Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Компьютерный мониторинг - рутинный инструмент анестезиолога XXI века 16
1.1. Введение. 16
1.2. Компьютерный мониторинг, современное состояние вопроса . 18
1.3. Что же делать с этим потоком информации? 22
1.4.1. Необходимость компьютерного мониторинга в гинекологической клинике. 25
1.4.2.Необходимость компьютерного мониторинга в акушерской клинике. 27
1.5. Тетрополярная реография: инструмент или игрушка? 28
Глава II. Материал и методика исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Виды и методика анестезии, применявшиеся в акушерско-гинекологической клинике . 43
2.2.1. Виды и методика анестезии, применявшиеся у акушерских больных. 43
2.2.2. Виды и методика анестезии, применявшиеся у больных гинекологического профиля. 46
2.3. Методика исследования 48
2.3.1. Общеклиническое обследование. 48
2.3.2. Биохимические исследования крови 48
2.4. Интраоперационный компьютерный мониторинг основных показателей гомеостаза. 50
2.5. Методика статистической обработки результатов исследования. 55
Глава III. Создание интегральной мониторно-компьютерной системы периоперационного наблюдения для акушерско-гинекологической клиники . 57
3.1. Анализ аналогов мониторно-компьютерных систем их достоинства и недостатки. 57
3.2. Требования к мониторно-компьютерной системе для акушерско-гинекологической клиники. 60
3.3. Мониторно-компьютерная система для периоперационного наблюдения в акушерско-гинекологической клинике. 64
3.3.1. Структура разработанной мониторно-компьютерной системы периоперационного наблюдения 64
3.3.2. Режимы работы программы и пользовательский интерфейс. 69
3.3.3. Требования к внешнему персональному компьютеру. 75
3.3.4. Возможные варианты состава мониторов системы. 75
Глава IV. Мультисистемная интегральная номограмма . 80
4.1. Разработка мультисистемнои интегральной номограммы 80
4.1.1. Информативность интегрального графического представления физиологической информации. 80
4.1.2. Предпосылки решения задачи 82
4.1.3. Принципы построения Мультисистемнои интегральной номограммы 87
4.1.4. Возможность использования номограммы при интра- и послеоперационном мониторинге в режиме реального времени 89
4.2. Оценка диагностических возможностей МИН в клинике с помощью исследования активности перекисного окисле ния липидов и электролитного состава плазмы при различных состояниях гемодинамики и системного транспорта кислорода. 92
4.2.1. Теоретические аспекты методологии проверки МИН 93
4.2.2. Результаты исследования ПОЛ. 96
4.2.3. К вопросу о нормальных значениях DO2I у беременных. 99
4.2.4. Электролитный состав крови и МИН. 102
4.3. Диагностика и методы коррекции нарушений гемодинамики и системного транспорта кислорода с использованием МИН . 104
4.3.1. Диагностика и коррекция гемодинамических нарушений. 104
4.3.2. Коррекция нарушений транспорта кислорода. 110
Глава V. Интраоперационный анестезиологический мониторинг в акушерской клинике с помощью созданной системы компьютерного мониторинга . 120
5.1. Возможности выявления особенностей течения анестезии в зависимости от этапов и видов анестезии. 120
5.2. Интраоперационный компьютерный мониторинг на этапах комбинированного эндотрахеального наркоза при кесаревом сечении. 121
5.2.1. Премедикация у обследованных беременных и рожениц. 121
5.2.2. Оценка вводного наркоза. 130
5.2.2.1. Вводный наркоз кетамином. 131
5.2.2.2. Вводный наркоз барбитуратами. 133
5.2.3. Интраоперационный мониторинг на этапах поддержания анестезии при абдоминальном родоразрешении 142
5.3. Интраоперационный компьютерньш мониторинг на этапах эпидуральной анестезии при кесаревом сечении. 148
5.4. О корректности интраоперационных вычислений DO2I. 151
5.5 Исследование электролитного состава плазмы 153
5.6.Информативность МКС в условиях массивных акушерских кровотечений. 155
Глава VI. Интраоперационный анестезиологический мониторинг в гинекологической клинике с помощью созданной системы компьютерного мониторинга . 159
6.1. Оценка премедикация у гинекологических Сюльных. 159
6.2. Вводный наркоз. 167
6.2.1. Оценка вводного наркоза барбитуратами. 168
6.2.2. Оценка вводного наркоза кетамином 170
6.3. Интраоперационный мониторинг на этапе поддержания анестезии. 175
6.3.1. Поддержание анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии у пациенток молодого и среднего возрастов. 175
6.3.2. Поддержание анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии у пациенток старшего и пожилого возраста. 180
6.3.3. Интраоперационный мониторинг на этапе поддержания анестезии при операциях открытым доступом. 190
6.4. Интраоперационный мониторинг на этапе выведения из анестезии после эндоскопических операций. 191
6.5. О корректности интраоперационных вычислении D02I у гинекологических пациенток. 193
Заключение 199
Выводы 215
Практические рекомендации 218
Приложение 221
Литература 242
- Компьютерный мониторинг, современное состояние вопроса
- Виды и методика анестезии, применявшиеся в акушерско-гинекологической клинике
- Требования к мониторно-компьютерной системе для акушерско-гинекологической клиники.
- Оценка диагностических возможностей МИН в клинике с помощью исследования активности перекисного окисле ния липидов и электролитного состава плазмы при различных состояниях гемодинамики и системного транспорта кислорода.
Введение к работе
Научно-техническая революция, особенно бурно протекавшая в последние три десятилетия XX века, дала мощный импульс развитию всех наук, в том числе и медицины. Замеченное в начале лишь узким кругом специалистов появление нового класса микроэлектронных приборов - микропроцессоров, явилось, пожалуй, одной из наиболее революционных новаций ушедшего столетия. Оно положило начало глобальной компьютеризации всех сфер человеческой деятельности. Медицина получила в распоряжение мощнейшие диагностические и следящие компьютеризированные приборы, перечисление спектра которых заняло бы не одну страницу.
Неусыпное наблюдение за состоянием больного у его постели, составлявшее одну из основных обязанностей медиков во все века, в последние десятилетия XX века было возложено на электронные приборы. В течение всего лишь трех десятков лет прикроватные и операционные мониторы прошли в своем развитии путь от примитивных кардиоскопов до специализированных микро-ЭВМ на базе персональных компьютеров. К настоящему времени деятельность анестезиолога-реаниматолога немыслима без достаточного монитор-ного обеспечения. Однако мониторинг, помимо безусловной помощи, принес и довольно серьезные технические и медицинские проблемы, решению ряда которых и посвящена данная работа.
Актуальность проблемы:
Стандарты безопасности в современной анестезиологии включают в себя обязательный мониторинг основных жизненно-важных функций организма пациента (Бунятян А.А. и др., 1988, 1998, Crawford J.F. et al 1989 1996). Это обусловлено тем, что мониторинг позволяет заметить критические и субкритические изменения в жизненно важных системах организма пациента на ранних стадиях их возникновения, предоставляя тем самым возможность их своевременного анализа и коррекции.
Указанные стандарты включают в себя, в основном, ряд традиционно мониторируемых параметров - ЭКГ, кислородную сатурацию крови, неинва-зивное измерение артериального давления (Бунятян А.А., Флеров Е.В. и др. 1993, 1997). Американская Ассоциация анестезиологов (1991) предлагает стандартно мониторировать те же параметры.
Однако эти наборы параметров являются минимально необходимыми, и позволяющими оценить состояние пациента во время проведения анестезии лишь поверхностно. Более полное и глубокое представление о пациенте можно получить, мониторируя значительно больший набор параметров - центральную гемодинамику, кислородотранспортную функцию крови, электроэнцефалограмму, фронтальную электромиограмму и ряд других. Это позволяет более детально оценить состояние пациента во время проведении анестезии, и, следовательно, сделать ее более управляемой и безопасной.
В настоящее время приборы для мониторинга предоставляют возможность наблюдения за значительным количеством разнообразных функций организма пациента. Но при этом известно, что традиционно анализируемые параметры гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений, минутный объем кровообращения), электрофизиологической активности (ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ) и др. не всегда точно отражают суть и причины происходящих изменений (Бокерия Л, Лищук А.А. и др. 1997), поэтому появляется необходимость быстрого (в режиме реального времени) получения и анализа вычисляемых интегральных физиологических параметров.
Однако, анализ значительного количества даже интегральных физиологических параметров требует затрат времени, которым не всегда располагает анестезиолог в операционной. Задача осложняется еще и тем, что данные для анализа отражают одновременные изменения в различных системах организма пациента. При этом во время проведения анестезии врач оказывается перед необходимостью постоянного, рутинного анализа больших массивов постоянно меняющейся физиологической информации о пациенте. Если учесть сложность информации, подлежащей анализу, а порой, и ее неоднозначность, можно еде- лать вывод о том, какой степени сложности задачу необходимо бывает решить анестезиологу для принятия решения о выборе тактики анестезин у конкретного пациента. К этому добавляется еще и общеизвестный дефицит времени на принятие решения, всегда присутствующий в анестезиологической практике. От правильности же принятого анестезиологом решения зависит не только благополучный исход анестезии и оперативного вмешательства, но нередко и жизнь пациента.
Для упрощения задачи необходимо представить врачу весь комплекс этой информации в максимально простой и доступной для анализа форме. Известно, что графическое представление информации более удобно для восприятия нежели цифровое (Лощилов В.И., Щукин СИ. 1987). Поэтому представление комплексной физиологической информации в относительно простой графической форме может значительно укорить процесс анализа и принятия решения.
Существующие в настоящее время методики графического представления физиологической информации (Лищук А.А, и др. 1978, 1997, Флеров Е.В., и др. 1972, 1991) либо представляют информацию о какой-то одной из систем организма, либо весьма сложны для быстрой визуальной оценки.
Значительную помощь в решении задачи первичной, рутинной обработки физиологической информации может оказать применение средств вычислительной техники, позволяющих обеспечить комплексность сбора и обработки информации от различных мониторов и представить ее в удобной для визуального анализа форме.
Для этой цели наиболее рационально использовать персональные компьютеры, основными достоинствами которых являются - относительная техническая простота, доступность в плане приобретения и обслуживания, а также компактность и возможность расположения последних непосредственно на рабочем месте врача. В последние годы мощность персональных компьютеров стремительно возрастает, что позволяет использовать их для решения сложных вычислительных задач в режиме реального времени.
Подобный подход к проблеме не является оригинальным. В отечественной литературе имеются данные об успешных попытках создания и применения мониторно-компьютерных систем в клинической практике. В зарубежной литературе упоминания о разработке и использовании подобных оригинальных систем даже в исследовательских целях практически отсутствуют, что, скорее всего, объясняется крайне высокой стоимостью создания нестандартного прикладного программного обеспечения.
В доступной отечественной и зарубежной литературе за последние 15 лет мы не встретили данных о разработках мониторно-компьютерных систем для такой области, как анестезия и интенсивная терапия в акушерско-гинекологи-ческой клинике.
Несмотря на то, что акушерская анестезиология является частью общей анестезиологии, она имеет свои, весьма существенные, особенности. Поэтому простой перенос в акушерскую анестезиолог «о мониторно-компьютернных систем, используемых в общей анестезиологической практике, является методологически не совсем корректным. При создании подобных систем для этой области анестезиологии должны быть учтены физиологические особенности организма беременных.
Сложность и специфичность анестезиологических пособий в акушерстве и гинекологии, обилие у пациенток акушерской и экстрагенитальной патологии, существенно влияющей на проведение анестезии, диктуют необходимость разработки и внедрения в практику акушерско-гинекологической анестезиологии систем мониторно-компьютерного контроля, снабженных средствами анализа физиологической информации и поддержки принятия решения анестезиологом.
Цель исследования:
Повышение безопасности анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах в акушерско-гинекологической клинике путем разработки и внедрения в практику системы мониторно-компьютерного контроля, включающей методику графического представления и анализа физиологической информации о пациенте в режиме реального времени.
Задачи исследования:
1. Разработать мониторно-компьютерную систему для периоперационно- го мониторинга на базе серийно выпускаемых мониторов и персональных ЭВМ для использования в акушерско-гинекологической клинике.
Разработать оригинальную методику графического представления физиологической информации для экспресс-диагностики состояния пациента в режиме реального времени на этапах анестезии и оперативного вмешательства в акушерско-гинекологической клинике;
Изучить возможность использования разработанной методики графического представления физиологической информации в целях экспресс-диагностики нарушений гемодинамических и кислородотранспортных функций в режиме реального времени, применяя для этого современные методы биохимических исследований.
Изучить клинико-диагностическую ценность разработанной монитор-но-компьютерной системы, содержащей оригинальную методику графического представления физиологической информации, у различного контингента пациентов в акушерской и і инекологической клинике на этапах анестезии и оперативного вмешательства.
На основании полученных данных разработать алгоритмы использования Мультисистемной интегральной номограммы для поддержки принятия анестезиологом решения о динамической коррекции ведения анестезиологического пособия.
Научная новизна:
Впервые разработана и внедрена в практику акушерско-гинекологи-ческой клиники оригинальная мониторно-компьютерная система (МКС) для периоперационного наблюдения пациенток.
Разработана, интегрирована в мониторно-компьютерную систему и внедрена в клиническую практику Мультисистемная интегральная номограмма (МИН) для дифференциальной диагностики гипоксических и гипероксических состояний в режиме реального времени. Номограмма впервые объединила на одном двухмерном графике основные интегральные параметры центральной и периферической гемодинамики (ЦиПГ) с интегральными параметрами доставки кислорода.
Разработаны алгоритмы дифференциального подхода к диагностике и коррекции гемодинамических и кислородотранспортных нарушений с использованием МИН в целях снижения операционно-анестезиологического риска.
Впервые с помощью компьютерного мониторинга проведен сравнительный анализ изменений параметров ЦиПГ и транспорта кислорода у пациенток различных возрастных групп при выполнении эндоскопических операций в гинекологии и родоразрешающих операций в акушерстве. Разработаны дифференцированные методы коррекции гемодинамических и кислородотранспортных нарушений, возникающих в период анестезии и оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанная нами мониторно-компьютерная система отвечает современным требованиям: обеспечивает в период проведения анестезии регистрацию достаточного количества первичных и основных расчетных интегральных физиологических параметров, компактна, мобильна и не требует ежедневной инженерно-технической поддержки.
Предложенная нами Мультисистемная интегральная номограмма корректно визуализирует возникновение гипоксических и гипероксических со- стояний в режиме реального времени, подтвержденных достоверным повышением активности перекисного окисления липидов.
3. Мониторно-компьютерная система в акушерской клинике дает возможность детально изучить действие внутривенных анестетиков и средств пре-медикации на этапе пренатальной анестезии у рожениц с различной патологией, а также своевременно выявить прямые и косвенные признаки возникающих осложнений и принять целенаправленные меры для их коррекции.
4 Компьютерный мониторинг при эндоскопических операциях в гинеко-логии четко регистрирует влияние факторов повышенного риска (наложение карбодиоксиперитонеума, положение Тренделенбурга и действие средств анестезии), проявляющееся развитием трех типов гемодинамических реакций, зависящих от возраста больных и исходного состояния сердечно-сосудистой системы.
5. Использование мониторно-компьютерной системы с Мультисистемной интегральной номограммой на этапах анестезии и оперативного вмешательства позволяет в научном плане - более детально и глубоко изучать действие факторов анестезии и операции, в практическом плане - своевременно выявлять начальные проявления гемодинамических и кислородотранс-портных нарушений, и принимать патогенетически обоснованные меры для их устранения.
Практическая значимость работы:
Разработанная МКС может быть тиражирована для внедрения в лечебных учреждениях Москвы и РФ. Мультисистемная интегральная номограмма может быть включена в учебные программы кафедр анестезиологии и реаниматологии мединститутов и факультетов последипломного образования.
Программное обеспечение, разработанное для МКС, может быть с успехом использовано в других подобных системах.
Применение разработанных дифференцированных методов коррекции гемодинамических и кислородотранспортных нарушений во время выполнения эндоскопических операций в гинекологической клинике, позволили значитель- но снизить количество относительных противопоказаний к этому виду оперативных вмешательств у пациенток среднего и пожилого возраста, а также предотвратить развитие критических осложнений во время анестезии, повысив этим её безопасность.
Внедрение результатов работы:
Разработанная МКС внедрена в клиническую практику работы отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии НЦАГиП РАМН. Материалы диссертации используются в лекциях на семинарах и симпозиумах для анестезиологов и акушеров-гинекологов, проводимых в НЦАГиП РАМН.
Апробация диссертационного материала:
Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН 5 июля 2002 года. Основные положения диссертации изложены в опубликованных статьях и доложены на VIII Съезде анестезиологов и реаниматологов России в г. Омске 2002 г.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, шести глав собственных исследований, включающих их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Диссертация содержит 31 таблицу и 48 рисунков. Для удобства изложения материала все цифровые таблицы расположены в Приложении, в конце диссертации. Литературный указатель содержит 166 (67 отечественных и 99 зарубежных) источников литературы.
Компьютерный мониторинг, современное состояние вопроса
За прошедшие 30 лет микропроцессоры изменили не только уровень технической оснащенности человечества во всех сферах его деятельности, но изменили и психологию человека, в целом. Изменилась и психология врача - из категории человека, абсолютно далекого от техники, современный врач перешел в категорию людей, активно влияющих на формирование направлений и тенденций развития медицинской аппаратуры.
Изменение психологии современного анестезиолога-реаниматолога не могло не отразиться на подходах к способам решения основных проблем специальности. Автоматизация ведения основной анестезиологической документации - наркозной карты, была начата в нашей стране ещё в 1980-х г.г. [8,9,11,12,60]. Этот же творческий коллектив стал одним из первых в нашей стране, применившим персональный компьютер в составе мониторной системы [14].
За прошедшие годы в нашей стране компьютерный мониторинг приобретает все большее распространение и завоёвывает все больше сторонников. В кардиохирургии [11,13] и интенсивной терапии [17,23,29,35] комплексный компьютерный мониторинг с успехом применяется уже более 25 лет. Системы компьютерного мониторинга применяются также в трансплатологии [10].
Компьютерный мониторинг ЭЭГ применяется для определения глубины и адекватности анестезии в абдоминальной хирургии [42,59,61, 62], а также в кардиохирургии и хирургии крупных сосудов [8,9,13,15].
Практически все области современной «большой» хирургии оказались в зоне внимания разработчиков и пользователей подобных систем [66].
За рубежом в последние 10-12 лет также появились работы, посвященные компьютерному мониторингу. Однако интересы авторов этих публикаций лежат в сфере автоматизированного ведения анестезиологи ческой документации и компьютерного хранения зарегистрированной физиологической информации.
В зарубежной литературе за системами автоматического ведения анестезиологической документации уже прочно закрепилась абривеатура - ARK (automated record keeping). Обзор и критический анализ подобных систем, разработанных и внедренных в Европе и США, приведен в [100]. Объективизация регистрации физиологической интраоперационной информации о пациенте признается всеми авторами [105,107,147,155,156], как главное преимущество перед обычными методами ведения анестезиологической документации. В последние годы появилось большое количество работ, подтверждающих это мнение [75,95,112,124].
Появление подобных работ за рубежом с таким опозданием объясняются не косностью мышления западных коллег и отсутствием технического оснащения, а опасениями администрации этих лечебных учреждений, работающих в жестких юридических условиях зарубежной страховой медицины. Любая дополнительная, а тем более объективная, информация об интраоперационной динамике физиологических параметров пациента может быть использована в суде для укрепления обвинительной базы в случаях не совсем благоприятных исходов лечения [155]. Поэтому появление подобных работ за рубежом свидетельствует об изменении психологии врачей, при которой стремление к истине становится выше меркантильных интересов.
Авторы [91,107,112] сравнили качество анестезиологической документации, составленной традиционным способом и с помощью ARK. По мнению этих авторов при автоматическом сборе анестезиологической информации экономится время персонала, значительно возрастает объективность зарегистрированной информации и не возникает её потерь на этапе вводного наркоза, пробуждения и в критических ситуациях. К аналогичному выводу приходят и авторы [156].
В [119] проанализированы проблемы, сопутствовавшие внедрению ARK в Университетской клинике г. Майнца (Германия). Автор высказы вает мнение, что затраты на закупку и внедрение ARK оправданы в том случае, если эта система будет являться частью общегоспитальной системы автоматизированного управления. Более целесообразно, с его точки зрения, является разработка систем периоперационного компьютерного мониторинга. К выводу о необходимости интеграции ARK в общегоспитальную систему автоматизированного управления приходят и авторы [156].
По сообщениям зарубежных исследователей, ARK-системы начали применяться и в акушерско-гинекологической клинике. Публикации по данной тематике, которые нам удалось найти в современной доступной нам литературе, включая поиск в ресурсах Интернета, единичны. Имеется ряд сообщений о разработке компьютерных информационных анестезиологических систем [88,90]. Однако эти системы являются не мониторны-ми, а информационными.
В практическом плане анестезиолога, работающего в операционной, интересуют не столько системы автоматизированного ведения документации, ориентированные на ретроспективный анализ клинической ситуации, и информационные системы, сколько мониторно-компьютерные системы, способные помочь ему в повседневной деятельности. Именно с этим связаны трудности, описываемые в [119], при внедрении в практику клиники системы ARK. Подобные системы мало помогают анестезиологу, стоящему каждый день в операционной и работающему в блоке интенсивной терапии.
Виды и методика анестезии, применявшиеся в акушерско-гинекологической клинике
Основными видами анестезиологического пособия, применявшегося при оперативном родоразрешении, являлись комбинированный эндотрахе-альный наркоз (107 наблюдений -1 - III группы) и пролонгированная эпиду-ральная анестезия (22 наблюдения - IV группа). Комбинированный эндотрахеальный наркоз проводился по стандартной методике.
Накануне операции на ночь всем беременным назначались седативные препараты - феназепам - 0,005 - 0,01 мг или реланиум в дозе 5 - 10 мг и подготавливался желудочно-кишечный тракт. Премедикация проводилась внутривенно на операционном столе и включала в себя: 0,5- 0,8 мг метацина и 20 мг димедрола. При эпизодах гипертензии на операционном столе премедикация расширялась за счет добавления 2,5-5 мг дроперидола. В случае указаний на приём пациенткой во время беременности гормональных препаратов в премедикацию включался преднизолон в дозе 30-60 мг.
Индукция в наркоз проводилась либо барбитуратами (тиопентал натрия, гексенал) в дозе 5-7 мг/кг, либо кетаминами в дозе 1,5-2 мг/кг. После введения деполяризующих миорелаксантов (листенон, дитилин) в дозе 1,5-2 мг/кг проводилась интубация трахеи.
ИВЛ осуществлялась в режиме нормовентиляции аппаратами РО-6Н, РО-9 и «Dameca 970» (Dameca, Дания). Режимы вентиляции подбирались индивидуально под мониторным капнометрическим контролем, при этом параметр ЕТС02 удерживался в пределах 4,0 - 4,2 об.%.
Поддержание наркоза проводилось ингаляцией закисно-кислородной смеси (70:30), введением фентанила (3-5 мкг/кг/час) и в случаях гипертен-зии - дроперидолом (0,35 - 0,5 мг/кг/час). Миоплегия поддерживалась бо-люсным введением листенона либо дитилина в дозе 7,5- 8,0 мг/кг/час.
По окончании операции прекращалась ингаляция закиси азота и проводилась ИВЛ 100% кислородом до восстановления спонтанного дыхания. После восстановления сознания, проводилась экстубация, и больная переводилась в ПИТ. В случае массивной, свыше 2 литров, интраоперационной кровопотери, в ПИТ в течение 3-4 часов проводилась продленная ИВЛ воздушно-кислородной (40:60) смесью.
Инфузионно-трансфузионная терапия во время проведения эндотрахе-ального наркоза, как правило, проводилась растворами кристаллоидов (изотонический раствор NaCl и 5% р-р глюкозы) в объёме 1200-1600 мл. У беременных с гестозами инфузия была направлена на увеличение осмотического и онкотического давления крови и включала в себя, в основном, коллоидные растворы - реополиглюкин, 10% р-р альбумина, 6-12% р-р HES, свежезамороженную одногруппную плазму и некоторые другие. При этом общий объем интраоперационной инфузии не превышал 1200 мл.
Эпидуральная анестезия при оперативном родоразрешении проводилась по классической методике. За 20-25 мин до начала продленной эпиду-ральной блокады в течение всем пациенткам проводили внутривенную инфу-зию 800-1200 мл. сбалансированного многокомпонентного солевого раствора, с целью предупреждения гипотензии.
Пункция эпидурального пространства проводилась в положении беременной на боку с выгнутой спиной. В сложных случаях, например, у пациен ток с ожирением, сколиозом, с неясными анатомическими ориентирами пункцию выполняли в положении больного сидя с наклоненным вперед туловищем и выгнутой спиной. Пункционная игла вводилась на уровне межпозвоночных промежутков LIII - LIV, или LIV -LV.
Предварительно выполненная местная анестезия позволяла безболезненно провести пункцию эпидурального пространства, с минимальным дискомфортом для пациентки, даже при плохо определявшихся анатомических ориентирах.
Кожные покровы пунктировали иглой-стилетом большего диаметра, для облегчения последующего введения эпидуральной иглы.
Эпидуральную иглу медленно продвигали в межостистой связке. К игле присоединяли шприц с пузырьком воздуха. По достижении эпидурального пространства, определявшегося по уменьшению сжатия пузырька воздуха, шприц отсоединяли. Убедившись в отсутствии кровотечения из иглы, проводили катетер в эпидуральное пространство на 3 см за кончик иглы.
Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводилась тест-доза - 3-4 мл 0,25% бупивакаина. Катетер тщательно фиксировался пластырем. Исключив субарахноидальное или ин-травазальное расположение катетера, осуществляли введение основной дозы местного анестетика, которое проводилось медленно, дробно, по 2-3 мл с интервалами по 30-60 сек до достижения расчетной дозы. Вся процедура проводилась под мониторным контролем с помощью мониторно-компьютерной системы.
Мы использовали местный анестетик Маркаин (бупивакаин). При анестезии во время кесарева сечения расходовалось 20-30 мл 0,5% раствора (75-150 мг).
Сенсорный блок оценивали по 5 бальной вербальной шкале 0-полная анестезия, 1- хорошо выраженный обезболивающий эффект, сохраняются только тактильные ощущения. 2- эффект удовлетворительный, умеренная боль, дополнительного обезболивания не требует. 3 эффект недостаточный, сильная боль, необходимо дополнительное обезболивание. 4- нестерпимая боль.
Моторную блокаду оценивали по шкале Bromeg. О- отсутствие блока, 1 - неспособность поднять выпрямленную ногу, 2-неспособность согнуть ногу в коленном суставе, 3 - неспособность согнуть стопу.
Требования к мониторно-компьютерной системе для акушерско-гинекологической клиники.
Формулирование требований к разработке МКС для периоперационно-го наблюдения в акушерско-гинекологической клинике, на наш взгляд, надо начинать с определения набора подлежащих мониторингу физиологических параметров организма пациента.
Не подлежит сомнению, что параметры, стандартно мониторируемые у всех пациентов, должны быть представлены в этом наборе. К таким относятся: ЭКГ, АД (систолическое, среднее, диастолическое), дыхание, сатурация крови, капнометрия.
Последнее время все более пристальное внимание уделяется мониторингу параметров центральной гемодинамики [49,52,67]. В акушерско-гинеколо-гической клинике мониторирование параметров ЦГ представляется весьма актуальным по следующим причинам. С одной стороны, в структуре акушерской патологии одно из ведущих мест занимают гестозы, а с другой -в клинике оперативной гинекологии все большее количество операций проводится с использованием эндоскопического доступа, причем у пациенток среднего и пожилого возраста.
Адекватность анестезии, определявшаяся традиционно стабильностью гемодинамики, в последние годы все большим числом специалистов определяется и стабильностью таких электрофизиологических параметров, как интегральная ЭЭГ, фронтальная электромиография и контроль нейро-мышеч-ной передачи. Ведущие фирмы-производители мониторного оборудования уже начали стандартно комплектовать свои приборы, предназначенные для работы в операционной, соответствующими блоками.
При разработке мониторно-компьютерной системы для акушерско-гинекологической клиники, вполне логичным является вопрос включения в её состав специализированных приборов для мониторинга плода в родах, что, безусловно, необходимо. В принципе, это легко выполнимо. Однако в нашу задачу входило мониторное обеспечение лишь операционного и после операционного периода. Учитывая кратковременность периода от кожного разреза до извлечения плода (в среднем 4-7 мин) и определенные сложности, связанные с методами получения физиологической информации о плоде, мы решили ограничиться лишь указанным выше набором параметров.
После определения набора физиологических параметров, подлежащих мониторированию, необходимо решить вопрос о целесообразности использования некоторых инвазивных методов получения информации о пациенте.
Если вопрос об использовании инвазивных методов измерения АД, у акушерских больных, особенно у беременных с гестозами, получил достаточное обоснование [38,93,104,115], то вопрос об инвазивном мониторирова-нии параметров ЦГ в акушерско-гинекологической клинике остается открытым. Некоторые зарубежные исследователи утверждают, что применение катетеров Сван-Ганца у беременных с пороками сердца в родах и при оперативном родоразрешении является обязательным и, при определенном опыте, не представляет риска для роженицы [104]. При этом одним из ведущих аргументов выдвигается тезис о получении при этом более точных физических значений мониторируемых параметров. Другие исследователи настроены менее категорично, считая, что инвазивный мониторинг ЦГ в акушерской клинике может иметь место лишь в исключительных случаях [115,132,143]. В отечественной литературе мы не встретили упоминаний об использовании инвазивных методов мониторинга ЦГ в акушерстве.
По нашему мнению мониторинг параметров ЦГ в акушерстве необходим у всех пациентов, но при современном уровне мониторной техники проводить его следует неинвазивно. В последние годы все большую популярность завоевывают приборы неинвазивного мониторинга параметров ЦГ, обладающие достаточной точностью измерения. Работы зарубежных исследователей [82,97,133,144,145] убедительно подтверждают это.
В пользу неинвазивных методов мониторинга ЦГ говорит и то, что при строгом рассмотрении термодиллюционной методики, использующей катетер Сван-Ганца, оказывается, что в этом случае имеет место не мониторинг, а дискретное, время от времени, измерение ЦГ. Причем интервал измерений не фиксированный, а произвольный.
Очевидно, что МКС должна быть мобильной и автономной. Мобильность системы означает простоту ее перемещения в пределах стационара, а автономность - наличие собственного компьютера, основной технологической задачей которого является обработка и представление информации о пациенте.
МКС должна быть проста в эксплуатации, не требовать большого промежутка времени на подготовительный период, т.е. обладать достаточной оперативностью.
Для снижения затрат при эксплуатации системы и обеспечения ее доступности для акушерско-гинекологических стационаров любого уровня необходимо предусмотреть возможность эксплуатации последней непосредственно медперсоналом без обязательной инженерно-технической поддержки.
В не меньшей степени необходимо обратить внимание на вопрос обеспечения простой и надежной санитарно-гигиенической обработки системы, учитывая её непосредственное нахождение в операционной.
Оценка диагностических возможностей МИН в клинике с помощью исследования активности перекисного окисле ния липидов и электролитного состава плазмы при различных состояниях гемодинамики и системного транспорта кислорода.
Разработанная нами МИН базируется на общепринятых в мировой практике формулах расчета основных интегральных параметров ЦиПГ, а также системного транспорта кислорода.
Объективность представления параметров гемодинамики номограммой В. Sramek неоднократно подтверждалась в литературе различными исследователями [141,152] и не нуждается в дополнительной проверке её работоспособности. Напротив, корректность и наглядность представления интегральных параметров транспорта кислорода в модифицированной нами номограмме требует необходимых доказательств.
Для обоснования возможности использования МИН, с диагностическими целями, в составе МКС необходимо было подтвердить её способность реально отражать состояние гомеостаза, сопутствующее текущим изменениям значения DO2.
Нами проведена проверка корректности графического отображения Мультисистемной интегральной номограммой изменений гомеостаза, сопутствующих динамике интегральных параметров транспорта кислорода в период проведения анестезии у больных в акушерско-гинекологической клинике.
Для простоты изложения и иллюстрирования на рисунках 26 и 27 на МИН не показаны присутствующие на номограмме В& ramek. графические границы норм гемодинамических параметров
На рис. 26 линия АВ представляет верхнюю границу Са02 при максимуме нормального содержания гемоглобина (154 г/л), а линия CD, соответственно нижнюю границу при минимально нормальном содержании гемоглобина (126 г/л). Теоретический уровень Са02 в модифицированной номограмме вычисляется по классической формуле (4), а теоретическое значение D02I определялось нами также по общепринятой формуле (3)
Интервал нормальных (допустимых) значений D02I большинством ав-торов определяется как 480 - 800 мл/мин/м . Гиперболы EF и GH (рис. 26) ограничивают эту зону нормальных значений D02I при различных значениях СИ и содержания гемоглобина в крови.
Таким образом, указанные линии делят площадь номограммы на девять квадрантов (рис. 27).
Теоретически квадранты I, IV и VII (рис. 27), лежащие левее гиперболы EF, представляют собой зону гипоксии, квадранты II, V и VIII, лежащие между гиперболами EF и GH, - зону нормоксии, а квадранты III, VI и IX, лежащие правее гиперболы GH, - зону гипероксии.
Исходя из этого, подтверждение адекватности графического представления динамики системного транспорта кислорода с помощью МИН может быть получено с помощью проверки наличия гипоксических, нормоксиче-ских и гипероксических состояний у пациента в моменты нахождении интегральной ИТКТ в соответствующих квадрантах и зонах МИН.
Одним из наиболее общепризнанных маркеров гипоксии является повышенное содержание лактата в плазме крови, в то же время, при гипероксических состояниях содержание лактата существенно не меняется. Поэтому для выявления гииероксических состояний необходимо применять другие лабораторные методы.
Общеизвестно также, что при гипоксических, и гипероксических состояниях возрастает активность перекисного окисления липидов (ПОЛ). Таким образе м, выявление различий в степени активности ПОЛ при нахождении ИТКТ в гипоксической, нормоксической и гипероксической зонах МИН может служить доказательством работоспособности и объективности модифицированной нами номограммы.
Об интенсивности перекисных процессов позволяет судить уровень концентрации в крови малонового диальдегида (МДА), являющегося одним из конечных продуктов ПОЛ. Концентрация малонового альдегида может быть определена в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Учитывая, что кроме МДА некоторые низкомолекулярные соединения (сиаловые кислоты, сахара и некоторые аминокислоты) также способны образовывать окрашенные комплексы с ТБК, в конечном итоге, результат реакции определяет сумму ТБК-активных продуктов, основную массу которых составляет МДА [102]. В настоящее время общепризнанно, что уровень ТБК-активных продуктов в плазме позволяет судить о степени ПОЛ. ТБК-активные продукты определяли в плазме крови по методу Jagi в модификации М. Ishihara [102]. К настоящему времени в литературе накопилось значительная информация об олигопептидах средней массы, появляющихся в биологических жидкостях и тканях больных при различных патологических состояниях, сопровождающихся белковым катаболизмом и прогрессированием токсических процессов [18,21,36,64]. Внимание исследователей к так называемым молекулам средней массы (МСМ) вызвано высокой биологической активностью их отдельных фракций, ингибирующих гликолиз, гликогенолиз, пентозный цикл, синтез гемоглобина и нарушающих мембранный транспорт и тканевое дыхание [21,48,64]. К тому же, по мнению [18,21,36,64], МСМ обладают ан-тиоксидантной активностью. Отсутствие учета влияния на ПОЛ фоновой концентрации МСМ при определении степени гипоксических и гипероксических состояний у пациента было бы методически некорректным.
