Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1. Роль лапароскопических вмешательств у детей на современном этапе 12
2. Особенности течения интраоперационного периода лапароскопических вмешательств у детей 13
3. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств у детей 20
4. Особенности искусственной вентиляции лёгких в ходе лапароскопических вмешательств у детей 23
5. Осложнения во время проведения лапароскопических Вмешательств, . 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
1. Характеристика исследуемых групп пациентов , 31
2. Подготовка больных к оперативному вмешательству 32
3. Виды анестезиологического пособия 33
4. Мониторинг состояния пациента во время анестезии 34
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
1. Изменения состояния центральной гемодинамики, кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга при выполнении лапароскопических вмешательств у детей с применением внутривенного анестетика пропофола. 46
2. Изменения состояния центральной гемодинамики, кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга при выполнении лапароскопических вмешательств у детей с применением ингаляционного анестетика севофлурана . 59
Заключение 72
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы
- Особенности течения интраоперационного периода лапароскопических вмешательств у детей
- Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств у детей
- Подготовка больных к оперативному вмешательству
- Изменения состояния центральной гемодинамики, кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга при выполнении лапароскопических вмешательств у детей с применением ингаляционного анестетика севофлурана
Введение к работе
Основными задачами анестезиологии, как клинической' специальности, являются защита пациента от операционной травмы и обеспечение его безопасности во время проведения хирургического вмешательства. Эти задачи определяют ведущие направления развития современной анестезиологии: разработка наиболее эффективных и безопасных способов анестезии и внедрение в клиническую практику информативных методов оценки состояния больного на операционном столе.
За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний - широкое распространение получила эндоскопическая хирургия. Параллельно с развитием эндохирургии совершенствовались методы проведения анестезии.
К настоящему времени описаны основные клинические синдромы и осложнения, возникающие во время проведения эндоскопических вмешательств.
Так, например, особенностью видеоассистированных операций в гинекологии является необходимость создания высокого внутрибрюшного давления (до 16-18 мм.рт.ст) и придание пациентам вынужденного положения на операционном столе с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга).
В связи с этим диагностическая и прогностическая ценность различных показателей защитных механизмов нуждается в уточнении. Важным представляется поиск клинико-патофизиологических корреляций между изменениями центральной и церебральной гемодинамикой при лапароскопических операциях.
По данным M.S. Arbous с соавторами (2001) во время анестезии одним из наиболее опасных осложнений является нарушения кровообращения, частота которых составляет до 52% от всех других. Необходимость
контроля показателей системного кровообращения не вызывает сомнений. Диапазон способов мониторинга достаточно велик: от определения пульса и артериального давления, до оценки параметров центральной и периферической гемодинамики с использованием как инвазивных (катетеризация магистральных сосудов и полостей сердца), так и неинвазивных методов (ЭКГ, плетизмо- и реография). При. этом остается, открытым вопрос клинической значимости исследуемых показателей, безопасность мониторинга для пациента и его трудоемкость. Особенно это касается мониторинга при. наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей. Рутинное измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений- (ЧСС) во время анестезии позволяют констатировать лишь факт несостоятельности кровообращения, не отражая при этом истинную картину, особенно при острых гемодинамических нарушениях [ 1 ].
Более четверти века золотым стандартом мониторинга гемодинамики считался метод на основе баллонного катетера Н. Swan и М. Ganz (1972), но такой способ оценки из-за ивазивности является оправданным только у пациентов высокого риска (шок, сепсис, инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, аорто-коронарное шунтирование, отслойка плаценты и др.).
A. Connors с соавторами (1996) продемонстрировали существенное негативное влияние катетеризации лёгочной артерии на исходы и стоимость лечения. Метод анализа поглощения лёгкими газообразного индикатора неприменим при' нарушениях вентиляции и лёгочного газообмена, а метод визуализации объёмов полостей'сердца и эхолокация потоков оказываются недоступны во время операции даже в исследовательских целях [2,156,175].
Поиск более безопасных и информативных методик контроля-состояния кровообращения во время анестезии был и остаётся актуальной проблемой. При этом некоторые методы оказались несостоятельными. Так,
оценка динамики минутного объёма крови (МОК) по разнице концентрации Ог на вдохе и в конце выдоха оказалась неэффективной [3], а разница между центральной и периферической температурой тела имела недостаточную корреляцию со значениями МОК и общего периферического сосудистого сопротивления [6].
В последние годы все больший интерес для оценки гемодинамики вызывает применение реографического мониторинга из-за доступности этой методики, её информативности, безопасности и невысокой стоимости. Географическая (плетизмографическая) оценка состояния сердечнососудистой системы широко применяется в педиатрической практике, в последние годы получила распространение и во взрослой анестезиологии не только у нас в стране, но и за рубежом. Это связано с разработкой новой аппаратуры и современных программ исследования. Использование компьютерной обработки кривой реограммы делает возможным анализ реологических показателей в реальном времени. Высокая корреляция получаемых результатов этого способа с результатами инвазивных методов оценки отмечается в исследованиях К.М. Лебединского (2000) [28]. Между тем в связи с многокомпонентностью проявлений операционного стресса проблема выбора оптимального метода мониторинга для оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения. Исследований посвященных реакции кровообращения во время анестезии при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей крайне мало [5; 6; 7;8;9;10;11].
Нет данных по корреляции между рутинными способами оценки состояния кровообращения (АД, ЧСС, индексы Альговера, циркуляции (rate-pressure product), Кердо и параметрами «центральной гемодинамики».
Интраоперационная оценка гемодинамики является актуальным направлением мониторинга в педиатрической анестезиологии. Внедрение в повседневную практику современных методов гемодинамического
мониторинга расширяет возможности врача-анестезиолога, позволяя быстро интерпретировать и корригировать возникшие нарушения кровообращения.
Оценка функционального состояния головного мозга пациента во время общей анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде является одной из важных проблем анестезиологического мониторинга [12,13,14,15].
Интраоперационное поражение головного мозга занимает в статистике анестезиологических осложнений одно из лидирующих мест [16,17,18,19]. Основными причинами этих осложнений являются гипоксические состояния головного мозга, вызванные либо нарушением церебральной перфузии, либо гипоксемией различного генеза. Определённый вклад в развитие подобных осложнений оказывает недостаточное знание процессов, происходящих в головном мозге под действием общих анестетиков и многих других факторов, сопровождающих состояние общей анестезии.
При наличии достаточно большого количества методов оценки церебральной гемодинамики и метаболизма и высокой активности исследований в этой области в современной литературе содержатся весьма ограниченные и неоднозначные сведения о динамике кислородного статуса головного мозга во время общей анестезии. Подавляющее большинство опубликованных по указанной теме материалов содержат данные, полученные в исследованиях на животных, и только в единичных сообщениях приводятся данные изменений, происходящие под влиянием общей анестезии в головном мозге у детей [20,21,22,23].
Подобное положение объясняется рядом причин. Во-первых, регуляция кислородного статуса головного мозга человека является чрезвычайно сложным и многокомпонентным процессом. На доставку кислорода в ткани головного мозга оказывают влияние такие факторы, как системная и регионарная гемодинамика, кислородная ёмкость крови и
метаболические потребности клетки. Каждый из этих факторов зависит от координации множества центральных и автономных физиологических механизмов, что в свою очередь затрудняет их изучение.
Существующие в настоящее время методы оценки параметров,
влияющих на. кислородный статус головного мозга, при всём: их
многообразии; не исчерпывают потребностей клиники. Ряд методов*
изучения- кислородного статуса головного мозга (магниторезонансная?
спектроскопия,5 позитронно-эмиссионная томография) являются» слишком;
громоздкими для их применения в условиях операционной: Некоторые
инвазивные методы исследования такие, как измерение внутричерепного
давления.(ВЧД), фиброоптическая оксигемометрия,. могут применяться по
строгим показаниям только у определённых групп пациентов:
Электрофизиологические методикш электроэнцефалография,
соматосенсорные вызванные- потенциалы. (ЭЭ1?, ЄЄВП) имеют свош ограничения-в^условиях общей анестезии.
Помимо перечисленных выше причиш важнейшим фактором, ограничивающим применение: множества потенциально опасных методов исследования у детей, являются принципы врачебной и научной- этики. Представляется неприемлемым проведение, каких бы то ни было исследований, если они создают возможность нанесения ущерба здоровью и благополучию пациентов детского возраста.
В этих условиях выглядит перспективным применение неинвазивного метода изучения кислородного статуса головного мозга, каковым является церебральная оксиметрия. Кроме того; что этот метод является безопасным, он; позволяет in vivo оценивать параметры, которые раньше можно было определять только лабораторными методами.
Целью настоящего исследования явилась:
Оценка характера и взаимосвязи изменений центральной и церебральной гемодинамики у детей при лапароскопических вмешательствах.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
Оценить влияние пневмоперитонеума на центральную гемодинамику.
Определить влияние пневмоперитонеума на кровенаполнение и кислородный статус головного мозга при- лапароскопических операциях проводимых с различным анестезиологическим пособием:
Оценить влияние изменения, положения тела, на операционном столе, на кровенаполнение и церебральную оксигенацию.
Определить корреляционные зависимости между центральнойи церебральной гемодинамикой:
Новизна исследования1 состоит в том, что впервые проведено сравнение рутинных методов контроля кровообращения с реографической оценкой системной, гемодинамики, церебральной оксигенации и кровенаполнения головного мозга у детейв условиях пневмоперитонеума. В работе определена корреляционная-зависимость между центральной и церебральной гемодинамикой в условиях пневмоперитонеума. Изучено влияние различных методов- анестезии на центральную гемодинамику, церебральную оксигенацию и кровенаполнение головного мозга у детей при лапароскопических вмешательствах.
Практическая значимость работы состоит в том, что результаты проведённого исследования позволят оптимизировать использование различных методов анестезии у детей и улучшить качество анестезиологического пособия.
Возможность, оценивать показатели центральной и, церебральной гемодинамики в режиме реального времени при интраоперационном мониторинге может значительно снизить риск анестезиологических осложнений, вызванных гипоксическим или ишемическим поражением мозга, имеющих следствием выраженный неврологический дефицит. Сокращение количества подобных осложнений* может уменьшить как
госпитальные расходы по терапии данных состояний, так и последующие социальные расходы на реабилитацию, адаптацию и содержание субъектов со стойким нарушением функций головного мозга и других органов.
Материалы диссертации были доложены на 10-ом Московском международном съезде эндоскопистов (Москва, 2006г.), выездной сессии Московского научного общества анестезиологов реаниматологов (МНОАР) (Москва, 2007г.), на 5-ой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2007г). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из них в центральной печати, 1 за рубежом.
Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 178 наименований (49 отечественных и 129 работ зарубежных авторов). Диссертация содержит 8 таблиц, 6 графиков, 14 диаграмм и иллюстрирована 3 рисунками.
Обзорлитературы*
1. Роль лапароскопических вмешательств у детей на*
современном этапе
Эндоскопическое лечение заболеваний насчитывает немногим более 100 лет, когда в 1901г., профессор-гинеколог из Єанкт-Петербурга; Дмитрий ОскаровичОтт, описал процедуру, названную им вентроскопией. Он осматривал органы, малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для; освещения' лобный рефлектор; электрическую лампу и зеркало. Ученики 0тта, F. Н. Серёжников и- В; П. Якобсон, в 1907 г. применили вентроскопию для диагностики внематочной- беременности и генитального туберкулёза.
Достиженияш оперативном лечении хирургических заболеваний на, протяжении і последующего столетия были; в основном, связаны с развитием медицины в; целом, которое ознаменовалось открытием антибиотиков, совершенствованием принципов? асептики: и антисептики; общей анестезини оперативнойтехники[42,53].
В последние два десятилетия XX века отмечалось повышенное внимание к проблеме лечения многих заболеваний лапароскопическим методом, в том числе и у детей. Научно-технический прогресс подготовил основу к пересмотру стратегии и тактики многих оперативных вмешательств. Этому в немалой степени способствовало быстрое развитие и широкое внедрение в клиническую- практику эндоскопических методов хирургического лечения^ что связано с целым рядом:их очевидных преимуществ[59;78*^]. В первую очередь к ним относится малая^ травматичность, уменьшение интраоперационной кровопотерщ хороший косметический эффект и сокращение.сроков реабилитации в послеоперационном периоде[42,53]. На сегодняшний день лапароскопические методики широко используются практически во всех областях хирургии и во многих
случаях становятся альтернативой травматичным вмешательствам, выполняемым лапаротомным доступом. В настоящее время отмечается тенденция к расширению показаний к проведению лапароскопических вмешательств, что приводит к более частому выполнению эндоскопических операций и у больных детского возраста, а также у пациентов с выраженной сопутствующей патологией.
2. Особенности течения интраоперационного периода лапароскопических вмешательств у детей
Следует отметить, что наряду с большим числом* неоспоримых преимуществ, эндовидеохирургические вмешательства* не лишены ряда специфических особенностей и некоторых существенных недостатков, к которым в первую очередь следует отнести наложение пневмоперитонеума с повышенным внутрибрюшным давлением, величина которого может варьировать в пределах 8-16 мм: рт. ст., что сопровождается смещением диафрагмы, уменьшением её экскурсии, сдавлением нижней полой вены и уменьшением венозного возврата, что в свою очередь, неизбежно приводит к снижению сердечного выброса [21,32,160].
Компрессия органов грудной и брюшной полости сопровождается входом в кровоток дополнительного объема крови, при этом увеличивается объем циркулирующей крови, наблюдается повышение ЦВД и увеличение преднагрузки, а также возрастает давление в правом предсердии [70,139].
По данным некоторых исследователей, увеличение внутригрудного давления сопровождается уменьшением1 наполнения всех камер сердца, меньшим растяжением сердечной мышцы, что по закону Франка-Старлинга приводит к уменьшению сократительной способности миокарда и снижению ударного объёма [162,167,177].
Снижение ударного объёма в свою очередь вызывает компенсаторную стимуляцию симпатической нервной системы, которая оказывает инотропное действие на миокард, что является причиной тахикардии, вазоконстрикции и роста общего периферического сопротивления сосудов, то есть увеличения^ постнагрузки на левый желудочек [22,71,152].
Наряду с вышеперечисленным, в условиях пневмоперитонеума происходит уменьшение кровотока в артериях брюшной полости и почек [31,35,165,177].
Изменение положения диафрагмы сопровождается смещением сердца кверху и кпереди, а также в сагиттальной плоскости, при этом одновременно происходит поворот сердца вокруг сагиттальной, поперечной или продольной его оси, что определяется конституциональными особенностями пациента [74,141].
Это в свою очередь приводит к изменению физиологической оси сердца. Изменение функции миокарда может быть достаточно выраженным и продолжительным и регистрироваться на ЭКГ [100,137].
Так, по данным литературных источников, в условиях пневмоперитонеума в 80% случаев наблюдается ряд изменений на ЭКГ, при этом в 50% случаев изменяется несколько показателей одновременно [102, 149].
Наиболее часто встречающимся изменением является отклонение электрической оси сердца влево или вправо. Кроме того, рядом авторов наблюдалась ишемия как левого, так и правого желудочков, отрицательный зубец Р в одном-двух отведениях, увеличение интервала P-Q, увеличение зубца Q и снижение вольтажа зубца R. После удаления газа из брюшной полости все изменения, как правило, возвращались к норме [112,156].
У больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, изменения носили более выраженный и
продолжительный, характер, кроме того, отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца и блокады ножек пучка Гиса [24,161].
В ряде работ отмечалась зависимость указанных изменений от величины внутрибрюшного давления и продолжительности пневмоперитонеу ма[ 164,170].
У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, системы миокард не может адекватным образом ответить на увеличение как пред-, так и постнагрузки, что сопровождается значительным снижением ударного объёма, повышением центрального венозного* давления и замедлением кровотока в большом круге кровообращения. Это, в свою очередь, является предрасполагающим фактором для развития тромбоэмболических осложнений, а также стимулирует секрецию альдостерона, что сопровождается, снижением диуреза и выделения*натрия на фоне неизменной экскреции калия [35,118,154].
При этом значительное повышение давления в правом предсердии- и полых венах вызывает эфферентную- импульсацию из расположенных в них барорецепторов, которая посредством воздействия на парасимпатическую нервную систему приводит к развитию брадикардии и гипотензии[114,152].
Гипоксия и компрессия сердца у больных с ИБС ухудшают трофику миокарда и способствуют возникновению аритмий[22,124].
Наличие у пациента тех или иных остро возникших состояний системы кровообращения, которые, нередко могут носить прямо противоположный характер, по данным многих исследователей, в основном определяется скоростью инсуфляции газа при наложении пневмоперитонеума, величиной, внутрибрюшного давления, а также продолжительностью пневмоперитонеума[ 12,120,157].
Так, в ряде публикаций было отмечено, что внутрибрюшное давление величиной 15-16 мм.рт.ст., может приводить к выраженным
патофизиологическим; сдвигам у пациентов даже при: отсутствиш сопутствующейпатологии, тогда как давление в пределах 8-12 мм.рт.ст. приводит к нежелательным изменениям только у больных со значительным исходным нарушением функции сердечно-сосудистой; и дыхательной систем[6,34,134,140].
Компрессиям лёгких приводит к уменьшению функциональной остаточной ёмкости; коллабированию капиллярною сети малого крута, кровообращения, повышению- лёгочного сосудистого сопротивления, увеличению давления^ в лёгочной артерии, и капиллярах, росту постнагрузки на правые отделы сердца, что при наличии левожелудочковой недостаточности любой; этиологии может привести к развитию отёка легких[16,25;163].
На фоне уменьшения объёма; лёгочных капилляров повышение давления в правых отделах сердца ведёт к росту линейной; скорости кровотока по капиллярной^ сети. Этим обеспечивается? объёмная скорость кровотока в малом круге кровообращения; но сокращается время пребываниям эритроцита в лёгочном* капилляре.. Если для выделения; углекислого газа определяющее значение: имеет, время нахождения эритроцита в лёгочном капилляре, то для; оксигенации более важна площадь диффузной поверхности, которая; в условиях пневмоперитонеума: снижается за счет уменьшения остаточной; ёмкости лёгких и; коллабирования лёгочных капилляров, что при отсутствии соответствующей коррекции может привести к гипоксии[39,143,158].
Указанные, изменения- имеют особое значение у пациентов с заболеваниями лёгких, приводящими^ к неравномерному снижению эластичности лёгочной ткани, так как в; этом случае возрастает риск возникновения баротравмы и развития пневмоторакса[49,181]. Следует отметить, однако, что в развитии данных осложнений большое значение имеет скорость наложения пневмоперитонеума и величина внутрибрюшного давления.
При анализе бронхиальной проходимости в. ходе выполнения лапароскопических вмешательств было отмечено, что наложение пневмоперитонеума приводит к снижению потоковых коэффициентов, которые, как правило, остаются в пределах нижних границ нормы[9,148,190].
При этом оперативное вмешательство, выполненное лапаротомным доступом1 у больных с нормальными дооперационными показателями потоковых коэффициентов, сопровождалось их существенным, в 1,5-2 раза, снижением после операции[145,188].
Использование в ходе лапароскопической операции углекислого
газа и создание пневмоперитонеума, по' данным некоторых
исследователей, может явиться причиной развития гиперкапнии и
изменений* кислотно-основного состояния (КОС) у
пациента[100,144,179].
При инсуфляции углекислого газа в брюшную полость часть его быстро всасывается через брюшину и попадает в кровоток, где образуется угольная кислота, которая оказывает прямое влияние на дыхательный^ центр и, в меньшей степени, на хеморецепторы синокаротидной-зоны.
Анализ показателей КОС и газов крови показал, что во время пневмоперитонеума происходит постепенное* возрастание рС02, которое становится наиболее отчётливым после нарушения целостности брюшины. Абсорбция инсуфлированного СОг вызывает слабый дыхательный ацидоз, кроме того, наблюдаются небольшие сдвиги и в сторону метаболического ацидоза [176].
В большинстве случаев указанные изменения не имеют клинической значимости и хорошо переносятся больными, не требуя медикаментозной коррекции, если не происходит абсорбция избыточного количества углекислого газа[159,161].
В условиях выраженной гиперкапнии происходит снижение сократительной функции миокарда, ухудшается предсердно-
желудочковая проводимость, снижается артериальное давление, повышается-5тонус блуждающего нерва, что приводит к уменьшению-частоты сердечных сокращений [68,169].
Углекислота способствует увеличению диссоциации, оксигемоглобина, повышает, проницаемость клеточных мембран для кислорода и увеличивает его сродство к тканям. Высокая концентрация Є02 в организме вызывает бронхиолоспазм и^ вазоконстрикцию в почках, что ведёт к снижению мочевыделительной функции,, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного состояния[17Г,176]: Кроме того, необходимо, проводить ИВЛ в; режиме умеренной гипервентиляции, подбирая оптимальный в каждом конкретном случае дыхательный объём.
Основными мерами профилактики развития гиперкапнии является сокращение продолжительности пневмоперитонеума| уменьшение внутрибрюшного давления, создаваемого за счёт углекислого газа, а также снижение скорости инсуфляции СО2[72,103Д50]і .
Применение закиси a30Ta(N2O) для создания пневмоперитонеума не желательно, поскольку может возникнуть неуправляемое углубление анестезии из-за абсорбции N20 через брюшину, а возникновение такого серьезного осложнения, как газовая эмболия закисью азота, характеризуется более тяжелым; течением^ так как она длительно элиминирует из легких и обладает свойством увеличиваться* в своем объёме.
Другой важной особенностью проведения
видеолапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза является изменение положения тела пациента на операционном столе[133,154].
Так, оперативные вмешательства в нижнем этаже брюшной полости, в
большинстве случаев, проводятся в положении
Тренделенбурга[114,120].
Изменение положения тела в условиях пневмоперитонеума может оказывать существенное влияние на гемодинамику, которое в основном определяется исходным состоянием пациента и адекватностью его компенсаторных реакций[149,185].
Таким образом, видеолапароскопические операции, выполняемые в условиях пневмоперитонеума в положении Тренделенбурга, могут сопровождаться уменьшением венозного возврата крови в сердце, повышением общего периферического сопротивления сосудов, снижением ударного и сердечного индексов, нарушением диастолической функции правого желудочка, увеличением давления в лёгочной артерии и замедлением венозного кровотока в системе нижней полой вены[99,115,168].
По данным отдельных авторов в случае увеличения внутрибрюшного давления более 14 мм.рт.ст. при определённых конституциональных особенностях пациента кровоток по нижней полой вене может прекращаться практически полностью[4]. Причиной вышеуказанных изменений являются повышение внутрибрюшного и среднего внутригрудного давления, изменение положения операционного стола в ходе выполнения оперативного вмешательства*, а также резорбция СОг в условиях карбодиоксиперитонеума[ 117,120,147].
Особое значение данные изменения приобретают у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и лёгких[75,88].
Следует отметить, что если у здорового пациента отклонение показателей центральной гемодинамики от нормальных величин достаточно быстро сменяется их возвращением к норме, то у больных с
сопутствующими заболеваниями патологические сдвиги могут прогрессировать, приводя к развитию интраоперационных осложнений.
3. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических
вмешательств у детей
Ретроспективный анализ осложнений, возникающих в ходе проведения эндоскопических операций на, органах брюшной полости показал, что их абсолютное большинство, не связанное с техникой оперирования, обусловлено дисфункцией органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем[5б,69,98ДЗб].
Возникающие в ходе эндохирургических вмешательств патофизиологические сдвиги значительно повышают операционно-анестезиологический риск, особенно у пациентов с сопутствующей патологией, в связи с чем многие исследователи уделяют большое значение выбору оптимального метода анестезиологического обеспечения, которое позволяло бы свести к минимуму вышеуказанные изменения[20,48,81,123].
В последнее время многими авторами отмечается, что «минимально инвазивная хирургия требует максимально адекватной анестезии» [76,85,108].
Основными задачами оптимального анестезиологического обеспечения являются поддержание гемодинамической и респираторной стабильности, обеспечение адекватной анестезии и аналгезии, а также мышечной релаксации для лучшей визуализации брюшной полости[95,96,102,125].
На сегодняшний день при проведении лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза используются внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыханием, внутривенная многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ, ингаляционная анестезия с ИВЛ, эпидуральная в сочетании с
внутривенной анестезией, эпидуральная в1 сочетании- с ИВЛ и внутривенной анестезией[33,38,40,82,156].
Существует немало научных работ, посвященных выполнению лапароскопических операций на органах брюшной полости, под эпидуральнош анестезией, а также её сочетании' с внутривенной анестезией [3 0,94,107].
По мнению авторов, данный- вид анестезии^ являeтcяv эффективным методом обезболивания; и, кроме того, он позволяет сохранить чувствительность дыхательного центра и центральную ауторегуляцию дыхания, которая эффективно реагирует на гиперкапнию[110].
Наряду с этим, сохранение физиологического дыхания позволяет в условиях повышенного внутрибрюшного давления обеспечить нормальную экскурсию диафрагмы- и избежать создания избыточного давления в бронхах, и повреждениея лёгочной ткани[50Д04,121].
Таким образом, эпидуральная анестезия позволяет предотвратить патологические изменения функции дыхательной системы.
Одним из вариантов анестезиологического пособия эндоскопических вмешательств является внутривенная анестезия мидазоламом в сочетании с фентанилом в условиях искусственной вентиляции лёгких кислородно-воздушной смесью[1]. Мидазолам (дормикум) при этом используется как для индукции, так и для поддержания анестезии.
Авторами большого числа публикаций рекомендуется использовать пропофол (диприван), который обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту и короткий восстановительный период, а также позволяет стабилизировать гемодинамику, особенно у больных с сопутствующей патологией[18,87,131]. С целью интраоперационного
обезболивания в большинстве случаев используется фентанил в общепринятых дозировках. Этот вид анестезиологического обеспечения на сегодняшний день является наиболее популярным. Однако следует отметить, что пропофол вызывает периферическую вазодилатацию, снижает контрактильную способность миокарда и преднагрузку левого желудочка, что требует тщательного подбора дозы и кратности введения при использовании болюсной методики, а' также скорости инфузии при применении инфузомата. Это позволяет, с учётом всех преимуществ пропофола, свести' к минимуму возможные побочные эффекты при его введении [3,153]. При сравнении инфузионного и болюсного введения пропофола на этапе поддержания анестезии предпочтение следует отдавать первому, поскольку непрерывная' инфузия* посредством инфузомата обеспечивает контролируемое поступление препарата в кровеносное русло с заданной скоростью, что позволяет наилучшим образом стабилизировать гемодинамику[86].
В последнее время появляются методики проведения анестезиологического пособия при. лапароскопических операциях ингаляционным анестетиком севофлураном (севоран). Севофлуран. используется как компонент комбинированной анестезии в сочетании с фентанилом и ИВЛ. Положительные характеристики как быстрота индукции, минимальные побочные эффекты, быстрое пробуждение после анестезии делают севоран одним- из препаратов предпочтения, особенно в педиатрической практике.
Следует также отметить, что восстановление психомоторных функций после лапароскопических вмешательств, независимо от наличия или отсутствия у больных сопутствующие сердечнососудистой патологии, быстрее происходит при использовании методик, основанных на применении дипривана и фентанила[105].
4., Особенности искусственной вентиляции лёгких входе лапароскопических вмешательств у детей
Одновременно с решением проблемы адекватности анестезиологического обеспечения видеолапароскопических операций путём совершенствования методики анестезии до настоящего времени осуществляются попытки разработки оптимальных условий проведения* искусственной вентиляции лёгких с целью профилактики и коррекции как дыхательных, так и гемодинамических нарушений, возникающих в ходе оперативного вмешательства[3,173]. Особенно перспективным, по мнению исследователей, оказывается снижение внутригрудного давления, что в условиях увеличенного внутрибрюшного давления позволяет избежать выраженных патофизиологических сдвигов[29].
В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так каю наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы. В результате данного эффекта снижается растяжимость легочной ткани, возникают ателектазы участков лёгких, уменьшается функциональная остаточная ёмкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, развивается гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.
Всё это требует значительной нагрузки на респираторный аппарат пациента для купирования нежелательных и опасных состояний и, кроме того, может привести к декомпенсации и летальному исходу как в интра- так. и в послеоперационном периоде. Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, искусственной вентиляции лёгких и тотальной мышечной релаксации.
Следует отметить, что возникновение гиперкапнии в интраоперационном периоде нельзя отнести только за счёт резорбции
углекислого газа из брюшной полости, она также может быть обусловлена неадекватными параметрами* вентиляции лёгких[51,187]. Однако традиционные методы ИВЛ позволяют обеспечить удовлетворительный газообмен только в режиме гипервентиляции, что может оказывать негативное влияние на функцию внешнего дыхания и газообмен в лёгких, а также приводит к рестриктивным нарушениям аппарата вентиляции, повышению давления в дыхательных путях, снижению диффузии кислорода и выделения углекислого газа, что, в свою очередь, сопровождается накоплением СОг в крови и тканях с тенденцией к развитию- смешанного ацидоза. С целью предотвращения указанных изменений было предложено использование традиционной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с созданием минимального давления- в дыхательных путях, что обеспечивается выбором соответствующего дыхательного объёма, который в любом- случае при лапароскопических вмешательствах выполняемых в условиях пневмоперитонеума должен быть адекватным, но не превышать 7-8 мл/кг массы тела пациента[64]. Нужно отметить, что оптимальным для лапароскопических операций на органах малого таза, выполняемых в условиях пневмоперитонеума, является ИВЛ воздушно-кислородной смесью. Тогда как применение закиси азота (N2O), при эндоскопических вмешательствах ограничено в силу ряда причин. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, что особенно выражено в условиях увеличенного внутрибрюшного давления. Закись азота приводит к увеличению объема кишечника и уменьшает его перистальтику. Причиной этого является более быстрое проникновение N20 в просвет кишечника по сравнению с элиминацией эндогенных газов. Увеличение размеров кишечных петель ухудшает обзор при лапароскопии и задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде. Адсорбируясь в дыхательных путях, закись азота проникает в брюшную полость, создавая смесь N20 и С02, что является одной из
причин возникновения типичного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома[131;130].
5. Осложнения во время проведения лапароскопических
вмешательств
Однако, несмотря на~ все усилия, направленные на совершенствование оперативной техники и оптимизацию анестезиологического обеспечения, в^ ходе выполнения эндоскопических вмешательств многими авторами были выявлены определённые патофизиологические изменения и осложнения[77,96,126,151].
В первую очередь необходимо отметить осложнения, связанные с оперативной техникой выполнения лапароскопических операций и в частности, с наложением пневмоперитонеума[91,135].
Осложнения разделяют на две группы:
1. Связанные с характером заболевания и видом выполняемой
операции, т.е. присущие аналогичным вмешательствам в «открытой»
хирургии (например,' кровотечение, несостоятельность анастомозов
и др.)
2. Специфические осложнения, присущие только эндохирургической
технологии и не встречающиеся в «открытой» хирургии:
Экстраперитонеальная инсуффляция: подкожная эмфизема, пневмооментум, пневмомедиастинум, пневмоторакс, газовая эмболия;
Повреждение сосудов передней брюшной стенки, внутренних органов, крупных забрюшинных сосудов, образование грыж
Подкожная эмфизема проявляется в виде припухлости и крепитации в подкожной жировой клетчатке. Частота её возникновения при лапароскопии варьирует от 0,43 до 2%. Причиной этого может быть нагнетание газа через иглу Вереша в ткани передней брюшной стенки,
либо неисправность инсуффлятора. Обычно подкожная эмфизема безопасна и самостоятельно рассасывается через 2-3 сут. после операции.
Предбрюшинное введение газа через иглу Вереша отслаивает брюшину от тканей брюшной стенки, создаёт патологическое пространство значительных размеров, в которое и попадает троакар- с лапароскопом. В* этом случае рекомендуют переходить на лапаротомный доступ.
Пневмооментум^ - введение газа в толщу клетчатки большого сальника. Описаны случаи разрыва сальника газом с развитием внутрибрюшного кровотечения. Эмфизема большого сальника проходит самостоятельно через 10-15 мин.
Пневмомедиастинум - попадание газа в средостение. Частота этого- осложнения 0,03- 0,08%. Пневмомедиастинум может возникнуть после рассечения брюшины в зоне пищеводного отверстия диафрагмы во время лапароскопической' фундопликации, кардиомиотомии или селективной проксимальной ваготомии. Серьёзные нарушения сердечной деятельности и дыхания наблюдают редко, хотя в литературе описаны случаи сдавления трахеи, крупных бронхов и тампонады сердца. В этой ситуации газ из брюшной полости немедленно удаляют до выяснения причин пневмомедиастинума. В тяжелых случаях показаны мероприятия, направленные на ликвидацию напряжённого пневмомедиастинума ( подкожное введение инъекционных игл или кожные разрезы в области яремной вырезки).
Пневмоторакс - попадание газа в плевральную полость.
Напряжённый пневмоторакс - весьма опасное осложнение. В
лапароскопической хирургии возможны 4 основные причины его развития:
лапароскопия при торакоабдоминальных ранениях со сквозным
повреждением диафрагмы, и возникновением прямого сообщения
между брюшной и плевральной полостями;
ятрогенное сквозное ранение диафрагмы (например; при неосторожном, выделении дна желчного пузыря);.
разрыв медиастинальной плевры при операциях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы* на фоне напряженного пневмоперитонеума;
спонтанный пневмоторакс по ходу интубационного наркоза, с ИВЛ; Чаще наблюдают у больных с ХОБЛ.
Как считают некоторые авторы, лишь в редких случаях можно предположить, распространение воздуха по физиологически «слабым местам» диафрагмы (область аорты, нижней полой,вены, пищевода).
Клинические проявления пневмоторакса; хорошо известны: дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, цианоз, тахикардия, гипотония, ослабление дыхания на стороне поражения, снижение БрОг. Повышение давления* в дыхательных путях, снижение оксигенации артериальной^ крови (pOi); Для подтверждения диагноза и разрешения; напряженного пневмоторакса немедленно пунктируют плевральную полость, из которой под давлением выходит газ. Пневмоперитонеум: временно ликвидируют до выяснения причиншневмоторакса.
Примером осложнений, возникновение которых обусловлено инсуфляцией газа в брюшную полость, может служить газовая эмболия-крайне тяжёлое, но относительно редко встречающееся при лапароскопических операциях патологическое состояние. По данным различных авторов, она наблюдается с частотой 1-2 случая на: 10000 операций[65,112]. Газовая эмболия;, как правило, возникает в первые минуты после начала- инсуфляішш газа и наиболее, характерна для использования закиси азота, поскольку он плохо растворяется в крови; и при его попадании в кровеносное русло образуются пузырьки газа[33^ 121].
Наименее вероятно возникновение данного осложнения при наложении карбодиоксиперитонеума, поскольку углекислый газ быстро растворяется в крови. Причиной развития газовой эмболии может служить
непосредственная пункция иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в кровеносное русло. При ранении крупного забрюшинного сосуда одновременно может наблюдаться массивное кровотечение. В дальнейшем, в ходе оперативного вмешательства в условиях напряженного пневмоперитонеума, газовая эмболия может возникать при ранении вены и проникновении газа в кровеносное русло через зияющий дефект[124]. Кроме того, наконечник лазера, используемого в эндохирургии охлаждается потоком газа, который также может проникать в просвет пересекаемых сосудов. Особую опасность представляет собой наложение пневмоперитонеума у больных со спаечным процессом в брюшной полости, когда на фоне увеличения внутрибрюшного давления может произойти разрыв некоторых спаек и появление зияющих кровеносных сосудов[73,137].
Клиническими признаками газовой эмболии являются внезапная гипертензия, цианоз, гипоксия, сердечная аритмия. При аускультации может выслушиваться характерный шум «мельничного колеса», на ЭКГ определяется расширение комплекса QRS. В зависимости от количества и скорости распространения пузырьков газа в кровеносном русле клинические проявления данного осложнения различны: от недиагностированных случаев (небольшие пузырьки, элиминирующиеся через лёгкие) до резкого падения сердечного выброса вследствие нарушения венозного возврата к правым отделам сердца и развития' отёка лёгких. Причиной смерти может служить острое лёгочное сердце. В плане дифференциальной диагностики необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение, пневмоторакс, инфаркт миокарда, тромбоэмболию лёгочной артерии, вазовагальные рефлексы, а также другие причины сердечнососудистого коллапса. Лечение газовой эмболии включает немедленную десуфляцию, проведение ИВ Л 100% 02 , создание положения Дюранта (Тренделенбурга на левом боку), пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и аспирация газа вместе с
кровью, которую после дегазации можно повторно перелить, в случае асистолии - прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью удаления газа[80,109,130]. Наряду с газовой эмболией, при лапароскопических операциях могут наблюдаться тромботические осложнения, развитие которых связано с увеличением внутрибрюшного давления и компрессией нижней полой вены, что приводит к уменьшению венозного возврата из нижних конечностей[106]. Кроме того, по данным-некоторых исследований, определённую роль может играть и повышение свёртываемости крови через сутки после операции, что было подтверждено данными тромбоэластограммы. Данное состояние не является специфическим для эндоскопических вмешательств и, как правило, наблюдается и после операций, выполненных лапаротомным доступом, являясь реакцией организма на операционную травму и общее обезболивание[96,113].
Повышение внутрибрюшного давления во время
лапароскопических операций создает предпосылки для возникновения желудочно-пищеводной регургитации с последующей аспирацией кислого содержимого желудка. Риск развития данного осложнения особенно высок у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пилорического отдела желудка, у «экстренных» больных и детей, так как у них объём желудка по отношению к массе тела больше, а его рН меньше, чем у взрослых.
Возможно, высокая вероятность возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса с последующей аспирацией ограничивает использование широко популярной в настоящее время ларингеальной маски при проведении лапароскопических оперативных вмешательств.
С целью профилактики регургитации предлагают предоперационное применение метоклопрамида, повышающего тонус кардиального сфинктра желудка, Н2-блокаторов, снижающих кислотность желудочного секрета. Рекомендуют также предоперационное промывание
желудка с последующей установкой желудочного зонда ( после интубации трахеи); наличие зонда в желудке, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию оперативного поля для хирургов. Интубация трахеи обязательна, при этом желательно, чтобы эндотрахеальная трубка имела манжетку.
Таким образом, при определении показаний и противопоказаний к
проведению лапароскопических операций, с учётом особенностей течения
интраоперационного периода данного вида операций, необходимо на
основе всесторонней оценки патофизиологических особенностей данной
методики проанализировать риск возникновения тех или иных изменений
в каждом конкретном случае, а также определить пути их профилактики и
коррекции. Этому в большей степени способствует тщательное
обследование больного до операции, выбор рациональной
предоперационной подготовки и оптимального метода
анестезиологического пособия, что позволит уменьшить вероятность возникновения нежелательных изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем и кислотно-основного состояния в ходе выполнения оперативного вмешательства. Немаловажную роль имеет и хирургическая техника, в частности такие её особенности, как длительность пневмоперитонеума, величина внутрибрюшного давления и положение пациента на операционном столе на различных этапах операции.
Особенности течения интраоперационного периода лапароскопических вмешательств у детей
Следует отметить, что наряду с большим числом неоспоримых преимуществ, эндовидеохирургические вмешательства не лишены ряда специфических особенностей и некоторых существенных недостатков, к которым в первую очередь следует отнести наложение пневмоперитонеума с повышенным внутрибрюшным давлением, величина которого может варьировать в пределах 8-16 мм: рт. ст., что сопровождается смещением диафрагмы, уменьшением её экскурсии, сдавлением нижней полой вены и уменьшением венозного возврата, что в свою очередь, неизбежно приводит к снижению сердечного выброса [21,32,160].
Компрессия органов грудной и брюшной полости сопровождается входом в кровоток дополнительного объема крови, при этом увеличивается объем циркулирующей крови, наблюдается повышение ЦВД и увеличение преднагрузки, а также возрастает давление в правом предсердии [70,139].
По данным некоторых исследователей, увеличение внутригрудного давления сопровождается уменьшением1 наполнения всех камер сердца, меньшим растяжением сердечной мышцы, что по закону Франка-Старлинга приводит к уменьшению сократительной способности миокарда и снижению ударного объёма [162,167,177].
Снижение ударного объёма в свою очередь вызывает компенсаторную стимуляцию симпатической нервной системы, которая оказывает инотропное действие на миокард, что является причиной тахикардии, вазоконстрикции и роста общего периферического сопротивления сосудов, то есть увеличения постнагрузки на левый желудочек [22,71,152].
Наряду с вышеперечисленным, в условиях пневмоперитонеума происходит уменьшение кровотока в артериях брюшной полости и почек [31,35,165,177].
Изменение положения диафрагмы сопровождается смещением сердца кверху и кпереди, а также в сагиттальной плоскости, при этом одновременно происходит поворот сердца вокруг сагиттальной, поперечной или продольной его оси, что определяется конституциональными особенностями пациента [74,141].
Это в свою очередь приводит к изменению физиологической оси сердца. Изменение функции миокарда может быть достаточно выраженным и продолжительным и регистрироваться на ЭКГ [100,137].
Так, по данным литературных источников, в условиях пневмоперитонеума в 80% случаев наблюдается ряд изменений на ЭКГ, при этом в 50% случаев изменяется несколько показателей одновременно [102, 149].
Наиболее часто встречающимся изменением является отклонение электрической оси сердца влево или вправо. Кроме того, рядом авторов наблюдалась ишемия как левого, так и правого желудочков, отрицательный зубец Р в одном-двух отведениях, увеличение интервала P-Q, увеличение зубца Q и снижение вольтажа зубца R. После удаления газа из брюшной полости все изменения, как правило, возвращались к норме [112,156].
У больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, изменения носили более выраженный и продолжительный, характер, кроме того, отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца и блокады ножек пучка Гиса [24,161].
В ряде работ отмечалась зависимость указанных изменений от величины внутрибрюшного давления и продолжительности пневмоперитонеу ма[ 164,170].
У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, системы миокард не может адекватным образом ответить на увеличение как пред-, так и постнагрузки, что сопровождается значительным снижением ударного объёма, повышением центрального венозного давления и замедлением кровотока в большом круге кровообращения. Это, в свою очередь, является предрасполагающим фактором для развития тромбоэмболических осложнений, а также стимулирует секрецию альдостерона, что сопровождается, снижением диуреза и выделения натрия на фоне неизменной экскреции калия [35,118,154].
При этом значительное повышение давления в правом предсердии- и полых венах вызывает эфферентную- импульсацию из расположенных в них барорецепторов, которая посредством воздействия на парасимпатическую нервную систему приводит к развитию брадикардии и гипотензии[114,152].
Гипоксия и компрессия сердца у больных с ИБС ухудшают трофику миокарда и способствуют возникновению аритмий[22,124].
Наличие у пациента тех или иных остро возникших состояний системы кровообращения, которые, нередко могут носить прямо противоположный характер, по данным многих исследователей, в основном определяется скоростью инсуфляции газа при наложении пневмоперитонеума, величиной, внутрибрюшного давления, а также продолжительностью пневмоперитонеума[ 12,120,157].
Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств у детей
Одновременно с решением проблемы адекватности анестезиологического обеспечения видеолапароскопических операций путём совершенствования методики анестезии до настоящего времени осуществляются попытки разработки оптимальных условий проведения искусственной вентиляции лёгких с целью профилактики и коррекции как дыхательных, так и гемодинамических нарушений, возникающих в ходе оперативного вмешательства[3,173]. Особенно перспективным, по мнению исследователей, оказывается снижение внутригрудного давления, что в условиях увеличенного внутрибрюшного давления позволяет избежать выраженных патофизиологических сдвигов[29].
В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так каю наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы. В результате данного эффекта снижается растяжимость легочной ткани, возникают ателектазы участков лёгких, уменьшается функциональная остаточная ёмкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, развивается гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.
Всё это требует значительной нагрузки на респираторный аппарат пациента для купирования нежелательных и опасных состояний и, кроме того, может привести к декомпенсации и летальному исходу как в интра- так. и в послеоперационном периоде. Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, искусственной вентиляции лёгких и тотальной мышечной релаксации.
Следует отметить, что возникновение гиперкапнии в интраоперационном периоде нельзя отнести только за счёт резорбции углекислого газа из брюшной полости, она также может быть обусловлена неадекватными параметрами вентиляции лёгких[51,187]. Однако традиционные методы ИВЛ позволяют обеспечить удовлетворительный газообмен только в режиме гипервентиляции, что может оказывать негативное влияние на функцию внешнего дыхания и газообмен в лёгких, а также приводит к рестриктивным нарушениям аппарата вентиляции, повышению давления в дыхательных путях, снижению диффузии кислорода и выделения углекислого газа, что, в свою очередь, сопровождается накоплением СОг в крови и тканях с тенденцией к развитию- смешанного ацидоза. С целью предотвращения указанных изменений было предложено использование традиционной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с созданием минимального давления- в дыхательных путях, что обеспечивается выбором соответствующего дыхательного объёма, который в любом- случае при лапароскопических вмешательствах выполняемых в условиях пневмоперитонеума должен быть адекватным, но не превышать 7-8 мл/кг массы тела пациента[64]. Нужно отметить, что оптимальным для лапароскопических операций на органах малого таза, выполняемых в условиях пневмоперитонеума, является ИВЛ воздушно-кислородной смесью. Тогда как применение закиси азота (N2O), при эндоскопических вмешательствах ограничено в силу ряда причин. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, что особенно выражено в условиях увеличенного внутрибрюшного давления. Закись азота приводит к увеличению объема кишечника и уменьшает его перистальтику. Причиной этого является более быстрое проникновение N20 в просвет кишечника по сравнению с элиминацией эндогенных газов. Увеличение размеров кишечных петель ухудшает обзор при лапароскопии и задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде. Адсорбируясь в дыхательных путях, закись азота проникает в брюшную полость, создавая смесь N20 и С02, что является одной из причин возникновения типичного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома[131;130].
Однако, несмотря на все усилия, направленные на совершенствование оперативной техники и оптимизацию анестезиологического обеспечения, в ходе выполнения эндоскопических вмешательств многими авторами были выявлены определённые патофизиологические изменения и осложнения[77,96,126,151].
В первую очередь необходимо отметить осложнения, связанные с оперативной техникой выполнения лапароскопических операций и в частности, с наложением пневмоперитонеума[91,135].
Осложнения разделяют на две группы:
1. Связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т.е. присущие аналогичным вмешательствам в «открытой» хирургии (например, кровотечение, несостоятельность анастомозов и др.)
2. Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в «открытой» хирургии: Экстраперитонеальная инсуффляция: подкожная эмфизема, пневмооментум, пневмомедиастинум, пневмоторакс, газовая эмболия; Повреждение сосудов передней брюшной стенки, внутренних органов, крупных забрюшинных сосудов, образование грыж
Подготовка больных к оперативному вмешательству
Детям старше 12 лет (1 группа, п=45) вводный наркоз осуществлялся внутривенным болюсным введением пропофола из расчета 2,5 мг/кг + внутривенное введение фентанила и миорелаксантов в возрастных дозировках. Поддержание анестезии: постоянная внутривенная инфузия пропофола из расчета 4-6 мг/кг/час + внутривенное дробное введение фентанила и миорелаксантов.
Детям- до 12 лет (2 группа, п=34) была- выполнена «болюсная»-индукция севофлураном. Контур наркозного аппарата заполнялся газонаркотической смесью севофлурана (8,0 об%) с кислородом, после чего1 маска наркозного аппарата плотно прижималась к лицу пациента. Поддержание анестезии: газонаркотической смесью 02 и N20(B соотношении 1:2) + севофлуран (3 об%, что соответствует 1,3-1,5 МАК) + внутривенное дробное введение фентанила и миорелаксантов.
После внутривенного введения расчётных возрастных доз фентанила и миорелаксантов проводилась преоксигенация 100% 02 и интубация трахеи. Ребёнок переводился на ИВЛ, параметры которой подбирались соответственно возрасту. Учитывая данные литературы о патологическом влиянии повышенного внутрибрюшного давления, после создания пневмоперитонеума, минутный объём вентиляции увеличивался на 30-35% за счёт повышения частоты дыхания с поддержанием PetCC 2 37-38 мм. рт. ст. Уровень. PetC02 контролировался на капнометре наркозного аппарата и в артериализированной капиллярной крови.
Интраоперационная инфузионная терапия осуществлялась полиионными растворами со скоростью 12-15 мл/кг/ч в течение первого часа, с последующим снижением до 8-10 мл/кг/ч. Мониторинг состояния пациента во время анестезии? Для изучения функционального состояния- гемодинамики использовался метод неинвазивного биоимпедансного мониторинга; системой «ДИАМАНТ-Р».
Термин бйоимпеданс означает сопротивление биологических тканей высокочастотному (ВЧ) слабому электрическому току. Принцип этого метода исследования? основан; на, том, что кровь является самой электропроводящей субстанцией; Принципиальной основой- метода реографии/являетсязависимость-измененишэлектрического сопротивления от изменений кровенаполнения в изучаемом- участке тела человека. Другими словами, изучаются пульсовые колебания электрического сопротивления.
Электрический ток измеряется между электродами, расположенными, на грудной: клетке, верхних и нижних конечностях, в плоскости паралелльнош спине; Электроток проходит через грудную клетку по пути наименьшего сопротивления; Поскольку альвеолы в; лёгких наполнены не токопрвводящим воздухом большинство электротока проходит через грудную аорту тверхнюю»и нижнюю полые вены;
Более полное представление, о пульсовых колебаниях, электрического сопротивления получают при учёте базового сопротивления исследуемого участка (т.е; суммарного сопротивления-грудной клетки зондирующему току с частотой 50-100кГц). Полный импеданс (сопротивление): состоит из двух величин:, постоянный или базовый импеданс, обусловленный общим кровенаполнением тканей и их сопротивлением,! и переменный; или пульсовой импеданс, вызванный колебаниями кровенаполнения во время сердечного цикла. Величина пульсового импеданса ничтожно мала и составляет не более 0,5% общего импеданса, но именно пульсовой импеданс составляет объект изучения при реографии.
Тетраполярная методика, применявшаяся в нашем исследовании, более точна, чем биполярная, так как резко (до минимума) снижается влияние контактного сопротивления (нет необходимости накладывать прокладки, смоченные растворами солей или щелочей, а также пользоваться электродной- пастой). Это позволяет с высокой степенью точности измерить импеданс глубинных тканей.
Наиболее известным и популярным параметром, определяющим кровоток, считается минутный объём- кровообращения (МОК). У пациентов высокого анестезиологического риска и» находящихся в критическом состоянии, этот показатель имеет большую значимость. Наиважнейшая функция сердечно-сосудистой, системы» - транспорт кислорода. Полноценная сердечно-сосудистая система способна обеспечивать адекватный транспорт кислорода ко всем органам при любом состоянии метаболизма. Адекватный МОК соответствует адекватной доставке кислорода. Показатель доставки кислорода (D02) прямо-пропорционален МОК, но никак не связан с давлением крови в сосудах:
Б02(мл/мин.) = MOK (l,34 Hb/10 SpO2/100+PaO2 050031) 10, где: D02 - доставка кислорода; МОК - минутный объём кровообращения; 1,34 - минимальное значение константы Гюфнера; НЪ -гемоглобин артериальной крови; Sp02 - сатурация крови; Ра02 -парциальное давление кислорода в плазме артериальной крови; 0,0031 -растворимость кислорода в плазме крови.
МОК является интегральным показателем, то есть он вычисляется по определённой формуле, в которую входят несколько других измеряемых параметров: МОК (л/мин.)= УО ЧСС/1000; где: УО - ударный объём сердца - количество крови в мл. выбрасываемой левым желудочком в аорту за одну систолу; ЧСС - число сердечных сокращений за минуту.
Изменения состояния центральной гемодинамики, кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга при выполнении лапароскопических вмешательств у детей с применением ингаляционного анестетика севофлурана
Динамика изменений показателей кровенаполнения и- кислородного статуса головного мозга при выполнении лапароскопических вмешательств у детей имела следующую картину.
Через 2-3 мин. после нагнетания газа в брюшную полость отмечалось отчетливое снижение локальной тканевой сатурации на 3,7±1,2 % (67,7±0,73%), которая оставалась на этом уровне на протяжении всего оперативного вмешательства. Средние значения этого показателя для детей 70,2±2,7%.
Наложение пневмоперитонеума, вызвавшее снижение СИ, приводило к уменьшению общего содержания tHb в церебральном кровотоке на 3,2±0,6%. При этом содержание ОгНЬ снижалось в среднем на 4,3±0,4 %, а ННЬ повышалось на 6 ±1,1%, что можно объяснить падением венозного возврата, вследствие повышения как внутрибрюшного, так и внутригрудного давления.
На 3 этапе перевод пациентов в положение Тренделенбурга вызывал отчетливый застой крови в полости черепа, что сопровождалось увеличением общего гемоглобина (tHb) на 4±1,3%, преимущественно за счет дезоксигемоглобина, который возрастал на 11 ±2,4 % от исходных значений.
Перевод в горизонтальное положение и эксуфляция оказывало однонаправленное действие на церебральный кровоток, приводя к повышению содержания 02НЬ на 6±1,8% и уменьшению ННЬ на 5,8±0,7%. Локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом (rSC ) на 3,4,5 этапах постепенно повышалось до 99 % от исходных значений.
На диаграмме №6 показана динамика изменения кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга На рисунке: 2 представлена динамика локального тканевого насыщения-гемоглобина кислородом, общего содержания гемоглобина и его фракций в ткани головного мозга во время; операции по поводу дисгенезии.гонад пациентки 16 лет.
Оксиметрические показатели мониторировались непрерывно- в режиме реального времени: Мониторинг проводился в течение всего периода анестезии; от индукции анестезии до; экстубации трахеи. На рисунке представленшериод, операции длительностью 3 0 мит: от момента разреза кожи доэксуфляциигаза из брюшнойполости;
На; первом этапе: (маркер Г на оси абсцисс) до наложения пневмоперитонеума отмечается стабильность- всех показателей церебральной оксиметрии. Некоторое повышение значений ОгНЬ- и rS02 происходило в-момент разреза кожи; ,, ...
Однако сразупосле наложения шневмоперитонеума.(маркер 2- на оси абсцисс) видно резкое снижение локального тканевого насыщения гемоглобина кислородом (гїЗОг); Одновременно происходили- изменения и в показателях 02Ш , который имел тенденцию к снижению а ННЬ значительно повышался. Общее содержание гемоглобина повышалось не. значительно, в основномзасчётННЬ.
На; третьем этапе исследования; (маркер 3 на оси абсцисс), после перевода пациентки в положение Тренделенбурга, отмечалось дальнейшее увеличение дезоксигемоглобина ш tHb, при относительно стабильных показателях оксигемоглобина. rSO имела тенденцию к дальнейшему, незначительному снижению: После TorOj как пациентку перевели» в горизонтальное положение (маркер 4 на оси абсцисс)- показатели церебральной оксиметрии возвратились к показателям второго этапа.,
