Введение к работе
Актуальность проблемы. Переход России с 2012 г. в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на новые стандарты регистрации новорожденных с экстремально низкой массой тела ставит новые задачи по учету любых факторов, которые будут способствовать улучшению или ухудшению перинатальных результатов. В последние годы в перинатальной медицине значительно возросла роль анестезиолога-реаниматолога, что в первую очередь связано с возрастающей частотой оперативного родоразрешения до 30-40% по перинатальным показаниям (Серов В.Н., 2003,2010, Абрамченко В.В., 2005, Шифман Е.М., 2007, Chestnut D.H., 2009). В этих условиях оценка влияния анестезиологического пособия на перинатальные результаты становятся весьма актуальной, поскольку любое отрицательное влияние анестезии на состояние плода и новорожденного может иметь весьма тяжелые последствия, особенно у недоношенных детей (Arnaout L., 2008, Beilin Y., 2010, Burguet A., 2009, Little-fordJ., 2004, ReynoldsF., 2010).
В акушерской практике в настоящее время используются различные методы анестезии: регионарная (спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная) и общая анестезия (ТВА, ингаляционная) каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. При выборе оптимального метода анестезии в акушерстве следует исходить из соображений, как безопасности матери, так и плода и новорожденного. С этих позиций, безусловно, регионарная анестезия в акушерстве при операции кесарева сечения должна занимать ведущие позиции и частота её применения достигает 70-90% (Afolabi В.В., 2007, Alonso Yanci Е., 2011, Chestnut D.H., 2009, Miller R.D., 2009).
Врач анестезиолог-реаниматолог, перед операцией кесарева сечения, должен иметь четкое представление о всех вариантах анестезиологического пособия, адекватно оценивать риск для матери, плода и новорожденного и выбрать оптимальный метод обезболивания с материнских и перинатальных позиций.
Однако, в настоящее время ни одна из классификаций операционно-анестезиологического риска (ASA, МНОАР и др.) не учитывает такой важный для аку-
шерства фактор, как состояние плода, а также ряд акушерских осложнений (реально или потенциально опасных для жизни женщины и плода Aronson W.L., 2003, Atilio В., 2008, Barbeito А., 2006, Fitz-Henry J., 2011, Malde A.D.,2011).Многие руководства по предоперационной оценке состояния пациентов (European Society of Anaesthesiology, Institute for Clinical Systems Improvement Health Care Guideline, 2010)сознательно исключают беременность, ссылаясь на её специфичность (Richter А., 2010) С другой стороны среди прогностических шкал в акушерстве и перинатологии также не учитывается влияние анестезиологического пособия на состояние плода и новорожденного (Dorling J.S., 2005, Радзинский В.Е., 2011, Cheng Н.Н., 2011).
Указанные выше нерешенные проблемы определили необходимость разработки шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) при операции кесарева сечения, которая учитывает и объединяет акушерские факторы риска, экстрагени-тальные факторы и состояние плода (А.В. Куликовым 2004,2011).Вместе с тем предложенная и модифицированная шкала анестезиологического перинатального риска требует математического анализа своей эффективности в отношении перинатального результата, а также достоверного подтверждения своей эффективности по сравнению с традиционными шкалами ASA и МНОАР.
Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы, опре-деляетцель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Оптимизация анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения и прогнозирования перинатального результата на основе оценки информационной значимости шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР).
Задачи исследования:
-
Провести анализ шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) в оценке тяжести состояния пациенток и новорожденных при операции кесарева сечения.
-
Определить информационную значимость шкалы АПР для выбора метода анестезиологического пособия при операции кесарева сечения на основе оценки состояния новорожденных по шкале Апгар.
-
Осуществить сравнительный анализ шкал операционно-анестезиологичсского риска (АПР, ASA и МНОАР) в оценке степени тяжести пациенток при операции кесарева сечения.
-
Изучить чувствительность и специфичность шкал АПР, ASA и МНОАР в отношении перинатальных исходов при операции кесарева сечения.
Научная новизна. Впервые проведен математический анализ информативности шкал операционно-анестезиологического риска АПР, ASA и МНОАР и выявлена высокая чувствительность и специфичность указанных шкал в отношении ряда перинатальных показателей.
Достоверно установлена информационная значимость шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) в выборе метода анестезиологического пособия при операции кесарева сечения.
Доказано, что шкала анестезиологического перинатального риска, разработанная с учетомосложнений беременности, имеет более высокие показатели чувствительности, специфичности и эффективности в отношении перинатальных показателей, чем шкалы ASA и МНОАР.
Обосновано выделение отдельной группы факторов риска, связанных с состоянием плода при оценке операционно-анестезиологического риска.
Практическая значимость:
-
Оценка по шкале АПР указывает на высокую вероятность увеличения объёма кровопотери, возможного расширения объема операции, риск послеоперационных осложнений и позволяет проводить анестезию и периоперационную интенсивную терапию в соответствии с разработанными протоколами.
-
Шкала АПР даёт возможность прогнозировать рождение детей группы высокого риска, а также своевременно проводить соответствующую профилактику развития критического состояния у женщины за счет оптимизации анестезиологического пособия.
-
Использование шкалы АПР позволяет адекватно оценивать сложность анестезиологического пособия с учетом акушерских и перинатальных факторов, появляется возможность сопоставлять объем и качество оказываемой медицинской по-
мощи в различных учреждениях родовспоможения, планировать потребность в медикаментах, расходном материале и затраты на койко-день.
Положения, выносимые на защиту:
Положение 1. Шкала анестезиологического перинатального риска в предоперационном преиоде объективно отражает тяжесть состояния пациенток и тяжесть состояния новорожденного при операции кесарева сечения.
Положение 2. При использовании методов регионарной анестезии оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и на 5 мин. достоверно выше, чем при применении общей анестезии, при значениях шкалы АПРI и II класса, а при значениях АПР III класса и выше - влияние метода анестезии на состояние новорожденных минимально.
Положение 3. Шкала анестезиологического перинатального риска позволяет учитывать реальные и потенциальные осложнения беременности и более объективно отражает тяжесть состояния пациенток акушерского профиля в предоперационном периоде, чем шкалы ASA и МНОАР.
Положение 4. Шкала анестезиологического перинатального риска обладает большей прогностической значимостью в отношении перинатальных показателей, чем шкалы ASA и МНОАР.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов Свердловской и Челябинских областей в 2008-2009 гг., на V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск 2008 г., на Всероссийском форуме «Репродуктивный потенциал России», Сочи, 2010, 2011, IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии», Москва, 2011г.
Внедрение результатов исследования
Шкала анестезиологического перинатального риска внедрена в практику работы родильных домов приказом Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга № 489 от 12.10.2004 г. Материалы исследования включены в учебный
процесс подготовки анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 165 литературный источник, из них 36 отечественных и 129 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 33 рисунками.
![Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4336/205387.png "Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Дубровская Валерия Викторовна")
![Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4233/192308.png "Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Иванников Сергей Евгеньевич")