Введение к работе
2 Актуальность проблемы
Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущую позицию в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения (Власов Г.П., 2000; Heames RM. et al., 2002). Сердечно-сосудистые заболевания являются одними из главных причин смертности и инвалидизации населения. У мужчин 50-59 лет, проживающих в крупных промышленных центрах России (Москва, Санкт-Петербург), болезнь сосудов сердца является причиной смерти в 40 % случаев (Бакланов Д.В., Федоров В.В., 1997; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001). При этом 85% в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ишемическую болезнь сердца. Более чем тридцатилетний опьп хирургического лечения ишемической болезни сердца показал, что ведущую роль приобрели методы прямой реваскуляризации миокарда (Webster J et al., 1975; Reul G. Et al., 1975; Jones R. Et al., 1996). На сегодня наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования с использованием аутовенозных и аутоартериальных трансплантатов на работающем сердце без искусственного кровообращения (Benetti FJ et al., 1991; Subramanian VA et al., 1995). В то же время кардиохирургические операции на работающем сердце сопровождаются изменением позиции сердца, что сопровождается серьезными нарушениями кардиогемодинамики и появлением жизнеугрожающих сердечных аритмий. Это может усугубить имеющую место коронарную недостаточность и привести к острой ишемии миокарда (Mathison М. et al., 2000).
Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводящийся на протяжении тридцати лет, способствовал созданию достаточно эффективных кардио-плегических растворов при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, широкому использованию различных фармакологических препаратов - р-блокаторов, антагонистов Са2+, ганглиоблокаторов, прошво-
ишемических препаратов при операциях без искусственного кровообращения. На сегодняшний день ни один из них не является идеальным средством защиты миокарда (Мищенко Е.Б., 1991; Бунатян А.А. и др., 2005).
Наряду с традиционными методами защиты миокарда, весьма перспективным является использование в комплексе анестезиологического обеспечения фармакологических препаратов, лечебные свойства которых проявляются в нормализации кислородно и энергозависимых функций клеток миокарда. Наше внимание привлек новый отечественный препарат цигофлавин, основным компонентом которого является соль янтарной кислоты (сукцинат), под влиянием которой значительно уменьшается или полностью компенсируется посттипок-сический метаболический ацидоз различного происхождения (Ивницкий Ю.Ю., 1998). Янтарная кислота широко применяется при гипоксических состояниях различной этиологии, однако в литературе нам не встретились работы, посвященные применению цитофлавина в комплексе анестезиологического обеспечения операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения.
Разработка рациональных методик интраоперационной защиты миокарда является крайне актуальным вопросом, решение которого будет способствовать снижению частоты развития острой сердечной недостаточности, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.
Цель работы
Обосновать и разработать метод интраоперационной защиты миокарда с использованием янтарной кислоты в системе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.
Задачи исследования
1. Изучить эффекты общепринятой методики анестезиологического обеспечения на показатели центральной гемодинамики пациентов во время аортоко-
4 ронарного шунтирования на работающем сердце.
Оценить защиту миокарда при комплексном использовании рибоксина и двух витаминов - рибофлавина мононуклеотида (витамин В2) и никотина-мида (витамин РР), оказывающих положительное совместное действие на тканевое дыхание при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.
Провести сравнительный анализ эффективности защиты миокарда при включении в анестезиологическое обеспечение соли янтарной кислоты при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце.
Разработать показания и методику применения цитофлавина в комплексе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка эффективности анестезиологического обеспечения с интраоперационным использованием оригинального отечественного антигипоксанта цитофлавина при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.
Доказана высокая эффективность цитофлавина как средства антигипоксиче-ской защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения.
Доказана ведущая роль соли янтарной кислоты в противоишемической защите миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.
Разработана методика использования цитофлавина в системе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.
5 Практическая значимость работы Совокупность полученных данных убедительно свидетельствует о целесообразности применения янтарной кислоты в комплексе анестезиологического обеспечения при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения. Применение разработанного способа усиливает противогипоксическое и противоишемическое действие многокомпонентной анестезии и эффективность традиционной терапии нарушений кардиогемодинамики и, вследствие этого, снижает частоту развития острой сердечной недостаточности как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах, госпитальную летальность.
Положения, выносимые на защиту
Методики защиты миокарда, применяемые в анестезиологическом обеспечении при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце не в полной мере защищают сердечно-сосудистую систему от ишемии и гемодина-мически значимых нарушений ритма, что требует применения средств с выраженными антигипоксическими и кардиопротекторными свойствами.
При проведении анестезиологического обеспечения операций аортокоро-нарного шунтирования на работающем сердце применение антигипоксантов различных классов и средств, улучшающих метаболизм является высокоэффективным способом защиты миокарда у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Антигипоксические свойства цитофлавина предотвращают развитие критических изменений кардиогемодинамики в интраоперационном периоде, появление электрокардиографических признаков субэндокардиальных или су-бэпикардиальных ишемических изменений и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, приводящих к развитию острой левожелудочковой сердечной недостаточности.
4. Ведущая роль в защитном антигипоксическом действии на миокард при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце отводится соли янтарной кислоты.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором обобщен и систематизирован весь материал по анестезиологическому обеспечению операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у 92 пациентов, в котором он принимал личное участие. Разработана и внедрена в практику эффективная методика защиты миокарда с помощью применения отечественного антигипоксанта цитофлавина. Анализ результатов и статистическая обработка данных выполнены на основе доказательной медицины.
Апробация и публикация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на заседанию! Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, июнь 2002 г.; на I Российском Съезде интервенционньж кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 г.; на VIII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых: «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии», С.-Петербург 2001 г.; на научно-практической конференции студентов и молодьж ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» С.-Петербург 2001 г.; на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (8-9 июня 2001 г.).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в центральных журналах.
Реализация результатов исследования Методика анестезиологического обеспечения с применением цитофлавина внедрена в клиническую практику и успешно применяется в отделениях сер-
7 дечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и Ленинградской областной клинической больницы и может быть рекомендована для использования в кардиохирургических центрах России. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.
Структура и объем диссертации
![Метаболические нарушения и их роль в структурно-функциональных изменениях сердца у больных на хроническом гемодиализе [Электронный ресурс]](/i/i/4351/186443.png "Метаболические нарушения и их роль в структурно-функциональных изменениях сердца у больных на хроническом гемодиализе [Электронный ресурс] Зуева Татьяна Владимировна")