Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Влияние спинальной анестезии на состояние вегетативной нервной системы у возрастных пациентов с сопутствующими заболеваниями (обзор литературы)
1.1. Патогенез и частота нарушений ритма сердца в периоперационном периоде
1.2. Вегетативная регуляция функции сердечного ритма 18
1.3. Особенности вегетативной нервной системы при старении 23
1.4. Гемодинамические осложнения спинальной анестезии у возрастных 28
пациентов. Возможности их прогнозирования и профилактики
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика пациентов 37
2.2. Функционально – диагностические методы исследования пациентов 39
2.3. Методика анестезиологического обеспечения 42
2.4. Статистические методики обработки материала 43
ГЛАВА III. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и вариабельность ритма сердца у пациентов группы сравнения (без доминирующего симпатического влияния).
3.1. Оценка физического статуса пациентов (ASA). Взаимосвязь физического статуса и состояния вегетативной нервной системы
3.2. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов всего массива
3.3. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений
3.4. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с развитием осложнений
3.5. Сравнительный анализ влияния спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов обеих подгрупп
ГЛАВА IV. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и вариабельность ритма сердца у пациентов группы наблюдения (с доминирующим симпатическим влиянием).
4.1. Сравнительный анализ влияния спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов обеих групп
4.2. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений
4.3. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с развитием брадикардии и артериальной гипотонии
4.4. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели у пациентов подгруппы с развитием пароксизма фибрилляции предсердий
Заключение 86
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список использованной литературы
- Вегетативная регуляция функции сердечного ритма
- Методика анестезиологического обеспечения
- Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов всего массива
- Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений
Вегетативная регуляция функции сердечного ритма
В настоящее время летальные исходы вследствие кардиальных осложнений периоперационного периода достигают 0,5 – 1,5 % [Lienhart A. et al., 2006; Li G. et al., 2009; Gibbs N. et al., 2010], а любые кардиальные осложнения возникают в 2 – 3,5 % [Poldermans D. еt al., 2009].
По данным одних авторов, частота остановки сердца при проведении СА составляет 2,73 % [Charuluxananan S. et al., 2008]. Исследования других авторов выявляют значительно меньшую частоту остановки сердца: 0,07 % при проведении СА, 0,03 % при проведении общей анестезии [Asadi H. K. et al., 2011].
Частота возникновения нарушения ритма и проводимости работы сердца (СР) во время хирургических вмешательств по данным отечественных авторов составляет 6, 9 %, а летальность вследствие их развития – 3,5 % [Хороненко В. Э., 2012]. Наблюдения других авторов свидетельствуют, что частота нарушения СР в периоперационном периоде достигает 20 % [Кирюшин Д. Н. с соавт., 2010].
Частота периоперационных аритмий по данным зарубежных авторов составляет 4 - 70 % [Rivera J. C. B. еt al., 2011; Munoz H. J. P. al., 2014].
Изолированные желудочковые экстрасистолы занимают значительную часть в структуре всех периоперационных аритмий. Исходная кардиальная патология у пациентов пожилого возраста приводит к компенсаторной недостаточности, при которой возникновение частых экстрасистол является одним из факторов резкого падения сердечного выброса, нередко приводя к развитию желудочковых тахиаритмий и острой ССН. Вместе с тем, на фоне сохранной сократительной функции миокарда влияние экстрасистолии на гемодинамические показатели минимально [Олман К. с соавт., 2009]. Исследования некоторых авторов допускают наличие желудочковых экстрасистол до 20 % от суточной ЧСС, при котором не требуется их медикаментозная коррекция [Чернышов А. А. с соавт., 2012].
Однако одним из наиболее тяжелых нарушений СР является ФП с высокочастотной (до 600 в минуту) электрической активностью предсердий при недостаточности их сократительной функции, а также отсутствием регулярного ритма для желудочков [Шогенов З. С. с соавт., 2011].
Обзор литературы свидетельствует, что ФП ассоциирована с пятикратным повышением риска развития ишемического инсульта и большинства эмболических осложнений [Бокерия Л. А., 2009; Баранов А. Л. с соавт., 2009; Савченко А. П. с соавт., 2012; Жиров И. В. с соавт., 2012; Шубик Ю. В. с соавт., 2012]. Анализ осложнений периоперационного периода, в том числе и кардиальных, подтверждает, что 43,5 % из них можно было бы избежать [De Vries E. N. еt al., 2008].
При этом многие авторы отмечают, что риск нарушений СР в периоперационном периоде зависит как от исходного состояния пациента, так и от характера анестезиологического обеспечения [Сокурец Н. Л. с соавт., 2009; Рогозина Л. А. с соавт., 2010; Lorentz M. N. еt al., 2011].
Пожилой возраст предрасполагает к развитию периоперационных аритмий [Dua N. al., 2007; Winkel T. A. et al., 2010; Bekker J. G. et al., 2011]. Пожилые люди, страдающие ССЗ, переносят пароксизмы ФП в 4,1 % случаев, а у людей такого же возраста, но не страдающих ССЗ, ФП выявляется только в 1,6 % случаев [Баллюзек М.Ф. с соавт., 2012].
Выявлены гендерные различия в развитии периоперационных аритмий: возникновение ФП ассоциировано с мужским полом [Walsh S. R. et al., 2007].
Большинство авторов признает в качестве наиболее вероятных причин периоперационного нарушения СР, в частности, ФП следующие заболевания: АГ, ишемическую болезнь сердца (ИБС), дисфункцию левого желудочка, патологические изменения клапанов сердца [Оганов Р. Г., 2009; Аракелян М. С. с соавт., 2010; Неймарк М. И. с соавт., 2010].
Литературные источники свидетельствуют, что в настоящее время распространенность и прогностическое значение потенциально опасных нарушений ритма у пожилых пациентов при ХСН изучены недостаточно [Симерзин В. В. с соавт., 2011].
Исследования на тему, предрасполагает ли неосложненная ИБС к возникновению пароксизмов ФП (вследствие ишемии предсердий) и насколько нарушена при ФП коронарная перфузия, продолжаются [Goette A., 2009]. Тем не менее, наличие ХСН считается одним из значимых факторов риска периоперационной ФП [van Diepen S. et al., 2011].
Нарушения функции щитовидной железы могут быть единственной причиной ФП [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011]. Вместе с тем, эпидемиологические исследования последних лет выявляли дисфункцию щитовидной железы у больных с ФП достаточно редко [Nabauer M. et al., 2009].
Некоторыми исследователями предположено, что основой для возникновения аритмий при тиреотоксикозе являются не только непосредственное воздействие гормонов щитовидной железы на миокард, но и дисфункция ВНС [Шпак Л. В., 2009].
По мнению одних авторов, андрогенный дефицит у пожилых мужчин также влияет на развитие аритмий [Горпинченко И. И., 2007; Фролов А. С. с соавт., 2011]. По мнению других исследователей, наличие ХСН сопровождается метаболическими нарушениями, приводящими к андрогенодефицитным состояниям [Абдуллаев Т. А., 2009]. При этом тяжесть исходного состояния пациента с развитием патологического биохимического каскада (высокие показатели перекисного окисления липидов) коррелирует с развитием периоперационных аритмий [Реброва Т. Ю. с соавт., 2012]. Тяжелая АГ (3 стадии) с поражением органов - мишеней характеризуется нестабильностью АД в периоперационном периоде, чаще встречаются аритмии, ИМ, послеоперационная АГ [Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2008; Долгих В. Т. с соавт., 2009].
Многими авторами отмечено, что сопутствующее ожирение усугубляет имеющиеся у больных АГ вегетативные расстройства. Последние проявляются низкими функциональными резервами миокарда, ростом симпатических влияний с сопутствующей периферической парасимпатической недостаточностью, недостаточным барорефлекторным механизмом вегетативного обеспечения [Барыльник Ю. Б. с соавт., 2012; Lips M. A. еt al., 2013]. Некоторыми исследователями предположено, что данное обстоятельство может вызвать электрическую нестабильность миокарда, ассоциированную с пароксизмами ФП [Радзевич А. Э. с соавт., 2009; Татарченко И. П. с соавт., 2010], поскольку физиологические резервы организма пожилого пациента при воздействии периоперационного стресса очень ограничены [Dhesi J., 2010]. Высокая тревожность пациента перед предстоящим оперативным вмешательством может стать причиной периоперационных кардиальных осложнений, в том числе и пароксизма ФП. Данное обстоятельство объясняется тем, что на фоне стресса резко возрастает эндогенный выброс катехоламинов - от 20 до 40 раз, внося свой вклад в активацию симпатических влияний [Мезенцева Л. В., 2010; Manani G. еt al., 2008; Mihaljevic S. al., 2009; Garg R. еt al., 2011].
У пациентов с исходным функционированием дополнительных путей проводящей системы сердца периоперационный стресс может привести к дальнейшей электрофизиологической нестабильности миокарда предсердий [Никулина С. Ю. с соавт., 2011].
Методика анестезиологического обеспечения
Всем пациентам проводили СА. В премедикацию за 30 минут до операции вводили раствор атропина внутримышечно (ООО «ОЗ» ГНЦЛС», Украина) в дозировке 0,01 мг/кг. После катетеризации периферической вены катетером 18 G проводили инфузию кристаллоидов (раствор NaCl 0,9 % - 500 мл, Медсинтез, Россия) в объеме 200-800 мл (400±200) и волювена 6 % (FRESENIUS KABI, Германия) в дозе до 30 мл/кг.
СА выполняли в асептических условиях одноразовой иглой Spinocan (B/Braun) с интродьюсером диаметром 22-24 G в положении сидя, на сегментарном уровне L2-L3.
Эффективность спинального блока устанавливали с помощью шкал Bromage (Bromage P. R., 1978), Lanz (Lanz E., 1979), уровень седации при введении бензодиазепинов оценивали по шкале Ramsay (Ramsay M.A., 1974) [Бабаянц А. В., 2008]. Достигали достаточного уровня сенсорно-моторного блока и глубины седатации. Всем пациентам проводили инсуффляцию кислорода через лицевую маску. В периоперационном периоде в зависимости от вегетативного влияния и состояния системы кровообращения проводили соответствующие лечебно – профилактические мероприятия.
Статистический анализ полученных цифровых данных проводился с использованием программ Microsoft Excel 2007, SPSS 19.0 for Windows Developers Guide и пакета статистических программ SPSS STATISTICS v. 19.0. Из совокупности имеющихся величин рассчитывалась средняя арифметическая вариационного ряда (М), межквартильный интервал и статистическая значимость (р). Статистически значимыми считали показатели при вероятности ошибки p 0,05.
С учетом большого количества числовых переменных использованы критерии нормальности Колмогорова-Смирнова и Шапиро – Уилка.
Оценка распределения в выборке (частично подчиняется нормальному распределению, частично не подчиняется нормальному распределению) явилась причиной использования непараметрических методов: различия между группами оценивались с помощью U-теста Манна-Уитни и теста Вилкоксона.
С помощью логистического регрессионного анализа выявлена взаимосвязь зависимой и независимых переменных, что послужило основанием для создания как формул вероятности доминирующего симпатического влияния, так и вероятности развития пароксизма ФП у пациентов пожилого и старческого возраста при проведении СА в периоперационном периоде.
Для построения формул использовался ступенчатый порядок включения переменных в модель. Римскими цифрами указаны автоматически выбранные программой значимые показатели на этапах исследования. Показатель мощности в спектре медленных волн 2-го порядка на I этапе исследования (VLF I) является необходимым для автоматического построения формулы расчета вероятности развития ДСВ:
Окончательная формула расчета имеет вид: P=l/l+eA(-Z), где Р - вероятность развития ДСВ. Статистически значимым является уровень приближающийся к “1” или равный ему. Формула вероятности развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий при проведении спинальной анестезии Р - вероятность развития впервые возникшая ФП. Статистически значимым является уровень приближающийся к “1” или равный ему.
При этом Р - это вероятность принадлежности наблюдения к группе (определяемой зависимой переменной), при конкретных значениях независимых переменных, входящих в полученные уравнения, то есть, вероятность развития осложнения. Чем ближе значение к 1, тем выше вероятность как наличия ДСВ, так и пароксизма ФП, что и представлено в таблицах 3 и 4 на основании проведенного регрессионного анализа в нашем исследовании.
Кроме того, проведен дискриминантный анализ, смысл которого схож с регрессионным анализом.
Различия их заключаются в том, что при проведении регрессионного анализа независимая переменная имеет дихотомический вид (группы с ДСВ и группы без ДСВ, т. е., 1/0), разбивает весь массив только на 2 группы. Для проведения дискриминантного анализа подгрупп в одной переменной может быть несколько. Построены канонические дискриминантные функции.
Учитывая, что групп две (сравнения и наблюдения), получена одна функция (на одну меньше числа групп).
Для расчета использованы показатели пациентов, которым проводился мониторинг ВРС (временные и спектральные показатели). Оценка качества полученной дискриминантной функции выявила высокие коэффициенты корреляции (0,935) и значимые различия (0,000).
Определены групповые центроиды (без ДСВ: -2,341339118, с ДСВ: 2,881648145). В данном случае результаты составляют 100 % совпадений.
Проведен дискриминантый анализ показателей для пациентов с осложнениями периоперационного периода. Зависимая переменная - номинальная. Она отражает распределение всего массива на 4 группы: 1. группа с ДСВ и подгруппа с артериальной гипотонией и брадикардией (ДСВ + АГ); 2. группа с ДСВ и подгруппа без осложнений (ДСВ + нет осложнений); 3. группа без ДСВ и подгруппа с артериальной гипотонией и брадикардией (_ДСВ + АГ); 4. группа без ДСВ и подгруппа без осложнений (_ДСВ + нет осложнений). Для расчета были использованы показатели пациентов, у которых есть дополнительная информация по ВРС (временные и спектральные показатели). При проспективном исследовании пароксизмов ФП не выявлено. Полученные коэффициенты корреляции рассчитанных значений функций высокие (0,834 - 0,990). Определена значимость различий значений дискриминантных функций для групп. Различия значимые (0,000 – 0,005).
Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов всего массива
Оперативное лечение аденомы предстательной железы проводилось по общепринятой методике, кровопотеря не превышала допустимые среднестатистические значения. По величине ИРСАУ было выявлено, что у 33 пациентов с физическим статусом ASA II (62 %) доминирует симпатическое влияние (ДСВ), 20 пациентов (38 %) не имеют ДСВ.
Средний возраст у 33 пациентов ASA II с ДСВ составил 72±4 года. ИБС обнаружена у 88 % пациентов. АГ II степени имеется у 76 % пациентов. Эти данные незначительно отличаются от данных пациентов ASA II, за исключением того, что у пациентов ASA II с ДСВ доминирует АГ II степени, АГ III степени страдают 3 % пациентов.
ИАПФ принимали 15 % пациентов ASA II с ДСВ, что на 44 % меньше, чем у пациентов ASA II. Эналаприл принимали 49 % пациентов (среднесуточная доза 10 мг), престариум 3 % (5 мг), диротон 9 % (10 мг). - блокаторы принимали лишь 3 % пациентов (бисопролол 5 мг). По сравнению с пациентами ASA II, -блокаторы в антигипертензивной терапии представлены на 17,7 % меньше. Существенных различий по продолжительности операции и кровопотери с пациентами ASA II также нет.
Отсутствие ДСВ выявлено у 20 пациентов ASA II. Средний возраст составил 70±6 лет. ИБС выявлена у всех пациентов. АГ II степени имели 75 % пациентов, III степени - 15 %.
ИАПФ принимали 55 % пациентов, из них эналаприл принимали 45 % пациентов (10 мг), престариум 5 % (5 мг), диротон также 5 % (10 мг).
По сравнению с пациентами ASA II с ДСВ, пациенты ASA II без ДСВ принимали на 40 % чаще ИАПФ и на 47 % чаще принимали - блокаторы с большей среднесуточной дозой (бисопролол 7,5±5 мг).
Это может быть связано как со 100 % наличием ИБС, так и вероятно большим стажем АГ (чаще АГ III степени на 12 % по сравнению с пациентами ASA II с ДСВ). Достоверных различий по продолжительности операции и кровопотери с пациентами ASA II и пациентами ASA II с ДСВ также нет.
Физический статус у 69 пациентов (57 %) был оценен как ASA III. Средний возраст пациентов составил 71±6 лет. У 87 % пациентов выявлена ИБС, 46,4 % пациентов имели АГ II степени, 28,9 % - АГ III степени.
По сравнению с пациентами ASA II, АГ III степени у пациентов ASA III отмечена в на 21,4 % чаще, что необходимо учитывать при прогнозировании кардиоваскулярных осложнений периоперационного периода. Патогенетическая терапия ИБС и АГ представлена ИАПФ (33 %) и -блокаторами (29 %). По сравнению с пациентами ASA II, количество пациентов ASA III, принимающих - блокаторы, значимо больше на 21,3 %.
Среднесуточная доза как эналаприла (10±15 мг), доминирующего среди ИАПФ, так и бисопролола (10±6,25 мг, что в 2 раза превышает аналогичный показатель пациентов ASA II), доминирующего среди -блокаторов, выше по сравнению со среднесуточными дозами пациентов ASA II. Достоверных различий по виду оперативного пособия, продолжительности операции и кровопотере по сравнению с пациентами ASA II не обнаружено.
При сравнении ЧСС во II точке исследования и величине ИРСУ было выявлено, что у 43,5 % пациентов ASA III (данный показатель значимо ниже на 19 % аналогичного у пациентов ASA II) доминирует симпатическое влияние (ДСВ). 57 % пациентов не имеют ДСВ.
Средний возраст у 30 пациентов ASA III с ДСВ составил 72±7 года. ИБС выявлена у 90 % пациентов. АГ II степени имели 50 % пациентов, III степени – 17 %, причем АГ III степени выявлена на 13,6 % чаще по сравнению с пациентами ASA II с ДСВ. ИАПФ принимали 53 % пациентов, из них также доминирует эналаприл - у 43 % пациентов. - блокаторы принимали лишь 10 % пациентов, что, тем не менее, на 7 % превосходит аналогичный показатель у пациентов ASA II с ДСВ (бисопролол в среднесуточной дозе 2,5 мг). Таким образом, по сравнению с пациентами ASA II с ДСВ, антигипертензивная терапия представлена в основном ИАПФ. Существенных различий по продолжительности операции и кровопотери по сравнению с пациентами ASA II c ДСВ также нет. У 39 пациентов ASA III выявлено отсутствие ДСВ (57 %). Средний возраст составил 71±6 лет. ИБС выявлена у 87 % пациентов. АГ II степени обнаружена у ИАПФ принимали 44 % пациентов, из них также лидирует эналаприл – его принимало 33 % пациентов в дозе 10±10 мг. Достоверных различий по продолжительности операции и кровопотери по сравнению с пациентами ASA II без ДСВ также нет.
По сравнению с пациентами ASA II без ДСВ, у пациентов ASA III без ДСВ среди антигипертензивной терапии доминируют - блокаторы с большей среднесуточной дозой, их принимали 67 % пациентов. Этот показатель на 17 % выше, чем у пациентов ASA II без ДСВ. Из них также лидирует бисопролол – его принимало 33,3 % пациентов (10 мг), атенолол 5 % (50 мг), метопролол 15 % (50 мг). Преимущественный прием - блокаторов обусловливает значимое наличие либо отсутствие ДСВ у пациентов ASA III. Достоверных различий по продолжительности операции с подгруппой ASA II без ДСВ также нет.
Оценка физического статуса по ASA у пациентов в нашем исследовании обусловлена как наличием, так и различной степенью поражения ССС (ИБС, АГ II и III степени).
Данное обстоятельство, а также значимое различие в патогенетической терапии ИБС и АГ (у пациентов ASA III сравнению с пациентами ASA II преобладает - блокатор - бисопролол в большей среднесуточной дозе, что обусловливает значимое различие в наличии либо отсутствии ДСВ) позволяют предположить следующее: 1. отсутствие ДСВ чаще встречается у пациентов ASA III, наличие ДСВ выявлено в большей степени у пациентов ASA II. Длительность операции исключена из факторов наличия ДСВ, поскольку не обнаружено значимых различий для пациентов с физическим статусом ASA II и ASA III; 2. влияние физического статуса на отсутствие либо наличие ДСВ может быть обусловлено значимым и преимущественным приемом - блокаторов. Ниже представлена итоговая таблица оценки физического статуса, и его влияния на отсутствие либо наличие ДСВ – таблица 2.
Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений
Исходно у пациентов с развитием пароксизма ФП значимо ниже СГД. После выполнения СА и на пике СА выявлены значимые различия по всем исследуемым показателям. После успешно проведенной коррекции аритмии значимых различий у пациентов исследуемых подгрупп не наблюдается.
Исходно отсутствуют значимые различия между исследуемыми подгруппами (с пароксизмом фибрилляции предсердий и без осложнений). После выполнения СА мы наблюдаем выраженную вазодилатацию (значимое снижение ОПС у пациентов подгруппы с развитием пароксизма ФП). После восстановления синусового ритма значимых различий между исследуемыми показателями не выявлено.
При анализе возможных причин развития пароксизма ФП у 6 пациентов можно предположить, что одной из причин гипотонии после выполнения СА и, соответственно, развития пароксизма ФП, является отсутствие преинфузии у 4 пациентов (у 2 пациентов объем преинфузии составил 400 и 800 мл соответственно). Общий объем инфузии различается, составляя от 800 до 2000 мл.
Таким образом, анализ влияния СА на динамику гемодинамических показателей и показателей ВРС у пациентов исследования, показал, что на фоне выявления ДСВ необходимо прогнозировать ССО. Кроме того, несмотря на наличие ДСВ, медикаментозное лечение развившихся ССО оказалось успешным. Тем не менее, избирательный анализ ССО подтверждает, что при наличии ДСВ стабильное течение анестезии требует проведение медикаментозной профилактики этого состояния.
На основании вышеизложенного можно считать, что доминирование симпатического влияния коррелирует с наличием физического статуса ASA II. Проведение СА у пациентов группы наблюдения в нашем исследовании в 51,6 % случаев не сопровождалось развитием осложнений. Успешная коррекция ДСВ с целью профилактики ССО, в том числе и пароксизмов ФП, аасоциированных с ДСВ, проводилась раствором диазепама (средняя доза 10 мг) у 37 % пациентов. Течение анестезии стабильное, проспективно пароксизмов ФП не выявлено. Учитывая снижение выраженности ДСВ, подтвержденное стабилизацией гемодинамических паказателей и показателей ВРС, проведенную медикаментозную коррецию следует считать успешной. С целью уменьшения выраженности ДСВ необходимо обратить внимание на следующие показатели: средняя ЧСС 98 ударов в минуту, СГД 92 мм рт. ст., ВИ 21, общая вариабельность ритма сердца 20 мс, мощность медленных волн 2-го порядка 3913 мс2, наличие которых после выполнения СА требует введения раствора диазепама в средней дозе 10 мг;
Учитывая корреляцию по ВИ, ИРСАУ и показателям ВРС в группе наблюдения, с целью снижения выраженности ДСВ возможно выполнение премедикации с включением бензодиазепинов.
Учитывая, что у пациентов с развитием гипотонии после выполнения СА значимо произошло снижение СГД с развитием компенсаторной тахикардии, возможно введение раствора мезатона с титрованием дозы до выполнения СА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Необходимо остановиться на некоторых особенностях его проведения. Законченная работа отличается от других исследований тем, что влияние СА в периоперационном периоде изучалось в качестве воздействия типа «стимул – ответ». Поэтому отсутствовало большое количество артефактов, неизбежно сопровождающих холтеровское мониторирование. Хотя в полной мере невозможно отразить множество происходящих изменений ВНС и, соответственно, изменений ВРС, вызванных проведением СА, тем не менее проводился анализ влияния СА на показатели гемодинамики в комплексе с показателями во временной области (SDNN, RMSSD) и в частотной области (VLF, LF, HF)
Анализировали множество факторов (пожилой возраст, сопутствующая кардиваскулярная патология с соответствующей антигипертензивной и пульсурежающей терапией, гемодинамические сдвиги вследствие СА, и, наконец, введение в периоперационном периоде средств для анестезии с целью коррекции вегетативных сдвигов), влияние которых в совокупности в настоящее время на ВРС изучено недостаточно.
Появление отвлекающих факторов - посторонних наблюдателей (соседи по палате, анестезиолого – операционная бригада), позиционный дискомфорт и даже температурный режим при выполнении ритмокардиографии могли вносить помехи в оценку симпатического влияния на ВРС.
Пациенты обеих групп имели различия гемодинамических показателей и показателей ВРС. У пациентов группы наблюдения, в отличие от группы сравнения, при спектральном анализе медленные волны 1 и 2 – порядка значительно преобладали над дыхательными, коррекция брадикардии требовалась им значительно реже, чем пациентам группы сравнения.
У пациентов с ДСВ наблюдалась избыточность симпатического вегетативного обеспечения, требующая своевременной профилактики. Учитывая, что на фоне коррекции ДСВ отсутствовали пароксизмы ФП, ретроспективно ассоциированные с ДСВ, безусловно оказывало воздействие введения средств для анестезии (раствор диазепама).
При анализе эффектов СА у пациентов группы сравнения оказалось, что периоперационный стресс не ограничивается развитием активации симпатического тонуса. Одновременно возникает реакция обоих отделов ВНС, причем эти изменения определенным образом взаимосвязаны, играют важную роль в поддержании гемодинамических сдвигов вследствие СА.
Наше исследование показало высокую эффективность медикаментозной профилактики и коррекции вегетативного дисбаланса. Данное положение тем более важно, что функциональные резервы пожилого пациента с сопутствующей кардиоваскулярной патологией недостаточны для самостоятельной регуляции резких и выраженных гемодинамических сдвигов.
В комплекс методов обследования пожилых пациентов урологического профиля с сопутствующими ССЗ, поступающими на плановое оперативное лечение, необходима оценка регуляторных влияний ВНС по данным математического анализа ВРС.
В практической деятельности анестезиолога-реаниматолога необходимо определение выраженности вегетативного влияния (ИРСАУ, ВИ) на систему кровообращения. При этом следует помнить, что при отсутствии ДСВ корреляция ВИ и ИРСАУ может отсутствовать, и тогда более информативным показателем выраженности вегетативного влияния является расчет ИРСАУ и мониторинг ВРС.
Создание нового подхода в оценке вегетативной регуляции системы кровообращения может быть использовано не только для определения функциональной операбельности пожилых пациентов урологического профиля, но и в качестве прогноза периоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста, оперированных в условиях спинальной анестезии.
