Введение к работе
Актуальность темы
На протяжении многих лет одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины остаются болезни системы кровообращения. Только за первое десятилетие XXI века их распространенность среди взрослого населения России увеличилась на 54,2%. В 2009 году в структуре всех причин смертности населения России заболевания системы кровообращения составили более 56% (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2010). Особое место среди этих заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). На протяжении последних лет доля ИБС во всем классе болезней системы кровообращения составляет 24–25%, при этом увеличивается частота впервые выявленных случаев ИБС, растет заболеваемость острым инфарктом миокарда (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова).
Эти обстоятельства обусловливают дальнейшее развитие хирургических методов лечения ИБС. В настоящее время операцией выбора в лечении тяжелых, прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, особенно при многососудистом поражении коронарного русла, становится аортокоронарное шунтирование (АКШ), которое на сегодняшний день является наиболее часто выполняемым кардиохирургическим вмешательством (Л.А.Бокерия и др.,2007; Р.С Акчурин, 2008; P.G. Chassot et al., 2004; M Gwozdziewich. et al., 2008; T. Isomura et al., 2009).
Стандартная методика АКШ заключается в выполнении реваскуляризации миокарда с использованием искусственного кровообращения (ИК) на остановленном сердце. Данная методика детально разработана, а совершенствование и развитие методов искусственного кровообращения, защиты миокарда, анестезии и интенсивной терапии сделали операцию АКШ относительно безопасным хирургическим вмешательством. Однако, несмотря на это, операция АКШ сопряжена с рядом осложнений, а операционная летальность после первичных АКШ в большинстве клиник мира составляет от 1 до 1,9% (Р.С. Aкчурин, 2008; J. Kobayashi, 2008; A. Sezai et al., 2010).
Многие осложнения АКШ обусловлены негативным воздействием глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, а также неблагоприятным влиянием ИК на функцию печени, почек, легких и других органов (Р.С. Ак-чурин, 2004; Л.А. Бокерия и др. 2005; D.J. Bronster, 2006; J.M. Kirklin, 2009; K.G. Tarakii et al., 2011; Edelman J.J. et al., 2011). Попытки избежать связанных с ИК осложнений привели к развитию методики АКШ на работающем сердце, которая в англоязычной литературе получила название «Off-pump coronary artery bypass grafting» или сокращенно «OPCAB» (A.M. Calafiore, 1998; K.A. Eagle, 1999). Предпосылкой к созданию этого направления в хирургии ИБС послужила операция маммарно-коронарного шунтирования на работающем сердце, предложенная нашим соотечест-венником – В.И. Колесовым в 1967 году. На сегодняшний день АКШ без ИК является одним из основных направлений дальнейшего развития коронарной хирургии (Л.А. Бокерия и др., 2006; Ю.А. Шнейдер и др., 2007; P.G.Chassot et al., 2004; JD. Puskas et al., 2007). К настоящему времени в мировой практике операции на работающем сердце составляют до 25–30%; в России их доля к 2009 году возросла до 15% (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2010). В «Первой городской клинической больнице им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска к 2011г. удельный вес данных операций достиг 96%.
По мнению некоторых специалистов, использование современных методов хирургического лечения ИБС позволяет выполнять реваску-ляризацию миокарда на работающем сердце любой сложности с мини-мальной летальностью и осложнениями у больных с различной степенью риска летального исхода с последующими хорошими непосредственными и отдаленными результатами (Ю. А. Шнейдер и др., 2007).
Несмотря на преимущества АКШ без ИК имеет и некоторые негативные процессы и последствия операций. Так, в ходе АКШ без ИК хирургические манипуляции в области сердца, особенно при сдавлении и растяжении выносящего отдела правого желудочка, могут сопровождаться резким снижением сердечного выброса, нарушениями ритма сердца, венозной гипертензией. Кроме того, временное пережатие коронарных сосудов с целью их последующего шунтирования, может привести к развитию ишемии миокарда (N.L. Dumbor, 2003; P.G. Chassot et al., 2004). Послеоперационный период также может осложняться развитием выраженного болевого синдрома, что усугубляет вентиляционные нарушения и препятствует восстановлению кашля и санации дыхательных путей. Более того, при АКШ на работающем сердце помимо расстройств гемодинамики в виде гипо- или гипертензии, есть опасность нарушений гемостаза (М.Л.Машшфорд и др., 2004; А.А.Еременко и др., 2007). На основании вышеизложенного можно утверждать, что АКШ без ИК выдвигает особые требования к анестезии и ведению послеоперационного периода (А.А. Смёткин и др., 2009).
Первоочередной задачей анестезиологического обеспечения ревас-куляризации миокарда на работающем сердце является профилактика ишемии миокарда. На протяжении последних лет активно обсуждается вопрос о возможности применения в кардиохирургии эпидуральной анестезии (ЭА), которая может способствовать решению ряда вышепере-численных проблем. В первую очередь это связано с появлением новых, малотоксичных местных анестетиков, в частности, ропивакаина, а также с совершенствованием технических возможностей пункции и катетеризации эпидурального пространства. При этом заслуженное признание получила комбинированная методика, сочетающая общую анестезию и верхнюю грудную ЭА. Это позволяет более эффективно избегать эпизодов ишемии миокарда, блокировать развитие стрессовой реакции организма на операционную травму и обеспечивает качественное послеоперационное обезболивание (Р. Kessler et al., 2002; V. Neskovi et al., 2003). Однако эпидуральная анестезия при операциях на открытом сердце может сопровождаться рядом опасностей и осложнений, включая вазоплегию и угнетение дыхания на фоне введения наркотических анальгетиков; на фоне гепаринизации больного повышается риск эпидуральной гематомы (S. Casalino et al., 2006; M.A. Chaney, 2002; T. Horloker, 2000). Это требует своевременной диагностики данных проблем, в том числе с использованием комплексного мониторинга гемодинамики.
Однако до настоящего времени не существует единого взгляда на методику проведения эпидуральной анестезии и анальгезии при кардио-хирургических вмешательствах, не разработаны четкие показания и противопоказания для ее применения при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Не изучено использование эпидуральной аутоанальгезии после АКШ без ИК. Остается неясным, в сочетании с какими методиками общей анестезии оптимально использовать эпидуральную анестезию при данных вмешательствах.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследо-вания.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца при выполнении реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения путем применения эпидуральной анестезии и анальгезии ропивакаином в сочетании с фентанилом.
Задачи исследования
-
Оценить влияние эпидуральной анестезии на основные параметры гемодинамики и клинические характеристики при АКШ на работающем сердце.
-
Определить эффективность эпидуральной анальгезии после реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения.
-
Изучить различные режимы анальгезии после коронарного шунтирования на работающем сердце.
-
Сравнить применение севофлурана и пропофола в качестве методик общей анестезии при проведении эпидуральной блокады у больных с АКШ на работающем сердце.
Научная новизна
Впервые в отечественной медицине для профилактики гемодинамических нарушений в ходе эпидуральной анестезии при реваскуляризации миокарда на работающем сердце предложен оригинальный алгоритм целенаправленной коррекции гемодинамики, основанный на волюметрическом мониторинге. Продемонстрирована клиническая эффективность данного алгоритма.
Впервые показано, что эпидуральная анестезия не только уменьшает выраженность артериальной гипертензии при коронарном шунтировании без искусственного кровообращения, но и позволяет предотвратить повышение внесосудистой жидкости в легких в ходе операции, а также улучшает сократительную способность миокарда.
В ходе работы выявлено, что адекватное обезболивание ропивакаином у больных после реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования искусственного кровообращения улучшает качество обезболивания и оксигенирующую функцию легких, а также снижает концентрацию лактата в плазме крови. При этом впервые доказана эффективность и безопасность ропивакаина для эпидурального введения в режиме аутоанальгезии в сравнении с традиционными методиками обезболивания при операциях реваскуляризации миокарда.
При оценке эффективности ингаляционной и внутривенной анестезии на фоне эпидуральной блокады показано, что применение севофлурана увеличивает ударный объем сердца и перфузию тканей, а также снижает болевой синдром после АКШ по сравнению с пропофолом.
Практическая значимость работы
В клиническую практику отделения кардиохирургической реани-мации «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич» г. Ар-хангельска внедрена эпидуральная анестезия ропивакаином и фентанилом. Эпидуральная анестезия и анальгезия при АКШ без искусственного кровообращения обеспечивают достаточную стабильность гемодинамики и оптимальное послеоперационное обезболивание. Для дифференцированного контроля нарушений гемодинамики при данных операциях целесообразно проведение инвазивного мониторинга гемодинамики с использованием транспульмональной термодилюции.
Разработаны оптимальные схемы эпидуральной анестезии и послеоперационного обезболивания, включая методику аутоанальгезии. Применение эпидуральной аутоанальгезии после операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сочетании с постоянной эпидуральной инфузией ропивакаина и фентанила улучшает дыхательную функцию пациентов и сокращает время послеоперационной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
По сравнению с анестезией пропофолом использование севофлурана в сочетании с эпидуральной блокадой при операциях реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения улучшает производительность работы миокарда и перфузию тканей, а также уменьшает выраженность болевого синдрома после вмешательства.
Усовершенствованная методика эпидуральной анестезии при АКШ на работающем сердце в условиях инвазивного мониторинга гемодинамики с помощью транспульмональной термодилюции позволила разработать и внедрить в повседневную работу стандартизированный протокол анальгезии в периоперационном периоде.
Разработаны и утверждены методические рекомендации для проведения таких операций.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение транспульмональной термодилюции в ходе эпидура-
льной анестезии при проведении АКШ на работающем сердце позволяет своевременно диагностировать нарушения гемодинамики и осуществить их целенаправленную коррекцию.
-
Эпидуральная анестезия при реваскуляризации миокарда без ис-
кусственного кровообращения препятствует развитию артериальной гипертензии и депрессии миокарда и обеспечивает оптимальное послеоперационное обезболивание.
-
Анестезиологическое пособие при АКШ на работающем сердце
с использованием эпидуральной блокады ропивакаином и фентанилом уменьшает расход внутривенных анестетиков, но увеличивает потребность во введении симпатомиметиков и коллоидных препаратов для поддержания адекватных показателей гемодинамики.
-
После АКШ эпидуральная инфузия с аутоанальгезией ропивакаином
и фентанилом улучшает функцию легких и тканевую перфузию, а также снижает длительность респираторной поддержки.
-
Анестезия севофлураном на фоне эпидуральной блокады позволяет
улучшить сократительную способность миокарда в ходе операции реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения и снижает выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.
Апробация и внедрение результатов в практику
С 2007 по 2011 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 12 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, а также на российских и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов.
Апробация работы состоялась 27 мая 2011 г. на заседании проблемной комиссии Северного государственного медицинского университета (Протокол № 4).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиохирургической реанимации ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич» г. Архангельска и широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 15 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 6 статей в журналах, рекомендуемых ВАК.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены планирование исследования, сбор и обобщение клинического материала, статистический анализ полученных данных. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура работы
