Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Анестезиологическое обеспечение в интервенционной кардиологии. Обзор отечественной и зарубежной литературы .
1.1.Фармакоанестезиология эндоваскулярных вмешательствах.
1.2. Воздуховодные устройства для обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей .
1.3 .Анестезиологическое обеспечение при стентировании аневризм аорты.
Глава 2. Материал и методы
2.1 Распределение больных по группам.
2.2. Характеристика больных
2.2.1 Характеристика пациентов 1а и 16 групп.
2.2.2. Характеристика больных Па и Пб групп
2.3. Методика анестезиологического обеспечения у больных исследуемых групп .
2.3.1.Мето дика анестезиологического обеспечения у больных 1а группы.
2.3.2.Методика анестезиологического обеспечения у больных 16 группы.
2.3.3 .Анестезиологическое обеспечение при эндоваскулярной коррекции аневризм аорты у больных Па группы
2.3.4. Анестезиологическое обеспечение при эндоваскулярной коррекции аневризм аорты у больных Пб группы
2.4. Методы исследования
2.5. Статистическая обработка материала
Глава 3 Сравнительная оценка анестезиологического обеспечения при эндоваскулярных операциях на сердце у пациентов Та и 16 группы .
3.1. Изменения показателей гемодинамики в 1а группе
3.2.Изменения показателей гемодинамики в 16 группе
3.3. Сравнительная оценка изменений показателей гемодинамики в 1а и 16 группах
3.4. Сравнительная оценка газообмена и исследование способов установки воздуховодных устройств во время эндоваскулярной коррекции ДМГШ у больных исследуемых групп.
3.5. Сравнительная оценка восстановления психомоторных функций в посленаркозном периоде
3.6 анализ качества анестезии
Глава 4. Сравнительная оценка анестезиологического обеспечения при стентировании аневризм аорты у пациентов Па и Нб группы .
4.1.Изменения показателей гемодинамики во Па и Пб группах
4.2. Сравнительная оценка изменений показателей гемодинамики во Па и Пб группах .
4.3. Сравнительная динамика показателей газообмена при стентировании аорты у больных Па и Пб групп.
4.4. Сравнительная оценка восстановления психомоторных функций у пациентов Па и Пб групп.
4.5.Анализ качества анестезии
Глава5.Обсуждение результатов
5.1.Анестезиологическое обеспечение эндоваскулярных операций при коррекции ДМГТ у детей раннего и младшего возраста
5.2.Анестезиологическое обеспечение при рентгенэндоваскулярной коррекции аневризм аорты.
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Литература
- Воздуховодные устройства для обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей
- Методика анестезиологического обеспечения у больных исследуемых групп
- Сравнительная оценка изменений показателей гемодинамики в 1а и 16 группах
- Сравнительная оценка изменений показателей гемодинамики во Па и Пб группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с внедрением новых наукоемких технологий интервенционная кардиология претерпела бурное развитие во всем мире, в том числе и в России. За последние десятилетия в кардиохирургии резко возросло количество рентгенэндоваскулярных вмешательств (РЭВ) на сердце и аорте (Л.А. Бокерия, 2009). К настоящему времени эндоваскулярная хирургия становится значимым компонентом оперативного лечения при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как ишемическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца, аневризмы брюшного и грудного отделов аорты (АБГОА).
Внедрение эндоваскулярных операций по коррекции врожденных пороков сердца (ОАП, ДМПП, ДМЖП) с использованием окклюзирующих устройств систем «Flipper» и «Amplazer» стало настоящим прорывом в детской кардиохирургии, так как они в ряде случаев заменяют аналогичные операции с применением искусственного кровообращения (Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян 2010). Объем такого эндоваскулярного вмешательства, детский возраст и обязательное выполнение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), с целью оценки качества коррекции порока, требует с одной стороны, проведения общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, а с другой, учитывая миниинвазивность этих операций, небольшую продолжительность и их амбулаторный характер, а также высокую интенсивность работы в рентгенохирургии, возникает необходимость разработки таких видов анестезиологического обеспечения, которые бы позволяли уменьшить психическую травму ребенка на этапе поступления в операционную, эффективную и безопасную вентиляционную поддержку на фоне самостоятельного дыхания, предусмотрев при этом возможность быстрого перехода на принудительные режимы вентиляции, а также быструю активизацию пациента после окончания операции.
Помимо эндоваскулярных коррекций врожденных пороков сердца, проводимым в основном у детей, другим большим разделом рентгенохирургии является эндоваскулярные операции по поводу АБГОА, которые проводятся, как правило, взрослым пациентам. Исходя из того, что технология проведения этих операций требует выделения и мобилизации бедренных сосудов с последующей артериотомией, а также учитывая болевой синдром, возникающий при установке стента, данные оперативные вмешательства стали проводиться в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на фоне ИВЛ. Однако, принимая во внимание, что: (1) основной контингент больных, которые подвергаются эндоваскулярной коррекции аневризм аорты,- пациенты с повышенным операционно-анестезиологическим риском (пожилой возраст, ИБС, мультифокальный атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ХОБЛ), (2) при анестезиологическом обеспечении эндоваскулярных операций на аорте необходимо наличие управляемого контакта с пациентом с целью контроля его неврологического статуса, (3) малоинвазивность данного эндоваскулярного вмешательства, требует разработки методов анестезиологического обеспечения, позволяющих быструю активизацию этой категории пациентов, а также предусматривающих максимально возможное снижение анестезиологической нагрузки.
Как видно из выше изложенного материала, современные требования к анестезиологическому обеспечению эндоваскулярных операций на сердце и аорте, как у детей, так и у взрослых во многом одинаковы. Основным моментом является уменьшение анестезиологической нагрузки на пациента, при безусловном соблюдении адекватности и безопасности анестезии. Разработка такого анестезиологического обеспечения, которое бы позволило реализовать указанные требования, очень важна и с практической и с экономической точки зрения.
Цель исследования
Разработка методик анестезии при эндоваскулярных кардиохирургических вмешательствах у детей и взрослых, позволяющих уменьшить анестезиологическую нагрузку на пациента с одновременным обеспечением безопасности и быстрой активизации больного.
Задачи исследования
Разработать комбинированную методику анестезии на основе внутривенных (пропофол), ингаляционных (севофлуран) и местных (ропивакаин) анестетиков, обеспечивающую безопасное проведение эндоваскулярных кардиохирургических вмешательствах на сердце и аорте у детей и взрослых.
Исследовать газо-гемодинамический профиль и клиническое течение разработанных методик анестезии при эндоваскулярных кардиохирургических вмешательств у детей и взрослых.
Обосновать необходимость и возможность использования ларингеальной маски, как способа поддержания проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего и младшего возраста.
Оценить эффективность и безопасность предлагаемого анестезиологического обеспечения при эндоваскулярных операциях на сердце и аорте у детей и взрослых.
Научная новизна
Разработаны методики анестезии при эндоваскулярных сердечно-сосудистых вмешательствах у детей и взрослых, позволяющих уменьшить анестезиологическую нагрузку на пациента с одновременным обеспечением безопасности и быстрой активизации больного.
Представлен газо-гемодинамический профиль предлагаемого анестезиологического обеспечения эндоваскулярных вмешательств на сердце и аорте у детей и взрослых.
Обосновано применение ларингеальной маски Proseal для обеспечения проходимости дыхательных путей во время анестезии при эндоваскулярных коррекциях врожденных пороков у детей младшего и среднего возраста. Доказана надежность ее использования при данном виде оперативного вмешательства.
Разработана методика психологической поддержки, позволяющая обеспечить психоэмоциональный комфорт у детей в период подготовки к анестезии. Показано значение и ее преимущество перед стандартной премедикацией.
Практическая значимость работы
Разработанные методики анестезиологического обеспечения, основанные на комбинации психологического сопровождения детей в операционную, ингаляционной (севофлуран) и внутривенной (пропофол) анестезии в условиях самостоятельного дыхания, позволяют обеспечить стабильные показатели газо-гемодинамического профиля в течение периоперационного периода, а также быструю постнаркозную реабилитацию при эндоваскулярных коррекциях врожденных пороков сердца (ДМПП) у детей раннего и младшего возраста.
Проведенные исследования доказали клиническую целесообразность использования двухпросветной ларингеальной маски Proseal (ЛМП) для поддержания проходимости дыхательных путей и обеспечения эхокардиографического контроля при проведении эндоваскулярного закрытия ДМПП.
При стентировании аневризм брюшного и грудного отдела аорты у взрослых внедрена методика анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной аналгезии и внутривенной седацией пропофолом и доказано ее преимущество по сравнению с тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ.
4. Показано, что разработанная анестезия обеспечивает стабильное и управляемое
течение периоперационного периода, возможность контролировать неврологический статус, быстрое восстановление психомоторных функций, что позволяет проводить эндоваскулярные коррекции аневризм аорты пациентам с повышенным операционно-анестезиологическим риском.
Апробация результатов исследования Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
XI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 13-15 мая 2007г.
I съезде анестезиологов-реаниматологов Казахстана, Алматы, 20-24 апреля 2008 г.
XII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 18-20 мая 2008г.
VII Всероссийском конгрессе по педиатрии "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 21-23 октября 2008г.
На Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов 17 ноября 2009 года.
Работа выполнена на базе отделений кардиоанестезиологии (зав.- профессор, доктор медицинских наук, Н.А. Трекова) и рентгенохирургических методов диагностики и лечения (зав.- профессор, доктор медицинских наук С.А. Абугов) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (директор профессор С.Л. Дземешкевич).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, опубликованных в медицинской печати.
Внедрение полученных результатов
Разработанные в результате работы методики анестезии внедрены в практику и широко применяются в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Результаты работы, используются в программе обучения курсантов кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППВО ММА им. И.М. Сеченова.
Структура и объем диссертации
Воздуховодные устройства для обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей
Для обеспечения ППДП в разное время были предложены всевозможные варианты искусственных воздуховодов, лицевых масок и эндотрахеальных трубок (ЭТТ). Первым, кто осуществил и описал оротрахеальную интубацию с прямым ларингоскопическим контролем, был F. Kuhn. Внедрение в анестезиологическую практику мышечных релаксантов (1942 г.) существенно упростило технику интубации трахеи, однако и сегодня до 28 % анестезиологической летальности связывают с невозможностью адекватной вентиляции через лицевую маску или т.н. «трудной интубацией» трахеи, чаще всего обусловленной анатомическими особенностями строения лицевого черепа или ВДП. [75]
Вышеуказанные обстоятельства способствовали поиску и созданию новых альтернативных устройств ПДП. Так, в последние годы, были сконструированы и описаны следующие виды воздуховодных устройств (ВУ): ларингеальная маска (ЛМ) [76,78], ларингеальная трубка [79], перил арингеальный воздуховод и некоторые другие[80-82]. Однако, несмотря на разнообразие технических решений, обязательными требованиями, предъявляемыми к таким устройствам, по-прежнему остаются безопасность и простота применения, высокая эффективность и малая инвазивность.
Эндотрахеалъная трубка (ЭТТ). Важнейшим достоинством ЭТТ, по сравнению с лицевой маской и обычными воздуховодными трубками, является полный и герметичный контакт с дыхательными путями, что позволяет обеспечить адекватную ИВЛ, предотвратить аспирацию желудочного содержимого. Кроме этого, через ЭТТ возможно проведение санации трахеобронхиального дерева (ТБД), бронхоскопии, введение лекарственных средств. Эти достоинства ЭТТ определили успешное ее применение на протяжении более 100 лет. Однако, несмотря на то, что достигнут определенный прогресс в индустрии фармакологических препаратов и материалов для ЭТТ, осложнения, связанные с интубацией трахеи и ятрогенными повреждениями полости рта и гортани не уменьшаются. Так, при тщательном обследовании, осложнения, связанные с интубацией трахеи, были выявлены у пациентов в 57% случаев. [37] Частота Рубцовых стенозов трахеи при длительной ИВЛ возросла с 0,1% до 25%.[17]
Обычно общая анестезия с интубацией трахеи и контролируемой вентиляцией предназначается для сложных эндоваскулярных вмешательствах (закрытие дефекта- межжелудочковой перегородки) или тяжелых декомпенсированных больных[40].Основными недостатками применения ЭТТ считают[121,122]: необходимость ларингоскопии, что сопровождается давлением на ткани гортани силой до 2,5 кг в обычной ситуации и до 4 кг при трудной интубации трахеи [123]; выраженная гипердинамическая реакция кровообращения на введение ЭТТ, предотвращение которой требует соответствующего уровня анестезии [124-126]; выраженная гипердинамическая реакция со стороны сердечнососудистой системы на удаление ЭТТ; интубация пищевода или бронха (с возможным летальным исходом, если интубация пищевода не была распознана) [127]; вероятность «трудной» интубации (при общей анестезии частота трудной интубации трахеи составляет 3-18 %) [128]; повреждение и удаление зубов, травма черпаловидных хрящей; повреждение правого язычного нерва при сильном надавливании клинком ларингоскопа в области ямки позади корня языка [129]; ларингоспазм, бронхоспазм; кашель в течение анестезии, в момент экстубации и в раннем послеоперационном периоде; нарушение функции реснитчатого эпителия и продуцирования мокроты; фарингит, ларингит, трахеит и изменение фонации (охриплость) в послеоперационном периоде; боль в горле с частотой от 6% до 90%[131]. повреждение мягких тканей глотки с развитием подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения.
Ларингеальная маска (ЛМ). Ларингеальная маска (т.н. ларингеальный масочный воздуховод - LMA) была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Ларингеальная маска является устройством для ППДП, разработанным, как альтернатива лицевой маске.
Методика анестезиологического обеспечения у больных исследуемых групп
Лремедикация. У всех детей последний прием твердой пищи был вечером, накануне операции. Последний прием прозрачных жидкостей (вода, яблочный сок, сладкий чай) разрешался не позднее, чем за 3 часа до операции. Вечером накануне операции назначали перорально бензодиазепины (феназепам), Н1-блокаторы (супрастин) и Н2-блокаторы (квамател) в возрастных дозировках. В день операции за 30 минут до операции вводили мидазолам 0.08 мг/кг, атропин 0.01 мг/кг в/м (фармакологическая премедикация).
Методика индукции в анестезию: Введение в анестезию осуществлялось ингаляционным анестетиком севофлураном (2 МАК) через лицевую маску после подключения мониторного оборудования. Величину потока севофлурана во время вводной анестезии определяли в зависимости от возраста по таблице от фирмы-производителя (см. Табл.6)
После достижения гипнотического состояния выполняли канюляцию периферической вены и проводили инфузию пропофола со скоростью 4-6 мг/кг/час. Миоплегию обеспечивали в/в введением атракурия бесилат 0,5-0,6 мг/кг. Затем вводили фентанил 1-1,5 мкг/кг. После преоксигенации 100% кислородом в течение 1-2 мин интубировали трахею, а затем выполняли интубацию пищевода второй эндотрахеальной трубкой (ЭТТ), через которую проводили эхокардиографический датчик (ЭКД) для контроля за качеством эндоваскулярной коррекции.
Поддержание анестезии: Поддержание анестезии осуществляли посредством инфузии пропофола 4-6 мг/кг/час. При необходимости углубления анестезии болюсно вводили фентанил 25-50 мкг каждые 30 минут. Миоплегию поддерживали в/в ведением атракурия бесилата 0,15 мг/кг каждые 25 минут.
Период выхода из анестезии: После установки окклюзирующего устройства (Amplazer septal ocluder) прекращали инфузию пропофола. Ребенок переводился на самостоятельное дыхание через ЭТТ на фоне подачи кислорода(4-6л/мин). При адекватном спонтанном дыхании после восстановления адекватного мышечного тонуса ЭТТ удалялась. Затем ребенок переводился в отделение кардиореанимации.
Премедикация. Накануне вечером назначали только бензодиазепины (феназепам), Н1-блокаторы (супрастин) и Н2-блокаторы per os в возрастных дозировках. Утром перед операцией фармакологическая премедикация не проводилась, и дети доставлялись в операционную в сопровождении одного из родителей (психологическое сопровождение).
Методика индукции и поддержания анестезии. В присутствии одного из родителей после подключения мониторного оборудования осуществляли инсуфляцию севофлурана (1,5-2 МАК). После достижения гипнотического состояния выполняли канюляцию периферической вены и проводили инфузию пропофола со скоростью 4-6 мг/кг/час. Далее в условиях спонтанного дыхания прекращали инсуфляцию севофлурана. Затем вводили фентанил 1-1,5 мкг/кг. После преоксигенации 100% кислородом устанавливалась ЛМП № 2; 2,5; 3. При этом больные находились на самостоятельном дыхании. Для подтверждения корректной установки использовали тест Д. Бримакомбе с гелем KY. У пациентов этой группы ЭКД проводили через дренажный канал ЛМП. При выполнении всех видов РЭВ пациенты находились в положении на спине.
Период выхода из анестезии. После выполнения закрытия ДМПП окклюзирующим ycTpoficTBOM(Amplazer septal ocluder) прекращали инфузию пропофола. Удаление ЛМП производили в операционной при наличии у детей адекватного спонтанного дыхания в состоянии медикаментозной седации(3-5 балов по шкале Ramsay). Перед извлечением ЛМП осуществляли санацию ротоглотки при помощи отсоса, манжету сдували и на выдохе её удаляли.
Сравнительная оценка изменений показателей гемодинамики в 1а и 16 группах
Как видно из таблицы 13 исходные значения АДср., СИ и ОПСС в исследуемых группах не различались. А вот относительно ЧСС больные 1а и 16 групп достоверно отличались между собой (см. табл. 13).
Индукция анестезии сопровождалась в 1а и 16 группах снижением показателей АДср и ЧСС (р 0,05) в основном в результате вазодилатирующего эффектов севофлурана и пропофола , однако изменения вышеперечисленных показателей не превышали 20% от исходного уровня.
Следует подчеркнуть, что производительность сердца (СИ) в обеих группах во время индукции не изменялась. На этом этапе мы проводили сравнительную оценку клинической картины вводной анестезии в зависимости от вида премедикации при эндоваскулярной коррекции ДМПП детям раннего и младшего возраста.
По результатам исследования было установлено, что как на фоне фармакологической так и на фоне психологической поддержки, клиника вводной анестезии во многом была схожа. В целом во всех случаях отмечалось мягкое и быстрое достижение гипнотического состояния, не отмечалось раздражения верхних дыхательных путей (ВДП). Клиническая характеристика вводной анестезии представлена в таблице 14.
Как видно из таблицы, и по клиническим признакам и по гемодинамической реакции период индукции у больных с двумя разными методиками премедикации был практически одинаковым. Это еще раз подтверждает, что фармакологическую премедикацию вполне можно заменить психологической(родительской) поддержкой.
Введение ЭТТ в 1а группе сопровождалось гипердинамической реакцией в виде увеличения АДср. и увеличения ЧСС (рис. 4 и рис.5) Тогда как установка ЛМ ProSeal в 16 группе не вызывала подобного гемодинамического ответа по сравнению с 1а группой (р 0,05). СИ и ОПСС в группе 1а и 16 незначительно увеличивались (таблица 13), причем в группе 1а ОПСС увеличивалось в большей степени, в связи с этим на данном этапе между группами появились достоверные различия относительно этого показателя.
Начало операции и последующие этапы не вызывали гипертензии и тахикардии у пациентов исследуемых групп, также были стабильными СИ и ОПСС, что свидетельствовало об адекватности анестезиологической защиты в этих группах (р 0,05). Следует отметить, что во время манипуляций катетером в правом и левом предсердиях, отмечались множественные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы вследствие механического раздражения эндокарда катетерами и проводниками, а в момент раздувания sizing balloon (измерительный баллон) возникала брадикардия со снижением ЧСС на 15-20%. Возникающие нарушения ритма на фоне исследуемых методик анестезии не вызывали гипотензии, что ещё раз подтверждает адекватность анестезиологической защиты в 1а и 16 группах.
В 16 группе удаление ЛМП в конце анестезии не вызывало выраженной прессорной реакции в отличие от 1а группы, где экстубация трахеи сопровождалась гипердинамическим ответом (рис. 4 и 5). В этой группе отмечали подъём АДср на 19,4%, ЧСС на 27,4% и ОПСС на 21%, при этом мы наблюдали уменьшение производительности сердца (СИ) на 17% по сравнению с предыдущим этапом (табл. 13).
Таким образом, применение психологической поддержки в присутствии родителей у больных 16 группы устраняет гипердинамическую реакцию при поступлении пациента в операционную, а использование ЛМП на фоне самостоятельного дыхания позволяет избежать прессорной реакции кровообращения при установке и удалении данного ВУ. Этих моментов не удается достичь при анестезиологическом обеспечении, применяемого в 1а группе.
После окончания вводной анестезии пациентам 1а группы выполнялась интубация трахеи. Интубировали трахею в 92,4% случаях с первой попытки (п-34), со второй попытки - в 7,6%. В итоге ЭТТ устанавливалась за 16,4±5,2 секунд. Следует отметить еще одну особенность, что в 1а группе помимо времени необходимого для интубации трахеи требовалось еще и дополнительное время для установки ЭТТ («пищеводной») для проведения ЭКД с целью контроля эндоваскулярной коррекции (табл. 15).
У пациентов 16 группы после окончания вводной выполнялась установка ЛМП. ЛМП устанавливалась при помощи интродьюсера или пальца. В зависимости от массы тела с учетом рекомендаций применялись ЛМ ProSeal № 2, №2,5, №3. Ведение ЛМП в 1а группе с первой попытки было выполнено в 94.5%, и только у одного пациента ЛМП была установлена со второй попытки. При этом в 60% случаев (п-46) для установки был использован специальный интродьюсер, который удаляли до раздувания манжеты маски. ЛМП устанавливали за 8,6±3,2 сек. (в 2 раза быстрее, чем ЭТТ) Отметим, что введение ЛМП с помощью интродьюсера было быстрее и технически проще.
Сравнительная оценка изменений показателей гемодинамики во Па и Пб группах
При стентировании АБОА и АГОА исходные значения АДс, АДср и ЧСС во Па и Пб группах не различались (табл.22). Как видно из этой таблицы, индукция анестезии вызывала достоверное снижение АДс, АДср и ЧСС (р 0,05) в результате действия пропофола. Снижение данных показателей не превышали 20% от исходного уровня. Различия в изменениях изучаемых показателей гемодинамики - между группами на данном этапе отсутствовали(/? 0,05).
Интубация трахеи во Па группе сопровождалась умеренной гипердинамической реакцией в виде увеличения АДс, АДср. (р 0,05) и учащения ЧСС (р 0,05). Отказ от использования ЭТТ и проведение анестезии на самостоятельном дыхании через лицевую маску у пациентов Пб группы, позволило избежать гипердинамической реакции кровообращения (р 0,05).
При стентировании АБОА во Па и Пб группах начало операции и последующие этапы вплоть до конца операции не вызывали гипертензии и тахикардии.
При стентировании АГОА в обеих группах в момент установки стента проводили кратковременную управляемую гипотензию, что вызывало достоверное снижение АДс на 18,1% во II а гр. и 32,6% во Пб гр. (р 0,05), АДср на 24,6% во Па гр. и 13,1 % во Пб гр. (р 0,05). При стентировании АБОА данных условий не требуется. Различия вышеперечисленных показателей между группами на данном этапе отсутствовали(р 0,05). Сравнительный анализ гемодинамики в зависимости от уровня стентирования аневризм аорты представлены на рисунках10-13.
Дальнейшее течение операции вплоть до конца операции не вызывало гипертензии и тахикардии. Это свидетельствовало об адекватности и управляемости анестезиологического обеспечения при АГОА в этих исследуемых группах.
Кроме изучаемых параметров кровообращения в исследуемых подгруппах рассчитывали двойное произведение (ДП). Считается, что ДП характеризует изменение потребности миокарда в кислороде, и величина абсолютных значений помогает определить равновесие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. В обеих группах абсолютные значения ДП находились в пределах нормальных величин (8000-12000) за исключением последнего этапа (конец анестезии, экстубация) во Па группе, где величина ДП превышала нормальные значения и была в среднем на 57% больше по сравнению со Пб группой (см. рис. 14).
Конец анестезии (экстубация трахеи) во Па группе сопровождался гипердинамической реакцией кровообращения: подъём АДс на 26,\%.(р 0,05), АДср на \3,&%(р 0,05) по сравнению с предыдущим этапом. Во II б группе при окончании анестезии и пробуждении больного прессорных реакций не было.
Таким образом, во На группе гемодинамический ответ при использовании внутривенной анестезии с ИВЛ сопровождался прессорной реакцией на установку и удаление ЭТТ. Во Пб группе гипердинамических реакций кровообращения не было. Исходя из этого, применение эпидуральной аналгезии с внутривенной седацией пропофолом обеспечивает гемодинамическую стабильность на всех этапах операции, что свидетельствует о безопасности данной методики анестезии в отношении системы кровообращения.
