Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы видеоторакоскопические операции получили широкое распространение. Преимущества подобной хирургической технологии очевидны и необходимость ее более широкого внедрения в практику не вызывает сомнения. Постоянно растет количество выполняемых видеоторакоскопнческпх вмешательств, начиная с малотравматичной биопсии плевры и заканчивая сложными операциями на легких, диафрагме и пищеводе по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований (Mack М. J., et al., 1992; Hartrey R., et al., 1994; Sia A.T., 1997; Quandt J.E., 1999; Франтзайдес К., 2000).
Однако опыт использования торакальных эндохирургических методик в ведущих клиниках России не превышает 100 операций за последние 5 лет. (Оскретков В.И., с соавт., 2000; Сигал Е.И., с соавт., 2000; Тен В.П., с соавт., 2000; Аблицов Ю.А. с соавт., 2001; Кузин Н.М., с соавт., 2001; Пикунов М.Ю., с соавт., 2001; Слесаренко С.С., с соавт., 2001).
Известно, что при торакальных операциях в связи с эффектами постурального положения пациента (на боку), открытого пневмоторакса и необходимостью проведения однолегочной вентиляции возникают не физиологичные сдвиги в организме, которые учитываются в процессе анестезиологического обеспечения, контролируются средствами мониторинга и корригируются (Бронштейн А.С. с соавт., 1995; Мизиков В.М., с соавт., 1996; Шнитко С.Н., Пландовский В.А., 2001). Однако в торакальной эндохирургии возможно выполнение операций в условиях закрытого пневмоторакса. Достаточная свобода хирургических манипуляций в плевральной полости достигается использованием однолегочной вентиляции (Bauer С, et al., 2001; Lan C.J., et al, 2001; Latham P., Dullye K.K., 2001; Tobias J.O., 2001) или наложением искусственного пневмоторакса при вентиляции обоих легких. При однолегочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает опасное, клинически значимое шунтирование крови (до 20-30%). Смешивание оксигепированной крови из вентилируемого нижерасположешюго легкого и неоксигенированной крови из вышерасположенного, спавшегося, легкого приводит к увеличению альвеолоартериальной разницы по кислороду и повышает риск опасной гипоксемии. Перфузия в спавшемся легком уменьшается за счет легочной вазоконстрикции и сдавления легкого во время хирургических манипуляций. При развитии гипоксемии вследствие шунтирования крови возникает необходимость увеличения объема минутной вентиляции, с повышенным содержанием кислорода, а в некоторых ситуациях переходить на двулегочную вентиляцию (Jedeikin R., et al., 1994; Green D.T., et al., 1995; Delogu G., et al., 1996; Zollinger A., et al., 1997; Морган Дж.Э., 2001).
Исходя из этих обстоятельств методом обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержания газообмена при видеоторзкоскопических
операциях в плевральной полости при заболеваниях пищевода, диафрагмы и средостения может служить двулегочная вентиляция в условиях искусственного пневмоторакса (Olsfander D., et al., 1995). В этом случае легкое полностью не колабируется, что значимо снижает вентиляционно-перфузионные нарушения, вызывающие шунтирование крови и гипоксемию. При этом сохраняются оптимальные условия для хирургических манипуляций на внелегочных зонах в условиях минимального напряженного пневмоторакса с положительным давлением в плевральной полости не более 7-9 мм. рт. ст.
Однако повышение внутриплеврального давления способно вызывать опасные патофизиологические эффекты: сдавление крупных венозных стволов, снижение венозного возврата, смещение средостения, сдавление легких, что сопровождается сдвигами гемодинамики и возникновением патологических рефлексов (Walker Т., Bensky К.Р., 1995; Шнитко С.Н., Пландовский В.А., 2001). В этой связи возрастают требования к качеству анестезиологической защиты во время видеоторакоскопических операций в условиях искусственного контролируемого напряженного пневмоторакса. . Имеются сообщения, что альтернативным компонентом дополнительной защиты больного от операционного стресса при видеоторакоскопических операциях может быть комбинированная анестезия с использованием высокой эпидуральной блокады местными анестетиками (Петрова М.М., с соавт.,1996; Половиниш П.В., 1997; Arena L., et al., 1993; Кіто K., et al., 1994; Fanelli G., Casati A., 2000).
Однако, в доступной литературе, сведения по этой проблеме крайне ограничены. В частности, не решены, либо нуждаются в уточнении положения, касающиеся физиологической дозволенности проведения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ, отсутствуют данные об оценке адекватности общей анестезии в этих условиях. Кроме того, нет исследований, касающихся использования при подобных операциях дополнительной анестезиологической защиты в виде торакальной эпидуральной анестезии (ТЭА).
Цель исследования: оптимизировать методику анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса, двулегочной ИВЛ и применения торакальной эпидуральной анестезии, как дополнительного компонента анестезиологической защиты.
Задачи исследования:
-
Изучить изменения центральной гемодинамики при искусственном пневмотораксе на этапах видеоторакоскопических операций в условиях двулегочной ИВЛ.
-
Исследовать выраженность стресс-реакций организма на этапах применяемого анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ.
3. С учетом результатов исследования оптимизировать методику
анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в
условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ.
-
Оценить качество анестезиологического обеспечения при использовании традиционного (двулегочная ИВЛ и тотальная внутривенная анестезия) и оптимизированного (двулегочная ИВЛ, тотальная внутривенная анестезия и торакальная эпидуральная анестезия местным анестетиком) варианта анестезии.
-
Оценить особенности течения раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения.
Научная новизна. Изучены патофизиологические эффекты искусственного пневмоторакса при видеоторакоскопических операциях в условиях двулегочной ИВЛ у больных с заболеваниями пищевода, диафрагмы и средостения. Оптимизирован метод анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ. Проведена оценка стресс-реакций и адекватности оптимизированной методики анестезии с дополнительным компонентом анестезиологической защиты в виде торакальной эпидуральной блокады местным анестетиком в условиях двулегочной ИВЛ.
Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволяют улучшить качество анестезиологического пособия за счет уменьшения патофизиологических эффектов искусственного пневмоторакса в условиях двулегочной ИВЛ. Применение торакальной эпидуральной анестезии, в частности, местным анестетиком бупивакаином, является полезным дополнительным компонентом анестезиологической защиты, позволяющим снизить выраженность изменений системной гемодинамики и стресс-ответа организма в условиях видеоторакоскопических операций, сопровождающихся наложением искусственного пневмоторакса. Применение оптимизированной методики анестезиологического обеспечения позволило уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений и обеспечить более благоприятное течение раннего послеоперационного периода.
Положения, выносимые на защиту.
-
Гемо динамические реакции, возникающие в ответ на создание искусственного пневмоторакса, сопровождаются возникновением неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и повышением гормонального ответа организма.
-
Применение торакальной эпидуральной.анестезии местным анестетиком бупивакаином позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа гормональной системы организма, а также уменьшить депрессорное влияние искусственного пневмоторакса на системную гемодинамику, что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах видеоторакоскопических операций.
3. Применение оптимизированного метода анестезиологического
обеспечения видеоторакоскопических операций позволяет проводить более
раннюю активизацию больных в ближайшем послеоперационном периоде
благодаря снижению выраженности болевого синдрома.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: научно - практическом обществе анестезиологов и реанимато-
логов (Новосибирск, 2001); Всероссийской конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2001); выездном Пленуме Правления Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии. (Барнаул, 2001); межкафедральном совещании кафедры хирургии ФУВ, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, (2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и иллюстрирована 15 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 49 работ отечественных и 114 иностранных авторов.
