Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемма внутривенной общей анестезии при ЛОР - операциях у детей (обзор литературы) 15
1.1. Особенности общей анестезии при ЛОР операциях у детей 15
1.2. Подготовка к операции, выбор метода анестезии 18
1.3. Дополнительные методы защиты от операционной травмы 31
ГЛАВА 2. Общая клиническая характеристика больных, применяемых вариантов общей анестезии и применяемых методов исследования 38
2.1. Краткая клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Описание особенностей применяемой общей анестезии 44
2.3. Описание методов исследования - 57
ГЛАВА 3. Особенности выбора и эффективность общей внутривенной анестезии при аденотонзиллэктомии 63
3.1. Внутривенная анестезия с использованием кетамина и диазепама, ке-тамина, диазепама и пентамина, НЛА. 63
3.2. Изменение показателей при внутривенной анестезии кетамином и диа-зепамом, кетамином, диазепамом и пентамином, НЛА. 66
3.3. Изменение объёма циркулирующей крови у больных, оперированных под анестезией кетамином с диазепамом, кетамином, диазепамом и пентамином и НЛА . 76
3.4. Изменения КОС у больных, оперированных под внутривенной анестезией кетамином, кетамином с пентамином, НЛА. 79
3.5. Показатели электролитного обмена и сахара крови у детей в операционном периоде в зависимости от вариантов общей анестезии. 85
3.6. Показатели гемостаза при аденотонзиллэктомии, выполненной под внутривенной анестезией кетамином, кетамином и пентамином, НЛА. 88
3.7. Внутривенная анестезия оксибутиратом натрия с диазепамом и фента-нилом, оксибутиратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА. 92
3.8. Гемодинамика при внутривенной анестезии оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом; оксибутиратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА 93
3.9. Изменения ОЦК при аденотонзиллэктомии, выполненной под внутривенной анестезией оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом, оксибутиратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА . 98
3.10. Показатели КОС при аденотонзиллэктомии, выполненной под внутривенной анестезией оксибутиратом натрия с диазепамом и фентанилом, оксибутиратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА 103
3.11. Изменения показателей электролитного обмена, осмолярности и сахара крови при аденотонзиллэктомии, выполненной под внутривенной анестезией оксибутиратом натрия с диазепамом и фентанилом, оксибути ратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА 107
3.12. Некоторые показатели гемостаза при аденотонзиллэктомии, выпол ненной под внутривенной анестезией оксибутиратом натрия с диазепамом и фентанилом, оксибутиратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА. 110
Резюме: 113
ГЛАВА 4. Оценка эффективности применяемых вариантов общей внутривенной анестезии при санирующих операциях на ухе у детей . 119
4.1. Внутривенная анестезия кетамином и диазепамом, кетамином, диазепамом и пентамином у детей раннего возраста. 119
4.2. Изменение показателей гемодинамики и ОЦК у детей в операционном периоде. 120
4.3. Изменение кислотно-основного состояния в операционном периоде в зависимости от вариантов анестезии. 130
4.4. Изменение электролитного состава, осмолярности и сахара крови у детей на этапах оперативного вмешательства. 133
4.5. Изменение гемостаза в операционном периоде в связи с применяемым вариантом внутривенной анестезии. 135
4.6. Внутривенная анестезия оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом; оксибутиратом натрия, диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА. 138
4.7. Изменение показателей гемодинамики и ОЦК у больных в операционном периоде. 139
4.8. Изменение кислотно-щелочного состояния крови детей при санирующих операциях на ухе в зависимости от вида анестезии. 149
4.9. Изменение электролитного баланса, осмолярности и сахара крови у детей при санирующих операциях на ухе, выполненных в условиях внутривенной анестезии, дополнительной ганглиоплегии и НЛА. 153
4.10. Изменение гемостаза у детей в операционном периоде в зависимости от
метода применяемой анестезии 155
Глава 5. Осложнения при ЛОР-операциях, выполненных в условиях тотальной внутривенной анестезии и НЛА. Показания и противопоказания к применению ганглионарной блокады у детей . 161
5.1. Осложнения при аденотонзиллэктомии. 161
5.2. Осложнения при санирующих операциях на ухе. 164
5.3. Показания и противопоказания к применению ганглионарной блокады у детей 167
Заключение 170
Выводы 184
Практические рекомендации. 186
Список использованной литературы 187
- Подготовка к операции, выбор метода анестезии
- Описание особенностей применяемой общей анестезии
- Изменение объёма циркулирующей крови у больных, оперированных под анестезией кетамином с диазепамом, кетамином, диазепамом и пентамином и НЛА
- Изменения ОЦК при аденотонзиллэктомии, выполненной под внутривенной анестезией оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом, оксибутиратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА
Подготовка к операции, выбор метода анестезии
Большинство авторов [7, 41, 98, 105, 122, 160, 162, 169, 191, 240, 249] при ЛОР-операциях у детей применяют за 30-40 минут до наркоза внутримышечно раствор атропина и промедола. У детей с выраженными проявлениями экссу-дативного диатеза добавляют димедрол или пипольфен в возрастных дозах. После такой медикаментозной подготовки отмечается уменьшение чувства страха и дети доставляются в операционную в полудремотном состоянии. Однако во многих случаях данная премедикация не оказывает должного эффекта. Считается обязательным включение в премедикацию атропина [10, 235], при тахикардии лучше использовать метацин в возрастных дозах [126]. Противопоказанием для назначения холинолитических препаратов является высокая лихорадка [249]. Ряд авторов [36, 44, 74, 83, 73, 106, 124] предпочитают в медикаментозной подготовке, кроме атропина и промедола, использовать дроперидол (0,25% раствор 0,1 мл/кг массы тела), который обеспечивает хороший седативный эффект. Однако при его использовании возможно развитие парадоксальных реакций, таких как быстрый переход от сонливости к психомоторному возбуждению, особенно у детей раннего возраста, нередко усиление чувства страха, тоски [130].
По мнению [138, 186, 226, 244], эффективна премедикация с использованием атропина в возрастной дозе и диазепамом по 0,2-0,25 мг/кг массы тела внутримышечно за 30-40 минут до операции. Диазепам обладает центральным расслабляющим и противосудорожным действием [89, 149, 251], а ретроградная амнезия избавляет детей от неприятных воспоминаний. Возможно использование с целью премедикации фентанила с атропином как в сочетании с седатив-ными препаратами, так и без них. Выявлен отчетливый анальгетический эффект фентанила, но применение его ) детей до 1 года приводит к нарушению функции дыхания [130]. Для проведения премедикации, по данным [132, 138, 243], за 10 минут до операции используют кетамин в дозе 2 мг/кг массы тела с обязательным введением атропина, так как из-за побочного действия кетамина отмечается усиленная саливация и бронхорея, что затрудняет оксигенацию и течение наркоза. По мнение авторов [36, 85, 98, 123, 150, 162, 169, 218, 208], препаратом выбора при оториноларингологических операциях у детей является ингаляционный анестетик фторотан. Однако применение фторотана может сопровождаться угнетением гемодинамики и дыхания [193, 212, 213]. Данному анестетику свойственно прямое депрессивное влияние на сократительную функцию миокарда, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия и повышенная чувствительность сердца к катехоламинам [25]. Кроме того, фторатан обладает повреждающим действием на паренхиму печени [86, 233, 237], а персонал операционной подвергается хронической интоксикации [75, 123, 182, 254]. Эфир также не лишен недостатков и в настоящее время не находит широкого применения у детей из-за своей взрывоопасное, раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, способности вызывать тошноту, рвоту и загрязнение атмосферы операционных [19, 81, 183]. Закись азота давно находит широкое применение у детей как в комбинации с внутривенными, так и ингаляционными анестетиками. Однако в последнее время появились работы, свидетельствующие об отрицательных свойствах закиси азота. Так, у больных с исходной гипоксией (бронхиальной астмой, политравмой) при проведении анестезии не следует использовать закись азота, в связи с тем, что обязательным условием является высокое содержание кислорода во вдыхаемой смеси [66]. Установлено также, что под воздействием закиси азота в наркотических концентрациях происходит деактивация витамина В2 [55, 58, 195, 234].
Длительные ингаляции закиси азота в течение 6 часов и более вызывают угнетение костного мозга с панцитопенией, снижение концентрации метионина, для синтеза которого необходим витамин В2 [286,291]. По данным [58], закись азота подавляет клеточный иммунитет, приводит к развитию коа гулопатий в послеоперационном периоде. При использовании этого анестетика необходимо учитывать, что он может приводить к углублению гипоксии [11,69,292], особенно у больных с нарушением функции дыхания. Следует отметить, что дети, страдающие острыми или хроническими воспалениями уха, носа, глотки, имеют до операции нарушения в системе дыхания из-за гиперпла-зированной глоточной миндалины, гипертрофированных небных миндалин, что вызывает затруднение носового дыхания, а ротовой тип дыхания ведет к недостаточной вентиляции легких и снижению оксигенации организма [97, 292]. Таким образом, применение закиси азота у детей с ЛОР патологией из-за наличия гипоксии до операции должно быть ограничено. Кроме того, закись азота не находит применения при оперативных вмешательствах по поводу заболеваний среднего уха, так как, накапливаясь в закрытых полостях, повышает в них давление [183, 288]. Учитывая отрицательные свойства ингаляционных анестетиков, не случайно в последние годы все более широкое применение в педиатрии для анестезии получают неингаляционные методы общей анестезии [130]. В 1962 году был синтезирован кетамин - анестетик, избирательно действующий на ЦНС. Исследования показали, что кетамин имеет широкие границы безопасности, обладает достаточной анальгезией [49, 59, 203, 211, 229], быстрым достижением хирургического уровня наркоза без стадии возбуждения [130, 196], возможностью применения у детей любого возраста [132]. Все это делает кетамин, весьма, пригодным для использования при анестезии у детей.
Внутривенное введение кетамина приводит к быстрому подъему концентрации анестетика в плазме, а затем, вследствие перераспределения вещества в тканях организма, происходит в короткое время снижение уровня препарата. По данным [192], окисление кетамина происходит в печени, после чего он выводится из организма через почки в виде метаболитов и только 4-6% препарата выделяется в неизменном виде [132]. Пути введения препарата различны. Возможен энтеральный путь введения у детей в дозе 12-14 мг/кг массы тела [197], внутримышечный - в дозах от 6,5 до 13 мг/кг в зависимости от возраста [54, 78, 202], внутривенный от 1 до 4,5 мг/кг [149, 201]. Поддержание анестезии в дозах от 0,5 до 3 мг/кг массы тела внутривенно и 3-4 мг/кг внутримышечно [192, 228, 243]. Анестезия при внутривенном введении кетамина наступает через 20-60 секунд, при внутримышечном - через 6-Ю минут и длится соответственно 8-15 и 20-30 минут [53, 79, 149]. Кетамин оказывает влияние на ряд органов и систем. Большинство авторов [21, 53, 54, 20, 78, 79, 149, 248] отмечают стимуляцию сердечно-сосудистой системы. Данные многолетнего изучения показывают, что существуют различные мнения в отношении механизма стимулирующего действия кетамина на гемодинамику. Так, ряд авторов [53, 111, 127, 132, 149, 252] считают, что стимуляция сердечно-сосудистой системы обусловлена активацией симпато-адреналовой системы, преимущественно ее симпатического отдела, сопровождающееся выбросом в кровь адреналина и норадреналина. Установлено также, что в процессе анестезии кетамином в крови возрастает уровень кортизола, 11 -оксикортикостероидов, ангиотензина и глюкозы, повышается синтез ренина и альдостерона [13, 194, 209, 219, 236, 258].
Таким образом, симпатомиметическому эффекту, характерному для общей анестезии кетамином, сопутствует гиперадреналинемия и норадреналинемия, гипергликемия, повышение концентрации ангиотензина и глюкокортикоидов [50, 181]. Данные исследования показывают, что стимуляция сердечнососудистой системы связана с повышенным уровнем катехоламинов и соответственно со стимуляцией а (альфа)- и (3 (бета)- адренорецепторов [42, 223, 248, 256,281,282]. Исследования других авторов свидетельствуют, что стимулирующее влияние кетамина на гемодинамику обусловлено его влиянием на центральные механизмы сердечно-сосудистой регуляции [204,200]. При введении кетамина достоверно повышаются АД и ЧСС [53, 128,228]. Гипертензия держится 15-20 минут, а затем уменьшается и приближается к ис і ходному уровню [223, 255]. Степень гипертензии и тахикардии зависит от способа введения препарата. Так, при внутривенном введении АД и ЧСС повышаются в большой степени, что ограничивает внутривенное применение анестетика, особенно у детей [149]. Другого мнения придерживается [54], который і считает, что однократная доза препарата из расчета 1-2 мг/кг массы вызывает повышение АД на 40-50% от исходного уровня. Исследования свидетельствуют, что гипертензия и тахикардия не зависят от дозы анестетика [223]. Увели
Описание особенностей применяемой общей анестезии
Подготовка к операции назначалась следующим образом. Накануне вечером делалась очистительная клизма. Детям в возрасте старше 6 месяцев с вечера не давалась пища. Больные младше 6 месяцев принимали пищу за 6-8 часов до операции. Медикаментозная подготовка - премедикация использовалась с целью создания психического покоя, уменьшения чувства страха, профилактики тошноты, рвоты, уменьшения секреции слюны и бронхиальных желез, облегчения вводного наркоза, сокращения дозы анестетиков в ходе оперативного вмешательства, защиты больного от патологических рефлексов и уменьшения симпатической активности. Премедикацию у 97 детей осуществляли за 30 минут до наркоза внутримышечным введением ваголитика атропина 0,1% раствора, наркотического анал-гетика промедола, димедрола 1%, транквилизатора диазепама 0,5% (с целью уменьшения чувства страха, тревоги, а также для предупреждения судорожной реакции.). У детей до 2 лет не применяли наркотический аналгетик промедол, вследствие угнетения им дыхания. Дозы атропина, промедола, димедрола, диазепама, дроперидола для премедикации использовались согласно Государственной фармакопеи с учетом возраста [116, 126, 131, 132]. Расчет пентамина для премедикации производили на основании данных исследования [1,79]. Премедикацию у 53 больных производили за 30 минут внутримышечно атропином, промедолом, димедролом, диазепамом с дополнительным введением ганглиоблокатора пентамина 5% раствора из расчета 0,2-0,25 мг/кг в зависимости от возраста (табл.4) с целью уменьшения стимуляции симпатоадреналовои системы и надпочечников, обусловленной эмоциональным напряжением, опе рационной травмой, кровопотерей и анестезией.
Расчет анестезирующих средств - кетамина, диазепама, оксибутирата натрия, фентанила, дроперидола, дитилина для внутривенной анестезии и НЛА проводился по общепринятым методикам [130, 131, 132]. На основании собственных наблюдений определены средние дозы препаратов, используемые при проведении общей анестезии во время ЛОР-операций у детей, которые даны в таблице 6. Индукцию в анестезии у всех больных осуществляли на операционном столе введением внутривенных анестетиков, и при НЛА ингаляцией закиси азота с кисЛОРодом в зависимости от применяемой методики (табл.7). Перед интубацией трахеи вводили релаксант деполяризующего действия ди тилин из расчета 1-3 мг/кг массы тела (табл.5). После гипервентиляции чистым кисЛОРодом производили интубацию трехеи оро- или назотрахеальным методом, трубками без раздувных манжеток у детей до 12 лет. В работе использовали наркозный аппарат "Полинаркон-2П" по полуоткрытому контуру. У детей в возрасте до 3-х лет для уменьшения сопротивления дыханию и "мертвопро-странственного эффекта" применяли систему Эйра. С целью предупреждения затекания в трахею слюны, крови, желудочно-кишечного содержимого и жидкости при транстимпанальном промывании полости среднего уха, использовали тампонаду глотки и полости рта бинтом, смоченным раствором фурациллина.
Интубационную трубку фиксировали у угла рта или предверии носа лейкопластырем. Поддержание наркоза в исследуемых группах осуществляли фракционным введением внутривенных анестетиков кетамина, оксибутирата натрия, диазепама и фентанила в дозах в зависимости от применяемой методики и возраста больного, а в контрольной группе, оперированной в условиях НЛА - ингаляцией закиси азота с кисЛОРодом в соотношении 2:1 и дробным введением фентанила (табл. 7). Релаксацию во всех группах детей вызывали введением дитилина в дозе 1-2 мг/кг. По ходу анестезии, после перевода больного на ИВЛ, у 53 больных использовали антистрессорную защиту с помощью дробного внутривенного введения пентамина из расчета 0,1-0,2 мг/кг массы тела через каждые 5-Ю минут до достижения выраженного ганглионарного блока.
Достаточность ганг-лиоплегии определяли наличием сухой, теплой и розовой кожи, расширенного зрачка с ослаблением или потерей реакции на свет, стабилизации артериального давления, близко к исходному уровню. В течение операции производилась ингаляция кислорода у всех больных из расчета 6-8 л/мин. Период выведения из наркоза. Последнее введение внутривенных анестетиков прекращали за 15-20 минут до окончания операции в зависимости от метода анестезиологического пособия. Подачу закиси азота прекращали за 10 минут до окончания операции и ингалировали кисЛОРод для профилактики диффузионной гипоксии. Экстубацию производили на операционном столе после тщательной санации трахеи и полости рта, выполненной под контролем прямой ларингоскопии, восстановления самостоятельного адекватного дыхания, рефлексов, мышечного тонуса и двигательной реакции ребенка. Для дальнейшего наблюдения дети переводились на каталке в палату. При обычном неосложненном течении операции инфузионную терапию осуществляли внутривенным введением 5% глюкозы или раствора Рингера из расчета 5 мл/кг массы тела у детей до 3-х лет, а у больных старшего возраста - 7 Таблица 6 Расход основных препаратов в течение анестезии, по материалам собственных наблюдений (мг/кг)
Изменение объёма циркулирующей крови у больных, оперированных под анестезией кетамином с диазепамом, кетамином, диазепамом и пентамином и НЛА
После окончания операции и анестезии у больных 1-й группы сохранялась тахикардия, ЧСС была выше исходной на 6,6% (Р 0,05) (табл.8, рис.1), МОС, У ОС и РЛЖ оставались повышенными соответственно на 17,8% (Р 0,01), 10,4% (Р 0,002) и 21,3% (Р 0,05). Детальный анализ, гемодинамики контрольной группы больных, оперированных под НЛА, показал, что параметры на этапах исследования в основном достоверно не отличались от исходных величин. Так, отмечено только достоверное увеличение ЧСС после интубации трахеи на 5,8% (Р 0,02) (рис.1) и снижение ОПС на третьем и четвертом этапах соответственно на 13,5% (Р 0,001) и на 9,4%о (Р 0,002), вследствие а-блокирующего действия дропери-дола (рис.3). Кожная и ректальная температуры на этапах наблюдения находились на уровне близком к исходному, статистически сдвиги были недостовер ной - 6,2 мл/кг массы тела. Только в трех случаях при кровотечении вводили внутривенно плазмозамещающие растворы из расчета 7,5 мл/кг массы тела. Результаты исследования ОЦК представлены в таблице 10, при этом видно, что в 1-й группе больных к концу оперативного вмешательства достоверно снижается ОЦК на 6,7% (Р 0,001), в основном, за счет глобулярного объема (ГО) на 17,1%) (Р 0,001), но и объема циркулирующей плазмы (ОЦП) - на 1,6% (Р 0,1), (рис. 4). После экстубации уменьшается Ht на 11,8% (Р 0,01). Подобные изменения ОЦК при анестезии кетамином установлены [153]. Данные на рушения связаны с депонированием крови под влиянием хирургической трав при различных вариантах анестезии
В контрольной группе больных на этапах наблюдения ОЦК снижается на 4% (Р 0,05), вследствие уменьшения ГО на 10% (Р 0,01) и ОЦП на 4% (Р 0,02), (табл. 10, рис.5). При этом Ht сохраняется на исходном уровне. В группе больных, оперированных в условиях внутривенной анестезии ке-тамином, диазепамом и пентамином, ОЦК на этапах исследования находился на уровне исходных значений (рис. 5). Рис.10. Динамика ГО при аденотонзиллэктомии на этапах исследования при различных видах анестезии Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что ганглионарная блокада предупреждает отрицательное влияние операционной травмы на показатели волемии у детей во время аденотонзиллэктомии и значительно уменьшает сдвиги ОЦК и ее составных частей. Под влиянием операционной травмы и других стрессорных факторов у больных могут возникать отклонения КОС, метаболический ацидоз, вследствие повышения активности симпатоадреналовой системы и нарушения микроциркуляции крови. Причиной изменения микроциркуляции во время операции является хирургическая травма, вызывающая рефлекторный спазм, шунтирование крови на уровне прекапилляров, тканевую гипоксию, что в свою очередь приводит к накоплению молочной и пировиноградной кислот, уменьшению содержания стандартного бикарбоната, возникновению дефицита оснований и росту метаболического ацидоза [49]. Для контроля за течением анестезии произведено изучение показателей КОС у 30 детей при аденотонзиллэктомии, оперированных под различными видами общей анестезии: 10-под анестезией кетамином и диазепамом, 10-кетамином, диазепамом и пентамином, 10-НЛА. До оперативного вмешательства показатели КОС в исследуемых и контрольной группах не отличались от нормальных значений, сравнение производили с данными [32]. Исследование осуществляли на трех этапах операции и анестезии.
При этом обнаружены, следующие изменения КОС. Как видно из представленной таблицы 11, в 1-й группе больных к концу оперативного вмешательства отмечается развитие компенсированного метаболического ацидоза. Так, рН снижается с 7,38±0,006 до 7,35+0,008 (Р 0,002), но сохраняется в пределах физиологической нормы [32]. Однако наблюдалось увеличение дефицита оснований от -1,8+0,42 до -3,98+0,33 ммоль/л (Р 0,001) (рис.7). В динамике исследования содержание стандартного бикарбоната в крови достоверно не изменялось. На травматичном этапе оперативного вмешательства установлено повышение Р02 с 60,7+4,9 до 79,4+4,6 мм рт.ст. (Р 0,001), что связано по всей вероятности с ингаляцией 02 в течение анестезии (рис.6). Данные изменения КОС при анестезии кетамином соответствуют исследованиям, проведенным ранее [194]. Рис. 12. Динамика С02 при аденотонзиллэктомии при различных вариантах анестезии
Изменения ОЦК при аденотонзиллэктомии, выполненной под внутривенной анестезией оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом, оксибутиратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, НЛА
Показатели ОЦК и ее составных частей изучены у 28 детей, оперированных под разливными видами общей анестезии. Группы сопоставимы по исходным показателям (табл.16), объему кровопотери, инфузионной терапии. Операционная кровопотеря составила в исследуемых группах 4,7% и 4,8%, а в контрольной - 4,6% от исходного значения ОЦК. Кровопотеря вводит в действие стрессовый механизм с гиперреакцией сим-пато-адреналовой системы, надпочечников и посредством его приводит к нарушению микроциркуляции и депонированию крови. Централизация кровооб ращения, секвестрация и агрегация эритроцитов неизбежно вызывают нарушения обменных процессов и гипоксию тканей [165]. При исследовании ОЦК в 1-й группе больных, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии оксибутиратом натрия, диазепамом и фен-танилом, ОЦК снижался в травматичный этап на 4,3%) (Р 0,01) от исходного значения, преимущественно за счет уменьшения ГО - на 9,4% (Р 0,001) (табл. 16, рис.12). Дефицит ОЦК увеличивался после окончания оперативного вмешательства и составлял 5,6%) от исходной величины (Р 0,002), ГО уменьшался на 15,5%) (Р 0,001). Гематокрит после произведенной аденотонзиллэктомии падал на 11,1%о (Р 0,001). Данные изменения связаны с кровопотерей и депонированием крови под влиянием операционной травмы. В контрольной группе детей, оперированных под НЛА, в травматичный момент оперативного вмешательства ОЦК и ее составные части сохранялись на исходном уровне. После окончания операции ОЦК достоверно снижался на 6,1%о (Р 0,02) от исходного значения (табл. 16, рис. 12) за счет уменьшения как ГО на 10,0% (Р 0,01), так и ОЦП - на 4% (Р 0,02). В группе больных, оперированных с ГБ, ОЦК уменьшался к моменту эксту-бации на 3,1 % (Р 0,05), вследствие снижения ГО на 10,6%) (Р 0,001, рис.12). Со стороны ОЦП отмечена недостоверная тенденция к увеличению.
Гематокрит к концу оперативного вмешательства понижался на 8,2%) (Р 0,02) от исходного значения. Таким образом, в исследуемых группах ОЦК к концу оперативного вме шательства уменьшается, в основном за счет снижения ГО, но изменения ОЦК менее выражены у больных, оперированных с дополнительной ГБ. В контрольной группе больных ОЦК снижается, вследствие уменьшения как ГО, так и оцп. Контроль КОС и газового состава крови осуществлен у 30 детей, оперированных под внутривенной анестезией оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом; оксибутиратом натрия, диазепамом, фентанилом и пентамином и НЛА. Исходные значения КОС в группах больных были на одинаковом уровне (табл. 17, рис.13, 14). Группы были сопоставимы в количественном и возрастном составе. При исследовании КОС в 1-й группе больных, оперированных под наркозом оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом, обнаружен сдвиг в сторону метаболического ацидоза, на что указывали изменения рН крови с 7,40±0,01 до 7,34+0,007 (Р 0,001), BE с -2,0±0,7 до -4,77±0,7 (Р 0,01), снижение стандартного бикарбоната с 22,76±1,24 до 19,57±0,7 ммоль/л (Р 0,02). В контрольной группе больных, оперированных под НЛА, метаболические нарушения отмечаются на травматичном этапе и к концу операции.
Они увеличиваются в большей степени, чем в исследуемых группах (табл. 17, рис. 13, 14), на что указывает снижение рН до 7,32±0,001 (Р 0,001), увеличение дефицита BE до 6,22±0,77 (Р 0,001), снижение стандартного бикарбоната крови до 17,62±0,60 ммоль/л (Р 0,001). Напряжение РС02 на травматичном этапе снижается на 2,3 мм рт.ст. (Р 0,02), за счет режима вентиляции. Приведенные данные показывают, что операционная травма и другие стрес-согенные факторы отрицательно сказываются на состоянии КОС, увеличивают количество больных с метаболическим ацидозом. Анализ результатов наблюдения КОС у больных, оперированных под внутривенной анестезией оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом с ГБ показывает, что ганглиоблокаторы способствуют предупреждению нарушений КОС у детей. Так, из данных исследования (табл.17, рис.13, 14) видно, что КОС имеет склонность к метаболическому ацидозу, но дефицит оснований выражен в меньшей степени, чем в 1 и 3-й группах, а рН в течение анестезии не выходит 103 из физиологической нормы (снижается с 7,38±0,01 до 7,35±0,01, Р 0,05). Содержание стандартного бикарбоната снижается также в меньшей степени (с 22,7±0,5 до 20,6±0,7 ммоль/л, Р 0,05). В исследуемых и контрольных группах на травматичном этапе оперативного вмешательства выявлено повышение Р02, ввиду ингаляции 02 по ходу анестезии. Исследования электролитного состава, осмолярности и сахара крови при аденотонзиллэктомии произведены у 30 детей, оперированных под внутривенной анестезией и НЛА. Исходные показатели К, Na, осмолярность крови находились приблизительно на одном уровне (табл. 18).
Количественный и возрастной состав исследуемых и контрольной групп был одинаков. В 1-й группе больных, оперированных под внутривенным наркозом оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом (табл. 18), при контроле показателей электролитного состава установлено снижение калия на травматичном этапе оперативного вмешательства на 7,2% (Р 0,05) и натрия - на момент окончания операции - на 2,1% (Р 0,05). Осмолярность находилась на уровне, достоверно не отличающегося от исходного значения. В контрольной группе больных, оперированных под НЛА, на 3-м этапе наблюдения отмечается также уменьшение концентрации калия в сыворотке крови на 7,5%) (Р 0,05) и натрия - на 2,7% (Р 0,001). Осмолярность остается без динамики (табл.18). Во второй группе больных, оперированных под комбинированной внутривенной анестезией оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом с ганг иоплегиеи показатели калия, натрия и осмолярности крови сохраняются на уровне, близком к исходному значению (табл. 18). Таким образом, в 1 и 3-й группах больных при аденотонзиллэктомии отмечается изменение электролитного состава в виде снижения уровня калия и натрия от исходного значения в ответ на операционную травму. Использование ганглиоплегии во 2-й группе больных предотвращает изменения электролитного баланса в операционном периоде, вероятно, в связи со способностью гангли-облокирующих средств предупреждать стрессовые реакции в организме оперированных детей. При исследовании уровня сахара крови в 1-й группе детей отмечается его повышение к концу операции на 10,6% (с 4,7±0,5 до 5,2+0,3 ммоль/л, Р 0,05), а в 3-й - на 16% (с 4,0±0,06 до 5,4±0,3 ммоль/л, Р 0,001). В то время, как во 2-й группе больных, оперированных под внутривенной анестезией с нейровегетативной блокадой пентамином, уровень сахара сохраняется на исходном значении и колеблется от 4,2±0,2 до 4,34±0,3 ммоль/л (Р 0,5).
Следовательно, в 1 и 3-й группах детей при аденотонзиллэктомии наблюдается активация симпато-адреналовой системы в ответ на хирургическую агрессию, о чем косвенно свидетельствует повышение уровня сахара. При выполнении аденотонзиллэктомии под внутривенной анестезией с дополнительной блокадой пан-тамином концентрация сахара сохраняется на исходном уровне, что указывает на адекватную защиту организма от операционной травмы за счет тормозящего действия пентамина на хромаффинную ткань надпочечников и уменьшения выделения в кровь адреноподобных веществ.
