Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лекарственная терапия муковисцидоза и фармакоэкономические подходы к её обоснованию. Обзор литературы
Глава II. Материалы и методы исследования 33
2.1 Клинико-функциональные методы исследования. Характеристика групп больных муковисцидозом
2.2 Специальные методы исследования 36
Глава III. Фармакоэкономическое обоснование клинического преимущества активного диспансерного наблюдения больных муковисцидозом на современном этапе .
3.1 Организация активного диспансерного наблюдения в Российском Центре муковисцидоза и его клиническое значение.
3.2 Фармакоэкономические аспекты современной формы медико-социальной помощи больным муковисцидозом — активного диспансерного наблюдения .
Глава IV. Фармакоэкономическая целесообразность, клиническое и психологи-ческое значение современной стационарозамещающей технологии — внутривенной антибиотикотерапии детей, больных муковисцидозом на дому.
Глава V. Фармакоэкономический анализ и клинико-функциональные преимущества применения современных лекарственных средств (Креона и Пульмози- 69 ма) в комплексной терапии детей, больных MB .
5.1 Фармакоэкономическое обоснование преимущества Креона в заместительной ферментной терапии MB . 69
5.2 Фармакоэкономика и клиническое значение современного муколитика рекомбинантной человеческой альфа-дорназы (Пульмозима) при MB . 74
Глава VI. Фармакоэкономическая целесообразность рациональной антибиоти котерапии обострений хронического бронхолёгочного процесса обусловленно го Pseudomonas aeruginosa у детей, больных муковисцидозом. 76
Заключение 86
Выводы 101
Список литературы
- Специальные методы исследования
- Фармакоэкономические аспекты современной формы медико-социальной помощи больным муковисцидозом — активного диспансерного наблюдения
- Фармакоэкономическое обоснование преимущества Креона в заместительной ферментной терапии MB
- Фармакоэкономика и клиническое значение современного муколитика рекомбинантной человеческой альфа-дорназы (Пульмозима) при MB
Введение к работе
Муковисцидоз (MB) — наиболее часто встречающееся среди лиц белой расы генетическое заболевание. MB характеризуется полиорганной патологией со множеством клинических проявлений. Большинство больных MB погибает из-за бронхолёгочных поражений, возникающих в результате рецидива респираторных инфекций. Раньше MB считали фатальным заболеванием, так как многие дети не переживали пятилетний возраст. В настоящее время, благодаря лучшему пониманию патогенеза, ранней диагностике, совершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий, средняя продолжительность жизни таких больных увеличилась до 30 лет, причем в Великобритании, Канаде, США — до 40, в Дании - до 50 лет (Ch. Koch, 2002).
Муковисцидоз по данным большинства авторов встречается с частотой один на 2,5 тыс. новорождённых среди белого населения, при этом частота его варьирует от одного на 600, до одного на 12000 новорождённых. Среди представителей негроидной и монголоидной рас данное заболевание встречается значительно реже: от одного на 17000, до одного на 34000 новорождённых. (М. Hodson, 2002, P. Davis, 2003). По данным Российского Центра муковисцидоза данное заболевание в нашей стране встречается с частотой от одного на 3800, до одного на 12300 новорождённых. (Капранов Н.И. с соавт., 2001). В России продолжительность жизни больных MB составляла в 1996 году около 16 лет, а на рубеже XX и XXI веков - 23,6 лет (Капранов Н.И., 2001, Чучалин А.Г. с соавт., 2001).
Это связано с тем, что MB относится к числу тех немногих заболеваний, исход которых наиболее ярко демонстрирует различия в уровне знаний, клиническом опыте и ресурсах здравоохранения, существующих между передовыми, "развитыми" странами и странами, находящимися на ранних стадиях экономического развития.
В последние годы значительно вырос интерес к ценовой эффективности медицинских технологий и схем лекарственной терапии, созданию отраслевых стандартов, протоколов и формуляров лечения злокачественных, гематологических, дерматологических, пульмонологических заболе-ваний, включая бронхиальную астму и муковисцидоз. Муковисцидоз, как указывалось выше, полиорганная патология, требующая комплексной терапии, стандартизация и фармакоэкономический анализ которой совершенно необходимы (Блистинова З.А., 2002).
Концепцией развития здравоохранения на ближайшие годы определено внедрение в практику отечественного здравоохранения новых технологий, являющихся приоритетными в перераспределении объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные догоспитальные формы. При этом необходимым условием внедрения новых форм организации медицинской помощи является отсутствие показаний для госпитализации больных по тяжести состояния и сохранение объема и качества всех видов медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и домашних условиях. До 15% стационарных услуг, которые ранее выполнялись в больницах, осуществляются в поликлиниках, дневных стационарах, стационарах на дому, в создаваемых специально для этого амбулаторных (полустационарных) центрах. Для перечисленного выше необходима более активная реорганизация амбулаторно-поликлинической и стационарной служб и развитие стационарозамещающих технологий с использованием возможностей существующих учреждений и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении (Лисицын Ю.П., 1998, Ваганов Н.Н., 2000). Одной из моделей технологий является модель оказания медико-социальной помощи детям, страдающим MB. За последние годы во всём мире возросла роль амбулаторного подхода к организации лечения таких больных (Hodson М.Е., Geddes D.M., 1995, Ch. Hill et al.,1998, R. Moss, 2002) MB является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами органов здравоохранения, семьи и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных. (79). Перенос медицинской помощи больным MB из стационарных условий в амбулаторно-поликлинические и домашние имеет как медицинские и психологические преимущества для больных, так и экономическую целесообразность для практического здравоохранения России при имеющихся социально-экономических трудностях и недостаточности бюджетного финансирования отечественного здравоохранения (И.А. Осипова с соавт., 2002, З.А. Блистинова, 2002)
Накопленный опыт оказания медико-социальной помощи больным MB в амбулаторно-поликлинических условиях в г. Москве при активном диспансерном наблюдении показал его эффективность по сравнению с медицинской помощью по обращаемости и постоянной госпитализацией детей при каждом обострении бронхолёгочного процесса (Н.И. Капранов с соавт., 2001).
Всё выше перечисленное диктует необходимость фармакоэкономи-ческих исследований при оказании медико-социальной помощи больным MB.
Цель исследования.
Изучить фармакоэкономические показатели ряда современных технологий, включая стационарозамещающие, и лекарственных средств при лечении детей, больных муковисцидозом.
Задачи исследования.
1. Исследовать современное состояние проблемы муковисцидоза, методы диагностики, микробиологию, эпидемиологию, методы лечения и способы помощи больным MB. Провести фармако экономический анализ ряда современных лекарственных препаратов и технологий для лечения детей, больных MB.
2. Исследовать сравнительные клинико-функциональные и фар-макоэкономические показатели лечения больных муковисцидо-зом, находящихся на традиционном (по обращаемости) и активном диспансерном наблюдении.
3. Изучить фармакоэкономическую целесообразность стационаро-замещающей технологии внутривенной антибиотикотерапии больных муковисцидозом на дому.
4. Оценить фармакоэкономические преимущества современных заместительных панкреатических ферментов - "Креон" и "Кре-он 25000".
5. Изучить фармакоэкономику и клинико-функциональные преимущества современного муколитического препарата - реком-бинантной человеческой ДНК-азы "Пульмозима" при муковис-цидозе.
6. Определить фармакоэкономическую целесообразность рациональной антибиотикотерапии хронического бронхолёгочного процесса, обусловленного Pseudomonas aeruginosa у детей, больных муковисцидозом.
Научная новизна.
Обоснована целесообразность фармакоэкономических исследований при разработке стандартов комплексного лечения муковисцидоза в Российской Федерации.
Доказана экономическая целесообразность (наряду с клинической эффективностью и психологической адекватностью) активного диспансерного наблюдения больных MB, по сравнению с традиционной формой наблюдения больных (по обращаемости).
Обоснована эффективность современной заместительной ферментной терапии больных муковисцидозом "Креоном" и "Креоном 25000". Использован метод фармакоэкономического анализа «Стоимость-эффективность».
Показано, что внедрение современной стационарозамещающей технологии в виде внутривенной антибиотикотерапии на дому является экономически целесообразным и способствует улучшению качества жизни больных муковисцидозом.
Практическая значимость работы.
Экономически обосновано внедрение в. отечественную медицинскую практику ряда стационарозамещающих технологий: активное диспансерное наблюдение больных муковисцидозом в амбулаторно-поликлинических условиях; внутривенная антибиотикотерапия на дому.
Данные технологии внедрены в настоящее время в Российском (на базе Российской Детской Клинической Больницы) и Московском (на базе Городской Детской Клинической Больницы №13 им. Н.Ф. Филатова), а также в Ярославском, Самарском, Воронежском, Омском и ряде других региональных центров муковисцидоза.
Фармакоэкономически доказана необходимость включения в региональных центрах в перечень жизненно важных лекарственных средств для больных муковисцидозом ряда антибиотиков в спектре действия которых находится синегнойная палочка (цефтазидима, тобрамицина, меро-пенема), заместительных панкреатических ферментов Креона и Креона-25000 и современого муколитика Пульмозима.
Целесообразность фармакоэкономического обоснования применения жизненно важных лекарственных препаратов доказана в опубликованных методических рекомендациях Департамента Здравоохранения Правительства Москвы «Медико-социальная помощь детям, больным муковисцидозом в г. Москве» (2001), а также в Отраслевом Стандарте «Кли нико-экономические исследования. Общие положения», утверждённом Приказом МЗ РФ от 27.05.2002г. №163.
Разработанные и внедрённые современные стационарозамещающие технологии при муковисцидозе включены в учебные программы РГМУ им. Н.И. Пирогова, РМАПО, Омской, Ярославской, Воронежской Медицинских Академий.
Положения, выносимые на защиту.
1. Активное диспансерное наблюдение - фармакоэкономически обоснованная, психологически адекватная и имеющая клинические преимущества альтернатива медицинской помощи по обращаемости при муковисцидозе.
2. Креон и Креон-25000 - экономически целесообразные, клинически высокоэффективные препараты, подлежащие включению в формуляры лекарственных средств для лечения муковисцидоза.
3. Фармакоэкономические, клинические и психологические преимущества современной стационарозамещающей технологии — внутривенной антибиотикотерапии на дому.
Реализация результатов работы. Результаты проведённых исследований на практике применяются в Московском Межрегиональном Центре Муковисцидоза на базе Республиканской Клинической Больницы; в региональных центрах городов: Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Ярославля, Новосибирска. Также результаты работы используются в учебном процессе НИИ Пульмонологии МЗ РФ, ГУ МГНЦ РАМН, РАПМО, РГМУ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на:
1. Научно-практической конференции "Актуальные проблемы муковисцидоза (педиатры, пульмонологи, аллергологи Московской области), г. Москва (1999).
2. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным муковисцидозом", г. Брянск (2000).
3. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным муковисцидозом", г. Ярославль (2001).
4. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным муковисцидозом", г. Смоленск (2001).
5. Конференции молодых учёных РГМУ, г. Москва (2002)
6. 25 Европейском Конгрессе по муковисцидозу, г. Генуя, Италия (2002).
7. 12 Национальном Пульмонологическом Конгрессе, г. Москва (2002)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в центральной российской и 1 - в зарубежной печати, а также методические рекомендации для врачей.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы.
Список литературы включает 205 источников, из них 93 отечественных и 112 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 20 таблицами.
Специальные методы исследования
Возраст больных колебался от Зх месяцев до 18 лет включительно, распределение по полу было практически равным: мальчики 51%, девочки 49%. Диагноз MB базировался на тщательном сборе и учете анамнеза, особенно семейного (наличие в семье детей, больных MB), на особенностях клинического течения болезни (мекониальный илеус, отставание в физическом развитии, стеаторея, выпадение прямой кишки, приступообразный мучительный кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, клинические признаки легочно-сердечной недостаточности), на данных рентгенографии (сочетание ателектазов и участков вздутия легких на фоне усиления и деформации легочного рисунка, наличие очаговых, узелково-кистозных теней, как правило, двусторонних, а также тотальное затемнение обеих гайморовых пазух).
Подтверждался диагноз повышенной концентрацией хлоридов пота (более 60 ммоль/л) при повторной потовой пробе, методом пилокарпи-нового электрофореза по L.E.Gibson и R.E.Cooke, по измерению разности электрических трансмембранных потенциалов эпителиальных клеток слизистой носа (83,200, 271), ДНК-диагностикой.
Значения хлоридов пота колебались от 39,5 ммоль/л до 171 ммоль/л (91,3+1,85 ммоль/л). Положительным (подтверждающим диагноз MB) тест считался, если хлор в поте превышал 60 ммоль/л. Существовала пограничная зона от 40 до 60 ммоль/л. Отрицательным считался потовый тест с хлоридами менее 40 ммоль/л. Среди обследованных больных положительный тест был у 89,2%, пограничные цифры - у 10,3%, отрицательный потовый тест - у 0,5%.
Генетическое обследование (ДНК-диагностика), направленное на выявление наиболее распространенных мутаций, было проведено к.б.н. Н.В. Петровой у 304 больных из 327 основной группы в лаборатории генетической эпидемиологии (руководитель - академик РАМН Е.К.Гинтер) ГУМГНЦРАМН.
Частота наиболее распространенной мутации F508del составила 55,43% (337 хромосом из 608). В гомозиготном состоянии F508del (F508del/F508del) обнаруживалась в 32,6% (99 человек). В 45,7% (139 человек) F508del была выявлена в компаундном состоянии с другими мутациями, причем почти у половины из них (79 больных) вторая мутация не была идентифицирована.
Среди других 17 выявленных мутаций в данной группе наиболее часто встречалась так называемая "славянская" CFTRdele2,3(21kb) - 17 человек, W1282X- 7,2143delT- 6,N1303K- 6,2184insA- 5, G542X-4, R334W - 4, S1196X - 4, 3849+10kbC - 3, 394delTT - 1, delT628 - 1 и G448GexlO - 1 больной. Группа больных с мутациями, отличными от F508del (nonF508del/nonF508del), составляла 21,7%. У 31,8 % (21 ребенок) из этой группы были обнаружены более редкие мутации, у 5 из них были известны обе мутации. У 5 детей встречалась CFTRdele2,3(21kb) с другой неидентифицированной мутацией. В одном случае CFTRdele2,3(21kb) сочеталась с 2143delT мутацией. В двух случаях - 394delTT и неидентифи-цированная мутация, в двух - в сочетании с 2184insA и 3821delT.
В наших наблюдениях при оценке по шкале Швахмана-Брасфильда, в модификации С.В.Рачинского и Н.И.Капранова, преобладало тяжелое течение заболевания ( 40 баллов), диагностированное у 51,4% больных, средней тяжести (55-41 балл) - у 42%, удовлетворительное течение (70-56 баллов) - у 4,6%, "хорошее" - у 2% (100-86 баллов). Все наблюдаемые больные постоянно получали заместительную терапию панкреатическими ферментами, витаминотерапию, муколитическую и бронхолитическую терапию, включая рчДНКазу, кинезитерапию. Часть больных получала ингаляционную антибактериальную терапию, гепато-протекторы, альтернирующие курсы кортикостероидов, а также плановые и при обострении хронического бронхолегочного процесса 2-3 недельные курсы (внутривенные) антибактериальной терапии, инфузионную (дезин-токсикационную) терапию. Часть детей получала кортикостероидные препараты (стандартные дозировки) по тяжести состояния. Параклинические методы. Всем больным было проведено углубленное общеклиническое обследование с включением параклинических методов: исследование периферической крови, биохимическое исследование крови с протеинограммой, иммунологическое обследование, общий анализ мочи, копрограмма, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиография и эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование функции внешнего дыхания, потовая проба, ДНК-диагностика. Антропометрические методы. Одним из характерных проявлений MB является отставание в физическом развитии. Для оценки веса и роста мы использовали перцен-тильные графические стандарты, полученные Национальным Центром по Статистике здоровья (National Centre for Health Statistics - NCHS) и рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Это позволило легко оценить индивидуальные антропометрические отклонения и сравнить их с данными зарубежных исследователей.
Фармакоэкономические аспекты современной формы медико-социальной помощи больным муковисцидозом — активного диспансерного наблюдения
В последние годы, благодаря активной работе Российского Центра и Московского отделения MB, тесному взаимодействию их с «Международной Ассоциацией по Муковисцидозу (МАМ)» и «Московской Межрегиональной Общественной Ассоциацией родителей детей, больных MB» значительно изменилось понимание проблемы MB как среди клиницистов, так и организаторов здравоохранения. Увеличение количества печатной и видеоинформации по данной проблеме, а также влияние международных организаций способствовало не только расширению знаний по данной проблеме среди медицинских работников, но и вызвало отклик в официальных государственных учреждениях. Совершенствуется система оказания медико-социальной помощи в Российской Федерации и особенно в г. Москве; расширяется сеть региональных центров MB (более 30 в РФ). Создана ассоциация родителей детей больных MB, которая совместно с Российским центром MB проводит большую просветительную, психологическую, правовую работу по разъяснению проблемы MB в каждой семье и важности участия родителей в процессе лечения, реабилитации, адаптации к современным условиям жизни больных детей.
Тем не менее, четкой системы диагностики и оказания адекватной лечебно-реабилитационной помощи данному контингенту больных во многих регионах России все еще не существует. Определенную роль в улучшении диагностики, лечения, реабилитации и медико-социальной помощи играют вышеуказанные центры. Однако даже в них помощь больным MB осуществляется не в полном объеме, не говоря уже о других медицинских учреждениях в России, в которых лечится значительная часть больных MB.
Больные MB дети должны иметь такие же возможности для развития своих способностей, как и здоровые. Необходимо активное общение детей и подростков со сверстниками, их профориентация. Вместе с тем как больные дети, так и их родители подвержены хроническому нервному стрессу и различным психическим расстройствам, связанным с тяжестью течения, неблагоприятным прогнозом заболевания и необходимостью ежедневного систематического проведения активного лечения самим больным (регулярный прием ферментов, муколитиков, антибиотиков и других лекарственных препаратов, проведение кинезитерапии).
В Российском Центре MB и в ряде регионов РФ, (Екатеринбург, Омск, Самара, Ярославль и др.) наряду с базисной терапией жизненно необходимыми лекарственными препаратами с 1996 года организовано активное диспансерное наблюдение с регулярными осмотрами, позволяющими начинать антибактериальную терапию, не дожидаясь тяжелого обострения бронхолегочного процесса. В соответствии с протоколом лечения и наблюдения 4 раза в год проводятся плановые медицинские осмотры больных, коррекция терапии, определяются показания к госпитализации и внутривенной антибиотикотерапии на дому, в условиях дневного стационара. В базисную (пожизненную) терапию входят: микросферические панкреатические ферменты с рН-чувствительной оболочкой (Креон); диета без ограничения жиров; жирорастворимые витамины; специальная техника дыхания и упражнения для удаления мокроты (кинезитерапия). В Российском центре MB было проведено исследование эффективности заместительных ферментов поджелудочной железы совместно с врачами из Центра MB г. Саутгемптон, Великобритания. Было показано, что при переходе на новые лекарственные формы панкреатических ферментов (Креон), диету без ограничения жиров, при регулярном диспансерном на блюдении через 2 года от начала исследования российские дети по тяжести течения заболевания и физическому статусу перестали отличаться от своих зарубежных сверстников.
В настоящее время в Российском центре MB в г. Москве на базе Российской детской клинической больницы МЗ РФ организована внутривенная антибактериальная терапия на дому. Этот режим в последние годы широко применяется во всех специализированных центрах MB Европы и Северной Америки. Он позволяет избежать перекрестной и госпитальной инфекций, уменьшить психосоциальные трудности, которые всегда испытывают ребенок и семья при госпитализации, а так же представляется экономически выгодным. Однако при этом необходима тесная связь между поликлиническим звеном и стационаром (центром MB).
Положительный опыт работы Российского центра MB и Комитета здравоохранения г. Москвы по гарантированному обеспечению больных MB жизненно необходимыми лекарственными средствами в настоящее время используется руководителями органов здравоохранения в Московской области и в ряде регионов Российской Федерации (Омск, Новосибирск, Самара, Саратов, Санкт-Петербург).
Помимо бесплатного лекарственного обеспечения больные муко-висцидозом имеют ряд других социальных льгот: пенсионные и транспортные льготы, льготы по трудовому законодательству, по воспитанию и обучению детей-инвалидов, льготы по медицинскому, санаторно-курортному и протезно-ортопедическому обслуживанию, по подоходному налогу, жилищные льготы. Они подробно изложены в информационном бюллетене Российского Центра MB "Муковисцидоз" - 2000г.
Фармакоэкономическое обоснование преимущества Креона в заместительной ферментной терапии MB
Все больные и их родители одобрили проводимую внутривенную антибактериальную терапию на дому и изъявили желание продолжать лечение в домашних условиях. При этом среди родителей не было ни одного медицинского работника, но они профессионально справились с техникой внутривенной антибактериальной терапии на дому.
Для анализа фармакоэкономической целесообразности переноса части медицинской помощи из стационара в амбулаторно-поликлиническую сеть (на дому или в условиях дневного стационара) нами были использованы нормативные документы Комитета здравоохранения совместно с Московским Фондом обязательного медицинского страхования, которыми утверждены тарифы Обязательного Медицинского Страхования (ОМС) на оказываемые медицинские услуги и медико-экономические стандарты по нозологическим формам заболеваний. Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с Московской городской программой ОМС, утверждены приказом Комитета здравоохранения от 31.12.97г. № 741 "Об утверждении прейскуранта цен на платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения". Медико-экономические стандарты по нозологическим формам заболевания утверждены приказом Департамента здравоохранения от 01.07.96 г. № 413 "О введении городских стандартов стационарной помощи детскому населению". При этом тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с Московской городской программой ОМС, складываются из:
1. Действующих тарифов по городской программе ОМС.
2. Затрат лечебно-профилактических учреждений, связанных с экс плутацией и ремонтом зданий, сооружений, приобретением оборудования и другой уставной деятельностью и составляющих следующие повышаю щие коэффициенты на медицинские услуги (утверждены приказом Коми тета здравоохранения от 21.10.1998г. № 576 "О введении коэффициентов к ценам прейскурантов на платные медицинские услуги, утвержденные приказами Комитета здравоохранения от 31.12.97г. № 741, от 12.01.98г. № 7 и от 27.05.98г. №285": - 3,8 к тарифу за медицинские амбулаторно-поликлинические услуги детскому населению (кроме стоматологии); - 4,8 к тарифу на услуги детских стационарных учреждений (без па-раклиники и патологоанатомии).
3. Затрат стационара, связанных с превышением нормативного срока пребывания пациента по медико-экономическому стандарту, определяемых по стоимости 1 койко - дня нормативного срока лечения (сумма п.п. 1 и 2) за каждый койко-день сверх нормативного пребывания.
4. Надбавок, устанавливаемых при оказании платных медицинских услуг, в процентном отношении к сумме затрат, указанных в п.п. 1,2,3 за условия повышенной комфортности, предоставляемые по желанию пациента: а) одноместная палата — 25 % (К - 0,25) б) двухместная палата - 15 % (К - 0,15) в) туалет в палате -15 % (К - 0,15) г) телефон - 10 % (К - 0,1) д) телевизор - (К - 0,1) е) предоставление удобного для пациента времени получения медицин ской услуги (для амбулаторно-поликлинических учреждений) — 25 % (К 0,25). Кроме того, учитывается коэффициент норматива рентабельности лечебно-профилактического учреждения, разрешенного в системе здраво охранения - К = 15 % (К - 1,15).
С учетом проведенных расчетов дополнительный коэффициент при расчете тарифов медицинских услуг в условиях стационара равен К -6,67; в амбулаторно-поликлинических условиях К - 5,52. Учитывается также коэффициент интенсивности лечения в условиях стационара — 15 -20%% (К 1,2; 1,15).
Тариф медицинской услуги от декабря 2001 года, оказываемой больному с диагнозом "Муковисцидоз" в стационаре (код услуги "Муко-висцидоз" 188070) в соответствии с Московской городской программой ОМС-10365,42 рублей.
В соответствии с приказом Департамента здравоохранения от 01.07.96 г. № 413 "О введении городских стандартов стационарной помощи детскому населению" длительность лечения больного MB - 60 дней. Себестоимость медицинской услуги в условиях стационара при лечении больного MB = 10365,42 руб. х 6,67 = 69137,35 руб. Стоимость одного койко-дня = 69137,35руб. : бОдней = 1152,3 рубля.
Примерная себестоимость лечения больного MB рассчитывается по следующей формуле: стоимость одного койко- дня х на количество дней лечения х коэффициент интенсивности.
При лечении больного MB в течение 14 дней в условиях стационара себестоимость лечения = 1152,3 руб. х 14 дней х К 1,2 = 19358,6 руб.; в течение 21 дня - 1152,3 руб. х 21 день х К 1,15 = 27828 рублей. При проведении четырех двухнедельных курсов в год себестоимость стационарного лечения составит: 19358,6 рублей х 4 = 77434,4 руб.; четырех трехнедельных курсов в год - 27828 руб. х 4 = 111312 рублей.
Фармакоэкономика и клиническое значение современного муколитика рекомбинантной человеческой альфа-дорназы (Пульмозима) при MB
Начиная с 1999 г. на конгрессах «Человек и Лекарство», «Болезни органов дыхания» и других в соответствии с материалами, представленными международным обществом фармакологических исследований убедительно доказывается экономическое преимущество таких схем лечения, которые наиболее клинически эффективны и позволяют затрачивать меньше ресурсов. Так, часто лечение более дорогим, на первый взгляд, препаратом существенно сокращает количество осложнений, длительность пребывания в стационаре и, соответственно, затраты на дополнительные исследования, на содержание пациентов в стационаре, труд медицинского персонала (З.А. Блистинова, 2002). Это показательно на примере MB, Когда эффективное амбулаторное лечение с применением современных, но дорогостоящих лекарственных препаратов, позволяет избежать во много раз более дорогостоящего стационарного лечения без снижения объёма и качества медицинской помощи и повысить качество жизни больных (Капранов Н.И., с соавт., 2000,2001).
Целью исследования было изучение фармакоэкономических показателей ряда современных технологий, включая стационарозамещающие, и лекарственных средств при лечении больных муковисцидозом.
При этом задачами исследования являлись: 1. Исследовать сравнительные клинико-функциональные и фармакоэко-номические показатели больных муковисцидозом, находящихся на традиционном (по обращаемости) и активном диспансерном наблюдении. 2. Изучить фармакоэкономическую целесообразность стационарозаме-щающей технологии внутривенной антибиотикотерапии больных му-ковисцидозом на дому. 3. Оценить фармакоэкономическое преимущество современных заместительных ферментов - "Креон" и "Креон 25000". 4. Определить фармакоэкономическую целесообразность рациональной антибиотикотерапии хронического бронхолёгочного процесса, обусловленного Pseudomonas aeruginosa у детей, больных муковисцидо-зом. 5. Изучить фармакоэкономику и клинико-функциональные преимущества современного муколитического препарата — рекомбинантной человеческой ДНК-азы "Пульмозима" при муковисцидозе.
В последние годы, благодаря активной работе Российского Центра MB, тесному взаимодействию Центра с международной Ассоциацией по MB (МАМ), совершенствуется система оказания медико-социальной помощи больным MB в РФ и г. Москве. В настоящее время расширяется сеть региональных и межрегиональных центров MB. Сейчас их более 30 в РФ. Создана Московская Межрегиональная Ассоциация родителей больных детей, которая совместно с Российским Центром MB проводит большую просветительную, психологическую, правовую работу по разъяснению проблемы MB в каждой семье и важности участия родителей в процессе лечения, реабилитации, медико-социальной адаптации к современным условиям жизни больных детей.
В Российском Центре MB и в ряде регионов РФ, где медицинская общественность уделяет должное внимание проблеме MB, наряду с базисной терапией жизненно необходимыми лекарственными препаратами, организовано активное диспансерное наблюдение с регулярными осмотрами.
В базисную (пожизненную) терапию входят: микросферические панкреатические ферменты с рН-чувствительной оболочкой (представленные в настоящий момент в России препаратом Креон); диета без ограничения жиров; антибактериальные препараты; жирорастворимые витамины; специальная техника дыхания и упражнения для удаления мокроты (кинези-терапия).
Основную клиническую группу составили 375 детей, подростков и больных MB юношеского возраста (до 18 лет), активное диспансерное наблюдение которых осуществлялось в НКО MB и отделении медицинской генетики РДКБ МЗ РФ в 1998-2001гг.
Возраст больных колебался от Зх месяцев до 18 лет включительно, распределение по полу было практически равным: мальчики 51%, девочки 49%. Диагноз муковисцидоза базировался на тщательном сборе и учете анамнеза, особенно семейного (наличие в семье детей, больных MB), на особенностях клинического течения болезни (мекониевый илеус, отставание в физическом развитии, стеаторея, выпадение прямой кишки, приступообразный мучительный кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, клинические признаки легочно-сердечной недостаточности), на данных рентгенографии (сочетание ателектазов и участков вздутия легких на фоне усиления и деформации легочного рисунка, наличии очаговых, узелково-кистозных теней, как правило, двусторонних, а также тотальном затемнении обеих гайморовых пазух) и бронхоскопии (двухсторонний диффузный гнойный эндобронхит).
