Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Предоперационная подготовка и обезболивание при оперативном родоразрешении беременных с сопутствующей эссенциальной гипертонией
1.1. Распространенность эссенциальной гипертензии и ее клиническиеформы 13
1.2. Причины и механизмы эссенциальной гипертензии у беременных 16
1.3. Влияние оперативного вмешательства при беременности на течение ' ЭАГ '...26
1.4. Лечебная премедикация, классификация и характеристика антигипертензивных препаратов 29
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методики обследования 41
ГЛАВА 3. Выбор метода предоперационной подготовки и обезболивания при оперативном родоразрешении беременных с сопутствующей артериальной эссенциальной гипертонией
3.1. Клиническая систематизация причин неблагоприятного течения перио-перационного периода при артериальной гипертензии 59
3.2. Периоперационные гемодинамические расстройства при оперативном родоразрешении беременных на фоне ЭАГ 63
ГЛАВА 4. Влияние лечебной премедикации на центральную гемодинамику в периоперационном периоде при различных стадиях ЭАГ
4.1. Изменения гемодинамики у беременных с пограничной ЭАГ 69
4.2. Центральная гемодинамика у беременных с первой стадией ЭАГ 77
4.3. Изменения центральной гемодинамики со второй стадией ЭАГ 87
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Указатель литературы
- Причины и механизмы эссенциальной гипертензии у беременных
- Лечебная премедикация, классификация и характеристика антигипертензивных препаратов
- Периоперационные гемодинамические расстройства при оперативном родоразрешении беременных на фоне ЭАГ
- Центральная гемодинамика у беременных с первой стадией ЭАГ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения артериальной гипертензии, данная патология остается одной из наиболее частых осложнений течения периоперационного периода при оперативном родоразрешении. Частота артериальной гипертензии, по данным разных авторов, колеблется от 2,3 до 20% . При этом, по данным официальной статистики Минздрава РФ, в среднем по России она нарастает (от 12,6% в 1992 году до 17,8% - в 1997 году). По данным Министерства здравоохранения Саратовской области, за 1997 год частота артериальной гипертензии составила 21,7%, а за 1996 и 1998 годы - по 18,2%, что выше средних данных по РФ.
Несмотря на определенные успехи, не только артериальная гипертен-зия, но и каждый случай вегетососудистои дистонии по гипертоническому типу должен рассматриваться как реальная опасность, требующая своевременной и осмысленной диагностики, рациональной и последовательной интенсивной терапии. Особенно это касается случаев, требующих оперативного родоразрешения с различным объемом вмешательства (кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, удаление придатков) (Гурьянов А.М., 2002).
В настоящее время известно, что артериальная гипертензия при беременности развивается на основе множества последовательных нарушений регуляции артериального давления, сопровождающегося недостаточной региональной перфузией различной органной локализацией. При этом единственно верной, с позиции этиопатогенеза, тактикой лечения формирующейся артериальной гипертензии, является восстановление перфузионно-метаболического баланса, что невозможно без адекватной терапии, направленной не только на ликвидацию высокого артериального давления, отчасти
являющейся компенсаторной реакцией, но и на коррекцию собственно пер-фузионно-метаболических расстройств, в первую очередь, в органах - мишенях.
В настоящее время полностью не идентифицированы биохимические, функциональные и морфологические изменения, характеризующие степень тяжести АГ на основе оценки степени вегетативного дисбаланса, а также перфузионно-метаболических расстройств. Однако, предлагаемые критерии риска развития кардио-церебральных сосудистых осложнений разработаны без учета беременности, а тем более вне связи с оперативным родоразреше-нием (Белоусов Ю.Б., 2002).
Неполно изучен вегетативный профиль беременных женщин с АГ, изменение которого может быть критерием прогноза течения ЭАГ в перио-перационном периоде.
Не решена проблема целенаправленной фармакологической терапии, пути и время введения гипотензивных препаратов в зависимости от стадии и степени тяжести ЭАГ, плана оперативного родоразрешения .
Следует отметить, что применяемые в настоящее время методики коррекции ЭАГ далеки от совершенства, а в условиях общего обезболивания и операции могут ухудшать кровообращение, особенно в фето- плацентарном комплексе.
Анализ данных литературы показывает, что большая часть исследователей не рекомендует применение перед операцией практически всех групп гипотензивных средств, мотивируя это истощением запасов катехоламинов и снижением адаптивных возможностей организма к операции и наркозу (Шулутко Б.И.,2000; Гурьянов A.M., 2002). Ряд других (Кобалава Ж.Д., Серебренникова К.Г., 2002; Шляхто Е.В., 2002) считают, что гипотензивные препараты следует отменять за несколько дней до операции, чтобы избежать интраоперационной артериальной гипотензии за счет потенциированного
действия анестетиков и остаточных концентраций гипотензивных средств в крови. Рыбакова Л.В. (1987) предлагает не полностью отменять , а снижать дозу гипотензивных препаратов, однако не указывает необходимую степень снижения дозы.
В настоящее время существует мнение, что вероятность интраопера-ционных нарушений гемодинамики на фоне предоперационной гипотензивной терапии не выше, чем при их отмене, а вероятность возникновения артериальной гипертензии в послеоперационном периоде, с возможными нарушениями мозгового кровообращения, иногда даже меньше (Демин А.А.,2001; Канус И.И., Прощаев К.И., 2002; Карпов Ю.А., 2003; Urban М.К., Gordon М.А., 1993).
Вместе с этим ряд авторов подчеркивает высокую частоту эпизодов ЭАГ во время общего обезболивания, особенно если оно проводится симпа-тотоническими анестетиками (калипсол). При этом не берется во внимание предоперационная лечебная подготовка (Ковалев О.А., Ваневский В.Л.,1986; Ганкевич В.М., 1987; Гудков К.М., 2003;).
Нет конкретных клинических рекомендаций о приоритетном применении тех или иных групп гипотензивных препаратов при подготовке беременных с ЭАГ к наркозу и операции; в частности иАПФ; не определены сроки применения лекарственных средств, их сочетания с методом хирургического обезболивания.
Отсутствует информация об изменениях взаимоотношений центральной гемодинамики в условиях различной активности супра- и сегментарной симпатической регуляции сосудистого тонуса в зоне анестезии при ПБ.
В послеоперационном периоде у больных с ЭАГ, как правило, имеется тенденция к повышению артериального давления. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., (2000); Долина О.А., (2002); рекомендуют начинать как можно раньше
после операции терапию привычными для больного препаратами, при необходимости увеличивая их дозу.
Основным методическим принципом проведения анестезии у больных с сопутствующей ЭАГ является управляемость, т.е. возможность максимально быстро и изолированно управлять степенью анестезии и симпатической реактивностью, частотой сердечного ритма, притоком крови к сердцу, сопротивлением периферических сосудов и сократимостью миокарда (Арка-тов В.А., Короткоручко А.А., 1986; Ганкевич В.М., 1987; Андреев Ю.А., Цимбалов С.Г.,1998; Подзолков В.И., Булатов В.А.,2003). Следуя принципу управляемости, у беременных наиболее удобным представляется использование ПБ и средств анестезии быстрого, мощного и кратковременного действия, не обладающих при этом существенным побочным действием (Ганкевич В.М., 1987; Андреев Ю.А., Цимбалов С.Г.,1988; Подзолков В.И., Булатов В.А.,2003). Поскольку перидуральная блокада вмешивается в симпатическую и\или парасимпатическую вегетативную реактивность, то исходная активность вегетативной регуляции сосудистого тонуса у беременных должна учитываться при выборе гипотензивной подготовки (Лунд К., 1975).
ПБ, являясь методом выбора обезболивания при оперативном родо-разрешении, неизбежно сопровождается угнетением симпатической регуляции сердечной деятельности, а также вазодилатацией в зоне анестезии, что, в конечном итоге, сопровождается снижением АД. Большинство антигипер-тензивных препаратов (бетта- блокаторы, анти- кальциевые препараты, диуретики), используемых традиционно в подготовке беременных к операции могут непредсказуемо усиливать гипотензивные механизмы ПБ. Поэтому, иАПФ не вмешивающиеся в частоту и силу сердечных сокращений, должны быть привлекательнее в целях антигипертензивной подготовки перед операцией (Елисеев О.М., 1994; Чазова Е.И., 2002). Однако практических рекомендаций по применению иАПФ в описанной ситуации нет. Следует под-
черкнуть, что применение иАПФ предлагается уже при сформированном плоде, кратким курсом, что не может привести к реализации тератогенных эффектов иАПФ (по критериям FDA).
Таким образом, большое количество беременных с сопутствующей ЭАГ, отсутствие метода предоперационной подготовки и обезболивания в зависимости от стадии и степени ЭАГ, многообразие антигипертензивных препаратов, потенциально пригодных для использования в предоперационном периоде, высокая тяжесть кардио- васкулярных осложнений в периопе-рационном периоде, обуславливают актуальность представленной работы.
В связи с вышеизложенным, ЦЕЛЬЮ проведенного исследования являлось снижение частоты встречаемости и степени выраженности перио-перационной ЭАГ у беременных при оперативном родоразрешении на основе оптимального сочетания гипотензивной лечебной премедикации и метода хирургического обезболивания.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:
1 .Изучить частоту встречаемости стадий артериальной гипертензии у беременных, родоразрешеных путем операции кесарева сечения.
2.0пределить характер осложнений в периоперационном периоде при оперативном родоразрешении в условиях ЭАГ.
3.Установить варианты гемодинамических нарушений у рожениц с ЭАГ.
4.0пределить активность симпатической сегментарной регуляции сосудистого тонуса у беременных с ЭАГ.
5.Уточнить влияние базовых антигипертензивных препаратов на центральную гемодинамику в периоперационном периоде.
б.Разработать методику лечебной премедикации у рожениц с различной стадией артериальной гипертензии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА проведенного исследования определяется рассмотрением не только собственно гемодинамических, но и вегетативных регуляторных механизмов артериальной гипертензии в периоперационном периоде у рожениц и родильниц. Установлено, что в выборе антигипертен-зивных средств следует учитывать, как уровень артериального давления, так и вегетативный статус больной перед операцией. Впервые выявлено, что вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатических сегментарных механизмов является критерием риска течения ЭАГ в условиях периоперацион-ного периода. Предложена гипотензивная премедикация на основе иАПФ, с учетом сегментарной симпатической активности, дополнительных стрессор-ных факторов периоперационного периода, что позволяет снизить частоту и выраженность артериальной гипертензии в периоперационном периоде и предотвратить осложнения со стороны матери и ребенка.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Предложены варианты артериальной гипертензии в периоперационном периоде у рожениц и родильниц, учитывающие различные варианты центральной гемодинамики. Установлена зависимость уровня АД от исходной сегментарной симпатической активности, что способствует выбору адекватных мер по их интенсивной терапии.
Критериями риска прогрессирования артериальной гипертензии и возможных осложнений периоперационного периода являются не только абсолютные показатели гемодинамики, в частности АД, но и рассчитываемый коэффициент вегетативного дисбаланса.
Антигипертензивная премедикация, с учетом вегетативного дисбаланса, уровня и стадии артериальной гипертензии, метода обезболивания позволяет снизить частоту встречаемости и выраженность артериальной гипертензии в периоперационном этапе.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Решение поставленных задач позволило разработать метод лечебной антигипертензивной премедикации при эссенциальной артериальной гипер-тензии, основанный на определении вегетативного дисбаланса и стадии артериальной гипертензии. Даны рекомендации по периоперационной коррекции артериальной гипертензии у рожениц и родильниц на основе гипотензивной терапии, предотвращающей, в итоге, развитие каскада гемодинами-ческих нарушений. Разработка и внедрение указанного метода интенсивной терапии позволило добиться снижения числа и степени выраженности осложнений со стороны матери и плода.
Выполненная работа имеет медицинский и социальный аспекты. Первый состоит в повышении точности диагностики вариантов артериальной гипертензии у беременных с оперативным родоразрешением, а также возможности проведения наиболее эффективной антигипертензивной терапии, что, в конечном итоге улучшает результаты оперативного родоразрешения женщин. Социальный аспект состоит в возможности рождения большего числа детей, родившихся от матерей с экстрагенитальнои патологией, расти и развиваться нормально.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ.
По материалам диссертации опубликовано 1 учебно-методическое пособие, 4 работы в региональной печати, 1 статья принята в центральную печать. Выдано 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедре скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи (СМАРП), факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПКиППС) Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ), кафедре акушерства и гинекологии
ФПКиППС СГМУ, кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ.
Результаты исследования внедрены в практику клиник вышеуказанных кафедр на базе областной клинической больницы (ОКБ), Областного клинического родильного дома (ОКРД), родильного дома муниципального учреждения "Перинатальный центр" (МУ "ПЦ") (г. Энгельс).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений (1 стр.), введения (8 стр.), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (84 стр.), заключения (10 стр.), выводов (2 стр.), практических рекомендаций (4 стр.) и списка литературы (12 стр.), включающего 146 источников, из которых 89 отечественных и 57 иностранных. Работа содержит 15 таблиц и 5 рисунков.
Причины и механизмы эссенциальной гипертензии у беременных
Современные представления об этиологии и патогенезе ЭГ сложились на основе нейрогенной теории выдвинутой Г.Ф. Лангом (1950) и А.Л. Мяс-никовым (1954). Основное её положение сводится к признанию в качестве ведущего звена патогенеза нарушений высшей нервной деятельности, возникающих под влиянием раздражителей внешней среды, приводящих в конечном счёте к стойкому возбуждению центров регуляции вегетативных функций и повышению АД.
С расстройством механизмов нервной регуляции, включая барорецеп-торный, в патогенезе болезни большую роль играют изменения в сфере гуморальных систем прессорной и депрессорной природы. Эти факторы включаются вторично по-ходу развития болезни вслед за нейрогенными нарушениями. Согласно этим представлениям, в реализации патогенного влияния невроза и закрепления гипертонических состояний с развитием гипертонической болезни, могут играть роль предрасполагающие факторы, из которых наиболее важным являются наследственность, возраст, предшетсвующие нарушения функции почек и эндокринной системы (Серов В.Н., 1999; Чихлад-зе Н.М., Чазова И.Е.,2003).
Роль вегетативных и гормональных нарушений как предрасполагающего фактора особенно четко выявляется у женщин при беременности. (Палеев Н.Р.,1980; Токарь А.В.,1987; Шульцев ГЛ., 1989; Баранова Е.И. и др. 1997; Гогин Е.Е.,1997; Чазов Е.И.,2002; Keith N.M.,1982; Cifkova R. 2000).
Благодаря ряду исследований, охарактеризованы основные звенья патогенеза ЭАГ с учетом стадийности и особенностей течения болезни. Было сформулировано представление о двух периодах в развитии заболевания -периода становления и периода стабилизации.
Ключевая роль в механизмах ответственных за повышение АД принадлежит изменениям центральной гемодинамики. Причем на этапе становления нередко формируется гиперкинетический тип кровообращения, заключающийся в увеличении сердечного выброса при малоизмененном общем периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС). Гиперкинетические реакции системы кровообращения выявляются у лиц с изначально эу-кинетическим типом в ответ на стрессорные воздействия, что свидетельствует об исходной напряженности системы кровообращения и механизмов его регуляции (Судаков К.В., Белова Т.Н., 1980; Цырлин В.А., Екимов Е.Н.,1980; Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985; Аркатов В.А., Короткоручко А.А., 1986; Арабидзе Г.Г., и др.,1999; Lund-Johanson Р. 1984).
По мнению ряда авторов, на этом этапе болезни у пациентов обнаруживаются повышение почечного сосудистого сопротивления, а также высокая реактивность почечных сосудов к прессорным влияниям (психоэмоциональные стимулы, катехоламины, ангиотензин-2). Тем самым подтверждается участие почечного фактора уже на начальных стадиях развития ЭГ (Лара Д.Х., Силей Д.Е., 1980; Смоленский B.C. с соавт,1980; Шхвацабая И.К., 1982; Петров В.И., 1984; Подзолков В.И., Булатов В.А., 2003; Pang Р.К., Levanczuk R.Z.,1989).
Кроме того, изменения системы кровообращения на разных этапах развития ЭГ во многом определяются функциональным состоянием механизмов нейрогуморальной регуляции АД. В экспериментах показано воз можное участие гипоталямуса в формировании разных типов гемодинамики при нейрогенно вызванной ЭГ (Некрасова А.А., 1980; Рейс Д.И., 1980; Судаков К.В., Белова Т.И., 1980; Шулутко Б.И., 2000; Julius S. et al., 1980).
Изменение функционального состояния симпатико-адреналовой системы (САС) при ЭГ выражается в изменении у больных биосинтеза катехо-ламинов вследствие изменения активности ферментов, нарушения процесса депонирования, высвобождения и обратного захвата катехоламинов. Реализация прессорных влияний САС на системную и органную гемодинамику определяется чувствительностью а- и Р- адренорецепторов сердца и сосудов к действию катехоламинов. Об этом убедительно свидетельствуют данные исследований, проведенных на клеточном и молекулярном уровнях, в которых была обнаружена повышенная плотность а- и 0- адренорецепторов при ЭГ (Смоленский B.C. с соавт., 1980; Шхвацабая И.К., Чехладзе Н.М.,1984; Белоусов Ю.Б., 2002; Richard B.N.,1988).
Важно учитывать основные закономерности в изменениях различных нейрогуморальных систем прессорной и депрессорной природы на разных этапах развития ЭГ. Так, при лабильной гипертонии (период становления ) имеется в разной степени выраженное увеличение активности прессорных — САС, ренин - ангиотензиновой (РАС) систем с параллельным возрастанием активности гуморальных депрессорных (калликреин-кининовая, некоторые классы простагландинов) систем. При стабильной гипертонии (период стабилизации) активность прессорных систем снижается до нормы, а депрессорных - значительно ниже нормы.
Лечебная премедикация, классификация и характеристика антигипертензивных препаратов
Важнейшим принципом современного лечения ЭГ является назначение таких средств, антигипертензивный эффект которых осуществляется через разные звенья аппарата, регулирующего АД (Ильюткин Г.Н., Кушаков-ский М.С., 1980; Арабидзе Г.Г., с соавт. 1999; Карпов Ю.А., 2003; Подзолков В.И., Самойленко В.В., 2003; Bechgaard Р., 1982; Carter А.В., 1980; Gould S.H., 1986; HollenbergN.K., 1987; Sims E.A., 1982).
Существует два основных подхода в лечении больных ЭГ — эмпирический и дифференцированный (раб. Гр. КИППАГ, 1987; Карпов Ю.А., 2003).
Эмпирический подход предусматривает последовательность в назначении лекарственных средств разного механизма действия, эффективность которых оценивается при назначении адекватных доз препарата с повторным контролем за АД с учетом возможных побочных реакций или признаков индивидуальной непереносимости. При отсутствии эффекта от назначения одного препарата (в возрастающих дозах) добавляется препарат другого механизма действия, а при неэффективности такой комбинации в схему лечения вводится третий препарат, отличающийся от предшествующих по механизму и/или силе действия.
При такой схеме первый этап лечения обычно начинают с монотерапии тиазидовым диуретиком или (3-блокатором. В случае отсутствия достаточного эффекта в нарастающих адекватных дозах при 2-4недельном их применении, производят замену препаратов - диуретика на Р-блокатор или наоборот, и продолжают лечение еще 2-3 недели. При малой эффективности каждого из средств на втором этапе к терапии добавляют в случае диуретика - Р-блокатор, метилдофу, клофелин, а в случае Р-блокатора - диуретик или вазодилататор.
Отсутствие достаточного эффекта от сочетания двух препаратов является основанием к включению на следующем этапе лечения третьего компонента, чаще иАПФ или клонидина. При неудаче такой комбинации к терапии добавляют периферический вазодилататор. На четвертом этапе нужно быть особенно осторожным в отношении развития возможных ортостатических реакций, которые, конечно, не исключены и на третьем этапе лечения в виду использования вазодилататоров (Раб. гр. КИППАГ, 1987; Кобалава Ж.Д., Гудкова К.М.,2003; Helber А., 1980; Havlik R.J., Flinlelb М.,1982; Leishman A.W., 1984).
Указанные этапы антигипертензивной терапии применяли в терапевтической практике без учета предстоящей операции в условиях наркоза, в частности ПБ, что требует известной осторожности в назначении новых, мало изученных препаратов.
Эта схема модифицируется с появлением новых антигипертензивных средств. Широкое применение при ЭГ получают ингибиторы АПФ, антагонисты кальция как для монотерапии, так и в комбинации с другими средствами (Шток В.И., Еремеева СВ., 1985; Агеев Ф.Т., Арбалишвили Г.Н., 2003; Ball S.G.,1985; Bayliss J.,1985; Boldt G.et.al.,1995; Munro J.,1995; Schmieder.R.E. et.al.,1989).
Суть дифференцированного подхода к лечению сводится к попытке выявить основной патологический механизм, определяющий повышение АД у конкретного больного, и воздействовать на него посредством препаратов, эффект которых специфически направлен на данный механизм развития гипертонии (Карпов Ю.А., 2001; Brown М. A. Whitworth J.А.,1992).
По мнению ряда авторов, в выборе лекарств нужно руководствоваться не только стадией болезни и уровнем АД, гораздо важнее учитывать характер и выраженность изменений патофизиологических механизмов, которые определяют клиническую картину заболевания (Арабидзе Г.Г.,1988; Подзол-ков В.И., и др. 2003; Jackson С, Mahon W., 1986).
Для дифференцированного назначения антигипертензивных средств необходимо установить тип гемодинамических нарушений и характер отклонения функции гуморальных прессорных систем, свойственных тому или иному клиническому варианту ЭГ (Ильюткин Г.Н., Кушаковский М.С., 1980; Чазов Е.И., 2002; Рогоза А.К., 2003; Garsia S.V. Vidt D.G.,1982; Tuckler R.M., 1987; Bauer G.E., Hunyour S.N., 1988).
Выделяются следующие основные группы препаратов, применяемых в ходе предоперационной подготовки больных с ЭАГ:
1. Блокаторы кальциевых каналов:
Действие их реализуется в связи с расслаблением гладкой мускулатуры сосудов (периферических резистивных артериол и коронарных артерий) миокарда и уменьшением сократительной способности и потребления 02 (Орлов С.Н., с соавт, 1980; Гургенян СВ., Татинян Н.Г.,1985; Шток В.И., Еремеева СВ., 1985; Машковский М.Д., 1994; Белоусов Ю.Б., 2002; Мае Carron D.A.,1989; Munro J., 1995;).
Адалат (фенигидин, коринфар, нифедипин). Назначают внутрь по 10-20 мг 3 раза в день. Применяют также сублингвально по 20 мг 2-3 раза в день. После достижения терапевтического эффекта назначают препарат в поддерживающей дозе 10 мг 3 раза в сутки. Курс лечения составляет обычно 1-2 месяца.
Периоперационные гемодинамические расстройства при оперативном родоразрешении беременных на фоне ЭАГ
Адекватная терапия гемодинамических расстройств, на основе систематизации изменений центральной гемодинамики при АГ, позволила снизить частоту и выраженность не только артериальной гипертензией, но и осложнений связанных с ним.
Перед ретроспективным анализом 316 историй болезней родов при сопутствующей ЭАГ предлагаем следующие значения ряда терминов, употребляемых для оценки центральной гемодинамики. Кинезия ("Kinesis", греч. - движение) обозначает состояние центральной гемодинамики, обусловленное однонаправленным изменением СИ и ОПСС либо их нормальным значением. Динамия ("dynamis", греч. - сила) характеризует состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением объемных показателей (ЦО, МОС ). Тензия ("tensio", греч. - напряжение) состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением ОПСС и повышение АД.
С учетом изложенного, классификацию АГ проводили согласно рекомендациям ВОЗ (1978), ВОЗ/МОАГ (1999), ДАГ і (2002) и собственных данных, на основе которых, предлагается выделение следующих типов центральной гемодинамики у беременных при оперативном родоразрешении: ЬЭукинезия характеризуется СИ в интервале 2,5-4,0 (л/мин)/м и ОПСС в пределах 1200-2500 дин/ сек /см 5. 2.Истинная гиперкинезия - характеризуется СИ свыше 4,0 (л/мин)/м2 и ОПСС свыше 2500 дин/ сек"7см"5. 3.Изолированная гипердинамия характеризуется ростом СИ более 4,0 (л/мин)/м при нормальном ОПСС (1200-1500 дин/ сек /см ). 4.Изолированная гипертензия характеризуется ростом ОПСС сверх 2500 дин/ сек" /см на фоне нормального СИ (2,5-4,0 (л/мин)/м ). 5.Истинная гипокинезия проявляется снижением СИ менее 2,5 (л/мин)/м и ОПСС - менее 1200 дин/ сек" /см". 6.Изолированная гиподинамия характеризуется снижением СИ менее 2,5 (л/мин)/м при нормальном ОПСС (1200-2500 дин/ сек" /см" ). 7.Изолированная гипотензия характеризуется снижением ОПСС ме-нее 1200 дин/ сек" /см" на фоне нормального СИ (2,5-4,0 (л/мин)/м ). 8.Гипотензивно-гипердинамическая диссоциация характеризуется сочетанием сниженного (менее 1200 дин/ сек"7см"5) ОПСС и СИ, превышаю-щего 4,0 (л/мин)/м . 9.Гипертензивно-гиподинамическая диссоциация проявляется сочетанием ОПСС, превышающего 2500 дин/ сек"7см"5 и СИ менее 2,5 (л/мин)/м2.
Предлагаемая систематизация позволяет придерживаться рекомендуемых ВОЗ (1978) интервалов физиологических значений ОПСС и СИ, адекватно оценивать происходящие в организме макрогемодинамические изменения и проводить эффективную дифференцированную терапию гемодина-мических нарушений не только на основе артериального давления, но и механизмов его регуляции. При этом, в оценке степени риска развития осложнений большее значение придавали вовлечению в процесс органов- мишеней сердце, почки и др.), а не только уровень АД.
Проведенные исследования показали, что у беременных с артериальной гипертензией второй стадии на момент поступления в стационар и до гипотензивной премедикации значительно преобладают гипертензивно-гиподинамическая диссоциация (60,2%) и изолированная гипертензия (25,2%) (рис. 4). Частота эукинетического режима составила всего 6,8%. На долю всех других типов гемодинамики приходилось всего 7,8%. Из них истинная гиперкинезия, изолированная гипердинамия и изолированная гиподинамия . — по 0,9%, изолированная гипотензия - 2,9% и гипотензивно-динамическая диссоциация - 1,9%. Ни до, ни после лечения с помощью того или иного подхода не удалось зафиксировать истинной гипокинезии, что, лечения не оказал существенного воздействия на женщин с исходной истинной гиперкинезией и изолированной гипердинамией (возрастание до 0,9% в обоих случаях), в то время как после лечения больных 2-й подгруппы эти типы кровообращения не были установлены.
При поступлении в стационар беременных с ЭАГ первой стадии наиболее часто встречалась гипертензивно-гиподинамическая диссоциация (45,3%) и изолированная гипертензия (22,7%) (рис. 7). На долю эукинетиче-ского режима приходилось 24,2%. Как и в предыдущей группе, и в силу тех же причин, отсутствовал истинно гипокинетический тип кровообращения. Доля других типов гемодинамики составила 7,6%. Из них 4,1% приходилось на изолированную гипертензию, 2,3% - на изолированную гипотензию, по 0,5% - на истинную гиперкинезию и изолированную гипердинамию
Центральная гемодинамика у беременных с первой стадией ЭАГ
В послеоперационном периоде уменьшение АДс было достоверно (р 0,05) в группах принимавших престариум и адалат (на 7,9% и 6,3% соответственно) и недостоверно - в группе принимавшей анаприлин (на 3,6%). Достоверно (р 0,05) отличалось итоговое АДс группы принимавшей престариум от групп принимавших адалат и анаприлин (р 0,05) и между двумя последними группами (р 0,01). Уменьшение АДС было достоверно (р 0,05) в группах принимавших адалат и анаприлин (на 8,4% и 8,9% соответственно) и недостоверно (на 4,8%) - в группе принимавшей престариум
Уменьшение АДд было достоверно (р 0,05) в группе принимавшей иАПФ (на 11,2%) и недостоверно - в группах принимавших адалат и анаприлин (на 3,5% и 6,3% соответственно).
Уменьшение АДп было недостоверно (р 0,05) в группе принимавшей престариум (3,3%) и достоверно - в группе принимавшей анаприлин (9,4%). В группе принимавшей адалат изменения АДп не произошло.
Уменьшение АДср было достоверно (р 0,05) в группе принимавшей престариум (на 9,1%) и недостоверно - в группах принимавших анаприлин и адалат (на 5% в каждой из групп).
Изменение ЧСС в послеоперационном периоде было недостоверно во всех группах и проявлялось в его снижении в группах анаприлин и адалат на 2,8% и 2,5% соответственно и увеличении в группе принимавшей престариум на 2,2%.
Изменение УО было недостоверно во всех группах и выражалось в его увеличении в группах принимавших престариум и адалат на 9,8% и 6,7% соответственно и снижении в группе принимавшей анаприлин на 2,5%.
Изменение УИ было недостоверно во всех группах и проявилось его возрастанием в группах принимавших престариум и адалат на 9,6% и 6,7% соответственно и снижении на 2,7% в группе принимавшей анаприлин.
Изменение МОК было достоверно (р 0,01) в группе принимавшей престариум и выражалось в его возрастании на 12,1%. В группе принимавшей анаприлин отмечалось недостоверное снижение МОК на 4,5%. В группе принимавшей адалат увеличение МОК на 4,0% было также недостоверно.
Изменение СИ было достоверно в группе беременных принимавших престариум (на 12%) . В группах беременных получавших анаприлин и адалат изменения СИ были недостоверны.
Уменьшение ОПСС было достоверно в группах принимавших престариум и адалат (на 18,9% (р 0,001) и 8,8% (р 0,01) соответственно и недостоверно - в группе принимавшей анаприлин (на 0,4%).
Снижение УПСС было достоверно (р 0,001) в группах принимавших престариум и адалат (на 18,9% и 8,8% соответственно) и недостоверно - в группе принимавшей анаприлин (на 0,4%).
В результате анализа регионарного кровотока у беременных со второй стадией ЭГ в периоперационном периоде было установлено, что изменение a-vD02, рН, раОг, рУОг, РсОг, Sata02, Satv О2, Satc02 крови было недостоверно или неинформативно (таблицы 14 и 15). При определении биохимических показателей изменение Na, К, мочевины, глюкозы, осмолярности, КОД, альбумина, глобулинов плазмы крови было также недостоверно или неинформативно.
Таким образом, послеоперационный период у беременных со второй стадией ЭГ носил оптимальный характер в случае предоперационного использования иАПФ престариума в дозе 4 мг/сутки, что проявлялось в снижении АДср на 9,1% при сочетании возросшего на 12,1% МОК и снизившегося на 18,9% УПСС. Рост МОК был обусловлен сочетанным ростом ЧСС и УИ (на 2,2% и 9,6% соответственно). Эффективность препарата, видимо, была обусловлена выраженным ангиотензинзависимым механизмом повышения тонуса сосудистой стенки, ведущего к повышению ОПСС и росту АД в по-слеагрессивном периоде.
Возможность интра- и ранних послеоперационных церебро- и кар-диоваскулярных осложнений, возникающих вследствие гемодинамических колебаний при оперативном родоразрешении, во многом обусловлены недостаточной разработкой оптимальных методов предоперационной гипотензивной подготовки в зависимости от стадии сопутствующей ЭГ и метода анестезии.
Проведенные собственные клинические исследования позволили выяснить, что артериальная гипертензия различной стадии и степени выраженности отмечается у 5,2% беременных, подлежащих оперативному родо-разрешению, из них 49,8% приходится на пограничную гипертензию, 34% -на первую стадию, 16,2% - на вторую .
Анализ результатов показал, что сопутствующая ЭАГ у беременных развивается в 61% по гипертензивно- гиподинамической диссоциации (рост ОПСС и снижение МОК), а в 25,3%- по типу изолированной гипертензии (рост ОПСС при неизменном МОК). На долю других семи типов гемодинамики приходится всего 7,7%, что не имеет практического значения при выборе гипотензивной премедикации.
Обнаружена достоверная зависимость характера изменений показателей центральной гемодинамики в периоперационном периоде при оперативном родоразрешении от стадии ЭАГ, содержания предоперационной антиги-пертензивной подготовки и типа вегетативного статуса. Эффективность ан-тигипертензивных препаратов в предоперационном периоде обуславливалась тропностью их действия к тому или иному звену макрогемодинамики, являющемуся патогенетической причиной ЭГ различных уровней выраженности, а также от типа центральной гемодинамики.
На основе вышеизложенного следует, что тяжесть ЭАГ отражается не только в величине АД, но и в селективных изменениях СИ и ОПСС.
Прогрессирование ЭАГ прямо пропорционально выраженности изолированной гипертензии (рост ОПСС 2500 дин/ сек_1/см 5 ) при стабильном СИ (2,5-4,0 л/мин/м2 ) и гипертензивно- гиподинамической диссоциации ( прогрессирование роста ОПСС при одновременном снижении СИ менее 2,5 л/мин/м2 ).
Применение предлагаемой систематизации макрогемодинамических нарушений и вытекающие из этого назначения селективных антигипертен-зивных препаратов способствует более быстрой коррекции ЭАГ с минимальными осложнениями антигипертензивнои терапии в виде постуральных реакций, что в итоге приводит к снижению осложнений со стороны матери и плода.
Исходя из выделенных типов гемодинамики предложена коррекция ЭАГ: -при гипертензивно- гиподинамической диссоциации — иАПФ пре-стариум 4 -8мг/сутки; -при изолированной гипертензии- адалат 1-2 мг/кг/сутки; -при изолированной гипердинамии- анаприлин в дозе 2,5мг/кг/сутки.
В связи с тем, что при истинной гиперкинезии, изолированной гипертензии и гипертензивно- гиподинамической диссоциации преобладает вазо-прессорный компонент ЭАГ, то целесобразно назначать ингибитор АПФ, который снижает ОПСС, не затрагивая частоту сердечных сокращений и сократительную способность миокарда.
