальгезии перед нанесением хирургической травмы тканей с целью ее активирующего воздействия на ноцицептивную систему [Doyle Е., Bowler G.M.R., 1998; Unlugenc Н., Ozalevli М., Gunes Y. Et al., 2003; Dahl J.B., Moinniche S., 2004]. В настоящее время эффективность анальгетиков в отношении адекватной ПА активно изучается, и результаты таких исследований регулярно обсуждаются на международных конгрессах, посвященных изучению проблем боли и обезболивания [Цыпин Л.Е., Острейков И.Ф., Айзенберг В.Л., 1999; Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков П., 2002; Сатвалдиева Э.А., Расулева Н.Р., 2009; Имаев А.А., Болматова Е.В., Лубнин А.Ю., 2010; Abdufatoev Т.А., 2011; Ibodov Ch.L, 2011].
Таким образом, проблема упреждающего обезболивания и профилактики трансфузионных и послеоперационных осложнений у детей после операции на легких требует дальнейшего более детального изучения.
Цель исследования: разработать рациональный способ анальгезии и меры профилактики осложнений после оперативных, вмешательств на легком у детей.
Задачи исследования.
-
Изучить функции легких, центральной и легочной гемодинамики у детей с хирургическими заболеваниями легких.
-
Оптимизировать способы анальгезии после операции на легком у детей.
-
Выработать показания к оптимальным способам операций при хирургических заболеваниях легких и меры профилактики развития осложнений после оперативных вмешательств на легком.
-
Оценить эффективность лечебной анальгезии и методы профилактики развития послеоперационных осложнений при операциях на легком у детей.
Научная новизна. Впервые в клинической практике изучением состояния
функций внешнего дыхания, некоторых негазообменных функций легких,
централь-ной и легочной гемодинамики, реакции вегетативной нервной системы
дана оценка следующим видам послеоперационной анальгезии:
фентанил+дроперидол; баралгин; регионарная анальгезия лидокаином и
предупреждающая ксефокам+лидокаин. Установлено, что наиболее эффективной
послеоперационной анальгезией является регионарная предупреждающая
лидокаином и ксефокам+ лидокаин, при которых побочных эффектов не
наблюдалось. Наиболее эффективным, простым по применению, доступным,
экономичным, менее опасным и малотравматичным способом
послеоперационной анальгезии является регионарное эндолимфатическое
введение препарата в область корня легкого через микроирригатор в сочетании с
антибиотикотерапией. Обоснована эффективность умеренно-гиперволемической
гемодилюции растворами многоатомного спирта в сочетании с нормобарической
гипероксической вентиляцией легких в интраоперационном периоде. На
основании определения гипокоагулирующей функции легких выработан способ
профилактики развития микротромбообразования в легких и
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Отработаны способы
профилактики пред-, интра - и послеоперационных осложнений у детей после
операции на легких с учетом нарушения функций легких и состояния
центральной и легочной гемодинамики путем оксигено-аэрозольтерапии с
ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, селективным
бронхоальвеолярным лаважом, эндобронхиальным и наружным лазерным
облучением, регионарной эндолимфатической и направленной
антибиотикотерапией на эритроцитарных тенях, интраоперационной умеренно гиперволемической гемодилюцией в сочетании с нормобарической гипероксией, промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомией по Т.А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием культи бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники.
Практическая значимость. Результаты проведения комплексных научных исследований с определением эффективности сочетанной анальгезии лидокаином и/или предупреждающей лидокаин+ксефокам с регионарным введением в корень легкого и регионарной эндолимфатической антибиотикотерапии, умеренно-гиперволемической гемодилюции растворами многоатомного спирта в сочетании с нормобарической гипероксией легких промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомией по Т.А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием культи бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники свидетельствуют о снижении числа осложнений и получении хороших результатов. Основные положения, выносимые на защиту.
-
Оперативные вмешательства на легких у детей осуществляются обычно при тяжелом поражении, при этом существенными патогенетическими факторами, определяющими особенности развития хронической дыхательной недостаточности, являются снижение вентиляционно-диффузионной способности, нарушение метаболической активности легких с паренхиматозным повреждением на фоне эндотоксикоза.
-
У детей после оперативных вмешательств на легких развивается достоверное нарушение функций легких, гомеостаза, сердечно-сосудистой и реакции вегетативной нервной систем, тяжесть которых зависит от степени выраженности послеоперационной боли.
-
Уменьшение выраженности нарушений функции легких, гомеостаза, сердечнососудистой и реакции вегетативной нервной систем достигается путем эффективной регионарной, фракционной, предупреждающей анальгезии в область корня легкого лидокаином в сочетании с ксефокамом.
4. Эффективность послеоперационной лечебной анальгезии достигается
благодаря блокированию ноцицептивных афферентных импульсов в центральную
нервную систему, окончания диафрагмального, блуждающего и ' IV-VI
межреберных нервов и симпатических ганглиев. При этом наряду с достижением
анальгезирующего эффекта сохраняются дыхательные, кашлевые рефлексы и
активность оперированных детей, что способствует снижению частоты
послеоперационных легочных осложнений.
5. Нарушение функций легких в регуляции гемокоагуляционных и реологических
свойств проявляется гиперкоагуляцией и повышением реологических свойств в
артериальной крови (оттекающей из легких), по сравнению со смешанно-
венозной (притекающей к легким), что свидетельствует о начале
гемодинамических расстройств и полиорганного поражения вследствие
микротромбообразования в легких и других органах. Контроль регуляции
реологических свойств крови и гипокоагулирующей функции легких
способствует определению эффективности проводимой терапии и прогноза
болезни.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов
Республики Таджикистан с международным участием (Душанбе, 2008); V съезде педиатров совместно с детскими хирургами Республики Таджикистан с международным участием (Душанбе, 2009); П съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2008); заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010) и межкафедральном проблемно-экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Душанбе, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ и получен один патент на изобретение.
Внедрение в практику. Разработаны принципы оценки функционального состояния легких, сердечно-сосудистой системы и реакции вегетативной нервной системы у детей с хирургическими заболеваниями легких; пред-, интра- и послеоперационного ведения, послеоперационной лечебной анальгезии, антибиотикотерапии, способы оперативных вмешательств на легких, а также способы профилактики осложнений, которые внедрены в работу городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе и используются при проведении занятий на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 103 источника. Текст изложен на 127 страницах, иллюстрирован 21 таблицей.
