Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных данных 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика испытуемых 35
2.2. Дизайн исследования 36
2.3. Побочные эффекты 47
2.4. Методика измерения АД 48
2.5. Методика фармакоэкономического анализа 50
2.6.Статистический анализ результатов исследования 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Результаты антигипертензивной фармакотерапии в условиях поликлиники 54
3.2. Результаты определения прямых расходов на лечение пациентов с артериальной гипертензией 76
3.2.1. Определение прямых затрат на вызовы скорой или неотложной помощи 78
3.2.2. Определение стоимости обращений к врачам в поликлинике 78
3.2.3. Определение прямых затрат на лечение в стационаре 79
3.2.4. Определение стоимости антигипертензивной терапии 80
3.3. Результаты сравнительного анализа прямых затрат на лечение артериальной гипертензии между группами пациентов 83
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Приложение 1 103
Приложение 2 104
Список литературы
- Побочные эффекты
- Методика фармакоэкономического анализа
- Результаты определения прямых расходов на лечение пациентов с артериальной гипертензией
- Определение стоимости антигипертензивной терапии
Побочные эффекты
Положительным моментом является то, что данные о расходах легко контролируются и собираются параллельно с информацией о клинической эффективности, что позволяет наиболее полно и объективно оценить затраты. Однако, для таких испытаний подбирается очень узкая, специфическая популяция пациентов, которые проходят множество обследований, часть из которых не применяется в обычной клинической практике. Больные могут посещать врача более часто, если это необходимо по требованию протокола исследования. Данные об использовании ресурсов и стоимости часто могут быть применимы только к региону, где они собраны (135).
Еще один распространенный метод основан на использовании баз данных. За рубежом, в крупных странах, в частности, в Великобритании, США, Австралии имеются централизованные компьютерные базы данных, позволяющие получить информацию об оказании медицинской помощи населению, в том числе, об использовании страховых полисов за несколько лет (120).
Специалисты по фармакоэкономике признают, что все перечисленные методы имеют ряд недостатков, ограничивающих их применение. Поэтому при проведении исследования используется комбинация нескольких методов.
Сердцевиной фармакоэкономического исследования является стоимость (77, 82). Понятие стоимости состоит из трех этапов: определение, измерение, оценка. Определение - это обработка всех видов расходов, которые надо собрать для анализа. Измерение - получение данных о количестве использованных ресурсов. Оценка - добавление к ним цены, действительной стоимости. Для решения задач, стоящих перед фармакоэкономикой, таких как: определение перечня лекарств преимущественного использования в стационаре, выявление оптимального препарата для конкретного пациента, нахождение наиболее выгодного препарата для производителя, в мировой практике широко используется ряд методов. Для оценки текущих экономических затрат, связанных с заболеванием, определяется его стоимость или входные ресурсы. Стоимость заболевания понимается как потребление ресурсов, а эффективность затрат характеризуется как отношение между достигнутым состоянием здоровья и количеством затраченных денег (38). В стоимость заболевания включают сумму прямых, непрямых и нематериальных расходов (3, 13, 18, 38, 135).
Прямые расходы состоят из расходов, понесенных системой здравоохранения: лекарственных препаратов, лабораторного и инструментального обследований, содержание пациента в лечебном учреждении, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, экстренную медицинскую помощь, стоимость профессиональных медицинских услуг, расходы на транспортировку (17, 77). Прямые расходы - это, в основном, бюджетные средства и средства системы обязательного медицинского страхования для обеспечения лечебно-диагностического процесса. Часть прямых расходов несут и сами больные. По данным исследований в структуре стоимости болезни более 50 % приходится на прямые затраты, 70 % которых составляет фармакотерапия, например, АГ (112). Структура стоимости АГ в течение года состоит из: расходов на антигипертензивные ЛС - 42,7 %, госпитализаций - 28,4 %, визитов к врачу - 15,1 % и обследования (53).
Непрямые расходы представляют затраты, связанные с потерей трудоспособности пациентом и доходов из-за лечения, заболевания или смерти, или производственные потери, которые несут навещающие пациента члены его семьи или друзья (38, 120). В случаях с заболеваниями, характерными преимущественно для лиц пожилого возраста, доля косвенных расходов будет менее значительной. Непрямые расходы складываются из расходов государства: на оплату листков нетрудоспособности, выплаты пособий по инвалидности в связи с этим заболеванием, потери стоимости вновь созданной продукции в связи с уменьшением числа рабочих дней из-за временной нетрудоспособности и уменьшением числа лиц, занятых в производственной и непроизводственных сферах экономики, из-за стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности (31, 36).
Нематериальные затраты представляют собой влияние заболевания на жизненную активность пациентов (42). В настоящее время имеются подходы, позволяющие оценить КЖ.
Косвенный экономический эффект определяется величиной предотвращенного экономического ущерба в связи с уменьшением затрат на медицинское обслуживание, выплат по социальному страхованию и социальному обеспечению, потерь рабочего времени и трудовых ресурсов в результате снижения заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертности. Полученная величина предотвращенного экономического ущерба сопоставляется с затратами на организацию и оказание медицинской помощи (38). Выходы измеряют как сопутствующие экономические выгоды (экономия прямых, косвенных и нематериальных издержек) или в единицах полезности (число лет жизни с повышением качества жизни), а также их можно выразить в денежном выражении (16, 38, 120).
Экономическая оценка эффективности в медицине подразумевает сопоставление стоимости и результатов альтернативных медицинских программ или методов лечения (8, 17, 51). Трудность ее определяется различными подходами к определению критериев эффективности того или иного вмешательства.
Методика фармакоэкономического анализа
В настоящее исследование включено 72 пациента (28 мужчин, 44 женщины) в возрасте 48-76 лет (средний возраст 61,5+9,5 лет) с нелеченной, или неадекватно леченной эссенциальной АГ 1-3 степени. Средняя длительность АГ составила 18,3+6,1 года. Закончили исследование 72 пациента.
Критериями включения являлись: 1. Больные с впервые выявленной эссенциальной АГ; 2. Больные, прежде уже подвергавшиеся антигипертензивному лечению, которые по какой-либо причине произвели перерыв в фармакотерапии в течение 2-х недель; 3. По данным измерения АД 140/90 мм рт. ст. и более. Критериями исключения являлись: 1. Зависимость от алкоголя; 2. Психическое заболевание или недееспособность; 3. Отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству; 4. Вторичная АГ; 5. Прогрессирование АГ в течение последнего месяца; 6. Инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда в течение 6 месяцев до исследования; 7. Сердечная недостаточность III-IV степени по NYHA; 8. Стеноз аорты, билатеральный стеноз почечных артерий; 9. Нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения III-IV функционального класса; 10. Тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца; 11. Клинически значимое заболевание дыхательных органов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, гематологическое или почечное заболевание в стадии обострения, значительно влияющее на оценку исследуемых параметров; 12. Злокачественное или аутоиммунное заболевание, значительные эндокринные изменения (исключение: компенсированный сахарный диабет II типа легкой и средней степени тяжести, не требующий лечения инсулином);
До начала лечения проводили сбор анамнеза, полное клиническое обследование, лабораторно-инструментальное обследование (общий и биохимический анализ крови, казуальное измерение АД, ЭКГ), оценивали соответствие критериям включения/исключения.
После проведения первого визита (НО) пациенты были распределены в 2 группы: первую составили больные, которым была назначена антигипертензивная терапия без бисопролола (Конкора) (контрольная группа), вторую - пациенты, у которых в схемах фармакотерапии был бисопролол (Конкор, фирмы "Nycomed", Норвегия) (основная группа).
С момента проведения первого визита (НО) из 52 пациентов первой группы 15 человек (28,8%) стали получать монотерапию, а 37 человек -комбинированную терапию, причем, из них: 22 пациента (42,3%) 37 комбинацию из 2-х препаратов, 12 пациентов (23,1%) - комбинацию 3-х препаратов, а 3 пациента (5,8%) - комбинацию 4-х препаратов (рис. 1).
Кроме того, в начале периода наблюдения из 6 человек, принимающих бета — адреноблокаторы, 5 пациентов стали получать Атенолол и 1 пациент -Анаприлин. Из 6 больных, которым были рекомендованы иАПФ, трое пациентов стали использовать Энап, а Ренитек, Моноприл и Капотен стали принимать по одному пациенту. Из антагонистов кальция один пациент начал терапию Норваском и один — Верапамилом. Диуретик Гипотиазид использовался одним пациентом.
Таким образом, наиболее часто назначаемым препаратом в начале периода наблюдения был Атенолол, который использовался в 33,3% случаев, несколько реже применялся Энап (в 20%).
В начале 48-недельного курса антигипертензивной фармакотерапии 37 пациентам изначально назначили комбинированную терапию. Как уже было сказано выше, из них, 22 человека принимали комбинированную лекарственную терапию из 2-х препаратов (табл.5). Распределение пациентов контрольной группы, получающих комбинированную фармакотерапию из 2-х препаратов в начале периода наблюдения
Комбинации препаратов Количество пациентов % от общего количествапациентов, принимающихкомбинацию из 2-хпрепаратов иАПФ и диуретик б 27,3 Бета-здреноблокатор и иАПФ 6 27,3
Кроме того, в комбинации, представленные выше в таблице 5, входили следующие ЛС: 1) комбинация бета-адреноблокатора и диуретика: по 1 человеку принимали Атенолол и Арифон, Атенолол и Арифон ретард, Беталок ЗОК и Арифон ретард, Атенолол и Гипотиазид; 2) комбинация бета-адреноблокатора и иАПФ: Атенолол и Капотен были назначены 3-м пациентам, а Метопролол и Престариум, Атенолол и Престариум, Атенолол и Ренитек - по одному пациенту; 3) комбинация бета-адреноблокатора и дигидропиридинового антагониста кальция — была назначена одному пациенту и заключалась в приеме Атенолола и Кордафлекса; 4) комбинация иАПФ и диуретика: 3 пациентам был рекомендован прием Энапа и Гипотиазида, а Престариум и Арифон ретард, Капотен и Арифон, Капотен и Гипотиазид - получали по одному пациенту;
Результаты определения прямых расходов на лечение пациентов с артериальной гипертензией
Итак, среди пациентов, которые начали антигипертензивную терапию на 3-х препаратах к концу периода наблюдения на комбинации 3-х ЛС из 12 пациентов остались 7, что составило около 58%, причем один из них достиг целевого АД (Обзидан + Коринфар + Капотен); на комбинации 2-х ЛС - стаю 2 пациента (17%), которые не достигли целевого АД; а на комбинации 4-х препаратов - 3 пациента (25 %), причем двое из них достигли целевого АД (Атенолол +Престариум + Гипотиазид + Кордафлекс, Эгилок + Кордафлекс + Ренитек + Клофелин).
Наиболее назначаемым в конце наблюдения остался Атенолол, который в комбинации с другими препаратами применялся у 8 пациентов из 12 (67%); менее часто назначались Энап, который в сочетании с другими препаратами встречался у 5 пациентов (42% случаев), и Гипотиазид, который комбинировался у 4-х пациентов.
Таким образом, из 12 человек, начавших в начале периода наблюдения принимать комбинацию из 3-х антигипсртензивных ЛС, целевого АД достигли 3 пациента (25%), из них, один — на комбинации 3-х препаратов и двое — на комбинации 4-х препаратов.
У 3-х пациентов, которые в начале периода наблюдения стали принимать комбинированную лекарственную терапию из 4-х препаратов, через 48 недель фармакотерапия изменилась и стала следующей:
1) пациенту на комбинации бета-адреноблокатора, диуретика, иАПФ, дигидропиридинового антагониста кальция (Атенолол + Гипотиазид + Энап + Норваск) был отменен Норваск и заменен Энапа на Моноприл), т.о., у пациента комбинация стала следующей из 3-х ЛС Атенолол + Моноприл + Гипотиазид, однако достижения целевого АД не произошло;
2) у пациента, принимавшего Анаприлин, Гипотиазид, Энап и Клофелин, был заменен бета-адреноблокатор Анаприлин на Атенолол, а вместо иАПФ Энапа, несколько месяцев назначался, Капотен, который был заменен в дальнейшем на Энап, т.о., комбинация препаратов стала следующей Атенолол + Гипотиазид + Энап + Клофелин без достижения клинической эффективности; 3) у пациента, принимавшего Атенолол, Гипотиазид, Энап и Клофелин, был заменен бета-адреноблокатор Атенолол сначала на Кордипин ретард, а затем на антагонист кальция Верапамил , а иАПФ Энап на Капотен, который в конце периода наблюдения был вновь заменен на Энап, т.о. сочетание препаратов было следующим Верапамил + Гипотиазид + Энап + Клофелин, что позволило достичь целевого. Таким образом, из 3-х человек, начавших в начале периода наблюдения принимать комбинацию из 4-х ЛС, к завершению исследования двое пациентов (67 %) остались на комбинации 4-х препаратов, а один (33%) - на комбинации 3-х препаратов. Целевого АД из 3-х пациентов достиг лишь один пациент (33 %), который принимал комбинацию из 4-х препаратов (Верапамил + Гипотиазид + Энап + Клофелин).
В целом по всей контрольной группе, состоявшей из 52 пациентов с АГ, лишь 8 человек вместо 15 пациентов через 48 недель фармакотерапии продолжали получать монотерапию, причем четверо пациентов принимали бета-адреноблокаторы, трое - иАПФ, и один пациент - дигидропиридиновый антагонист кальция (табл. 13).
На монотерапии только один пациент из 8 (13 %) достиг целевого АД, принимавший дигидропиридиновый антагонист кальция длительного действия Норваск. Таблица 13. Распределение по классам антигипертензивных препаратов пациентов контрольной группы, получающих монотерапии в конце периода наблюдения
Классы препаратов Количество пациентов % от общего количествапациентов, принимающихмонотерапию
К окончанию исследования в контрольной группе комбинацию из 2-х антигипертензивных ЛС получали не 22 человека из 52 как в начале периода наблюдения, а 24 пациента (46 %), что представлено в таблице 14. Наибольшее количество пациентов принимали комбинации, состоявшие из бета — адреиоблокаторов и иАПФ, а так же из антагонистов кальция и иАПФ, что в целом составило более 60%.
Таблица 14. Распределение пациентов контрольной группы, получающих комбинированную фармакотерапию из 2-х препаратов в конце периода наблюдения Комбинации препаратов Количество пациентов % от общего количествапациентов, принимающихкомбинацию из 2-хпрепаратов иАПФ и диуретик 5 20,8 Бета-адреноблокатор и иАПФ 8 33,3 Бета-адреноблокатор и диуретик 2 8,3 иАПФ и антагонист кальция 7 29,2 Бета-адреноблокатор и антагонист кальция 1 4,2 иАПФ и иАПФ 1 4,2 Всего 24 100,0
На антигипертензивной фармакотерапии из 2-х препаратов только у троих из 24 пациентов (13%) удалось стабилизировать цифры АД на оптимальном уровне 140/90 мм рт.ст. и ниже (комбинации иАПФ Каптоприл и антагонист кальция Верапамил, иАПФ Энап и иАПФ Престариум, бета-адреноблокатор Метопролол и иАПФ Престариум).
На комбинированной антигипертензивной фармакотерапии из 3-х препаратов через 48 недель вместо 12 человек 15 пациентов (около 30%), причем наибольшее количество пациентов получали сочетание бета-адреноблокатора, иАПФ и диуретика (60 %) (табл. 15).
Целевого АД на комбинации 3-х ЛС из 15 пациентов достигли лишь 5 (33 %) из них: двое пациентов на комбинации иАПФ, антагониста кальция и диуретика (Капотен + Верапамил + Арифон, Моноприл + Кордафлекс + Гипотиазид), двое пациентов на комбинации бета-адреноблокатора, иАПФ и диуретика ( Беталок ЗОК + Энап + Гипотиазид, Атенолол + Энап + Арифон) и один пациент на комбинации бета-адреноблокатора, иАПФ и антагониста кальция (Обзидан + Капотен + Коринфар).
На комбинированной терапии из 4-х антигипертензивных средств в конце периода наблюдения вместо 3-х пациентов ( в сравнении с исходными данными) находились 5 человек (10%) (табл. 16), причем наиболее количество пациентов получали сочетание бета-адреноблокатора, иАПФ, диуретика и антагониста кальция.
Целевого АД на комбинации 4-х препаратов достигли трое пациентов из 5 человек (60 %) из них: один пациент на комбинации бета-адреноблокатора, иАПФ, диуретика и антагониста кальция (Атенолол + Престариум + Гипотиазид + Кордафлекс), один пациент на комбинации бета-адреноблокатора, иАПФ, антагониста кальция и центрального альфа2 -адреномиметика (Эгилок + Ренитек + Кордафлекс + Клофелин) и один пациент на комбинации антагониста кальция, иАПФ, диуретика и центрального альфаг - адреномиметика (Верапамил + Энап + Гипотиазид + Клофелин).
Определение стоимости антигипертензивной терапии
Адекватность лечения АГ в большой степени зависит от квалификации врача, а также от его умения убедить пациентов в необходимости постоянного лечения данного заболевания. Но приверженность к лечению связана с экономическими факторами (112). В связи с широкой распространенностью и необходимостью постоянной терапии любое изменение в тактике лечения АГ способно существенным образом влиять на расходы. Такие факторы, как выбор препарата первой линии и приверженность к антигипертензивной терапии способны, в свою очередь, коренным образом изменить распределение средств и повлиять на доступность лечения (85). Поэтому эффективность затрат — важнейший аспект в индивидуальном выборе ЛС наряду с показателями эффективности и безопасности препаратов.
В период подбора антигипертензивной терапии у пациента формируется новый стереотип поведения. Выбор успешных терапевтических стратегий в это время во многом определяет результат последующего лечения. Сегодня только разрабатываются методы исследования, приемлемые для оценки клинической и экономической эффективности в это время. Большой вклад для оптимизации фармакотерапии АГ дают результаты проведенных фармакоэпидемиологический исследований, что и было предпринято в настоящей работе.
Для лечения АГ в качестве препарата первой линии наилучшее соотношение стоимость - эффективность продемонстрировали диуретики и бета - адреноблокаторы (65). Приверженность к лечению выше у антагонистов кальция и иАПФ (123). Лечение бета-адреноблокаторами требует высокой квалификации врача и достаточной диагностической базы для исключения противопоказаний и мониторинга возможных побочных эффектов. В условиях ограниченного финансирования эти требования могут не соблюдаться. В этой связи обоснованным является поиск препаратов первой линии антигипертензивной терапии на амбулаторно поликлиническом уровне.
В реальной клинической практике доля антагонистов кальция при лечении АГ почти также высока, как и бета-адреноблокаторов: бета-адреноблокаторы составляют 38-51% применяемых ЛС, антагонисты кальция - 47%; и иАПФ — 46%. Использование тиазидных диуретиков снижено. Комбинированная терапия используется чаще, чем монотерапия (53,8% против 46,7%) (96, 106). По данным А.Н. Бритова и соавт. (1999) большинство лиц с АГ, находящихся на антигипертензивной терапии, лечится препаратами раувольфии и только около 30% принимают современные препараты: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, иАПФ или тиазидные диуретики чаще в неэффективных дозах и курсами (10). В нашей работе, согласно фармакоэпидемиологическому анализу, чаще всего на поликлиническом уровне применяются иАПФ (до 33% от общего количества назначений), бета-адреноблокаторы (до 27% от общего количества назначений) и диуретики (до 22% от общего количества назначений).
В настоящее время в России мало исследований, посвященных индивидуальному выбору ЛС. Немногочисленные фармакоэкономические исследования отдельных препаратов в основном посвящены сравнению оригинального препарата и генерика, о чем уже сказано выше. Потребители же (специалисты и пациенты) заинтересованы в сравнительных исследованиях конкретных ЛС разных фармакологических групп одного ценового уровня.
Произведенные в соответствии с требованиями ВОЗ генерики являются реальной альтернативой оригинальным препаратам и обладают экономическим преимуществом. Их использование делает возможным лечение широких слоев населения России современными эффективными методами. К сожалению, на сегодняшний день в нашей стране нет централизованной базы данных для врачей и провизоров по воспроизведенным ЛС. Отсутствие объективной информации о терапевтической эквивалентности генернков вызывает у специалистов неуверенность в их одинаковом качестве и взаимозаменяемости, при условии противоречивости данных о клинической эффективности. Только комплексная клинико-экономическая оценка ЛС даст возможность действительно обоснованного выбора. А это в свою очередь требует увеличения числа исследований, посвященных всестороннему изучению генернков. В настоящее же время после первой неудачной попытки назначения таких препаратов, особенно поликлиническими врачами, вследствие недостоверных сведений об этих препарата, происходит переход на другие ЛС, что объективно влечет за собой увеличение затрат (7).
