Содержание к диссертации
Список сокращений 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ l
1.1. Регионарная анестезия в педиатрии. 10
1.2. Вегетативная регуляция ритма сердца во время анестезии и интенсивной терапии.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3 6
-
Общая характеристика больных. 36
-
Предоперационная подготовка. 38
-
Местные анестетики.
-
Интраоперационный период. 41
-
Послеоперационный период. 4.3
-
Используемые методики регионарной анестезии. 47
-
Спинальная анестезия. 4'
-
Эпидуральная анестезия. 47
-
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. 4о
2.7. Программно-аппаратный комплекс для анализа структуры ритма .„
сердца.
2.8. Методы статистического анализа. ->2
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 54
3.1 Вегетативная регуляция ритма сердца во время оперативных - .
вмешательств, выполненных под регионарной анестезией.
3.1.1. Динамика характеристик структуры ритма сердца при _Q
операциях под спинальной анестезией с сохраненным сознанием
3.1.2.Динамика характеристик структуры ритма сердца при ^
сочетанной анестезии с использованием эпидуральной блокады.
3.1.3.Динамика характеристик структуры ритма сердца при
сочетанной анестезии с использованием комбинированной "^
спинально-эпидуральной блокады.
3.2. Вегетативная регуляция ритма сердца во время оперативных м
вмешательств, выполненных под общей анестезией.
-
Сравнительная оценка вегетативной регуляции ритма сердца во время оперативных вмешательств, выполненных под спинальной блокадой с сохраненным сознанием и под общей анестезией.
-
Сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца при спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
3.5. Сравнительная характеристика показателей вариабельности
ритма сердца при операциях, выполненных под спинальной о і
анестезией с сохраненным сознанием, спинальной анестезией в сочетании с кетамином и спинальной анестезией в сочетании с
4 диприваном.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление;
ВНС - вегетативная нервная система;
ВРС - вариабельность ритма сердца;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
КСЭА — комбинированная спинально-эпидуральная анестезия;
МА - местные анестетики;
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПИТ - палата интенсивной терапии;
ПСС - проводящая система сердца;
РА - регионарная анестезия;
СА - спинальная анестезия;
САД - систолическое артериальное давление,
Сред.АД - среднее артериальное давление;
ССС - сердечно-сосудистая система;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦНС - центральная нервная система;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ШАХ - шкала альгометрическая-хирургическая;
ЭКГ - электрокардиограмма;
VLF - выраженность спектра в диапазоне недыхательных волн 1 -го порядка;
LF - выраженность спектра в диапазоне недыхательных волн 2-го порядка;
HF - выраженность спектра в диапазоне дыхательных волн.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из перспективных направлений современной анестезиологии является использование регионарных методик обезболивания. Возможность блокады ноцицептивной импульсации на уровне нервных стволов и сплетений с минимальным воздействием на жизненно важные органы и системы позволяет снизить количество анестезиологических осложнений, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде (Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004). Однако, внедрение данных методов в педиатрическую практику затруднено из-за необходимости психологического отбора пациентов для оперативного вмешательства под регионарной анестезией (РА) в условиях сохраненного сознания и сложности объективизации оценки эффективности блокад (Заболотский Д.В., 1999). Используемые в настоящее время способы оценки адекватности анестезии, как правило, являются результатом достаточно сложного анализа комплекса электрофизиологических показателей, и, по общему признанию, не могут считаться совершенными как с точки зрения трудоемкости, так и с позиций информативности и/или универсальности трактовок результатов этого анализа (Гришманов В.Ю., 2001).
В последние годы все больший интерес привлекает применение статистического анализа структуры ритма сердца для оценки адекватности анестезии и мониторинга течения послеоперационного периода (Руденко М.И., Пасько В.Г. и соавт., 1989; Авруцкий М.Я., Мусихин Л.В. и соавт., 1991; Александрович Ю.С. и соавт., 2000; Hedman А.Е., Hartikainen J.E. et al., 1992; Introna R., 2003; Fukjwara Y. et al., 2006). Метод изучения вариабельности ритма сердца (ВРС), в частности, спектральный анализ структуры ритма сердца - является одним из объективных, сравнительно простых и оперативных способов оценки нарушения вегетативного гомеостаза во время анестезии и хирургического вмешательства, что особенно актуально при оперативных вмешательствах с использованием методик РА или их комбинации с общими анестетиками (Elwood Т. et al.,
7 2005). Изменения структуры ритма сердца возникают раньше, чем проявляются клинические признаки неадекватной анальгезии (Александрович Ю.С. и соавт., 2003; Hanss R., 2006; Chamchad D. et al., 2004). Раннее выявление нарушений вегетативного статуса, связанных с неадекватностью анестезии, которое позволило бы своевременно предпринять соответствующие меры, до сих пор остается нерешенной задачей. В то же время, анализ вариабельности ритма сердца у детей при нейроаксиальных блокадах, по нашему мнению, может послужить основой для выработки критериев эффективности и безопасности комбинированной регионарной анестезии у детей.
Цель работы: повысить безопасность нейроаксиальных блокад у детей путем использования анализа вариабельности структуры ритма сердца, как критерия адекватности анестезии.
Задачи:
Исследовать вариабельность ритма сердца на этапах хирургического вмешательства при различных видах регионарных анестезий.
Исследовать вариабельность ритма сердца при операциях с использованием спинальной блокады в комбинации с общими анестетиками.
Исследовать вариабельность ритма сердца у детей, оперированных под общей анестезией.
Провести сравнительный анализ изменений спектральных характеристик сердечного ритма у детей, оперированных под спинальной анестезией с сохраненным сознанием и под общей анестезией.
5. Предложить наиболее информативные критерии для проведения интраоперационного мониторинга вегетативного гомеостаза.
Научная новизна исследования. Впервые исследована вариабельность ритма сердца у детей, оперированных с использованием нейроаксиальных блокад. Выявлены характерные для каждого вида анестезии особенности спектральных характеристик ритма сердца и
8 прогностические признаки развития аритмий. Впервые исследованы особенности вариабельности ритма сердца у детей в зависимости от различных комбинаций общих анестетиков с методами регионарной анестезии. Проведен анализ спектральных характеристик ритма сердца у детей, которым проводилась хирургическое вмешательство под спинальнои анестезией в условиях сохраненного сознания. Изучена вариабельность ритма сердца при различных видах нейроаксиальных блокад у детей.
Практическая значимость работы
В комплексной оценке качества анестезии при нейроаксиальных блокадах у детей предложен, апробирован и внедрен в практику метод анализа структуры ритма сердца.
Разработаны критерии оценки вариабельности ритма сердца для оптимизации проведения анестезии с использованием нейроаксиальных блокад у детей.
Обоснована возможность прогнозирования развития сердечных аритмий у детей при использовании нейроаксиальных блокад.
Определены наиболее оптимальные комбинации блокад с общими анестетиками.
Выявлены маркеры вариабельности ритма сердца, свидетельствующие об адекватности анестезии у детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Характеристики структуры ритма сердца в комплексе с традиционными параметрами оценки состояния пациента могут быть использованы в качестве критериев оценки адекватности анестезии у детей, подвергаемых оперативному вмешательству с использованием нейроаксиальных блокад.
Спектральные характеристики ритма сердца в интраоперационном периоде могут служить предикторами нарушений вегетативного статуса у детей.
3. Спинальная анестезия с сохраненным сознанием обеспечивает стабильность вегетативной нервной системы во время оперативного вмешательства у детей.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (2006 г). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК И ПП СПбГПМА и внедрены в деятельность отделения анестезиологии и реанимации клинической больницы СПбГПМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 128 страницах, содержит 17 рисунков и 11 таблиц. Указатель литературы представлен 229 источниками, в том числе 134 иностранными.
