Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Фармакокинетика и фармакодинамика ингаляционных анестетиков 11
1.1. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков 15
1.1.1. Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков, использованных в научной работе 15
1.1.2. Факторы влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию анестетика 16
1.1.3. Факторы влияющие на элиминацию ингаляционных анестетиков 19
1.1.4. Метаболизм ингаляционных анестетиков 19
1.2. Фармакодинамика ингаляционных анестетиков 22
1.2.1. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков (МАК) 22
1.2.2 Влияние ингаляционных анестетиков на ЦНС 23
1.2.3. Влияние ингаляционных анестетиков на сердечно-сосудистую систему 24
1.2.4. Влияние ингаляционных анестетиков на систему внешнего дыхания 27
Глава II. Характеристика групп больных, материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Оценка состояния центральной гемодинамики 34
2.3. Методики анестезии 38
2.3.1. Ингаляционная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием при последовательном применении севофлурана и изофлурана с N20 и 02 38
2.3.2. Ингаляционная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием посредством фторотана с N20 и 02
Глава III. Результаты исследования центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, данных биспектрального анализа и течения общей анестезии при «малых» оперативных вмешательствах у детей . 41
3.1. Подготовка ребенка к оперативному вмешательству до назначения премедикации 41
3.2. Показатели центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у обследуемых пациентов накануне оперативного вмешательства и после назначения премедикации. 42
3.3. Клиника течения; ингаляционной анестезии при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, изофлурана во время поддержания анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием. 45
3.3.1. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, а изофлурана во время поддержания анестезии в возрастной группе детей 1-3 года 45
3.3.2. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, а изофлурана во время поддержания анестезии в возрастной группе детей 3-7 лет 50
3.3.3. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, а изофлурана во время поддержания анестезии в возрастной группе детей 7-15 лет. 55
3.4. Клиническое течение ингаляционной анестезии при использовании кислородно-закисной смеси- и фторотана с сохраненным самостоятельным дыханием 60
-3 3.4.1. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при ингаляционной анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью в возрастной группе детей 1-3 года 61
3.4.2. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при ингаляционной анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью в возрастной группе детей 3-7лет 67
3.4.3. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при ингаляционной анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью в возрастной группе детей 7-15 лет 72
Глава IV. Сравнительная характеристика течения и клиники пробуждения при последовательном применении севофлурана и изофлурана в смеси с закисью азота и анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью 78
4.1. Сравнительная характеристика показателей ЦТ, ФВД и биспектрального индекса в возрастной группе 1-3 года 78
4.2. Сравнительная характеристика показателей ЦТ, ФВД и биспектрального индекса в возрастной группе 3-7 лет 86
4.3. Сравнительная характеристика показателей ЦТ, ФВД и биспектрального индекса в возрастной группе 7-15 лет 94
4.4. Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения в возрастной группе 1-3 года 102
4.5. Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения в возрастной группе 3-7 лет 104
4.6. Сравнительная харакгеристика клинического течения периода пробуждения в возрастной группе 7-15 лет 106
Заключение 108
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Метаболизм ингаляционных анестетиков
- Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, а изофлурана во время поддержания анестезии в возрастной группе детей 1-3 года
- Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при ингаляционной анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью в возрастной группе детей 3-7лет
- Сравнительная характеристика показателей ЦТ, ФВД и биспектрального индекса в возрастной группе 7-15 лет
Введение к работе
Актуальность проблемы. Кратковременные и малотравматичные оперативные вмешательства, составляющие наибольшее число в детской хирургии, выполняются без создания идеальной мышечной релаксации, но, вместе с тем, требуют оптимальных условиях для работы хирурга и обеспечения комфорта и безопасности больного на всех этапах оперативного вмешательства [В.А. Михельсон, И.Ф. Острейков, 1978]. Этим принципам отвечают современные виды видов ингаляционной и неингаляционной анестезии. Следует отметить, что идеальный анестетик для малой хирургии должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную амнезию и анальгезию, а также обладать коротким периодом полувыведения [J. Lerman, 1996]. В детской анестезиологии предпочтение отдается ингаляционной анестезии в силу хорошей управляемости, выраженного седативного эффекта, удовлетворительной переносимости и возможности избежать психического травмирования ребенка болезненными манипуляциями (венозный доступ) и главное -быстрого восстановления сознания после завершения подачи препарата [В.А. Михельсон, В. А. Гребенников, 2001].
Внедрение новых галогенсодержащих препаратов, быстро метаболизирующихся в организме без развития нежелательных последствий, с коротким периодом индукции анестезии и пробуждения, минимально влияющих на сердечную деятельность - все это послужило стимулом для развития ингаляционной анестезии [А. И. Салтанов, А.У. Лекманов, 2003]. К таким препаратам относятся севофлуран и изофлуран, хорошо себя зарекомендовавшие в анестезиологичечскои практике, но, вместе с тем, не лишенные некоторых недостатков.
Так, при использовании изофлурана для индукции отмечается наибольшее число осложнений (двигательная активность, кашель, ларингоспазм, бронхоспазм), обусловленных резким запахом анестетика [H.G. Kingston, 1986., В.А. Сидоров, 2006]. Индукция севофлураном протекает гладко и быстро, с
наименьшим числом осложнений благодаря отсутствию резкого запаха, но обладает слабым анальгетическим эффектом, а необходимые высокие концентрации анестетика, неизбежно приводят к выраженной гипотензии [Holaday D.A., Smith F.R., 1981., Kenna J.G. et al., 1995].
В связи с этим весьма актуальным является изучение влияния различных галогенсодержащих анестетиков при их сочетанном применении на важнейшие витальные показатели, такие как состояние центральной гемодинамики, функцию внешнего дыхания, "уровень сна по данным биспектрального анализа" и параметры пробуждения.
Цель работы — улучшить эффективность ингаляционной анестезии разработкой методики последовательного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Задачи исследования
Провести оценку клинического течения ингаляционной анестезии при применении фторотана, севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Оценить адекватность анестезиологического пособия по данным мониторинга биспектрального индекса.
Изучить влияние ингаляционных анестетиков (фторотана, севофлурана и изофлурана) на показатели центральной гемодинамики и функцию внешнегодыхания.
Оценить период пробуждения после ингаляционной анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана в различных возрастных группах.
Научная новизна
Впервые установлено, что оптимальным методом обезболивания при малых оперативных вмешательствах у детей является последовательное применение севофлурана и изофлурана.
Предложен режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии.
Обоснована целесообразность проведения вводного наркоза севофлураном и поддержания анестезии изофлураном у детей с позиций безопасности и комфортности ингаляционной анестезии.
Проведено изучение характера изменений и времени восстановления биоэлектрической активности головного мозга с помощью биспектрального мониторинга после проведения ингаляционной анестезии методом последовательного применения севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью, а также анестезии фторотаном в смеси с закисью азота.
Практическая значимость
Проведенные исследования позволили определить преимущества последовательного применения севофлурана и изофлурана по сравнению с ингаляционной анестезией фторотаном при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Предложенный режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии позволяет обеспечить комфортность и безопасность пациента на всех этапах оперативного вмешательства, что дает возможность использовать её в повседневной детской анестезиологической практике.
Результаты проведенной работы дают основание для преимущественного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы, а также были использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.
Материалы диссертации доложены: на Пленуме Федерации анестезиологов реаниматологов России и VIII сессии МНОАР (Голицыне, 2007г.), на IV Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии и
интенсивной терапии Москва, 2007 г. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах "Анестезиология и реаниматология" (№1,2007; №1,2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 27 отечественных и 115 зарубежных источников. Текст диссертации содержит 16 таблиц и 50 диаграмм.
Метаболизм ингаляционных анестетиков
Метаболизм галогенсодержащих анестетиков приводит к образованию органических и неорганических фторсодержащих соединений [37,45, 63,].
Все галогенсодержащие анестетики в той или иной степени подвергаются биотрансформации. Печень является основным местом переработки галогенсодержащих анестетиков, которая происходит с участиеммикросомальных ферментов или идентичных таким ферментам. Ряд препаратов, используемых для премедикации, могут увеличивать активность микросомальных ферментов, и тем самым, снижать следовую концентрацию фтора [3,12,17,96,103].
Галотановый гепатит встречается редко (1:35.000 анестезий галотаном), причем вероятность его возникновения возрастает при многократных анестезиях фторотаном через короткие промежутки времени [12,27,37].
В отличие от фторотана, изофлуран крайне редко вызывает прямое повреждающее воздействие на печень, но его метаболиты, как и продукты распада других галогенсодержащих анестетиков, могут стать причиной ее дисфункции [50, 51,]. Общий кровоток в печени во время анестезии изофлураном снижается, но в меньшей степени, чем при использовании энфлурана и фторотана. Таким образом, в отличие от фторотана, изофлуран является препаратом выбора при повторных анестезиях через короткие промежутки времени [51].
Гепато- и нефротоксические эффекты не характерны для изофлурана, поскольку: 1) уровень его метаболизма по сравнению с другими галогенсодержащими анестетиками крайне незначителен; 2) низкая растворимость изофлурана в крови определяет его быструю элиминацию из организма через легкие. Транзиторная. почечная дисфункция при наркозе изофлураном встречается еще реже, чем при использовании энфлурана, а тем более фторотана [ 41 70,72].
По данным современной литературы нет никаких сведений о том, что севофлуран может воздействовать на гепатоциты [65,78, 81].
Неорганический фтор-или фтор-ион обладает нефротоксичным действием. В настоящее время считается, что потенциально опасным уровнем, вызывающим нефротоксичность, является содержание фтор-иона в плазме более 50 мкмоль/л [83, 89, 99]. Вместе с тем, ряд авторов отмечают, что концентрация ионов фтора, указанная ранее, не может полностью гарантировать безопасность для организма этой концентрации [12, 102, 116]. Биотрансформация галогенсодержащих анестетиков в настоящее время достаточно изучена [59,132,].
Установлено, что в возможном гепатотоксическом эффекте галотана важную роль играют иммунные механизмы. У больных с тяжелой дисфункцией печени после анестезии галотаном были выявлены антитела (IgM), которые селективно связываются с гепатоцитами и повреждают их, приводя к развитию центрилобулярного повреждения печеночной паренхимы [38, 47]. Помимо этого, "модифицированные" белки печени при воздействии трифторуксусной кислотой, сами по себе являются мощным тригтерным механизмом к аутоиммунным реакциям [64].
Механизм влияния фтор-иона на почечную паренхиму остается до сих пор достаточно дискутабельным. Если подопытные животные умирали после длительных ингаляций некоторыми препаратами, то воспроизвести такие исследования, даже на добровольцах и за соответствующую компенсацию невозможно [41, 60].
В большом количестве исследований, проведенных у больных разных национальностей нефротоксичность галотана не подтверждена [63, 72, 85]. При химическом взаимодействии галотана с бариевой и, в меньшей степени, с натриевой известью может образовываться газообразное соединение CF2CBrCl, которое в концентрации более 250 ррт на вдохе оказывает гепато- и нефротоксичное действие [101, 120].
Уровень биотрансформации изофлурана (0-0.2%) соответственно в 100 раз ниже, чем у галотана (15-20%). Метаболизм изофлурана происходит 2 путями: О-деалкилирование и дехлорирование с образованием неорганического фтор-иона [128]. В многочисленных работах по изучению биодеградации изофлурана было показано, что концентрация фтор-иона после анестезии изофлураном не превышала безопасной отметки в 50 мкмоль/л, а убедительных случаев послеоперационной нефропатии зафиксировано не было [139, 140]:
Уровень метаболизма севофлурана соответственно выше, чем изофлурана, но ниже галотана, варьируя от 2 до 5%, он составляет в среднем 3% . В результате биодеградации образуются неорганический фтор-ион и гексафтороизопропанолол (HFIP) [12, 96]. В отличие от трифторуксусной кислоты, HFIP не связывается с белками печени и не оказывает на нее токсического воздействия. В серии исследований по изучению метаболизма севофлурана у детей было установлено, что максимальный уровень фтор-иона после анестезии севофлураном может колебаться от 10-23 мкмоль/л ( 50 мкмоль/л), а случаев нефротоксичности зафиксировано не было [61]. Убедительных данных о нефротоксичности севофлурана ни у детей, ни у взрослых получено не было, что может объясняться низким уровнем метаболизма препарата в почечной ткани [61,71, 82].
Севофлуран при взаимодействии с известковым абсорбентом образует виниловый (соединение А) и этиловый (соединение В) эфиры, причем в бариевой извести их образуется больше, чем в натриевой, а скорость образования этих соединений возрастает по ходу анестезии по мере нагрева абсорбента [13, 114]. Установлено, что так называемое соединение A (compound А) является потенциально нефротоксичным и вызывает повреждение почек у крыс при концентрации на вдохе более 100 ррт [38, 65]. Если анестезия проводится по полуоткрытому контуру с высоким газотоком, концентрация соединения А на вдохе составляет всего 4 ррт [55]. Департамент по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA, США) не рекомендует проводить анестезию с использованием севофлурана при потоке свежего газа менее 2-х литров в минуту [41,72].
Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, а изофлурана во время поддержания анестезии в возрастной группе детей 1-3 года
В таблице 10 и на диаграмме 2 показано, что на этапе индукции УО достоверно снизился до 86,7% (р 0,05) от исходных значений, а ЧСС достоверно увеличилась на 3.6% (р 0,05) от предыдущего этапа и составила 109,8% (р 0,05) от исходной. В результате МОК достоверно снизился до 95,1% (р 0,05) от исходного. РЛЖ достоверно уменьшилась и составила 77,0% (р 0,05) от первого этапа.. Адср достоверно снизилось, до 80,6% (р 0,05) от исходного. ОПСС достоверно снизилось до 80,6% (р 0,05) по сравнению с исходным этапом.
Показатели внешнего дыхания на этапе индукции носили следующие изменения, которые отражены на диаграмме 3 и в таблице 10: достоверно уменьшился ДО до 72,4%о (р 0,05), а ЧД увеличилась и составила 109,5% (р 0,05) от исходного, что вызвало достоверное снижение МОД до 79,3% от первого этапа.
На этапе индукции, когда ребенок засыпал, накладывались электроды BIS -монитора для контроля глубины седации. Показатели биспектрального индекса составили 34%.
К началу оперативного вмешательства, что соответствовало периоду перехода от севофлурана на изофлуран, ЧСС достоверно увеличилась до 110,2% (р 0,05) от исходного этапа. УО достоверно увеличился по сравнению с предыдущим этапом на 14,1% (р 0,05), но оставался недостоверно сниженным по сравнению с исходными значениями составив 98,9% (р 0,05).
В результате МОК достоверно увеличился по сравнению с предыдущим этапом на 14,9% и составил 110,3% (р 0,05) от исходного. РЛЖ достоверно выросла по сравнению с предьщущим этапом и соответствовала 117,5% (р 0,05) от исходного.
На этапе начала оперативного вмешательства ОПСС оставалось сниженным до 97,9%, но по сравнению с предыдущим этапом достоверно увеличилось на 21,8% -46 (р 0,05). АДср по сравнению с предыдущим этапом выросло на 35,3% и составило 109% (р 0,05) от исходных значений.
Во время перевода севофлурана на изофлуран и началом оперативного вмешательства ЧД увеличилась до 114% (р 0,05) от первого этапа, ДО достоверно увеличился по сравнению с предыдущим этапом, но оставался сниженным от исходных значений, составив 80,2% (р 0,05), в результате МОД вырос на 15% от предыдущего этапа и составил 91,5% (р 0,05) по сравнению с первым этапом.
Показатели биспектрального индекса составили 47,8%, что соответствовало адекватной глубине анестезии.
В процессе оперативного вмешательства ЧСС была достоверно увеличенной по сравнению с первым этапом — 108% (р 0,05). УО недостоверно увеличился и составил 101,1% (р 0,05) от исходных значений. В результате МОК сохранялся достоверно увеличенным по сравнению с первым этапом, составив 108,1% (р 0,05) от исходного. РЛЖ несколько уменьшилась, но оставалась выше исходных значений, составив 113,4% (р 0,05) от первого этапа. АДср оставалось увеличенным, составив 107,6% (р 0,05) от первоначальных цифр. Показатели ОПСС сохранялись недостоверно сниженными и составили 97,5% (р 0,05) от исходного.
Параметры внешнего дыхания изменялись следующим образом: ДО и МОД оставались сниженными до 84,3% (р 0,05) и 95,4% (р 0,01), несмотря на увеличенную ЧД составившую 112,8% (р 0,05) от исходных значений. Показатели BIS - индекса составили 47,7%, что соответствовало адекватной глубине анестезии.
К окончанию оперативного вмешательства УО вырос и составил 102,3% (р 0,05) от первоначальных данных, а ЧСС имело тенденцию к снижению до 103,8% (р 0,05) от исходных значений. В результате МОК по сравнению с исходным этапом составил 106,2% (р 0,05) от исходного. РЛЖ составила 116,9% от исходной. АДср оставалось увеличенным от исходных данных до 105,2% (р 0,05). ОПСС на этапе пробуждения составило 92,8% (р 0,05) от первого этапа.
Показатели внешнего дыхания во время пробуждения увеличились, ДО составил 94,3% (р 0,05) от первого этапа, ЧД приближалась к исходным данным, и составила 102,4% от исходных цифр. Но МОД оставался сниженным до 96,5% (р 0,01). К окончанию оперативного вмешательства показатели BIS - индекса выросли до 79,57%, что соответствовало этапу пробуждения.
Анализируя полученные результаты, необходимо отметить, что индукция севофлураном привела к достоверному снижению УО на 13,3% (р 0,05), а ЧСС выросло на 10,1% (р 0,05) от исходных значений. В результате МОК I недостоверно снизился на 3,8%, что привело к снижению РЛЖ от исходного этапа на 22,1% (р 0,05). Индукция севофлураном вызвала снижение АДср на 19,5% (р 0,05) от первоначальных значений, что привело к достоверному снижению \ ОПСЄ на 19,35% (р 0,05) от первого этапа. Характерные дисбалансы основных параметров объемного кровотока указывают на гемодинамический стресс, обусловленный гиподинамическим типом кровообращения на фоне действия севофлурана. Во время перевода севофлурана на изофлуран и начала оперативного вмешательства отмечалось достоверное увеличение ЧСС и УО, на 2,6%о и 13,2%) соответственно от предыдущего этапа. В результате МОК достоверно вырос на 14,6% от этапа индукции.
С переходом на поддержание анестезии изофлураном РЛЖ - имела тенденцию к увеличению и на этапе разреза достоверно выросла на 17,5% (р 0,05) от исходных цифр. Переход с севофлурана на изофлуран характеризовался стабилизацией показателей гемодинамики, а во время начала оперативного вмешательства отмечалось достоверное увеличение АДср на 35% от этапа индукции. При этом ОПСС с началом оперативного вмешательства имело тенденцию к увеличению, но сохранялось недостоверно сниженным от исходных значений. Во время оперативного вмешательства показатели гемодинамики носили гипердинамический тип, связанный с операционной травмой. К моменту завершения оперативного вмешательства данные ЧСС и и УО оставались увеличенными, что сохраняло МОК и РЛЖ увеличенными, но с тенденцией к снижению. АД ср оставалось выше первоначальных цифр, а ОПСС с тенденцией к снижению. Данное состояние центральной гемодинамики является благоприятным, характеризуя выход пациента из наркоза, и не нуждается в фармакологической коррекции.
Показатели внешнего дыхания свидетельствуют об умеренной гиповентиляции на фоне действия ингаляционных анестетиков. Отмечено, что снижение ФВД достоверно по показателям МОД и ДО. При данном методе анестезии, хотя и произошло снижение исследуемых показателей, но данные Sat02 были на удовлетворительном уровне (96-99%). Показатели внешнего дыхания несколько увеличились на этапе начала и в травматичный момент оперативного вмешательства, но оставались достоверно ниже исходных данных. В периоде пробуждения показатели внешнего дыхания имели тенденцию к росту и приближались к исходным значениям. Данные биспектрального индекса соответствовали адекватности глубины анестезии на всех этапах оперативного вмешательства, что подтверждалось данными центральной гемодинамики и клиническими признаками. На последнем этапе по данным BIS-мониторинга глубина анестезии соответствовала стадии легкой седации, что свидетельствовало о выходе из наркоза.
Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при ингаляционной анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью в возрастной группе детей 3-7лет
Как видно на диаграмме 10 и в таблице 14 в возрастной группе 3-7 лет индукция фторотаном вызвала снижение ЧСС по сравнению с предыдущим этапом на 23,8% (р 0,05) составив 94,9% (р 0,05) от исходного, а У О достоверно увеличился на 9,4% что соответствовало 102,9% (р 0,05) от исходного этапа. Это привело к недостоверному снижению МОК до 97,8% (р 0,05) и РЛЖ до 87,5% (р 0,05) от исходных значений, ОПСС достоверно снизилось до 91,4% (р 0,05) от исходного, вызвав снижение АДср до 89,6% (р 0,05) от исходного уровня. Показатели внешнего дыхания на этапе индукции носили следующие изменения: достоверно увеличилась ЧД до 111,8% (р 0,05), а ДО снизился на 26,4% и составил 72,2% (р 0,05) от исходных значений, что вызвало достоверное снижение МОД до 80,6% (р 0,05). Эти изменения отображены на диаграмме 11. Показатели BIS -индекса достоверно снизились на 38,4% (р 0,05) от исходного этапа.
К началу оперативного вмешательства отмечено увеличение ЧСС на 22,4% по сравнению с предыдущим этапом и составило 108,6% (р 0,05) от исходных значений. УО достоверно уменьшился по сравнению с предыдущим этапом и составил — 97,1% (р 0,05). В результате МОК вырос до 109,4% (р 0,05). РЛЖ достоверно увеличилась до 119,6% (р 0,05) от исходного. Во время разреза кожи ОПСС увеличилось на 8,6% (р 0,05) и составило 100,3% (р 0,05) от исходного. При этом АДср достоверно выросло до 109,7% (р 0,05) от исходных значений.
С началом оперативного вмешательства ЧД достоверно увеличилась и составила 117,2% (р 0,05) от исходного, а ДО вырос на 5,4% от предыдущего этапа, оставаясь сниженным, и составил 76,2% (р 0,05) от первого этапа. В результате МОД достоверно увеличился по сравнению с предыдущим этапом на 10,6% (р 0,05) и составил 89,2% (р 0,05) от исходных данных.
Данные BIS -индекса оставались на уровне стадии общей анестезии, которая соответствовала 44,9% (р 0,05) от исходных значений.
В процессе оперативного вмешательства ЧСС была достоверно увеличенной по сравнению с первым этапом—110,1%, (р 0,05). УО соответствовал 97,3%, (р 0,05) от исходных значений. В результате МОК составил—108,6% (р 0,05) от первого этапа. Во время травматичного момента РЛЖ недостоверно выросла до 116,4%) (р 0,05) от исходной.
При этом показатели ОПСС оставались недостоверно сниженными до 99,2% (р 0,05) от исходного, а АДср сохранялось высоким и составило 109,1% (р 0,05) от исходного.
Параметры внешнего дыхания во время оперативного вмешательства изменялись следующим образом: ЧД оставалась увеличенной до 123,5% (р 0,05), а ДО вырос на 2,4% от предыдущего этапа, составив 78,1% (р 0,05) от исходных значений. Но МОД оставался сниженным до 96,2 % (р 0,01) соответственно показателям.
К окончанию оперативного вмешательства ЧСС оставалась достоверно увеличенной до 106,6% (р 0,05) от первоначальных значений, а УО недостоверно вырос до 100,4% (р 0,05) от исходных значений. В результате МОК на этапе пробуждения оставался увеличенным до 106,6% (р 0,05) от первого этапа, а РЛЖ выросла до 118,3% (р 0,05) от исходного. К моменту окончания оперативного вмешательства Адср оставалось достоверно увеличенным до 107,5% (р 0,05), а ОПСС увеличилось до 101,3% (р 0,05) от исходных значений.
Показатели BIS-индекса постепенно начали увеличиваться и соответствовали стадии легкой седации - 77,6% (р 0,05). Эти показатели клинически соответствовали этапу пробуждения.
Анализируя полученные результаты, необходимо отметить, что индукция в наркоз фторотаном привела к достоверному снижению ЧСС на 15,8% и увеличению УО на 9,1% (р 0,05) от предыдущего этапа, что привело к недостоверному снижению МОК от исходных значений на 2,2% (р 0,05). А РЛЖ достоверно снизилась от исходных данных на 12,5% (р 0,05). Также отмечалось недостоверное снижение ОПСС от первого этапа на 8,1% (р 0,05), приведшее к достоверному снижению АДср на 10,5% (р 0,05) от исходного.
Характерные дисбалансы основных параметров объемного кровотока, указывают на кардиодепресивный эффект фторотана как фактора вызьшающего наиболее типичные измененияво всех группах во время вводного наркоза. Все это достаточно четко и объективно характеризует, гемодинамический стресс, который произошёл на фоне действия фторотана.
Отмечено, что изменение функции внешнего дыхания (ФВД) достоверно по снижению показателей МОД на 19,4% от исходных значений (р 0,05), обусловленного достоверным снижением ДО на 27,3% (р 0,05). На этапе индукции показатели внешнего дыхания свидетельствуют об умеренной гиповентиляции, обусловленной влиянием фторотана.
Показатели биспектрального индекса на этапе индукции снизились до уровня соответствующей стадии общей анестезии, составив 32%.
Начало операции характеризовалось достоверным увеличением ЧСС (р 0,05) на 14,4% и тенденцией к снижению УО на 4,5% от этапа индукции. В результате МОК недостоверно увеличился на 9,3% (р 0,05) от исходных данных. Также достоверно выросла РЛЖ на 19,6% (р 0,05) от первого этапа. Во время разреза достоверно выросло ОПСС от этапа индукции на 8,6% (р 0,05).Эти изменения привели к достоверному росту Адср на 22,4% (р 0,05) от этапа индукции.
Наблюдаемые изменения центральной гемодинамики во время начала оперативного вмешательства позволяют заключить, что гемодинамический режим вышел на более напряженный механизм регуляции, сопровождающийся повышением работы сердца для поддержания общей производительности сердечно-сосудистой системы в режиме нормодинамии на уровне исходных величин. Этот вид гемодинамического режима нельзя считать полезным, поскольку это может привести к истощению компенсаторных механизмов.
К началу оперативного вмешательства сохранялось достоверное снижение минутного объема дыхания (МОД) за счет достоверного снижения дыхательного объема (ДО) и недостоверного увеличения ЧД.
Во время оперативного вмешательства и в травматичный момент операции УО недостоверно снизился, а ЧСС имел тенденцию к увеличению, в результате чего МОК и РЛЖ имели тенденцию к снижению, оставаясь достоверно увеличенными от исходных значений. Также травматичный момент операции характеризовался недостоверным увеличением ОПСС, в то время как АДср сохранялось достоверно увеличенным, составив 109,2% (р 0,05) от первого этапа.
Характерные дисбалансы основных параметров объемного кровотока, указывают на гемодинамический стресс, который наблюдался на фоне действия фторотана.
Во время оперативного вмешательства МОД и ДО оставались достоверно сниженными от исходных данных. На этапе начала оперативного вмешательства и во время оперативного вмешательства показатели BIS —индекса соответствовали стадии общей анестезии.
Послеоперационные показатели ЧСС, АДср МОК и РЛЖ оставались достоверно увеличенными по сравнению с первым этапом. Во время.пробуждения показатели УО и ОПСС приближались к исходным данным.
К окончанию оперативного вмешательства МОД оставался достоверно сниженным от первоначальных показателей, несмотря на тенденцию к увеличению ДО и сохраняющейся увеличенной, частоте дыхания от исходных данных. После окончания операции показатели BIS — индекса выросли до значений характерных для стадии легкой седациии составили 76%, что говорит о выходе пациента из наркоза.
Сравнительная характеристика показателей ЦТ, ФВД и биспектрального индекса в возрастной группе 7-15 лет
Сравнительная характеристика изменений центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и показателей биспектрального индекса в возрастной группе 3-7 лет отражена на диаграммах 34-43.
После премедикации в обеих возрастных группах УО недостоверно снизился на 4,5% (р 0,05) от предыдущего этапа, ЧСС увеличилось на 16,7% (р 0,05) от исходного состояния. МОК существенно не изменился. ОПСС и АД ср недостоверно снизились на 11 % и 4,6% (р 0,05) от исходного.
ЧД у детей в данной возрастной группе уменьшилось на 11,6% (р 0,05), а ДО недостоверно снизился, в результате чего МОД достоверно снизился на 16,4% (р 0,05) от исходных значений.
Клиническое течение обеих методик ингаляционной анестезии подробно описаны в соответствующих главах.
На этапе индукции в 1-ой группе отмечалось снижение УО на 26,4% (р 0,05) от исходных значений, в то время как во П-ой группе УО недостоверно увеличился по сравнению с первым этапом на 3,4% (р 0,05). ЧСС во время индукции в 1-ой группе достоверно увеличилось на 18,7% (р 0,05), а во П-ой группе снизилась на 10,5% (р 0,05) от первоначальных значений. В результате произошедших изменений в первой группе отмечено снижение МОК на 8,5% (р 0,05) и достоверное снижение РЛЖ на 26,6% (р 0,05) от исходных значений. Во второй группе отмечено недостоверное снижение МОК на 4,5% (р 0,05) и достоверное снижение РЛЖ на 20,8% (р 0,05) от исходного.
Индукция в наркоз в 1-ой группе сопровождалась снижением ОПСС на 25,4% (р 0,05) и АДср на 25,2% (р 0,05) от первоначальных данных. Во второй группе также отмечено снижение ОПСС и АДср на 10,9% (р 0,05) и 15,1% (р 0,05) соответственно от исходных показателей.
В 1 группе показатели внешнего дыхания на этапе индукции носили следующие изменения: увеличилась ЧД до 112,8% (р 0,05) от первого этапа, а ДО уменьшился до 64,8% (р 0,05), что вызвало достоверное снижение МОД до 73,17% (р 0,05) от исходного. Во II группе ЧД увеличилась и составила 109,2% (р 0,05) от исходного, отмечалось уменьшение ДО до 69,8% (р 0,05), что вызвало достоверное снижение МОД до 76,1%(р 0,05) по сравнению с первым этапом.
Показатели B1S -индекса в I группе снизились до 36,8 % (р 0,05) от исходного. Во II группе составили 38,2% (р 0,05) от исходного.
Таким образом, во время индукции в первой группе отмечались изменения с гиподинамическим типом кровообращения характерные для севофлурана, в группе с применением фторотана отмечено урежение пульса, по-видимому, связанное с замедлением предсердно-желудочковой проводимости. Со стороны ФВД более выраженное снижение МОД отмечалось в первой группе, что связанно с влиянием севофлурана. Полученные показатели биспектрального индекса подтверждали соответствие глубины анестезии клинической картине.
К началу оперативного вмешательства, что соответствовало переходу на изофлуран, в I группе отмечена тенденция к увеличению ЧСС до 120,8% (р 0,05) от исходных данных. Во второй группе отмечено увеличение ЧСС до 110,4% от исходного. УО в I группе с тенденцией к увеличению от предыдущего этапа, оставаясь достоверно сниженным от исходных значений, а во II группе УО достоверно снизился по сравнению с исходным и составил 95,8% (р 0,05).
В результате в 1-ой и во П-ой группах МОК достоверно увеличился по сравнению исходными значениями и составил 111,2% (р 0,05) и 110,3% (р 0,05) соответственно. РЛЖ достоверно увеличилась в обеих группах от исходных значений на 11,8% (р 0,05) и 16,6% (р 0,05) в 1-ой и во П-ой группах. АДср. увеличилось и составило в 1-ой группе 112,2% (р 0,05) а во П-ой группе 110,3% (р 0,05). ОПСС в первой группе достоверно увеличилось и приближалось к исходным значениям, а во П-ой группе выросло на 5,3% от исходных значений.
С началом оперативного вмешательства в I группе ЧД выросла до 118% (р 0,05) от исходной, ДО уменьшился до 78,1% (р 0,05), в результате МОД оставался сниженным и составил 92,3% (р 0,05) по сравнению с первым этапом. Во II группе ЧД составило 116,5% (р 0,05), ДО оставался сниженным и составил 74,8% (р 0,05), в результате МОД по сравнению с первым этапом оставался сниженным до 87,0% (р 0,05).
Показатели B1S -индекса в I группе достоверно выросли до 47,4% от исходного. Во второй группе данные биспектрального индекса составили 46,3% (р 0,05) от исходного, что подтверждало адекватность глубины анестезии в обеих исследуемых группах. Изменения показателей биспектрального индекса представлены на рисунке 4.16а
Начало оперативного вмешательства характеризовалось гипердинамическим типом кровообращения, что связано с операционным стрессом. Но во второй группе отмечались более выраженные изменения со стороны показателей гемодинамики связанные с действием фторотана.
В I группе в процессе оперативного вмешательства наблюдалось достоверное снижение ЧСС от предыдущего этапа до 112,7% (р 0,05) от исхода, а во П-ой группе ЧСС увеличилось, составив 113,1%. Во время травматичного момента в первой группе недостоверно увеличился У О, приближаясь к исходным значениям, составив 99,4% (р 0,05), а во второй группе оставался сниженным, составив 95,0% (р 0,05) от первого этапа
В результате МОК с тенденцией к уменьшению, более выраженной в первой группе. В обеих группах РЛЖ также снизилась от предыдущего этапа, сохраняясь увеличенной до 111,8% в первой группе и до И 6,6% во второй от исходных данных. При этом показатели АДср оставались достоверно увеличенными, составив 111,4% (р 0,05) в I группе и 109,5% во II группе. В травматичный момент операции ОПСС в I группе оставалось сниженным до 95,1%, (р 0,05) от первого этапа, а во II группе оставалось несколько увеличенным.
Параметры внешнего дыхания в первой группе изменялись следующим образом: ЧД было достоверно высоким и составило 116,7% (р 0,05) от первого этапа, ДО оставался сниженным до 80,9% (р 0,05), в результате чего МОД составил 94,5% (р 0,05) от исходных значений. Во П группе параметры внешнего дыхания изменялись следующим образом: ЧД сохранялась достоверно увеличенной от исходных значений и составила 119,6% (р 0,05), ДО оставался сниженным составив 76,4% (р 0,05), что привело к недостоверному увеличению МОД от предыдущего этапа, но по сравнению с первым этапом оставаясь сниженным до 91,2% (р 0,05). Показатели биспектрального индекса в I группе сохранялись в пределах 47,8% от исходного. Во второй группе биспектральный индекс соответствовал 46,1%.
К окончанию оперативного вмешательства ЧСС в обеих группах с тенденцией к уменьшению, оставаясь увеличенной от исходных значений, составив 107,2% и 108% соответственно в 1-ой и во Н-ой группах.
УО в первой группе увеличился и приближался к исходным значениям, составив 100,1%, в то время как во второй группе УО оставался сниженным до 98,5% от исходных значений, МОК во второй группе по сравнению с предыдущим этапом уменьшился, сохраняясь достоверно увеличенным до 106,8% (р 0,05) от исходного этапа.
