Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Дубровская Валерия Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Анестезиолого-реаниматологические аспекты патофизиологии, профилактики и лечения кровотечения в акушерской практике 13

1.1 Понятие кровотечения в акушерской практике 13

1.2 Патофизиологические аспекты и особенности кровотечения в акушерской практике 14

1.2.1 Универсальные механизмы компенсации кровопотери 14

1.2.2 Физиологические механизмы беременности, предотвращающие и компенсирущие кровопотерю в родах 16

1.2.3 Факторы, провоцирующие и усугубляющие тяжесть кровопотери вродах 18

1.2.4 Особенности кровотечения в акушерской практике 21

1.3 Клинические методики сокращения и компенсации кровопотери 22

1.3.1 Идеология бескровной медицины 22

1.3.2 Регионарная анестезия 23

1.3.3 Аутодонорство и его разновидности 25

1.3.4 Соответствующая клинической ситуации тактика трансфузионной терапии 28

1.3.5 Медикаментозные способы сохранения и повышения коагуляционного потенциала крови (антифибринолити ки) 37

1.3.6 Общеклинические способы сокращения и компенсации кровопотери 39

Глава 2. Материалы и методы исследования 41

2.1 Организация исследования 41

2.2 Общая характеристика пациенток 42

2.3 Операции и анестезиологические пособия 48

2.3.1 Методика оперативного вмешательства 48

2.3.2 Методика анестезии 48

2.4 Методы исследования 51

2.4.1 Методы физического и инструментального контроля 51

2.4.2 Методы лабораторного контроля 55

Глава 3. Общие данные и изменения гемоконцентрационных показателей 57

3.1 Общеклиническое состояние пациенток 57

3.2 Изменение гемоконцентрационных показателей 61

3.2.1 Общая характеристика изменения гемоконцентрационных показателей 61

3.2.2 Частота физиологической и патологической кровопотери 63

3.2.3 Корреляционный анализ 65

3.2.4 Частота патологической кровопотери и срочность показаний к операции в группе КСЭА и в группе ЭН 66

3.2.5 Частота патологической кровопотери и длительность операции в группе КСЭА и в группе ЭН 68

3.2.6 Частота патологической кровопотери в аналогичных для группы КСЭА и группы ЭН клинических ситуациях 69

3.3 Частота развития анемии 71

3.4 Характер инфузионно-трансфузионной терапии 77

Глава 4. Изменение гемодинамических показателей 84

Заключение 108

Выводы 119

Практические рекомендации 121

Список литературы

• Понятие кровотечения в акушерской практике
• Операции и анестезиологические пособия
• Общеклиническое состояние пациенток
• Частота патологической кровопотери в аналогичных для группы КСЭА и группы ЭН клинических ситуациях

Введение к работе

Актуальность темы

Кровотечение остается одной из актуальных проблем практического акушерства. Во всем мире 30 % летальных исходов, связанных с беременностью, вызваны кровотечением [114, 119, 130, 133, 147, 150, 169, 187, 194, 220]. В России кровотечение занимает первое место в структуре материнской смертности и составило по данным Госкомстата России в 2003 году 23,1 % всех случаев смерти в акушерстве, что превышает показатель развитых стран в 8 раз [22, 25, 58, 59, 60, 95, 106, 114, 115, 117]. Проблема акушерской кровопотери состоит не только в гибели пациенток, но последующей инвалидизации, связанной с развитием полиорганной недостаточности и проявляющейся нарушением функциональной активности органов и ментальных способностей пациенток, ухудшением качества их жизни, снижении выраженности мотивационного материнства, а также дальнейшей нуждаемости в медицинской помощи. Социальная значимость акушерской кровопотери определяется тем, что это касается женщин детородного и работоспособного возраста [23, 45, 50, 62, 78, 94, 96, 143].

Лишь 65 % родов через естественные родовые пути сопровождается физиологической кровопотерей. Одним из факторов, увеличивающих частоту патологической кровопотери в родах, является расширение показаний к абдоминальному родоразрешению. К новому тысячелетию частота кесаревых сечений достигла в Бразилии 40 %, в США 26,1 %, в Китае 23 %, во Франции 17,5 % [119,118,156]. Двадцать лет назад в России частота кесаревых сечений не превышала 2 % из всех родов. В настоящее время этот показатель равен 15,9 % и имеет тенденцию к росту [2, 58, 106, 117, 118, 119]. Лишь в 12 % случаев абдоминального родоразрешения кровопотеря является физиологической, составляя 500 мл. Активное внедрение методик интенсивной терапии, успехи акушерства, как отрасли медицины, привели к увеличению числа рожениц с патологией беременности (гестоз тяжелой степени, многоплодная, индуцированная беременность), экстрагенитальными

заболеваниями (гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевания почек, системы крови) и их сочетанием. При родах у этой категории рожениц уровень допустимой кровопотери значительно ниже, чем при физиологической беременности. Указанные состояния не только уменьшают компенсаторные возможности роженицы при кровопотере, но и сами могут стать провоцирующим фактором кровотечения [3, 11, 54, 57, 61, 79, 88, 109, 110,122, 123,141,159,175, 187].

Многие годы восполнение любой патологической кровопотери в акушерстве решалось за счет переливания донорской, в том числе «теплой» свежецитратной, крови по принципу «капля за каплю». Однако различные обстоятельства последних лет, среди которых научный пересмотр роли гемотрансфузии в лечении больного, возросшая в результате рутинного использования гемотрансфузии частота осложнений инфекционного и иммунологического характера, растущий дефицит донорской крови, увеличение числа пациентов, отказывающихся от переливания донорской крови, стали предпосылками к зарождению новой медицинской идеологии -бескровной медицины (Bloodless Medicine and Surgery, BM & S) [2, 20, 32, 57, 60, 74, 100, 121, 134, 163, 172, 183, 185, 186, 189, 200, 207, 218, 226]. Практическим выражением идеологии бескровной медицины является сбережение и оптимальное использование собственной крови пациента, отказ или ограниченное применение компонентов донорской крови. Лечебные программы, составленные в соответствии с принципами бескровной медицины, заключаются в использовании методик периоперационной минимизации кровопотери, сбора и реинфузии собственной крови пациента, стимуляция эритропоэтического и гемостазиологического потенциала крови пациента, использовании искусственных трансфузионных сред. Практика бескровной медицины, касаясь вопросов биоэтики и прав человека, находится в сфере внимания государственных и международных организаций (Совет Европы) [38, 39, 44, 56, 57, 58, 60, 61, 113, 121, 129, 136,

137, 140, 142, 151, 152, 153, 155, 160, 170, 181, 183, 189, 190, 199, 203, 206, 207, 210, 211, 215, 217, 218, 222, 226].

Одной из анестезиологических технологий бескровной медицины является регионарная анестезия. В хирургической практике давно замечена взаимосвязь между видом анестезии и кровопотерей [35, 53, 62, 64, 103, 124, 128, 145, 142, 173, 197, 199, 217]. Предполагают следующие факторы, объясняющие меньшую величину кровопотери при регионарных видах обезболивания:

1. Специфический гемодинамический статус, характеризующийся меньшим артериальным и венозным давлением;

2. Меньшее внутригрудное давление в результате сохраненного самостоятельного дыхания;

3. Удовлетворительное состояние тонуса матки в результате сохранности механизмов центральной регуляции и отсутствия токолитического эффекта средств для наркоза;

4. Меньшая выраженность послеоперационных стрессовых реакций, одним из аспектов чего является снижение системного воспалительного ответа, и, как следствие, меньшая частота развития послеоперационной анемии [38, 64, 103, 127, 128, 139, 142, 144, 145, 148, 155, 156, 162, 166, 179, 180, 181, 182, 184, 191, 196, 197, 199, 204, 213, 214, 217].

Таким образом, изучение и внедрение регионарных методов обезболивания в акушерскую практику могло бы способствовать:

5. снижению кровопотери и ее последствий;

6. оптимизации интраоперационного и послеоперационного обезболивания пациенток акушерского профиля;

7. снижению материнской заболеваемости.

Все эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении и их решение должно способствовать оптимизации ведения родов.

Цель исследования

Снижение частоты патологической кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения путем применения оригинальной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Задачи исследования

1. Провести анализ изменения гемоконцентрационных показателей, как характеристики уровня кровопотери после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

2. Провести сравнительный анализ частоты патологического снижения гемоконцентрационных показателей после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

3. Провести сравнительный анализ частоты развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

4. Описать и сравнить тактику инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде кесарева сечения, выполненного в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

5. Изучить изменения гемодинамических показателей на этапах операции кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

6. Выявить факторы риска патологической кровопотери, связанные с проведением разработанного варианта комбинированной спинально-эпидуральной анестезии;

7. Разработать оптимальную методику анестезиологического пособия при операции кесарева сечения.

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ двух видов обезболивания (комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВ Л) в аспекте влияния качества обезболивания на величину кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения. Доказана эффективность разработанной методики по сравнению с традиционным эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в аспекте снижения частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения. Проведено исследование показателей кровообращения в зависимости от этапа операции и примененного вида анестезии. Проведен сравнительный анализ частоты проведения стандартной и нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии при изучаемых видах анестезии. Установлена взаимосвязь между изменением гемодинамических показателей и характером кровопотери, исходным клиническим статусом пациенток, инфузионно-трансфузионной терапией ближайшего периоперационного периода. Сопоставлены некоторые регуляторные механизмы гомеостаза периоперационного периода у рожениц в условиях сравниваемых видов анестезии. Определены факторы риска патологической кровопотери, связанные с применением разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, и даны рекомендации по клиническому применению данной методики с учетом исходного общеклинического и акушерского статусов, срочности показаний к операции. На основании полученных результатов разработана методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, приемлемая для акушерского стационара и обеспечивающая достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода, снижающая частоту патологической кровопотери и ее последствий при кесаревом сечении. Это позволяет рекомендовать разработанную методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в качестве

анестезиологического метода бескровной медицины при плановых операциях кесарева сечения у пациенток группы риска ASA П-Ш.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование показало эффективность разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии в обеспечении достаточного уровня защиты от хирургической травмы не только в интраоперационном периоде, но также в послеоперационном периоде кесарева сечения, что позволяет отказаться от парентерального применения наркотических анальгетиков. Доказано преимущество разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в снижении частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения. Выявлены факторы риска патологической кровопотери, связанные с использованием данной методики, и определены оптимальные клинические условия для проведения данного метода анестезии. Показано, что разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии повышает качество жизни и реабилитации рожениц и родильниц, что выражается в снижении материнской заболеваемости, ранней активизации, раннем эмоциональном и физическом контакте матери и ребенка.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований используются в работе МУЗ Пензенского родильного дома № 1 и ГУЗ Перинатального центра г. Саратова. Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов, клинических ординаторов и слушателей ФПК ППС на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК ППС, акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского медуниверситета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

8. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватное анестезиологическое пособие у пациенток с риском анестезии ASA П-Ш при плановых операциях кесарева сечения;

9. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватную защиту от хирургической травмы на время операции кесарева сечения и всего послеоперационного периода, предотвращает гиперкинетические реакции кровообращения и сохраняет удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом;

10. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии способствует снижению частоты патологической кровопотери и ее последствий.

Апробация работы и публикации

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Пензенского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (2005, 2006), Саратовского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (2006), Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006), XII межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (2006). По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Понятие кровотечения в акушерской практике

Универсальные механизмы компенсации кровопотери. Инициатором всех нарушений, возникающих в ответ на кровопотерю является нарастающее снижение ОЦК. Снижение ОЦК в некоторых пределах не требует лечения и компенсируется организмом путем включения механизмов саморегуляции. По мнению одних авторов это 15 % исходного ОЦК [43]. По мнению других - это 25 % ОЦК [46, 79].

Первой адаптивной реакцией, называемой «первой линией защиты», в ответ на кровопотерю является рефлекторная стимуляция функции симпатического отдела нервной системы. Возрастающая в 30-100 раз катехоламинемия вызывает сосудистый спазм и приводит объем сосудистого русла в соответствие с уменьшенным объемом циркулирующей крови. Аутогемодилюция является «второй линией защиты» и состоит в переходе жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло в результате снижения гидростатической составляющей фильтрующего давления и глюкозо-осмолярного давления. Скорость аутогемодилюции в первые два часа составляет 90 - 120 мл/час. Перераспределение кровотока с преимущественным обеспечением жизненно важных органов (мозг, миокард) за счет периферических тканей - суть явления централизации кровообращения. Активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствующей задержке натрия, а, следовательно, и воды, относят к «третьей линии защиты» [13, 25, 68, 79, 111, 132, 165].

При кровопотере большего объема - 30 % ОЦК — реакции организма переходят физиологически допустимые границы и сами становятся повреждающим фактором. В этот период грамотно оказанные лечебные мероприятия способны предотвратить прогрессирование патофизиологических механизмов и восстановить нормальную жизнедеятельность организма. В противном случае вазоконстрикция приобретает системный характер. Постепенно реактивность микрососудов к прессорным импульсам снижается и происходит раскрытие капилляров. Кровь, циркулируя по крупным сосудам, практически минует органы, что является сутью явления децентрализация кровообращения или декомпенсации микроциркуляции. Аэробный характер метаболизма переходит в анаэробный, что еще больше ухудшает тканевой метаболизм. К этому периоду изменения гемодинамики, макро- и микроциркуляции, становятся необратимыми [11, 24, 25, 29, 68, 94, 111, 132].

В.А. Неговский выделяет следующие патофизиологические стадии в нарушения гомеостаза при кровопотере: 1) компенсированное состояние; 2) относительная компенсация; 3) нарушение компенсации; 4) декомпенсация.

Другая универсальная реакция организма в ответ на чрезвычайное воздействие — активация системы гемостаза [24, 39, 41, 79, 101]. Замедление капиллярного кровотока в результате утраты ОЦК приводит к агрегации и активации тромбоцитов, эритроцитов, запуску реакции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Капиллярный кровоток еще больше нарушается в результате образования микротромбов, то есть развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание - синдром ДВС. В ответ на гиперкоагуляцию активируется фибринолитическая система, обеспечивающая удаление микросгустков и восстановление проходимости периферической сосудистой сети. При этом в кровотоке появляются продукты деградации фибрина и фибриногена, которые нарушают полимеризацию фибрина, подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, усиливают агрегацию эритроцитов. В результате кровоточивость усиливается [25,26,40,68,91].

Физиологические механизмы компенсации глобулярного (эритроцитарного) объема - эритропоэз, поступление в кровоток новых эритроцитов - ограничены и весьма длительны. В условиях острой кровопотери их реализация невозможна. Считается, что эритроциты даны человеку с громадным запасом для обеспечения больших физических нагрузок. Поэтому при сохранении 35 % их объема при условии полного мышечного покоя, подачи кислорода, в концентрациях превышающих содержание этого газа в воздухе, компенсация анемии вполне возможна [25, 39, 46, 94]. Однако это утверждение справедливо лишь при условии сохранения нормоволемии, когда тканевая оксигенация может поддерживаться на достаточном уровне в широком диапазоне гемоконцентрационных показателей за счет кардио-респираторных и реологических механизмов компенсации [35, 82, 135, 163, 168, 170, 174, 224, 225].

Операции и анестезиологические пособия

В исследование включены материалы наблюдения за 247 пациентками, родоразрешенными путем операции кесарева сечения. Все пациентки были разделены на две группы, согласно методу анестезии: основная группа (n = 95) - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), контрольная группа (п = 152) - многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких (ЭН).

Исследование проведено на базе МУЗ Пензенский городской родильный дом № 1. Тип исследования — клиническое испытание (когортное лонгитудинальное проспективное). Критериями включения пациенток в исследование служили: 1) Одинаковый срок беременности; 2) Одинаковая методика оперативного вмешательства; 3) Характер экстрагенитальной патологии, представленный в обеих группах сравнения; 4) Характер показаний к операции кесарева сечения, представленный в обеих группах сравнения; 5) Отсутствие осложнений беременности и родов, определенно сопровождающихся патологической кровопотерей (гестоз тяжелой степени, полное или частичное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.); 6) Отсутствие периоперационных и послеродовых осложнений, которые могли бы стать причиной изменения изучаемых показателей (высокий спинальный блок, раннее и позднее гипотоническое маточное кровотечение, гнойно-септические осложнения, обострение экстрагенитальной патологии).

В соответствии с целью исследования изучены: 1) Частота патологического снижения гемоконцентрационных показателей (ГКП) (величина гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов); 2) Частота развития и усугубления анемии; 3) Частота применения различных трансфузионных сред; 4) Характер изменения гемодинамических показателей (ГДП). Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью (к) пакета прикладных программ STATISTICA . Проверка гипотезы нормальности распределения изучаемых переменных выявила ненормальный характер распределения. В связи с этим использовались непараметрические статистические методы обработки данных. Описательная статистика представлена в формате, приемлемом для непараметрических данных: минимум - нижний квартиль — медиана - верхний квартиль - максимум. Конкретные методы статистического анализа, выбранные для оценки значимости отличий и взаимосвязи, указаны при описании результатов исследования. Выводы делались на основании общепринятого для медико-биологических исследований уровня значимости р 0,05 [28, 47, 55, 70, 73, 83,85,92,93].

Характеристика пациенток по антропометрическим данным: - Рост в группе КСЭА и группе ЭН соответственно 150-158-164-169-180 и 130-158-164-168-190; - Вес в группе КСЭА и группе ЭН соответственно 54-65-72-83-109 и 50-63-73-83-121; - Индекс массы тела (единиц) [9] в группе КСЭА и группе ЭН соответственно 22-25-27-29-43 и 18-24-27-30-45.

По срочности родоразрешения путем операции кесарева сечения, показания, встречающиеся в обеих изучаемых группах, разделены на экстренные и плановые: - Экстренные - показания к операции кесарева сечения во время родов: 1. Аномалия родовой деятельности (первичная, вторичная слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность, отсутствие эффекта от родовозбуждения); 2. Аномалия вставления плода, клинически узкий таз;

3. Острая внутриутробная гипоксия плода в родах, в том числе выпадение петель пуповины; - Плановые - показания к операции кесарева сечения во время беременности: 1. Несостоятельный рубец на матке; 2. Тазовое (ножное) предлежание плода; 3. Совокупность клинических показаний со стороны матери (длительное бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, привычное невынашивание беременности, анте-интранатальная гибель плода в анамнезе, возрастная первородящая); 4. Аномалия таза (анатомически узкий таз, врожденная или посттравматическая деформация таза, экзостозы малого таза); 5. Поперечное, косое положение плода; 6. Экстрагенитальные заболевания.

Выделены экстрагенитальные заболевания, сопровождающие течение беременности у пациенток обеих групп: 1. Заболевание глаз (миопия, осложненная периферической и/или центральной ретинодистофией, состояние после лазерной коагуляции сетчатки и/или склеропластики); 2. Гипертоническая болезнь, гипертензия беременных; 3. Гипотензия; 4. Нарушение ритма сердца (атриовентрикулярная блокада, экстрасистолия, синдром WPW, пароксизмальная тахикардия); 5. Заболевание мочевыводящей системы (хронический пиелонефрит с обострением во время беременности, хронический гломерулонефрит, нефроптоз III, удвоение почки); 6. Заболевание крови (анемия); 7. Эндокринные заболевания (ожирение, болезнь Иценко-Кушинга, адреногенитальный синдром, тиреотоксический зоб);

Общеклиническое состояние пациенток

Метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии предоставляет принципиально иной, по сравнению с эндотрахеальным наркозом, психофизический комфорт для пациенток в ближайшем периоперационном периоде кесарева сечения. Пациентки группы КСЭА отмечают глубокое удовлетворение сохраненным сознанием в периоперационном периоде, что давало возможность раннего, еще во время операции, визуального, вербального, тактильного, эмоционального контакта матери и ребенка, прикладывания к груди.

Состояние всех пациенток по окончании операции расценено, как удовлетворительное. К моменту окончания операции трансфузионная терапия была закончена, за исключением двух случаев, когда в течение часа по окончании операции после получения результатов анализов была проведена гемотрансфузия (по одному случаю из группы КСЭА и группы ЭН). Пациентки группы КСЭА активно интересовались состоянием своего и здоровья ребенка, перспективными нуждами, дремали в «вольной» позе, на оклик сразу просыпались. Пациентки группы ЭН находились в состоянии медикаментозного сна, положение тела вынужденное, на оклик просыпались «нехотя», у многих была амнезия на события ближайшего послеоперационного часа. Пациентки группы ЭН жаловались на боли в области послеоперационного рубца несмотря на внутримышечно введенный через 15-20 минут после экстубации раствор наркотического анальгетика. Пациентки группы КСЭА никогда не жаловались на боли.

Диурез по окончании операции составил в группе КСЭА и группе ЭН соответственно (в формате: нижний квартиль-медиана-верхний квартиль; 95 % доверительный интервал (95 % ДИ) для значения среднего; значимость отличия р): 105-158-216; 95 % ДИ [112,5; 178,3] и 18-53-96; 95 % ДИ [36,3; 108,2]; р = 0,02.

В позднем послеоперационном периоде (через восемь часов после окончания операции) в отличие от пациенток группы ЭН, пациентки группы КСЭА, самостоятельно и раньше выражали желание вставать, совершать гигиенические процедуры, принимать пищу, общаться с родственниками. У пациенток КСЭА группы реже жаловались на слабость, сонливость, головокружение, жажду. В связи с достаточным и равномерно в течение суток распределенным уровнем анальгезии и седации у пациенток группы КСЭА была сохранена периодичность ночного сна и дневного бодрствования. Высокий уровень мотивационного материнства в группе КСЭА выражался в более раннем и активном стремлении пациенток пребывать в палате с режимом «мать-дитя», интересом к учебным беседам.

Основные клинические показатели раннего послеоперационного периода представлены в таблице 7. Из таблицы видно, что по нашим данным, согласующимся с данными литературных источников [10, 53, 62, 103, 104, 124, 125, 126], в раннем послеоперационном периоде (первые сутки) в группе КСЭА отмечается более низкая частота пульса, артериального давления, более высокий диурез, чем в группе ЭН, что может быть объяснено: - Сохраняющейся в течение суток после проведения регионарных методов обезболивания симпатической блокадой с соответствующими гемодинамическими изменениями; - Возрастанием на фоне симпатической блокады парасимпатического влияния; - Высоким уровнем органной перфузии за счет сниженной преднагрузки; - Хорошим уровнем анальгезии, способствующим снятию спазма капилляров и сохранности периферического кровотока; - Сохранностью в результате меньшей кровопотери и проведенной инфузионно-трансузионной терапии нормоволемического состояния.

В дальнейшем величина гемодинамических показателей начинала зависеть от исходного статуса пациентки, характера экстрагенитальной патологии, медикаментозной терапии, а величина диуреза от количества потребляемой жидкости, физической активности пациентки и температуры окружающей среды.

Показатели основных анализов крови представлены в таблице 8. Из таблицы видно, что начальные показатели основных клинических и биохимических анализов были одинаковы во всех подгруппах, что соответствует одинаковому исходному клиническому статусу пациенток в изучаемой выборке. Все начальные показатели анализов соответствовали физиологическому диапазону. Из всех показателей анализов послеоперационного периода обращает на себя внимание показатель общего белка: более низкие величины в подгруппах патологической кровопотери в отличие от подгрупп физиологической кровопотери, где величина этого показателя не изменилась по сравнению с предоперационным периодом. Снижение общего белка соответствовало характеру кровопотери и свидетельствовало об утрате интраоперационно определенного объема циркулирующей плазмы, катаболической фазе раннего послеоперационного периода и замедлению в результате сниженных резервов организма пациенток анаболизма. Остальные показатели анализов послеоперационного периода соответствовали физиологическому диапазону, что свидетельствовало о восстановлении и компенсированном состоянии систем метаболизма и свертывания крови к моменту выписки.

Частота патологической кровопотери в аналогичных для группы КСЭА и группы ЭН клинических ситуациях

Выявлено, что в группе КСЭА и в группе ЭН - при экстренных, коротких операциях частота патологической кровопотери составила соответственно 0 % (0/12) и 28,6 % (12/42), значимость отличия долей р = 0,04; - при экстренных, длительных операциях частота патологической кровопотери составила соответственно 37,5 % (3/8) и 7,69 % (2/26) - OP = 4,8; 95 % ДИ [0,97; 24,5]; р = 0,04; т.е. в группе КСЭА частота патологической кровопотери была в 4,8 раз выше; - при плановых, коротких операциях частота патологической кровопотери составила соответственно 5,9 % (2/34) и 6,1 % (2/33) - OP = 0,97; 95 % ДИ [0,15; 6,6]; р = 0,97; т.е. в группе КСЭА и ЭН частоты патологической кровопотери были равные; - при плановых, длительных операциях частота патологического изменения ГКП составила соответственно 7,3 % (3/41) и 25,5 % (13/51) - ОР = 0,29; 95 % ДИ [0,08; 0,94]; р = 0,03; т.е. в группе КСЭА частота патологической кровопотери была ниже в 3,4 раза, чем в группе ЭН.

Таким образом, в группе КСЭА по сравнению с группой ЭН частота патологической кровопотери статистически значимо ниже в клинических ситуациях: экстренная, короткая операция и плановая, длительная операция.

В группе КСЭА по сравнению с группой ЭН частота патологической кровопотери статистически незначимо выше в клинической ситуации: экстренная, длительная операция. В группе КСЭА по сравнению с группой ЭН частота патологической кровопотери статистически незначимо ниже в клинической ситуации: плановая, короткая операция.

Диаграмма на рисунке 4 наглядно демонстрирует отличия между частотами патологической кровопотери в аналогичных для группы КСЭА и группы ЭН клинических ситуациях.

Анемия является серьезной экстрагенитальной патологией акушерской практики. В России в 2003 году анемия диагностирована у 41,8 % беременных женщин. Центр контроля заболеваний США дает определение анемии беременных с учетом физиологической гемодилюции - уровень гемоглобина ниже ПО г/л в I и III триместрах беременности, уровень гемоглобина ниже 105 г/л во II триместре беременности. Согласно определению ВОЗ анемия диагностируется при значениях гемоглобина ниже 110 г/л во время беременности и ниже 100 г/л в первую неделю послеродового периода [44, 77, 120, 167, 203]. Истинная анемия, в отличие от физиологической анемии разведения во время беременности, вызывает гипоксию матери и плода, приводит к патологии беременности, родов и послеродового периода: развитию гестоза, внутриутробной задержке развития плода, нарушению сократительной деятельности матки в родах, патологической кровоточивости, увеличению частоты инфекционных осложнений дородового и послеродового периода, снижению репарационных способностей тканей после малых и больших акушерских операций, угнетению активности всех органов роженицы, в том числе ментальной функции [4, 6, 69, 122, 143, 203].

Проведен сравнительный анализ частоты развития анемии в послеоперационном периоде в группе КСЭА и группе ЭН. Согласно определению ВОЗ, анемия диагностирована, когда уровень конечного гемоглобина был менее 100 г/л.

В анализ включены три случая (один из группы КСЭА, два случая из группы ЭН), сопровождающиеся патологической кровопотерей, гемотрансфузией и послеродовой анемией.

Изучена частота развития анемии в послеоперационном периоде в случаях, когда начальные величины ГКП были больше или равны величине 1 У медианы (гемоглобин 120 г/л; число эритроцитов 4,0x10 ; гематокрит 38,0). В группе КСЭА послеродовой анемии не выявлено, поэтому сравнительный анализ начальных величин ГКП методом Kruskal-Wallis ANOVA median test проведен в трех подгруппах: 1 подгруппа - КСЭА - начальные величины ГКП больше или равны значению медианы, отсутствие послеоперационной анемии; 2 подгруппа — ЭН - начальные величины ГКП больше или равны значению медианы, отсутствие послеоперационной анемии; 3 подгруппа — ЭН — начальные величины ГКП больше или равны значению медианы, наличие послеоперационной анемии.

Похожие диссертации на Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]

Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения у беременных с гестозом.Шепетовская, наталия львовна

Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при операции "Кесарево сечение" у рожениц с гестозомМихно Игорь Викторович

Применение малых доз гипербарического бупивакаина для спинальной анестезии при операции кесарева сечения.Номоконов, Григорий Геннадьевич

Применение низких доз гипербарического бупивакаина для спинальной анестезии при операции кесарева сеченияНомоконов Григорий Геннадьевич

Сравнительная оценка информационной значимости шкал операционно-анестезиологического риска при операции кесарева сеченияДубровин, Сергей Германович

Оптимизация методов профилактики осложнений эпидуральной анестезии кесарева сеченияГот Ирина Борисовна

Оптимизация анестезиологического пособия при видеоторакоскопических операциях у детейОвчаренко, Наталья Михайловна

Пути оптимизации анестизиологического пособия при пункционных методах лечения дискогенных радикулопатийЗотов Евгений Евгеньевич

Пути оптимизации анестезиологического пособия при пункционных методах лечения дискогенных радикулопатийЗотов Евгений Евгеньевич

Высокая эпидуральная блокада как специальный компонент анестезиологического пособия при операциях аортокоронарного шунтированияГубкин Игорь Михайлович