Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Регионарная анестезия и её осложнения при операции кесарева сечения 9
1 Регионарная анестезия в акушерстве 9
2 Факторы, влияющие на распространение местного анестетика при спинальной анестезии 13
3 Осложнения спинальной анестезии в акушерстве. Артериальная гипотония 15
4 Применение низких доз местного анестетика при спинальной анестезии 20
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования 26
2.1 Характеристика групп обследованных женщин 26
2.2 Методы исследования 32
Глава 3. Изменения некоторых параметров гомеостаза при операции кесарева сечения в условиях различных доз бупивакаина и вариантов преинфузии растворами кристаллойдов и гидрооксиэтилкрахмала 36
1 Изменения некоторых параметров гомеостаза в исследуемых группах на этапах операции кесарева сечения 36
2 Сравнительная характеристика некоторых параметров гомеостаза на этапах операции кесарева сечения
Глава 4. Анализ вариабельности гемодинамических параметров в условиях спинальной анестезии стандартными и малыми дозами бупивакаина и различными вариантами преинфузии растворами кристаллойдов и гидрооксиэтилкрахмала
Заключение 79
Выводы 86
Практические 87
Рекомендации Список литературы 88
- Факторы, влияющие на распространение местного анестетика при спинальной анестезии
- Применение низких доз местного анестетика при спинальной анестезии
- Сравнительная характеристика некоторых параметров гомеостаза на этапах операции кесарева сечения
- Анализ вариабельности гемодинамических параметров в условиях спинальной анестезии стандартными и малыми дозами бупивакаина и различными вариантами преинфузии растворами кристаллойдов и гидрооксиэтилкрахмала
Введение к работе
Актуальность проблемы.
На рубеже XX и XI веков, всё большую популярность среди анестезиологов и акушеров завоёвывает регионарная анестезия [86,92, 117,153,175]. В настоящее время, регионарная анестезия для обезболивания родов и акушерских операций определена как оптимальный метод анестезиологического пособия в акушерстве всеми ведущими медицинскими организациями мира (World Health Organization, Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Association of Anaesthetists of Great, Britain and Ireland/Obstetric Anaesthetists Association (AAGBI/OAA), American Academy of Family Physicians, American Society of Anesthesiologists (ASA), Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP), Форум «Мать и дитя», Федерация анестезиологов и реаниматологов России (ФАР)). Соответственно и разработаны принципы и протоколы проведения эпидуральной, спинальной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в акушерстве [46,63,199,201]. По запросу о регионарной анестезии при операции кесарева сечения, нами получено более 3500 публикаций, что свидетельствует о пристальном внимании к данному вопросу.
При этом регионарная анестезия не лишена побочных эффектов и осложнений, среди которых развитие артериальной гипотонии можно отнести к одному из наиболее часто встречающихся осложнений (от 30,5 % до 85%) [27,59,72,132] ,и обладающих повреждающим эффектом не только на организм матери [37,84,91,190] но и на состояние плода [87,106,133,191]. Ни один из существующих методов профилактики артериальной гипотонии (преинфузия коллоидами и кристаллоидами [14,85,166,174,215], применение вазопрессоров (эфедрин, фенилэфрин) [103,129,148], поворот на левый бок [66,189] , эластическая компрессия нижних конечностей [86,150]) не может её полностью предотвратить и рекомендуется использовать весь имеющийся арсенал [40,50,93,109,150].
Применение низких доз местных анестетиков для спинальной анестезии без добавления наркотических аналгетиков [125,144,186], как одна из мер стабилизации гемодинамики при операции кесарева сечения изучена недостаточно и представляет несомненный интерес, является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель работы: Разработка методики спинальной анестезии при операции кесарева сечения с применением малых дох гипербарического бупивакаина для профилактики интраоперационных нарушений гемодинамики. Задачи исследования:
1. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики и её вариабельности в условиях спинальной анестезии стандартными дозами гипербарического бупивакаина на этапах операции кесарева сечения без применения преинфузии.
2. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики и её вариабельности в условиях спинальной анестезии стандартными дозами гипербарического бупивакаина с преинфузией кристаллоидами и синтетическими коллоидами (ГЭК) на этапах операции кесарева сечения.
3. Разработать методику спинальной анестезии малыми дозами гипербарического бупивакаина и изучить изменения центральной и периферической гемодинамики и её вариабельности при использовании этой методики на этапах операции кесарева сечения.
4. Оценить адекватность и безопасность спинальной анестезии малыми дозами бупивакаина по степени удовлетворенности пациенток и состоянию новорождённых.
Факторы, влияющие на распространение местного анестетика при спинальной анестезии
Поскольку в нашей работе основное внимание уделено спинальной анестезии, необходимо отметить те факторы, которые влияют на её эффективность и безопасность.
Распространение: Скорость развития блока, его глубина, уровень и продолжительность зависят от распространения анестетика в субарахноидальном пространстве. На распространение анестетика в субарахноидальном пространстве влияют множество факторов, учитывать которые очень сложно [29].
Доза местного анестетика. Уровень спинальной анестезии напрямую зависит от дозы используемого препарата [37].
Объем раствора местного анестетика. Чем больше объем раствора местноанестезирующего средства, тем более широко оно распространится, смешиваясь с СМЖ, по субарахноидальному пространству. Это особенно выражено при использовании гипербарических растворов местных анестетиков [40].
Турбулентное течение СМЖ. Турбулентность, возникающая в СМЖ во время или после инъекции, увеличивает зону распространения местноанестезирующего средства и повышает уровень спинальной анестезии. Турбулентность возникает при быстром введении препарата, барботаже, кашле и резких движениях пациента [40,52].
Баричность растворов местных анестетиков. По отношению к СМЖ растворы местных анестетиков делят на гипербарические (более плотные), гипобарические (менее плотные) и изобарические [4,40].
Гипербарические растворы обычно готовят, смешивая раствор препарата с раствором глюкозы. В положении больного сидя гипербарический раствор из-за более высокой плотности, чем таковая СМЖ, опускается вниз и вызывает развитие низкой спинальной анестезии [44,57].
Гипобарические растворы готовят, растворяя препарат в воде для инъекций. У сидящего больного гипобарический раствор поднимается вверх, поэтому спинальная анестезия распространяется на верхнюю половину туловища [66,69].
Изобарические растворы имеют определенное преимущество предсказуемого распространения по субарахноидальному пространству, которое меньше зависит от положения пациента [86]. Повышение дозы местного анестетика оказывает большее влияние на продолжительность анестезии, чем на область ее распространения [199].
Наиболее удобно и безопасно применение «тяжелого» гипербарического бупивакаина, в этом случае верхний сенсорный уровень блока легко регулируется наклоном операционного стола [4,64,113,201].
Температура местных анестетиков. Охлаждённые растворы имеют большую плотность и, соответственно, большую баричность [49,68].
Повышенное внутрибрюшное давление. При беременности, ожирении, асците или опухолях органов брюшной полости повышается давление в нижней полой вене. Это увеличивает кровоток через эпидуральные венозные сплетения, уменьшая объем СМЖ в субарахноидальном пространстве, что позволяет введенному местному анестетику более широко по нему распространяться [29,36].
Изгибы и деформации позвоночного столба. Нормальный позвоночник в шейном и поясничном отделах имеет физиологический лордоз, а в грудном и крестцовом - кифоз. Поясничный лордоз и грудной кифоз влияют на распространение гипербарических растворов местноанестезирующих средств. Так, например, местный анестетик, введенный выше уровня ЬЗ, пациенту, лежащему на боку, перемещается в краниальном направлении, где распространение препарата ограничивается грудным изгибом на уровне Т6 [29,86].
Деформации позвоночного столба. У пациентов с деформациями позвоночника, вследствие травмы, заболевания, или операции, распространение анестетика непредсказуемо [23,29].
Применение адьювантов и вазоконстрикторов. В ряде стран Европы и Америки для потенцирования субарахноидальной анестезии широко применяются интратекальные опиаты и клонидин [199,201,210]. Применение адьювантов позволяет уменьшить дозу анестетика и оптимизировать обезболивание воздействием на опиатные и НДМА рецепторы спинного мозга [18,29,219].
Добавление вазоконстрикторов удлиняет период, в течение которого возможно перераспределение анестетика, потому что сужение сосудов пролонгирует сохранение высокой локальной концентрации анестетика [66,69]. Некоторые авторы высказываются против добавления адреномиметиков к интратекальным анестетикам, считая их причиной возможного развития ишемии спинного мозга [54,86].
Положение больного на операционном столе. Определяет пути распространения анестетиков, главным образом гипер- и гипобарических [93].
Возраст. Возраст больного также влияет на уровень спинномозговой анестезии. С возрастом объем и растяжимость субарахноидального и эпидурального пространств уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы, у пожилых больных анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду при спинномозговой анестезии, пожилым пациентам необходимо вводить меньшую дозу анестетика [61,64,68].
Применение низких доз местного анестетика при спинальной анестезии
В последние годы для уменьшения степени гемодинамических нарушений при регионарной анестезии в различных областях применения спинальной анестезии все чаще стали использовать низкие дозы (менее 10 мг.) местных анестетиков — бупивакаина или ропивакаина -5-7 мг интратекально, при спинальной или комбинированной спинально- эпидуральной анестезии [97,119,122,125]. Эта методика применяется при непродолжительных, или даже амбулаторных вмешательствах на нижних конечностях, в урологии, гинекологии [178,179,181,182,186].
Возрос интерес к применению низких доз и в акушерстве, для спинальной анестезии при операции кесарева сечения [180,183,185,245]. Результаты анализа литературы по применению низких доз местных анестетиков для спинальной анестезии при операции кесарева сечения. Нами был проведен анализ литературы по использованию низких доз местных анестетиков при операции кесарева сечения за период 1958-2010 г.г. и всего получено 113 публикаций, из которых, в соответствии с нашими требованиями, были выбраны 27. Они представлены в табл. 1.1. Как видно из представленных данных, все исследователи отмечают, что применение низких доз местных анестетиков, в частности гипербарического бупивакаина безопасно, данный метод обеспечивает адекватный уровень анестезии, но ограниченный по времени, отмечена большая гемодинамическая стабильность по сравнению с использованием стандартных доз местных анестетиков, меньше частота проявлений тошноты и рвоты. В представленных публикациях методика применения низких доз местных анестетиков практически всегда сопровождается интратекальным введением наркотических аналгетиков: морфина, фентанила или суфентанила.
Поскольку в РФ введение наркотических аналгетиков в субарахноидальное пространство не разрешено [54,57], то изучение влияния низких доз местных анестетиков при спинальной анестезии без адьювантов, на качество обезболивания и гемодинамические показатели, является весьма актуальным. Резюме. Таким образом, регионарная анестезия, и в частности, спинальная анестезия, в настоящее время завоевала прочные позиции в акушерской анестезиологии и частота её применения для обезболивания операции кесарева сечения достигает 80-90%. При этом регионарная анестезия не лишена побочных эффектов и осложнений, среди которых развитие артериальной гипотонии можно отнести к одному из наиболее часто встречающихся и обладающих повреждающим эффектом не только на организм матери, но и на состояние плода.
Ни один из существующих методов профилактики артериальной гипотонии (преинфузия коллоидами и кристаллоидами, применение вазопрессоров, поворот на левый бок, эластическая компрессия нижних конечностей) не может её полностью предотвратить и рекомендуется использовать весь имеющийся арсенал. Применение низких доз местных анестетиков для спинальной анестезии без добавления наркотических аналгетиков, как одна из мер уменьшения степени артериальной гипотонии при операции кесарева сечения представляет несомненный интерес, является актуальной и требует дальнейшего изучения. Для решения поставленных в работе задач, исследования были проведены у 140 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения под спинальной анестезией в родильном отделении ЦМСЧ №15 г. Снежинска с 2006 по 2009 год. Исследование проспективное, рандомизированное, контролируемое, выполнялось на основании информированного согласия пациенток. Для проведения исследований получено разрешение этического комитета ФГУЗ ЦМСЧ №15 ФМБА РФ. Научная работа выполнялась по плану НИР ГУО ВПО УГМА Росздрава: номер регистрации 01200903535. Отбор пациенток осуществлялся методом сплошной выборки. Рандомизация осуществлялась методом конвертов. Все женщины относились по шкале анестезиологического перинатального риска и по классификации ASA к 1-Й классу. Критериями включения в исследование были: - Плановые и экстренные операции кесарева сечения. - Пациентки без акушерской и/или экстрагенитальной патологии в стадии суб- и декомпенсации. - Отсутствие патологической (более 1000 мл) или критической (более 1500-2000 мл) кровопотери. Все роженицы были разделены на 4 группы по 35 человек в каждой: - Группа I - основная, (п=35). Преинфузия не проводилась. Спинальная анестезия - 0,5% гипербарический бупивакаин 6-8 мг. - Группа II - - контрольная, (п=35) преинфузия не проводилась. Спинальная анестезия - 0,5% гипербарический бупивакаин 12-14 мг. - Группа Ш группа преинфузии кристаллоидами (п=35) - проводилась преинфузия кристаллоидами 800-1000 мл (15 мл/кг), спинальная анестезия - 0,5% гипербарический бупивакаин, 12-14 мг.
Сравнительная характеристика некоторых параметров гомеостаза на этапах операции кесарева сечения
Нами проведена сравнительная оценка изменений некоторых параметров гомеостаза на этапах операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии различными дозами бупивакаина и различными вариантами преинфузии (кристаллоиды и ГЭК).
На исходном этапе до операции, практически все исследуемые показатели достоверно не отличались друг от друга во всех группах (табл.3.5).
На следующем этапе, после выполнения спинальной анестезии показатели артериального давления в группах I и IV были достоверно выше (р 0,05), чем в группах II и III (табл.3.6., рис. 3.1,3.2), а общее периферическое сосудистое сопротивление в группе I достоверно выше, чем в группах II, III и IV (р 0,05). Ударный объем и фракция выброса в группе II были выше, чем в группе I (р 0,05). Сердечный индекс и индекс доставки кислорода на этом этапе операции кесарева сечения достоверно были выше в группе IV (р 0,05) по сравнению с группой I и группой II.
На этапе начала операции и разреза кожи, практически все указанные выше изменения параметров гемодинамики сохранялись и в группах I и IV показатели артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления были достоверно выше, чем в группах II и III (р 0,05) (табл. 3.7, рис. 3.1.3.2). Показатели СИ и ИДК таюке были выше в группе IV по сравнению с другими группами (р 0,05).
На этапе извлечения плода во второй группе показатели артериального давления были достоверно ниже, чем в группах I и IV (р 0,05) (табл.3.8). Ударный объем во второй группе был достоверно выше, чем в первой группе (р 0,05). Величина общего периферического сосудистого сопротивления в первой группе достоверно выше, чем в группах II,III и IV. В группе IV МОК, СИ и ИДК были достоверно выше, чем в группе I (р 0,05), СИ и ИДК выше, чем в группе III (р 0,05) и ИДК выше, чем в группе II (р 0,05).
На этапе ушивания матки показатели артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления в группе II были достоверно ниже, чем в группе I (р 0,05) (табл.3.9). Ударный объем и минутный объем кровообращения во второй группе были достоверно выше, чем в группе I (р 0,05). В группе III ЧСС достоверно ниже, а фракция выброса выше, чем в группе I (р 0,05). МОК в группе II был достоверно выше, чем в группе III (р 0,05). Общее периферическое сосудистое сопротивление в группа II,III и IV было достоверно ниже, чем в группе I (р 0,05).
Анализ вариабельности гемодинамических параметров в условиях спинальной анестезии стандартными и малыми дозами бупивакаина и различными вариантами преинфузии растворами кристаллойдов и гидрооксиэтилкрахмала
В данной работе оценивались также величины, применяемые для оценки баланса симпато-вагальной и гуморально-метаболической активности, выраженные в коэффициентах а, в, с, которые позволяют акцентировать преобладания различных регуляторов колебательных процессов. Это, в свою очередь, даёт возможность оценивать соотношения различных видов регуляции в разных группах и на разных этапах исследования.
По нашему мнению, наиболее важными, с точки зрения гемодинамической стабильности, этапами, являются этапы начала и окончания операции. На этапе начала операции наблюдается прогрессия спинального блока с одновременной перестройкой регуляции системы кровообращения. Здесь наиболее часто встречаются проявления нестабильности гемодинамики, оказывающие непосредственное влияние на витальные функции плода. Этап окончания операции соответствует тому интервалу времени после инъекции анестетика (более 20 минут), когда количество вовлечённых в субарахноидальный блок сегментов, уже не растёт, а гемодинамика стабилизируется. На этом этапе родоразрешение уже произошло, и деятельность плаценты прекратилась, а за счёт сокращения матки в кровоток уже поступило значительное количество крови.
Анализ вариабельности гемодинамических параметров на этапах начала и окончания операции, в сравнении с исходным, позволит идентифицировать дополнительные различия между исследуемыми группами пациенток и оценить влияние малых доз анестетика и инфузионной преднагрузки на регуляцию центрального и периферического кровообращения рожениц.
Среднее артериальное давление. Как следует из таблицы 4.1, и рисунков 4.1- 4.5, нами выявлено достоверное уменьшение САД во всех группах на этапе начала операции, что сопровождалось заметными изменениями регуляторных индексов всех групп, за исключением группы I. Так рост с- индекса в группе II и группе III соответствовал наибольшей частоте проявления гипотонии и может быть объяснён угнетением объёмной регуляции и стимуляцией симпатического компонента в ответ на высокий и быстро нарастающий субарахноидальный блок [107].
Рост спектральной плотности мощности (СПМ) САД в группах III и IV, на этапе начала операции, отражает проявление большего напряжения регуляции и происходит совместно с ростом e-индекса, что говорит об угнетении объёмрегуляторных влияний за счёт, вероятно, быстрого увеличения ОЦК. Такой же рост «-индекса в группе II происходит, однако, без увеличения СПМ, т.е. без роста флюктуационных энергозатрат.
Уменьшение САД во всех группах к концу операции, сопровождается увеличением с-индекса, т.е. стимуляцией гуморально-гормонального звена и угнетением объёмного, высокочастотного компонента, за исключением группы I, где указанный индекс не изменяется (табл.4.2). Одновременно с этим мы наблюдаем повышение «-индекса в I и IV группах и рост а-индекса в группе преинфузии кристаллоидов (рис.4.4 и 4.3), т.е. опять угнетение объемной регуляции. Таким образом, конец операции сопровождается угнетением объёмной регуляции и ростом надсегментарных влияний и имеет максимальные проявления в группах преинфузии кристаллоидами и ГЭК.
Ритм сердца. Достоверное урежение ритма сердца в начале операции нами наблюдалось в 1-й и 1У-Й группах (таб. 4.1 и рис 4.6). И если урежение в первой группе можно объяснить особенностями методики (положение Тренделенбурга), то в последней, вероятно, парадоксальным рефлексом Вего1с1-1ап8с11, суть которого заключается в стимуляции механорецепторов левого желудочка, приводящей к брадикардии [11].
Во всех, без исключения, группах наблюдались одновременное увеличение А-индекса и с-индекса вариабельности ритма сердца, на этапе начала операции (рис. 4.9 и 4.10), что говорит об угнетении объём- регуляторных и симпатоадреналовых реакий как проявление нарастающего ганглионарного блока и относительной гиповолемии.
Утверждение Шгопа [256], о снижении общей мощности спектра вариабельности ритма сердца, по мере прогрессирования нейроаксиального блока, подтверждается нашими данными из таблицы 4.2 и рисунка 4.6. Хорошо заметно снижение СПМ ритма сердца во всех группах на фоне развёрнутого спинального блока, к концу операции, в отличие от показателей динамики СПМ ритма сердца в самом начале операции, когда прогрессия блока ещё в ходу и его границы не достигли своего максимума.
Урежение PC к концу операции сопровождается развитием функционального гипоэргоза, без изменений в регуляторных стробах. Это позволяет утверждать, что выраженных регуляторных перестроек в контроле ритма сердца между выделенными этапами не происходит (таб.4.2, рис.4.7-4.10).
Ударный объем. На момент начала операции, существенных изменений ударного объёма (УО) и показателях его вариабельности, в группах исследования, не отмечено (таб.4.1 и рис. 4.11 - 4.16). Снижение общей мощности спектра УО в группе III свидетельствует о проявлении гипоэргоза, что, вероятно, связано с объёмной нагрузкой, и может быть объяснено теорией о влиянии предсердного натрийуретического полипептида [170], который выделяется в кровоток в ответ на растяжение предсердий и резко увеличивает объем
![Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4336/205387.png "Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Дубровская Валерия Викторовна")
