Введение к работе
Актуальность темы исследования. Дисфункция сердца, требующая назначения симпатомиметических инотропных препаратов, после реваску-ляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения остается частным интраоперационным осложнением [Никифоров Ю.В., 1988; Miiller М. et al., 2002; Vivek R. et al., 1996]. В значительном числе наблюдений причины такой дисфункции не ясны и являются предметом исследований, направленных на выявление возможных факторов риска [Nashef S. et al., 1999]. Отдельные исследователи предлагают выполнять до операции специальные функциональные тесты, которые могут выявить больных с повышенной вероятностью возникновения этого осложнения [Royster R. et al., 1991], однако широкого клинического использования эти тесты не получили, поскольку весьма трудоемки и не обладают достаточной точностью прогноза.
В настоящее время активно обсуждают чувствительность натрийуретических пептидов В-типа в качестве биохимических маркеров скрытой дисфункции сердца у больных ишемической болезнью сердца [Maisel A. et al., 2003]. Натрийуретические пептиды В-типа являются гормональными субстанциями, секретируемыми, преимущественно, миокардом желудочков. Лабораторному определению подлежат собственно биологически активный на-трийуретический пептид В-типа и неактивная часть его полипептидного предшественника (НЧП-натрийуретического пептида В-типа). Продемонстрирована значимость натрийуретических пептидов В-типа как предикторов осложнений и летальных исходов у кардиологических больных, в том числе при ишемической болезни сердца [Андреев Д.А., 2003; Сапрыгин Д.Б , Мо-шина В.А., 2006; Januzzi J.L. et al, 2006; Morello A. et al., 2007]. Однако до настоящего времени исследования, посвященные их диагностической и прогностической роли у больных, оперируемых с искусственным кровообращением, немногочисленны, а результаты их неоднородны [Мочкин И.А., Шумаков Д.В., 2005; Costello J. М. et al., 2005; Hutfless R. et al., 2004; Saribulbul O. et al., 2003]. В настоящее время обсуждают целесообразность включения натрийуретических пептидов В-типа в спектр лабораторных показателей, контроль которых следует использовать в анестезиологии и реаниматологии [Хефт А., 2008], хотя указывают, что прогностическая ценность этих биомаркеров для оценки исхода оперативных вмешательств и определения особенностей интраоперационной интенсивной терапии нуждаются в дальнейших исследованиях.
Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизировать анестезиолого-реанимационное обеспечение операций по поводу ишемической болезни сердца путем научно-обоснованного внедрения в практику контроля содержания в плазме натрийуретических пептидов В-типа как показателей риска интраоперационной дисфункции сердца и потребности в целенаправленных мерах интенсивной терапии.
-Л \
Для реализации цели исследования решали следующие задачи:
-
Изучить взаимосвязи содержания в плазме натрийуретических пептидов В-типа (собственно натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника) с показателями тяжести предоперационного состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца.
-
Исследовать взаимосвязи содержания в плазме натрийуретического пептида В-типа с показателями интраоперационной центральной гемодинамики больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца.
-
Определить концентрацию натрийуретического пептида В-типа, указывающую на риск интраоперационной дисфункции сердца, и изучить взаимосвязи уровня биомаркера с мерами интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения.
-
Изучить взаимосвязи содержания а плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа с показателями интраоперационной центральной гемодинамики больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца.
-
Определить концентрацию неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа, указывающую на риск интраоперационной дисфункции сердца, и изучить взаимосвязи уровня биомаркера с мерами интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения.
Научная новизна. Впервые доказана высокая информативность определения в плазме уровня натрийуретических пептидов В-типа для оценки тяжести состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца и прогнозирования у них риска интраоперационной дисфункции сердца. Детально проанализированы взаимосвязи натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника с показателями центральной гемодинамики, а также мерами по стабилизации кровообращения на различных этапах операций с искусственным кровообращением. Установлены концентрации натрийуретических пептидов В-типа, которые указывают на повышенный риск интраоперационной дисфункции сердца, требующей интенсивной симпатомиметической терапии или использования методов вспомогательного кровообращения. Впервые выявлены отличия в информативности биологически активного натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника в ранний постперфузионный период операций прямой реваскуляризации миокарда.
Практическое значение работы. Внедрен в практику доступный лабораторный тест, позволяющий не только оценить тяжесть исходного состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца, но и прогнозировать у них риск и тяжесть дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда. Выработаны практические рекомендации по оптимизации анестезиолого-реанимационного обеспечения операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца, позволяющие выделить больных высокого риска, обоснованно использовать у них развер-
нутый интраоперационный мониторинг гемодинамики и своевременно назначать симпатомиметическую терапию или использовать методы вспомогательного кровообращения. Выделение с помощью натрийуретических пептидов В-типа больных с минимальным операционным риском позволяет ограничить применение у них дорогостоящих методов инвазивного мониторинга центральной гемодинамики, включая катетеризацию легочной артерии.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и трансплантации сердца ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ».
Практические рекомендации диссертации могут быть использованы в практике различных учреждений здравоохранения, осуществляющих хирургическое лечение ишемической болезни сердца.
Апробация диссертации состоялась на: -9-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 17 мая
-
г; - Беломорском симпозиуме. Архангельск, 24 июня 2005 г; - 2-й Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» Анапа, 29 сентября 2005 г; - международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 4-5 октября 2005 г; - 11-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 23-26 октября 2005г; -7-й ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта
-
г; - 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 14-16 мая 2006 г; - Конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». Санкт-Петербург, 18-19 мая 2006 г; - Ежегодной конференции кардиоторакальных анестезиологов ЕАСТА. Венеция, 24-27 мая 2006 г; - 8-й ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 6 апреля 2007 г; - 11-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 14 мая 2007г; - Ежегодной конференции кардиоторакальных анестезиологов ЕАСТА. Краков, 13-16 июня 2007 г; - 2-ом Беломорском симпозиуме. Архангельск, 28-29 июня 2007 г; - 13-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 26 ноября 2007 г; -Межотделенческой научно-практической конференции ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ». Москва, 22 августа 2008 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 5 - в центральных рецензируемых журналах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах текста, состоит из ведения, 5 глав, 5 выводов, 5 практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 156 (7 отечественных и 149 зарубежных) литературных источника. В работе содержится 14 таблиц и 97 рисунков.
