Введение к работе
Актуальность темы
Основное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослого населения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) -46,9% случаев в 2001 г. [Бокерия Л.А., 1998; Бокерия Л.А., Гудкова РГ, 2001]. За последние десятилетия хирургические методы лечения ИБС доказали высокую эффективность, что выражается в продлении жизни, улучшении ее качества, профилактике острого инфаркта миокарда и внезапной смерти. С 2001 г. в России число больных, подвергнутых коронарному шунтированию, выросло на 31,6%, в том числе количество операций без экстракорпорального кровообращения с применением миниинвазивной техники. На сегодняшний день в России в год выполняется 1320 операций без искусственного кровообращения, в США - 21400 операций.
Анестезиологическое обеспечение хирургической коррекции коронарного кровотока, выполняемой на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (ИК) имеет особенности, определяемые методикой хирургического вмешательства:
сведение к минимуму ишемии и ее последствий, связанных с пережатием коронарных артерий;
минимизация нарушений функций сердца и гемодинамики при его диспозиции, обеспечение оптимальной анестезиологической защиты, адекватная оценка показателей гемодинамики и ЭКГ;
устранение колебания стенок левого желудочка для выполнения технически безупречного анастомоза путем фармакологической стабилизации миокарда;
- поддержание гемодинамической стабильности на всех этапах
операции.
Существующие в настоящее время варианты общей анестезии не всегда обеспечивают профилактику нарушений в системе макро- и микроциркуляции при операциях на коронарных сосудах [Васильев А В и др, 1990; Дарбинян Т.М. и др., 1990; Зильбер А.П., 1977; Корниенко А.Н 1998; Кузнецова Б.А. и др., 1989]. Необходимо отметить, что особое положение занимает эпидуральная анестезия, так как позволяет надежно обеспечить анальгетический эффект и тем самым предупредить развитие патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой [Боровских Н.А. и др., 1991; Корниенко А.Н. 1998; Корниенко А.Н. и др., 1998; Шварцман А.Б и
др, 1979; Aim С. et al., 1985; Bromage P.R., 1978; Covino B.G. et al., 1985, Stenseth R. et al., 1994; Yeager M.P. et al., 1987]. Однако возможности и значение метода эпидуральнои анестезии при операциях на работающем сердце остаются малоизученными. Существует ряд противопоказаний для этого метода у больных ишемической болезнью сердца [Карпун Н.А., 1999]. В работе G. Mion и соавт. (1989) при использовании эпидуральнои анестезии у больных с осложненными формами ИБС было описано 2 случая тяжелых коронарных осложнений, механизм которых не был связан со снижением перфузионого давления в коронарных артериях. Исходя из вышеизложенного, изучение возможности использования эпидуральнои анестезии (ЭА) в качестве компонента анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах на работающем сердце представляется перспективной и актуальной задачей.
Цель работы:
улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС при выполнении операций прямой реваскуляризации миокарда без использования искусственного кровообращения за счет включения в анестезиологическое обеспечение высокой грудной эпидуральнои анестезии.
Задачи исследования
-
Провести сравнителыгую оценку влияния многокомпонентной общей анестезии на основе фентанила и пропофола и многокомпонентной общей анестезии с высокой грудной эпидуральнои анестезией на показатели центральной гемодинамики и ЭКГ-динамику ST-сегмента.
-
Изучить влияние высокой грудной эпидуральнои анестезии на показатели газового состава крови, кислотно-щелочного состояния, уровня глюкозы и лактата крови, динамику гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и ферментов сыворотки крови.
-
Исследовать влияние высокой эпидуральнои анестезии на регионарную и глобальную сократимость левого желудочка сердца.
-
Оценить эффективность и безопасность высокой грудной эпидуральнои анестезии в качестве компонента общей анестезии
при операциях реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения на работающем сердце.
Научная новизна
Проведена оценка влияния высокой грудной эпидуральной анестезии на течение периоперационного периода у больных ИБС, которым выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, разработаны методические рекомендации.
Методическую новизну работы составляет примененная у больных с ИБС, оперированных без искусственного кровообращения, сочетанная анестезия.
Доказана высокая эффективность высокой грудной эпидуральной анестезии при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце без использования искусственного кровообращения.
Доказано положительное влияние высокой грудной эпидуральной анестезии на регионарную и глобальную функцию левого желудочка сердца.
Доказано, что ЭА характеризуется минимальным влиянием на интраоперационную концентрацию АКТГ и кортизола.
Практическая значимость
Применение высокой грудной эпидуральной анестезии в качестве компонента общей анестезии при операциях прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения на работающем сердце является эффективной и безопасной методикой, позволяющей отказаться от использования высоких доз фентанила для обеспечения аналыетического компонента во время операции и дополнительных фармакологических средств для стабилизации миокарда в периоды формирования дистальных анастомозов.
Внедрена в клиническую практику методика проведения анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования, выполняемых на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, которая обеспечивает эффективную защиту миокарда.
Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода анестезиологического пособия.
Основные положения дисертации, выносимые на защиту
Многокомпонентная общая анестезия с применением высокой грудной эпидуральной анестезии обеспечивает более стабильную гемодинамику по сравнению с многокомпонентной общей анестезией на основе пропофола и фентанила.
Многокомпонентная общая анестезия с высокой грудной эпидуральной анестезией на этапах пережатия коронарных артерий и диспозиции сердца повышает толерантность к ишемии.
Эффект фармакологической денервации в верхнегрудном отделе, достигаемый использованием высокой грудной эпидуральной анестезии, обеспечивает устойчивую брадикардию без дополнительной фармакологической стимуляции.
Применение высокой грудной эпидуральной анестезии в качестве компонента общей анестезии характеризуется меньшим уровнем кардиоспецифических ферментов в первые сутки после операции.
Реализация результатов исследования
Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику центра кардиохирургии ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована на заседании научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского. Основные материалы диссертации доложены на VI и VIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 182 источников (54 отечественных и 128 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком.
