Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинические проявления неблагоприятного воздействия рентгеноконтрастных средств на организм человека (обзор литературы) 15
1.1. Общие положения 15
1.2. Влияние рентгеноконтрастных средств на органы и системы 21
1.3. Иммунологические механизмы развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастных средств 33
1.4. Клинические аспекты профилактики развития жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств 42
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 51
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Общеклинические методы обследования 56
2.2.2. Описание методов системной гемодинамики 60
2.2.3. Специальные методы исследования (биохимико-иммунологичес-кие) 62
2.2.4. Статистическая обработка полученных результатов 68
Глава 3. Современные методы диагностики и способы снижения вероятности риска развития аллергических реакций немедленного типа после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастных препаратов 69
3.1. Вероятность риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутривенное введение йодосодержащих рентгеноконтрастных средств в выделенных группах больных 69"
3.2. Результаты изучения гемодинамических эффектов рентгеноконтра
3.2. Результаты изучения гемодинамических эффектов рентгеноконтра стных средств при диагностических методах 74
3.3. Особенности иммунологических изменений, обусловленных влиянием рентгеноконтрастных средств 84
3.3.1. Исследование динамики уровней сывороточных альбуминов в крови после рентгеноконтрастного исследования 84
3.3.2. Оценка состояния пероксидазной активности нейтрофилов и моноцитов в связи с рентгеноконтрастными воздействиями 85
3.3.3. Результаты изучения спонтанной биоцидности лейкоцитов и инд-уцированной активности нейтрофилов в определении роли скрытой чувствительности организма к рентгеноконтрастным препаратам 86
3.4. Частота и факторы, способствующие развитию жизнеопасных осложнений при использовании рентгеноконтрастных препаратов 99
3.5. Резюме 105
Глава 4. Клинические аспекты профилактики осложнений после внутрисосудистого применения рентгеноконтрастных препаратов 107
Обсуждение полученных результатов 132
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список используемой литературы
- Иммунологические механизмы развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастных средств
- Клинические аспекты профилактики развития жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств
- Описание методов системной гемодинамики
- Результаты изучения гемодинамических эффектов рентгеноконтра стных средств при диагностических методах
Введение к работе
Актуальность исследования. Известно, что безопасность использования диагностических рентгеноконтрастних методов исследований в структуре современных стационарзамещающих технологий возможно только при наличии в штатном расписании амбулаторно-поликлинического учреждения анестезиоло-го-реанимационной службы. Даже методически безупречно выполненное инва-зивное исследование не может полностью гарантировать отсутствие осложнений и побочных реакций, особенно если оно проводится у соматически отягощенных пациентов и поэтому требует интенсивного наблюдения за состоянием обследуемых (Ахмеджанов Ф. М., Федоров С. В., 2001; Уколов В. А., Перепа-нова Т. С, Григорьев А. А., 2005).
Доказано, что применение рентгеноконтрастных средств (РКС), практически во всех областях клинической медицины, представляет чрезвычайно значимую диагностическую ценность. Однако современные рентгеноконтрастные препараты оказывают агрессивное воздействие на организм человека, сопряженное с возникновением жизнеопасных осложнений различной степени тяжести, что нередко требует фармакологической коррекции и даже проведения комплексных реанимационных мероприятий (Наполов Ю. К., 2000; Свиридов Н. К., Шимановский Н. Л., Котляров П. М., 2001; Лазарев В. В., Михельсон В. А., Котова С. В. и соавт. 2002; Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В. и соавт., 2006; Iwao N., Hpri S., Funabiki Т., 2002; Judith A., Webb W., Stacul F., 2003; Laroche D., Dewachter P., Mouton-Faivre С et al., 2003; Michael A., Bettmann M. D., 2004; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).
Установлено, что некоторые реакции, в частности хемотаксические, возникают во всех случаях применения РКС. Они как правило предсказуемы и обусловлены физико-химическими свойствами РКС (осмолярностью, вязкостью, гидрофильностью, сродством к белкам и т.д.), а также их дозами (Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Седых С. А., Кашутина Е.
И., Рубцова Н. А., 2006; Christiansen С, Pichier W., Scotland Т., 2000; Clauss W., Harz С, 2002; Stacul F., Cova M., Pravato M. et al., 2003; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).
Большинство же осложнений, сопровождающихся с вероятностью фатальных исходов после рентгеноконтрастных исследований, связаны с развитием атопических реакций немедленного системного типа. Подобные реакции развиваются в течение одного часа после ведения РКС, являются непредсказуемыми и наблюдаются у чувствительных к РКС пациентов (Наполов Ю. К.. 2000; Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., 2006; Christiansen С, Pichier W., Scotland Т., 2000; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; Stacul F., 2001; Laroche D., Dewa-chter P., Mouton-Faivre C. et al., 2003; Stacul F., Cova M., Pravato M. et al., 2003; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).
Однако жизнеопасные осложнения и побочные реакции невозможно дифференцировать из-за схожести клинической картины, но они могут быть верифицированы по лабораторным критериям, что чрезвычайно актуально в связи с различным терапевтическим подходом к фармакокоррекции побочных реакций и жизнеопасных осложнений (Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В. и со-авт., 2006; Judith A., Webb W., Stacul F., 2003).
Профилактическая направленность в развитии медицины всегда была основным и ведущим принципом отечественного здравоохранения. В настоящее время существует несколько современных подходов к снижению рисков использования РКС: разработка новых менее агрессивных препаратов, поиск тестов индивидуальной чувствительности к РКС и совершенствование более эффективной и адекватной фармакологической коррекции. Однако в настоящее время не удалось синтезировать молекулу рентгеноконтрастного препарата, которая бы полностью аккумулировала только положительные диагностические качества, таким образом, признается, что хемотаксическое действие рентгено-
контрастных молекул будет проявляться во всех случаях и сопровождаться риском развития жизнеопасных осложнений (Китаєва В. М., Китаєва С. В., 2001). Так, после введения гиперосмотичных РКС тяжелые реакции развиваются в 0,22 % случаев и в 0,04 % случаев - крайне тяжелые, а при введении гипо-осмотичных РКС - в 0,04 % и 0,0004 % случаях соответственно (Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., 2006; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; 2004). Однако установлено, что частота летальных исходов не зависит от фармакологического типа, вводимых РКС и составляет 1:170000 (Свиридов Н. К., 1998; Буйлов В. М., 2005; Thomsen Н. S., Bush W. Н., 1998; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; 2004).
Активный поиск адекватных клинических проб и тестов на чувствительность к РКС, начатый еще в пятидесятые годы прошлого столетия, продолжается и в настоящее время. Тесты in vivo (внутривенная, внутрикожная и подкожная пробы) не получили широкого распространения, так как обладали недостаточной информативной ценностью и были опасны в применении (Shehadi W., 1975; Yocum М et al., 1978; Arroyave С. M., 1980). По данным опроса рентгенологов, проведенного H.W. Fischer и V. Doust (1972), были получены сообщения о смерти 74 больных из 4 млн. (1:50000 населения). В настоящее время разработаны различные тесты in vitro, где в качестве маркеров используется определенный биохимический параметр крови. К таким тестам относят: высвобождение гистамина из базофилов крови (Aroyave С. et al., 1980; Siegle R. L., Liber-man F., 1984), содержание общего комплемента в сыворотке крови людей (Siegle R. L., 1983), превращение прекалликреина в калликреин (Lasser Т. et al., 1983), определение содержания иммуноглобулинов А и М (Ваганов Н. В., 1997), тест-лизис лейкоцитов (Нелюбин С. П., 2000), гемолитический метод (Наполов Ю. К., 2000) и др. Однако все предложенные тесты отражают информацию только об одном из возможных механизмов развития рентгеноконтраст-ных осложнений. В этой связи представляется актуальной научно - практическая задача более совершенной диагностики in vitro индивидуальной чувстви-
тельности к РКС с установлением более информативных прогностических критериев.
Нами с 2006 года применялся метод определения индивидуальной чувствительности пациентов к иодосодержащим рентгеноконтрастным средствам in vitro. Использование РКС in vitro в качестве стимуляторов фагоцитарной активности позволило выявить изначальную активность и резерв функционально метаболической активности фагоцитирующих клеток к диагностическим средствам. По данным Ю. К. Наполова (2006) в основе многих побочных реакций лежит изменение сосудистой проницаемости в результате прямого и опосредованного действия РКС на нейтрофилы. Известно, что у конкретного пациента возможны значительные колебания степени индивидуальной чувствительности (Березикова Е. Н., 2004; Песков С. А., 2006). В связи с этим нами было выдвинуто допущение, что функциональное состояние нейтрофилов крови имеет ключевое значение для прогнозирования развития осложнений внутрисосуди-стых рентгенодиагностических исследований.
Наиболее часто встречающиеся рекомендации по профилактике осложнений при введении РКС, в частности, при проведении глюкокортикостероид-ной терапии, носят противоречивый характер (Greenberger Р.А., Patterson R., 1991; Sidhu P. S., Dawson P., 1999). Отсутствует алгоритм профилактики развития осложнений при внутрисосудистом введении РКС в амбулаторно-поликлинических условиях.
Сохраняющийся риск развития фатальных осложнений, отсутствие прогностически достоверного и высокочувствительного теста для персонифицированной оценки индивидуального риска развития жизнеопасных осложнений,на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств и патогенетически обоснованных рекомендаций по анестезиологическому обеспечению безопасности рентгеноконтрастных исследований в амбулаторных условиях послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повысить безопасность анестезиологического обеспечения рентгеноконтрастных исследований путем оптимизации диагностики факторов риска и профилактики жизнеопасных осложнений.
Для достижения сформулированной мною цели были поставлены следующие задачи:
На основании имеющегося опыта изучить эффективность профилактики жизнеопасных осложнений, обусловленных внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств.
Оценить изменения системной гемодинамики в выделенных группах больных на этапах рентгеноконтрастных исследований.
Установить информативно-клиническую значимость изменения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов (резерва биоцидности) в НЄТтесте при использовании рентгеноконтрастных средств in vivo et in vitro.
Разработать шкалу оценки степени риска в развитии побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств в условиях амбулаторно-поликлинической диагностики заболеваний.
Определить клиническую значимость предложенной формализованной анкеты-опросника аллергоанамнеза, на основании которой разработать и внедрить клинико-диагностический алгоритм анестезиологического обеспечения безопасности рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях диагностики заболеваний.
Научная новизна.
Для снижения риска диагностических рентгеноконтрастных исследований впервые предложено использовать модификацию лабораторного метода исследования для оценки индивидуальной чувствительности при внутривенном введении рентгеноконтрастных средств. Впервые выявлена закономерность изменения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и индуци-
11 рованной активности нейтрофилов при индукции к рентгеноконтрастним средствам in vivo et in vitro в тесте с тетразолием - синим (НСТ-тест). Определены прогностические критерии риска возникновения жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастних средств с использованием превентивного метода НСТ-тестирования с индукцией к РКС in vitro. Применен скрининг аллергоанамнеза для амбулаторных больных в персонифицированной оценке прогнозируемого риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение РКС. Разработана персонифицированная оценка степени риска возможных побочных реакций и жизнеопасных осложнений от внутрисосудистого введения РКС для амбулаторных больных по десятибалльной шкале, которая формализована в виде опросника - анкеты, позволяющей осуществить индивидуального выбор рентгеноконтрастного препарата и его дозы. Разработана и внедрена в практику схема адекватной фармакологической коррекции глюкокортикостероидами у чувствительных к РКС пациентов. Разработан алгоритм анестезиологического обеспечения рентгено-контрастных исследований у пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяющий эффективно снизить степень риска внутрисосудистого использования рентгеноконтрастных средств.
Практическая значимость.
Использование превентивного метода НСТ-тестирования при индукции рентгеноконтрастными средствами in vitro позволяет объективно* определить вероятность индивидуального риска развития жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастних препаратов, иг превентивно осуществить профилактику осложнений с использованием глюкокорти-костероидов у чувствительных к РКС пациентов.
Разработанная анкета-опросник аллергоанамнеза с оценкой степени риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений по десятибалльной шкале позволяет определить толерантность и чувствительность пациентов к внутрисосудистому введению рентгеноконтрастных средств в амбула-торно-поликлинических условиях.
Предложенный клинико-диагностический алгоритм профилактики опасных осложнений позволяет в два раза снизить частоту развития жизнеопасных осложнений при проведении рентгенодиагностических исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств в амбулаторно-поликлинических условиях.
Личное участие автора в,получении результатов, изложенных в диссертации.
При выполнении работы автор лично собрала и проанализировала^ научную информацию по рассматриваемой научно-практической проблеме. Клинический материал, полученный на основе клинических наблюдений и лабораторных исследований у 126 больных, обработан и< проанализирован самостоятельно. Разработанные схема предпроцедурного обследования пациентов, составленная анкета-опросник, а также предложенный клинико-диагностический алгоритм профилактики опасных осложнений при проведении рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинической практике предложен автором исследования.
Положения, выносимые на защиту:
Установление количественного значения спонтанной кислородозави-симой биоцидности лейкоцитов и снижение на пятьдесят и более процентов индуцированной активности нейтрофилов при индукции рентгеноконтрастны-ми средствами in vitro является прогностическими критериями риска жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств.
Отсутствие изменений спонтанной биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов с индукцией гипоосмотичными рентгено-контрастными средствами in vitro при концентрации 10 М является критериями риска побочных реакций, не приводящих к фатальному исходу, но требующих фармакологической коррекции.
Разработанная анкета-опросник аллергоанамнеза по десятибалльной шкале позволяет оценить риск возникновения жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом использовании РКС, осуществить персонифицированный подбор рентгеноконтрастного препарата и его дозы РКС у толерантных пациентов, а также превентивно провести фарамакопрофилактику у фармакосенси-билизированных пациентов.
Сочетанное использование данных анкетирования, результатов превентивной оценки результатов НСТ-тестирования in vitro при индукции рентгено-контрастными средствами, мониторинга параметров системной гемодинамики позволяет снизить в два раза риск развития жизнеопасных осложнений при рентгеноконтрастных методах диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы рентгеновского отделения в отделе лучевых методов-исследования Новосибирского областного клинического диагностического центра.
Апробация работы. Материалы работы докладывались на ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Екатеринбург, 2006; на Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины», Новосибирск, 2007; на XI Всероссийском научном форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2007, ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров», Екатеринбург, 2007. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них одна в центральной печати. В наиболее полном виде результаты диссертации были заслушаны на совместном заседании сотрудников кафедр Анестезиологии и Реаниматологии лечебного факультета медицинского университета и Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей по Анестезиологии и Реаниматологии (Новосибирск, 2007); заседании проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии (Новосибирск, 2007).
-7^-
Иммунологические механизмы развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастных средств
В настоящее время применяется классификация побочных эффектов лекарственных средств Di Matei (1998), которая основанана патогенетическом принципе: 1. Абсолютная и относительная передозировка. 2. Непереносимость (соответствует повышенной чувствительности). 3. Прямые побочные явления, вызванные непосредственным фармаколо-. гическим воздействием. 4. Вторичные эффекты, например нарушение кишечной флоры при лечении антибиотиками. 5. Идиосинкразия (врожденная сверхчувствительность). 6. Аллергически-гиперергические реакции (приобретенная сверхчувствительность) (Сергеев П.В;, 1998).
По данным авторов В:.И1 Пыцкого и соавт. (1991), Н. F Астафьевой и Л. А. Горячкиной (2000) лекарственные иммунологически обусловленные реакции могут быть представлены 4 основными типами гиперчувствительности: атопи-ческим (реагиновым), цитотоксическим, иммунокомплексным и гиперчувствительностью замедленного типа.
В «работе Н. Л. Шимановского и соавт. (2002) обобщен материал по классификации побочных реакций на йодированные РКС, которые в зависимости от времени возникновения следует подразделять на две группы: 1. Немедленные реакции. Развиваются в течение 1 ч после инъекции РКС. 2. Замедленные реакции. Более чем через 1 ч после инъекции РКС.
В исследованиях И.Х Рабкина.(1977) побочные реакции по степени выраженности были подразделены на четыре типа: слабые, умеренные, сильные, с летальным исходом. Международным комитетом по контрастным.препаратам в 1975 г была разработана стандартная форма учета побочных реакций при внут-рисосудистом введении контрастных, веществ и представлена в классификации G. Ansel (1970; 1980) и Н. W. Shehadi (1982): 1. Слабая.реакция - физиологические побочные эффекты, не требующие лечения;(например: тошнота, слабая рвота, слабо выраженная крапивница); 2. Умеренная реакция - транзиторные нарушения, не представляющие угрозы для жизни, однако требующие лечения (например: сильная рвота, выраженная крапивница, кратковременное нарушение сознания, отек- лица или гор тани, бронхоспазм, боли в области грудной клетки или брюшной полости, сильная головная боль); 3. Сильная реакция - представляет угрозу для жизни, требует лечения и/ или госпитализации (например: потеря сознания, нарушения ритма сердца, остановка сердца, шок); 4. Смерть.
По данным Н. W. Fisher и соавт. (1986) выраженность побочных реакций зависит от дозы и объема вводимого РКС. Сильные реакции чаще развиваются при дозах, соответствующих 20 г йода/кг. По мнению В". L. McClennan (1987) наибольшая частота побочных реакций приходится на возраст 30-40 лет, что определяется "расцветом" иммунной системы. Японские исследователи выделяют факторы высокого риска возраст до 1 года и старше 60 лет (Katayama Н., KozukaT. etal., 1988).
Молекулярные механизмы системных реакций, вызываемых рентгеноконтрастными средствами
В исследованиях Н. Л. Шимановского и П. В. Сергеева (1993) представлено условное разделение побочных реакций, вызываемых РКС на хемотаксические и атопические (анафилактоидные и аллергические). Хемотаксические реакции возникают во всех случаях: они обусловлены взаимодействием РКС с биомакромолекулами, осмотической активностью РКС и другими физико-химическими факторами. Хемотаксичность РКС уменьшается в следующей последовательности: холецистографические РКС; ангиоурографические гиперос-молярные, гипоосмолярные; неионные димеры. Однако, вследствие недостаточной гидрофильности или повышенной липофильности возможно повышение сродства димеров к белкам плазмы крови и клеточным мембранам (Cristiansen С, Pichier W., 2000; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2004).
По данным Е. А. Гюнтера и Е. В. Степановой (2000) в основе патогенеза атопических анафилактических реакций лежит реакция первого типа антиген-антитело с дегрануляцией тучных клеток и базофилов и освобождением биоло
гически активных субстанций при повторных введениях РКС. Анафилактоид-ные реакции возникают при недосказанном иммунологическом механизме вследствие неспецифической активации системы комплемента и высвобождения гистамина. Оба типа реакций имеют сходную клиническую симптоматику, но могут быть верифицированы по лабораторно-иммунологическим критериям (Шимановский Н. Л., 2002; Barbaud A., Mouton-Faivre С, Trechot P. at. al., 2003). По данным Ю. К. Наполова (2006) встречающиеся в литературе отождествления терминов «системная» и «генерализованная» реакции является недостатком. Понятие системной побочной реакции служит качественной характеристикой механизма развития осложнения, поэтому целесообразно разделение механизмов следующим образом: 1) системные — аллергические, псевдоаллергические, хемотоксические, идиосинкразические, приобретенные, наследственные; 2) органоспецифические - хемотоксические, идиосинкразические, приобретенные, наследственные.
Клинические аспекты профилактики развития жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств
По данным Н. Л. Шимановского (1990) наиболее доступным является тест_с использованием эритроцитов кролика, позволяющий в небольших объемах сыворотки (0,3мл) определять активацию системы комплемента по альтернативному пути.
В исследованиях Н. В. Ваганова (1997) представлен тест определения динамики уровней сывороточных иммуноглобулинов А и М у больных с неблагоприятными реакциями на РКС. При снижении IgA менее 1,42 ± 0,25 г/л и при превышении уровня IgM более 1,34 ± 0,24 г/л проводилась премедикация кор-тикостероидом и антигистаминным препаратом по схемам за день до контрастного исследования (Ваганов Н. В., Важенин А. В., 1997).
Тест активации тучных клеток и базофильных лейкоцитов. ТКЛЧ и базо-филы периферической крови инкубировали в течение 90 мин при 37С совместно с такими РКС, как диатризоат, йоксаглат, йопромид и йотролан в-дозе.200? мкл/мл. При этом в супернатанте отмечали увеличение содержания гистамина на 18-48% в зависимости от типа использованного РКС. Заключают, что известные случаи не могу быть связаны с активацией тучных клеток и базофилов (Morcos A. U., Peachel S. К. et al., 1997).
Тест трансформации лимфоцитов (ТТЛ) используется для скрининга возможной иммунной реакции на РКС, который позволяет выявлять наличие сенсибилизированных Т-клеток, реагирующих увеличением пролиферации (Cour-voisier S., Bircher A. J., 1998).
Башкирскими исследователями разработан тест-лизис. Аллергических реакций у больных с нормальными показателями тест-лизиса лейкоцитов (менее 0,1) не наблюдалось. При отборе больных на специальные виды контрастного исследования большое количество больных с тест-лизисом более 0,1 лишается возможности получить необходимое исследование. Авторами предлагается с показателями от 0,1 до 0,15 проводить обследование с привлечением анестезиологической службы. Абсолютное противопоказание с показателем более 0,15 (Нелюбин С. П., Назметдинов М. Я. и соавт., 2000).
В работе Ю. К. Наполова (1998) предложен тест для определения степени активации комплемента по альтернативному пути гемолитическим методом в небольших объемах (100 мкл) сыворотки периферической крови под действием РКС in vitro.
Информацию о предрасположенности к реакциям аллергического и ана-филактоидного типов в ответ на введение РКС может дать анамнез больного. По данным D. Witten и соавт. (1973) у больных с аллергией в анамнезе при уро-графии в 2,5 раза чаще развивались побочные реакции. В исследованиях W. Shehadi (1975) выявлено, что у больных с аллергией в анамнезе в два раза чаще возникали побочные реакции на РКС, чем у больных без аллергии. В работе П. В. Сергеева (2000) обобщен материал о существенном увеличении числа побочных реакций у больных при бронхиальной астме, сеной лихорадке, крапивнице неизвестной этиологии, некоторых пищевых аллергозах, повышенной чувствительности к урографическим веществам и йодидам. Побочные реакции на РКС возникали в 15-77 % случаях при наличии в анамнезе аллергических реакций (Michael A., Bettmann М. D., 2004).
По данным F. Stacul и соавт. (1998) на частоту возникновения как немедленных, так и замедленных системных реакций влияют следующие "факторы риска": сахарный диабет, поражение сердца, печени и почек, а также женщины в возрасте от 40 до 60 лет. В исследованиях П. В. Сергеева (1999) представлено дополнение к "группе риска", куда следует отнести ослабленных больных, находящихся в преклонном возрасте и в детской практике. В работе Ю. К. Наполова (2006) обобщен материал по выявлению "групп риска", которую составляют больные с повышением в крови количества гистамина, ПГТ2а, ЛТС4 и В4 активности альтернативного пути СК. Одним из наиболее важных факторов риска развития осложнений является наличие побочной реакции при проведении предыдущего рентгеноконтрастного исследования (Katayama H.,Yamaguchi К., Kosuka Т et Al., 1990; Siegle R. L.,Halvorsen R. A., Dilon J. et al.,1991).
По данным Н. Munechika и соавт. (1999) наличие в анамнезе аллергических заболевания увеличивает в два раза риск замедленных реакций на РКС. В исследованиях J. P. Girard и L. Gamba (1983) выявлено наличие предрасположенности к немедленным и замедленным реакциям у женщин по сравнению с мужчинами более чем в два раза. У больных с сахарным диабетом, сердечной патологией, заболеваниями печени и почек также повышен риск развития немедленных и замедленных побочных реакций (Yoshikawa Н., 1992; Brockow К., Becker Е. W. et al., 1994; Kumazaki Т., Hiramatsu К. et al., 1999). Профилактика осложнений, связанных с введением рентгеноконтрастних средств
По данным Н. Л. Шимановского и соавт. (1988) и П. В. Сергеева (1993) для профилактики осложнений, вызываемых РКС целесообразно применение антигистаминных средств. В исследованиях P. Small и соавт. (1982) представлено уменьшение количества побочных реакций с 19 % до 8 % на фоне фармакологической коррекции антигистаминными препаратами. В работе П. В. Сергеева (1993) обобщен материал по снижению побочного действия РКС антагонистами гистаминовых Hi-рецепторов. Поэтому следует дополнительно применять ряд других лекарственных средств. В исследованиях Kaliner М . и соавт. (1982) выяснено, что, совместное введение Нр И Н2-антагонистов снижало в 2 раза частоту возникновения анафилактоидных реакций.
По данным Е. С. Lasser (1988) кортикостероиды, в зависимости от дозы, числа введений и интервала между введениями, уменьшают возникновение побочных реакций от 25 % до 90 %. Глюкокортикоиды стабилизируют мембраны, увеличивают содержание цАМФ и тем самым снижают высвобождение гиста-мина, угнетают проницаемость капилляров и воспалительные реакции, а также индуцируют С1-эстеразный ингибитор; подавляющий развитие ряда анафилактоидных механизмов, в частности превращение прекалликреина в калликреин. В исследованиях Ю. К Наполова (1995) выяснено,- что преднизолон подавляет активацию комплемента по альтернативному пути (АПК) за счет ингибирова ния ферментативных белков, участвующих в процессе активации; является блокатором фосфолипазы Аг, и соответственно метаболических путей образования всех эйкозаноидов.
Ряд авторов Е. С. Lasser et al. (1987; 1994), P. A. Greenberger и R. Patterson (1991) рекомендуют профилактическое использование кортикостероидов у пациентов с высокой степенью риска развития жизнеопасных осложнений на РКС. Однако по данным G. L. Wolf и М. М. Mishkinc соавт. (1991). P. S. Sidhu и P. Dawson (1999) введение глюкокортикостероидов нецелесообразно.
Существует несколько вариантов- кортикостероидной терапии-. По данным Е. С. Lasser и соавт. (1987; 1994) введение стероидов за 2 часа не оказывает протективного действия, однако пероральное1 применение двух доз метилпред-низолона (32 мг) за 6-24 часов до введения-гиперосмотичных РКС снижает степень риска всех реакций с 17 % до 4,9 % . В исследованиях G.L. Wolf (1991) выяснено, что использование гипоосмотичных агентов лучше, чем гиперосмо-тичных с глюкокортикостероидами: В работе P. A. Greenberger и R. Patterson (1991) обобщен материал по одномоментному использованию глюкокортикостероидов в сочетании с антигистаминными средствами у пациентов1 с немедленными реакциями в анамнезе на контрастные агенты. Предлагается перо-ральный прием кортикостероидов в дозе 50 мг за 13, 7, и 1 часов до введения контрастных агентов и 50 мг перорально за 1 час антигистаминных препаратов. Данная схема позволяет уменьшить риск с 9,1 % до 0,5 % (Michael A., Bettmann М. D. 2004).
По данным ряда авторов P. A. Greenberger и R. Patterson(1991), Е. С. Lasser и С. С. Berry et al. (1994), Н. S. Thomsen и W. H. Bush (1998), A. Michael и M. D: Bettmann (2004) протективная рольхтероидов значительно снижает риск возникновения побочных реакций у пациетов с поливалентной аллергией; бронхиальной астмой, наличием в анамнезе умеренных и тяжелых реакций на РКС.
Описание методов системной гемодинамики
Уровень мониторинга при рентгенодиагностических неинвазивных методах исследования с использованием внутривенно вводимых иодосодержащих рентгеноконтрастных средств в амбулаторных условиях соответствовал стандартам Американского общества анестезиологов (ASA) для основного интраоперационного мониторинга при общей анестезии у больных без сопутствующей патологии.
В настоящее время для неинвазивного определения газового состава крови наиболее широкое применение получила оксиметрия. Она является обязательным компонентом основного интраоперационного мониторинга во многих странах. Оксиметрия представляет собой оптический метод определения степени насыщения НЬ крови 02 (Sp02). Содержание кислорода (О2) определяется в большей степени уровнем насыщения гемоглобина (НЬ) крови 02 — Sa02. Известно, что Sa02 определяет оксигенацию артериальной крови, значения Sa02, превышающие 90 % (т.е на верхней отлоговой кривой диссоциации) достаточны для поддержания доставки 02 периферическим тканям.
Для исследования показателей системной гемодинамики использовали осциллографический метод с помощью компактного монитора Criticare systems, inc (CSI) 506DX2 (США), измеряющего температуру; неинвазивное давление крови (NIBP) (колебание при наполнении манжеты воздухом); содержание ки слорода (SaC 2). Определение SaC 2 проводили методом пульсоксиметрии с помощью вышеуказанного монитора.
Структурно монитор 506DXNT2 оснащен аппаратной защитой от превышения давления, поломок датчиков давления или микропроцессора и сигналом тревоги на критические изменения жизненно-важных показателей. Монитор 506DXNT2 использует технологию DOX для измерения концентрации кислорода в крови (ваОг). Устройство измерения содержания кислорода в крови работает, используя принципы спектрометрии и плетизмографии.
Определяли следующие показатели системной гемодинамики: - систолическое артериальное давление (АДс) - диастолическое артериальное давление (АДд) - среднее артериальное давление (САД) - степень насыщения гемоглобина крови кислородом (БаОг) - частота сердечных сокращений (ЧСС) Алгоритм подсчета вычисляемых параметров. 1. Подсчет САД. Вычисление САД выполняется по формуле: (АДс + 2АДд) : 3 2. Подсчет ЧСС.
Вычисление ЧСС выполняется по обнаруженным R-R интервалам за текущую минуту по следующему алгоритму: а) установка начала подсчета ЧСС - за начало выбирается время обнару жения первого R; б) если не прошло минуты с начала подсчета, ЧСС подсчитывается на каждый новый R-R интервал по формуле: 4CC = Nrrx(60ceK/Trr). Где ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту Nn- - число обнаруженных R-R интервалов за время Тп-- интервал времени в сек за который накоплены R-R интервалы в) если пропіла минута с начала подсчета: ЧСС = Nn-,; где N - число обна руженных R-R интервалов за минуту и за начало обсчета принимается время появления 8-го R-R интервала после предыдущего начала отсчета. г) если в течение 3 секунд не обнаружены R- зубцы, то ЧСС равна 0.
3. Подсчет частоты пульса Вычисление частоты пульса (ЧП) происходит в зависимости от значения ЧСС. Если ЧСС ниже чем ЧП или канал ЭКГ (электрокардиографии) отключен, то ЧП вычисляется так же, как и ЧСС (см. выше), иначе значение ЧП вычисляется по формуле: ЧП = ЧСС - (Нт - Npp) где ЧП- частота пульса за минуту; ЧСС - частота сердечных сокращений за минуту; Ып - число R-R интервалов за время подсчета; Npp- число Р-Р интервалов за то же время.
При оценке системной гемодинамики условно были выделены четыре основных этапа. Первый этап, заключался в измерении данных исходного уровня, то есть, до внутривенного введения РКС. На втором этапе оценивались параметры после внутривенного введения РКС через одну-две минуты. Третий этап заключался в оценке результатов через семь минут после внутривенного введения. На четвертом, заключительном этапе исследования учитывались параметры через тридцать минут после внутривенного введения РКС.
Результаты изучения гемодинамических эффектов рентгеноконтра стных средств при диагностических методах
Неинвазивный контроль гемодинамических параметров осуществлялся монитором Criticare systems, inc (CSI) 506DX2 (США). Определяли следующие показатели системной гемодинамики: - систолическое артериальное давление (АДс) - диастолическое артериальное давление (АДд) - среднее артериальное давление (САД) - степень насыщения гемоглобина крови кислородом (Sa02) - частоту сердечных сокращений (ЧСС)
На 4 этапах рентгенодиагностических исследований с внутривенным введением РКС у 126 больных в 4 клинических группах проведено исследование системной гемодинамики: 1 измерение (I этап) - исходные показатели до внутривенного введения РКС; 2 измерение (II этап) - на второй минуте после внутривенного введения РКС; 3 измерение (III этап) - на седьмой минуте после внутривенного введения РКС; 4 измерение (IV этап) - на тридцатой минуте после внутривенного введения РКС (конец исследования).
Полученные данные гемодинамического влияния РКС представлены в таблицах 8, 9, 10, 11 и 12.
У пациентов первой группы (сравнения), после внутривенного введения РКС. числовые значения системной гемодинамики не выходили за рамки физиологических значений. На втором этапе исследования было отмечено: повышение средних показателей достоверно АДс на 8 мм рт. ст. (7 %), АДд на 8 мм рт. ст. (10,4 %), (р 0,05) и повышение ЧСС на 1 уд. в мин. (1,4 %) недостоверно (р 0,05) по сравнению с исходными значениями. Средняя величина показателя Sa02 незначительно снизилась на 1 % на втором этапе исследования и вернулась к исходному уровню на третьем этапе, оставаясь стабильной до конца исследования (см. табл. 8 и рис. 6).
Примечание. Значимость различий (от р 0,05 до р 0,001) при сравнении показателей: - на этапах I и II; - на этапах I и III; - на этапах II и III; - на ф ) ф JJC Зс этапах I и IV; - на этапах III и IV. М ± m - средняя величина и стандартное отклонение.
На третьем этапе исследования регистрировали депрессию гемодинамики: отмечено снижение средних показателей АДс недостоверно на 4 мм рт.ст. (3,4 %) по сравнению с исходным уровнем и достоверно на 12 (9,5%) мм рт.ст. по сравнению со вторым этапом, (р 0,05); снижение АДц на 6 мм рт.ст. (7,8 %) по сравнению с исходным уровнем и на 14 мм рт.ст. (16,5 %) по сравнению со вторым этапом (р 0,05), снижение ЧСС на 4 уд. в мин. (5,6 %) по сравнению с исходными данными и на 5 уд. в мин. (7,1 %) по сравнению со вторым этапом.
На четвертом этапе исследования отмечалась стабилизация гемодинамики. Средние величины АДс и АДц приближались к исходным значениям, хотя и были несколько повышенными: АДс - на 2 мм рт.ст. (1,7 %) по сравнению с исходными данными и на 6 мм рт.ст.(5.3 %) по сравнению с третьим этапом; АДц - выше на 1 мм рт.ст. (1,3 %) по сравнению с исходными данными и на 7 (10 %) по сравнению с третьим этапом при (р 0,05). Однако средняя величина ЧСС оставалась ниже исходных данных на 5 уд. в мин. (7,3 %) по сравнению с первым этапом и на 1 уд. в мин.. (1,5 %) по сравнению с третьим этапом, соответственно (р 0,05).
Совокупность регистрируемых изменений показателей гемодинамики у пациентов контрольной группы свидетельствует о том, что к моменту окончания исследования состояние системной гемодинамики восстановилось до исходного уровня.
В табл. 9 приведены данные, которые отражают особенности изменения системной гемодинамики у больных второй группы. Исследование отклонений параметров проведено на тех же четырех этапах рентгенодиагностических исследований с внутрисосудистым введением РКС.
У пациентов второй группы, показатели системной гемодинамики не выходили за рамки физиологических значений. После внутривенного введения РКС (II этап) было зарегистрировано: снижение средних показателей АДс на 1 мм рт.ст. (0,76 %) и в то же время повышение АДц на 3 мм рт. ст. (3,7 %), а также повышение ЧСС на 8 уд. в мин. (11,7 %) при (р 0,05) по сравнению с исходными данными. Средняя величина показателя SaC 2 на всех этапах исследования не изменялась (см. табл. 8 и рис. 6)
На третьем этапе исследования регистрировалась депрессия гемодинамики: отмечено снижение средних показателей АДс достоверно на 10 мм рт.ст. (7,6 %) по сравнению с исходными данными и на 9 мм рт.ст. (6,9 %) по сравнению со вторым этапом; снижение АДд на 3 мм рт.ст. (3,7 %) по сравнению с исходными данными и на 6 мм рт.ст. (7,1 %) по сравнению со вторым этапом исследования. При этом средняя величина ЧСС недостоверно возрастала на 5 уд. в мин. (7,3 %) по сравнению с исходными данными, но снижалась на 3 уд. в мин. (4 %) по сравнению со вторым этапом.
На четвертом этапе исследования регистрировалась стабилизация гемо-динамических показателей, хотя средние величины были неоднородны: отмечено снижение АДс на 8 мм рт.ст. (6,1 %) по сравнению с исходными данными и повышение на 2 мм рт.ст. (1,65 %) по сравнению с третьим этапом; снижение АДд на 1 мм рт.ст. (1,2 %) по сравнению с исходными данными и повышение на 2 мм рт.ст. (2,6 %) по сравнению с третьим этапом. В то же время средние показатели ЧСС незначительно увеличились на 2 уд. в мин. (3 %) по сравнению с исходными данными, но были ниже на 3 уд. в мин. (4 %), чем на третьем этапе. Совокупность регистрируемых изменений системной гемодинамики у пациентов второй группы свидетельствует о том, что к моменту окончания исследования состояние системной гемодинамики стабилизировалось, однако не достигло исходного уровня, вследствие осложнений у шести пациентов.
Полученные данные изменения гемодинамики у пациентки Худоложки-ной Р. Я. (75 лет) с развившейся побочной реакцией не имели четкой линейной зависимости (см. табл. 10). После внутривенного введения РКС на втором этапе исследования регистрировались следующие изменения по сравнению с первым этапом: повышение АДс на 30 мм рт.ст. (20,7%) и АДц на 6 мм рт.ст. (6,3%), а также снижение средних величин ЧСС на 11 уд. в мин. (13%) при (р 0,05). Средняя величина показателя SaC 2 на всех этапах исследования не изменялась и соответствовала исходным данным.
