Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из перспективных направлений современной анестезиологии является использование регионарных методик обезболивания. Возможность блокады ноцицептивнои импульсации на уровне нервных стволов и сплетений с минимальным воздействием на жизненно важные органы и системы позволяет снизить количество анестезиологических осложнений, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде (Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004). Однако, внедрение данных методов в педиатрическую практику затруднено из-за необходимости психологического отбора пациентов для оперативного вмешательства под регионарной анестезией (РА) в условиях сохраненного сознания и сложности объективизации оценки эффективности блокад (Заболотский Д.В., 1999). Используемые в настоящее время способы оценки адекватности анестезии, как правило, являются результатом достаточно сложного анализа комплекса электрофизиологических показателей, и, по общему признанию, не могут считаться совершенными как с точки зрения трудоемкости, так и с позиций информативности и/или универсальности трактовок результатов этого анализа (Гришманов В.Ю., 2001).
В последние годы все больший интерес привлекает применение статистического анализа структуры ритма сердца для оценки адекватности анестезии и мониторинга течения послеоперационного периода (Руденко М.И., Пасько В.Г. и соавт., 1989; Авруцкий М.Я., Мусихин Л.В. и соавт., 1991; Александрович Ю.С. и соавт., 2000; Hedman А.Е., Hartikainen J.E. et al., 1992; Introna R., 2003; Fukjwara Y. et al, 2006). Метод изучения вариабельности ритма сердца (ВРС), в частности, спектральный анализ структуры ритма сердца - является одним из объективных, сравнительно простых и оперативных способов оценки нарушения вегетативного гомеостаза во время анестезии и хирургического вмешательства, что особенно актуально при оперативных вмешательствах с использованием методик РА или их комбинации с общими анестетиками (El-wood Т. et al., 2005). Изменения структуры ритма сердца возникают раньше, чем проявляются клинические признаки неадекватной анальгезии (Александрович Ю.С. и соавт., 2003; Chamchad D. et al., 2004; Hanss R., 2006).
Раннее выявление нарушений вегетативного статуса, связанных с неадекватностью анестезии, которое позволило бы своевременно предпринять соответствующие меры, до сих пор остается нерешенной задачей. В то же время, анализ вариабельности ритма сердца у детей при нейроаксиальных блокадах, по нашему мнению может послужить основой для выработки критериев эффективности и безопасности комбинированной регионарной анестезии у детей.
Цель работы
повысить безопасность нейроаксиальных блокад у детей путем использования анализа вариабельности структуры ритма сердца, как критерия адекватности анестезии.
Задачи исследования
Исследовать вариабельность ритма сердца на этапах хирургического вмешательства при различных видах регионарных анестезий.
Исследовать вариабельность ритма сердца при операциях с использованием спинальной блокады в комбинации с общими анестетиками.
Исследовать вариабельность ритма сердца у детей, оперированных под общей анестезией.
Провести сравнительный анализ изменений спектральных характеристик сердечного ритма у детей оперированных под спинальной анестезией с сохраненным сознанием и под общей анестезией.
5. Предложить наиболее информативные критерии для проведения ин-
траоперационного мониторинга вегетативного гомеостаза.
Научная новизна исследования
Впервые исследована вариабельность ритма сердца у детей, оперированных с использованием нейроаксиальных блокад. Выявлены характерные для каждого вида анестезии особенности спектральных характеристик ритма сердца и прогностические признаки развития аритмий. Впервые исследованы особенности вариабельности ритма сердца у детей в зависимости от различных комбинаций общих анестетиков с методами регионарной анестезии. Проведен анализ спектральных характеристик ритма сердца у детей, которым проводилась хирургическое вмешательство под спинальной анестезией в условиях сохраненного сознания. Изучена вариабельность ритма сердца при различных видах нейроаксиальных блокад у детей.
Практическая значимость работы
В комплексной оценке качества анестезии при нейроаксиальных блокадах у детей предложен, апробирован и внедрен в практику метод анализа структуры ритма сердца.
Разработаны критерии оценки вариабельности ритма сердца для оптимизации проведения анестезии с использованием нейроаксиальных блокад у детей.
Обоснована возможность прогнозирования развития сердечных аритмий у детей при использовании нейроаксиальных блокад.
Определены наиболее оптимальные комбинации блокад с общими анестетиками.
Выявлены маркеры вариабельности ритма сердца, свидетельствующие об адекватности анестезии у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
Характеристики структуры ритма сердца в комплексе с традиционными параметрами оценки состояния пациента могут быть использованы в качестве критериев оценки адекватности анестезии у детей, подвергаемых оперативному вмешательству с использованием нейроаксиальных блокад.
Спектральные характеристики ритма сердца в интраоперационном периоде могут служить предикторами нарушений вегетативного статуса у детей.
3. Спинальная анестезия с сохраненным сознанием обеспечивает стабильность автономной нервной системы во время оперативного вмешательства у детей.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы и внедрение результатов исследования Основные положения диссертации доложены на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (2006 г). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА и внедрены в деятельность отделения анестезиологии и реанимации клинической больницы СПбГПМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 128 страницах, содержит 17 рисунков и 11 таблиц. Указатель литературы представлен 229 источниками, в том числе 134 иностранными.
