Введение к работе
Актуальность исследования
Торакоскопическая хирургия начала бурно развиваться с 1990 г и сегодня переживает второе рождение. Показаниями к торакоскопии у детей являются диагностика и лечение заболеваний и травм трахеобронхиального дерева, легких, плевры и пищевода, миастении, ладонного гипергидроза, а также клипирования открытого артериального протока.
При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, требующие специфического подхода со стороны анестезиологического обеспечения: положение пациента на боку, открытый пневмоторакс и частая необходимость в однолегочной вентиляции (ОВ) с возможными ее осложнениями, а также с ситуацией довольно продолжительных ''малоинвазивных'' вмешательств, которые могут перейти в открытую торакотомию. Важное место в их успешном выполнении занимает правильный выбор анестезиологического пособия, при котором достаточная глубина наркоза должна сочетаться с легкой его управляемостью, быстрым пробуждением, ранней активизацией кашлевых рефлексов и сознания.
Для создания оптимальных условий видеоторакоскопических операций (ВТО) требуется выключение из дыхания легкого оперируемой стороны, т. е. проведение однолегочной вентиляции. Неудачная ОВ может быть обусловлена некорректной установкой эндотрахеальной трубки. Более глубокое, т.е. эндобронхиальное введение трубки (при левоглегочной ОВ) или наоборот, подтягивание интубационной трубки на 2-3 мм (при праволегочной ОВ) обычно разрешает эту проблему.
Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе - создании максимально эффективной и в тоже время безопасной модели общей анестезии. Известно, что излишне глубокая анестезия, или, наоборот, интранаркозное пробуждение не может не сказаться на качестве оперативного лечения. Проблема контроля адекватности общей анестезии была актуальна во все времена, начиная с момента становления анестезиологии как науки и до сегодняшнего дня. Излишне глубокая седация чревата манифестацией побочных эффектов препаратов, а восстановление сенсорной чувствительности и сознания во время анестезии, которое хоть и не несет непосредственной угрозы жизни, может вызывать серьезные психологические проблемы, изменяющие качество последующей жизни пациента. Состояние пациента, методика проведения общей анестезии имеют важное значение в механизмах интранаркозного пробуждения, однако ключевую роль играет отсутствие у анестезиолога объективной информации о степени угнетения сознания на каждом из этапов операции. При современных комбинированных методиках анестезии своевременно обнаружить клинические признаки пробуждения больного сложно, а контролируемые в этот период показатели газообмена и кровообращения, изменения которых и служат обычно основой для дозировки анестетиков, далеко не всегда отражают реальный уровень угнетения сознания. Другими и не менее важными направлениями мониторинга глубины анестезии являются предотвращение нежелательных гемодинамических и двигательных реакций на болевой стимул, а также реакции автономной нервной системы, снижение расходов наркотических препаратов, ускорение восстановления сознания в послеоперационном периоде.
В настоящее время широко используется определение слуховых вызванных потенциалов (сВП), которые четко реагируют на выраженность общеанестетического эффекта.
Фирмой «ALARIS» производится монитор «Alaris-AEP», который в режиме реального времени позволяет на основе мониторинга и обработки среднелатентных вызванных слуховых потенциалов (Auditory Evoked Potentials (AEP) оценивать глубину общей анестезии, представляя клиницисту числовой индекс - AAI (AEP,ARX, Index).
В мире существует достаточно много литературы, посвященной анестезиологическому пособию при видеоторакоскопических операциях, преимущественно у взрослых. В доступных литературных источниках мы не нашли исследований у детей, в которых адекватность анестезиологического пособия оценивалась бы с помощью развернутого мониторинга функции дыхания и параметров ИВЛ, центральной и периферической гемодинамики, глубины анестезии, выделялось больше двух возрастных групп. В связи с вышесказанным целью настоящего исследования являлась оценка адекватности анестезиологического пособия при видеоторакоскопических операциях у детей.
В соответствие с целью были поставлены следующие задачи:
-
Разработать методику проведения анестезиологического пособия при видеоторакоскопических операциях с использованием однолегочной вентиляции легких у детей различных возрастных групп.
-
Оценить показатели вентиляции легких и функции внешнего дыхания.
-
Оценить показатели центральной и периферической гемодинамики.
-
Оценить глубину анестезии с использованием метода регистрации аудиовызванных потенциалов (АЕР).
-
Оценить безопасность и адекватность предложенного вида анестезиологического пособия в различных возрастных группах.
Научная новизна
Впервые в отечественной анестезиологии оптимизировано анестезиологическое пособие, оценена его адекватность у детей различных возрастных групп при видеоторакоскопических операциях с использованием развернутого мониторинга функции дыхания и параметров ИВЛ, центральной и периферической гемодинамики, глубины анестезии.
Мониторинг глубины анестезии позволяет обеспечить оптимальный уровень анестезии, сокращает время пробуждения пациента, гарантирует адекватный уровень глубины анестезии, обеспечивающей надежную анестезиологическую защиту пациента от хирургической агрессии с одной стороны, и создает условия для снижения неоправданно высокой стоимости анестезии с другой стороны.
Практическая значимость
1. Развернутый мониторинг функции дыхания и параметров ИВЛ, центральной и периферической гемодинамики, глубины анестезии в течение всего оперативного вмешательства, а также выделение нескольких возрастных групп помогает делать анестезиологическое пособие при видеоторакоскопических операциях у детей наиболее адекватным.
2. В результате мониторинга глубины анестезии сокращается время пробуждения пациента, снижается расход анестетиков и стоимость анестезии.
3. Однолегочная вентиляция легких при видеоторакоскопических операциях не оказывает влияния на газообмен при соблюдении определенных условий ее проведения, таких как повышение FiO2 с 0,5 до 1, редукции дыхательного объема до 5-5,3 мл/кг, использование для интубации правого или левого главного бронха эндотрахеальных трубок с манжетой и на один или полразмера меньше, чем для интубации трахеи, использование эндотрахеальных трубок с отверстием Мерфи для интубации правого главного бронха.
Основные положения, выносимые на защиту
- Предложенные способы анестезиологического пособия при выполнении торакоскопических оперативных вмешательств у детей адекватны и безопасны.
- Использование однолегочной вентиляции при торакоскопических операциях возможно при соблюдении определенных условий. Если минутный объем дыхания достаточен и в предоперационном периоде не было гиперкапнии, то элиминация углекислого газа при однолегочной вентиляции не нарушается и напряжение СО2, по данным капнометрии, не увеличивается.
- Использование АЕР-монитора позволяет поддерживать глубину анестезии на достаточном уровне, оптимизировать дозировки анестетиков, сокращает время пробуждения и восстановления сознания пациента после анестезии.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Практические рекомендации по технике проведения анестезиологического пособия при торакоскопических операциях у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в отделениях анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, Российской детской клинической больнице (Москва).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ, кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников отделений: анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, торакальной хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова 12 мая 2011 г.. Материалы работы доложены на XII выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2011), VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 79 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 72 источника (из них 32 отечественных и 40 зарубежных). Текст диссертации содержит 14 таблиц и 13 рисунков.
![Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4336/205387.png "Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Дубровская Валерия Викторовна")
