Введение к работе
Актуальность темы. Анализ структуры артериальной гипертензии при беременности свидетельствует, что у 35% беременных это гипертензия, обусловленная гестозом. Частота преэклампсии этой категории беременных составляет от 1 случая на 147 до 1 - на 35000 родов. С артериальной гипертензией, обусловленной беременностью, связано до 30% случаев материнской летальности. Ежегодно от эклампсии умирают около 50000 женщин, материнская смертность достигает 17,5%, перинатальная - 30%.
Оценивая классическую триаду симптомов преэклампсии (артериальная гипертензия, протеинурия и отёки), практикующие врачи, как правило, не дифференцируют гипертоническую болезнь, на фоне которой протекает беременность, от артериальной гипертензии, обусловленной беременностью (гестоз) и артериальной гипертензии, обусловленной развитием гестоза на фоне (а возможно вследствие) гипертонической болезни. В результате -применяют «стандартную» интенсивную терапию без учёта того, что сопутствующая гипертоническая болезнь у беременных чаще сопровождается гиперволемией. Артериальной гипертензии обусловленной гестозом- чаще сопутствуют гиповолемия и гипергидратация, развивающиеся вследствие генерализованного повреждения эндотелия - синдрома системной воспалительной реакции. Наиболее тяжёлым проявлением синдрома является полиорганная/полисистемная дисфункция/недостаточность (Зильбер А.П., 1997; Шифман Е.М., 2003). При артериальной гипертензии, обусловленной формированием гестоза на фоне гипертонической болезни, развиваются выраженные, но малоизученные нарушения функции эндотелия, гемодинамики и водных секторов организма, также являющиеся проявлением синдрома системной воспалительной реакции (Гурьянов В.А., Пивоварова Г.М., 2005). Одной из причин любой артериальной гипертензии являются симпатикотония и дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция (Постнов Ю.В., 1981, 1987; G. Leonetti et al. 2004). В результате развивается патологическое несоответствие между МОК (минутным объемом
крови) и ОПСС (общим периферическим сопротивление сосудов), что при наличии системного воспаления сопровождается нарушением водного баланса - переходом жидкости в интерстициальное пространство, и последовательным формированием гиперкинетического, эукинетического и гипокинетического типов гемодинамики. Течение синдрома ишемии-реперфузии маточно-плацентарного комплекса и локальное повреждение эндотелия приобретают генерализованный характер, что ведёт к генерализации синдрома капиллярной «утечки» и развитию полиорганной дисфункции и недостаточности -преэклампсии и эклампсии.
В специальной литературе нет устоявшихся, проверенных практикой алгоритмов анестезиологического обеспечения беременных с артериальной гипертензией, обусловленной гестозом и самого гестоза, построенных с учётом особенностей состояния автономной нервной системы и системы кровообращения. Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений актуальность дифференциации артериальной гипертензии, обусловленной гестозом, по типу гемодинамики и характеру дисфункции АНС (автономной нервной системы). Оптимизация анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающая коррекцию выявленных нарушений и поддержание достигнутого результата в послеоперационном периоде, может способствовать уменьшению числа осложнений и улучшению исхода оперативного родоразрешения для беременной/родильницы и плода/новорождённого. Немногочисленные данные литературы (Гурьянов В.А., Джордж Е.Г., 1996, Киншт Д.Н. и соавт., 1999, Гурьянов В.А, 2003,2006) свидетельствуют, что дифференцированное применение антагонистов кальция в различных областях анестезиологии и интенсивной терапии позволяет гипер-и гипокинетический типы гемодинамики перевести в эукинетический, повысить устойчивость тканей к синдрому ишемии-реперфузии, воздействовать на дисфункцию АНС. Известно, что верапамил обладает о> адреноблокирующим действием, которое может проявляться периферической вазодилатацией. Для верапамила и дилтиазема характерен неспецифический
антагонизм в отношении САС (симпатоадреналовая система). Рефлекторная симпатическая активация с незначительной тахикардией поддерживает или увеличивает сердечный выброс у большинства больных, принимающих дигидроперидины, в частности - нифедипин (Bertram G. Katsung, 1995, 2000). Кроме того, доказано наличие анальгетической и антипротеазной активности у транексамовой кислоты (Гурьянов В.А., Тюков В.Л., Куйян СМ., 1999) и эндотелий-протекторных свойств у ГЭК - 130/0,4 (Axon R.N. и соавт., 1998; Nielsen V.G. и соавт., 1997 и др.). В связи с этим, можно предположить высокую эффективность антагонистов кальция, транексамовой кислоты и ГЭК - 130/0,4 в коррекции вышеперечисленных нарушений у беременных с АГ (артериальной гипертензией), обусловленной гестозом.
Цель исследования. Разработать алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, основанный на оценке состояния автономной нервной системы и системы кровообращения, у беременных с гестозом.
Задачи исследования:
-
Оценить исходное состояние автономной нервной системы, гемодинамики и водных секторов организма у небеременных, здоровых беременных и беременных женщин с гестозом.
-
Провести сравнительную оценку состояния автономной нервной системы, системы кровообращения и водных секторов организма у беременных с гестозом, получавших и не получавших антагонисты кальция, транексамовую кислоту и раствор ГЭК -130/0,4 в периоперационный период.
-
Оценить эффективность алгоритма анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающего выявление и коррекцию исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения.
Положения, выносимые на защиту
1. У здоровых беременных в III триместре беременности нарушение адаптации АНС и системы кровообращения проявляется парасимпатикотонией
у 23%, избыточной симпатикотонией - у 62% и гипокинетическим типом гемодинамики - у 41% обследованных.
-
У беременных с гестозом нарушение адаптации проявляется парасимпатикотонией у 23%, гиперсимпатикотонией - у 73% и гипокинетическим типом гемодинамики - у 36% обследованных. Отсутствие физиологически необходимого снижения ОПСС у беременных с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики, патологическое его увеличение на 30% у беременных с гипокинетическим типом, сопровождаются интерстициальнои гипергидратацией.
-
Дифференцированная предоперационная подготовка беременных с гестозом антагонистами кальция и раствором ГЭК-130/0,4 сопровождается физиологически необходимым снижением ОПСС и формированием физиологической симпатикотонии, что ведёт к переходу гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, уменьшению потребности миокарда в 02 и значительному улучшению показателей водных секторов организма.
-
Интраоперационное применение антагонистов кальция, транексамовой кислоты и раствора ГЭК - 130/0,4 является эффективной профилактикой клинических проявлений 2-й медиаторной «волны» ССВР, обусловленной операцией кесарева сечения. Во время операции и в послеоперационном периоде сохраняются эукинетический тип гемодинамики и физиологическая симпатикотония, быстрее, чем в контрольной группе, разрешается интерстициальная гипергидратация.
-
Анестезиологическое пособие беременным с гестозом по разработанному алгоритму, обеспечивает более физиологичное течение периоперационного периода применением меньшего количества лекарственных средств, что сопровождается' более высокой оценкой новорождённых по шкале Апгар, чем в контрольной группе.
Научная новизна. Впервые течение беременности у беременных с «физиологически» протекающей беременностью и беременных с гестозом в III
триместре и на этапе оперативного родоразрешения рассмотрено с позиций общего адаптационного синдрома. Проведена оценка функционального состояния основных звеньев его формирования: АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, функции которых имеют причинно-следственную связь с функциональным состоянием всех остальных жизненно-важных органов и систем. Разработан алгоритм оценки степени их дисфункции и медикаментозной коррекции, включающей перевод тонуса АНС в физиологическую симпатикотонию, типа гемодинамики - в эукинетический, достижение физиологически необходимого (происходящего при нормально протекающей беременности) снижения ОПСС, профилактику клинических проявлений 2-й медиаторной «волны» ССВР, развивающейся в ответ на операцию кесарева сечения.
Следуя алгоритму, выявлено, что 96% здоровых небеременных женщин (парасимпатотоники плюс симпатотоники) по состоянию АНС и 50% (женщины с гиперкинетическим плюс гипокинетическим типами гемодинамики) - по состоянию системы кровообращения не имеют оптимальной базы для формирования общего адаптационного синдрома 1-ого уровня по P.M. Баевскому (2000). В связи с этим, соответственно, у 85% и 58% здоровых беременных женщин реакция АНС и системы кровообращения на беременность не является физиологичной, а 96% и 44% беременных с гестозом имеют выраженные нарушения процесса адаптации этих систем, несмотря на проведение обычной интенсивной терапии гестоза. Результатами комплексного исследования показано, что применение антагонистов кальция (с учётом типа гемодинамики), транексамовой кислоты (транексама) и раствора ГЭК - 130/0,4 у беременных с гестозом сопровождается физиологически необходимым, не наступившим за время беременности, снижением ОПСС, значительным уменьшением потребности миокарда в 02, более ранней, чем в контрольной группе, нормализацией водного обмена, меньшей медикаментозной «нагрузкой» на организм. Выявлено, что при следовании разработанному алгоритму, оценка состояния новорождённых по
шкале Апгар на 0,5 - 1 балл выше, чем в контрольной группе (р<0,05), более физиологично протекает реабилитация и адаптация родильниц и новорождённых.
Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования и анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающий выявление дисфункции АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, внутрибрюшной гипертензии. На основании выявленных нарушений формирования общего адаптационного синдрома определены показания к дифференцированному применению антагонистов кальция, транексамовой кислоты и раствора ГЭК - 130/0,4 на пред-, интра- и послеоперационном этапах анестезиологического обеспечения беременных с гестозом. Применение алгоритма позволило выявить и устранить дисфункцию АНС, системы кровообращения и водных секторов организма на этапе предоперационной подготовки, сохранить достигнутый результат на операционном и послеоперационном этапах родоразрешения. Оптимизация основных звеньев формирования общего адаптационного синдрома позволила систематизировать и уменьшить на 1/3 медикаментозную «нагрузку» на беременную/родильницу и плод/новорождённого, что способствовало более высокой его оценке по шкале Апгар, уменьшению сроков пребывания в ОРИТ и оптимизации контакта матери и дитя.
Реализация работы. Алгоритм диагностики нарушений формирования общего адаптационного синдрома у беременных с гестозом и их анестезиологического обеспечения при операции кесарева сечения разработан на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М. Сеченова и внедрен в практику на базе родильного дома при ГКБ № 67. Результаты исследования используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на: научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ГОУ 1 МГМУ им. И.М.Сеченова 16 апреля 2010 года. Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 317 источников, из которых 196 - отечественных и 121 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 7 рисунками.
![Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4336/205387.png "Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Дубровская Валерия Викторовна")
