Введение к работе
Актуальность темы. Одной из актуальных в современной акушерской анестезиологии-реаниматологии является проблема гестоза. Данная патология относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Согласно современным исследованиям гестоз развивается в 8-17% случаев, и на сегодняшний день этот показатель не имеет тенденции к снижению. Гестоз представляет серьезную опасность для здоровья матери и плода и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности (Заварзина О.А. 1999, Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. 1998, Медвинский И.Д. 1999).
Из существующих более 30 теорий возникновения и развития гестоза ни одна полностью не объясняет весь многогранный комплекс нейрогуморальных изменений при данной патологии. Большое значение в настоящее время придают адаптационной теории и системной воспалительной реакции при гестозе, приводящей к генерализованной эндотелиальной дисфункции (Садчиков Д.В. 1999, Абрамченко В.В. 1992, КиншД.Н. 1999).
Дезадаптация организма женщины развивается вследствие первоначальной инертности ряда функциональных систем, координирующихся центральной нервной системой и отвечающих патологической реакцией на беременность. Наступает функ-циональное напряжение различных систем организма с развитием истощения физиологических резервов. При начальных проявлениях гестоза проявляется срыв компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на перфузионно-метаболическое обеспечение плода (Ващилко С.Л. 1985, Садчиков Д.В. 1999).
Многие патологические нарушения, возникающие при гестозе,
развиваются с включением тех же механизмов, которые участвуют в
развитии системной воспалительной реакции: активация системы
комплемента, полиморфноядерных лейкоцитов, эндотелия, макрофагов,
цитокинового каскада и других медиаторов СВР. При гестозе защитные
иммуногенные механизмы выходят за рамки саморегуляции, что ведет к
генерализованному повреждению эндотелиальных клеток,
прогрессированию органной дисфункции и, в конечном счете, формированию полиорганной недостаточности (Медвинский И.Д. 1999, Лейдерман И.Н.1999, КиншД.Н.1999).
При проведении оперативного родоразрешения развитие адаптационных реакций в значительной степени обусловлено особенностями реагирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Появление и прогрессирование гестоза приводит к снижению функциональных возможностей этой системы. Данная ситуация способствует развитию сложного комплекса биохимических сдвигов, в том числе и активации перекисного окисления-липидов. которая играет
важную роль в повреждении структурно-функциональных свойств клеточных мембран и в развитии клеточной альтерации (Волкова Н.Н. 1987, Костючек Д.Ф.1998, Салов И.А. 2002).
Кесарево сечение, как правило, предпринимают при осложненном течение гестоза и отсутствии эффекта от консервативной терапии. Оперативное вмешательство на фоне гестоза вызывает дальнейшее нарушение адаптационных реакций, заключающееся в дезинтеграции нейрогуморальных регуляторных систем и затрагивающее все виды обмена. Это ведет к увеличению интра и послеоперационных осложнений (Садчиков Д.В. 1999)
Операция «кесарево сечение» для матери и плода представляет собой
наиболее сложный и стрессовый вариант родоразрешения. В данной
ситуации исход родов во многом зависит от эффективности
анестезиологической защиты матери и плода (Абрамченко В.В. 1996, Зильбер А.П., Шифман Е.М.1997, Кулаков В.И. 1996).
По мнению В.М.Женило (1998), адекватная анестезия означает тот уровень защиты организма при котором стресс-реакции угнетены до степени, исключающей возникновение патологических реакций и истощение защитных сил организма, при сохранении нормальных реакций, не превышающих физиологических масштабов. Адекватная анестезия способна предупредить повреждающее воздействие операционного стресса не только путем блокады ноцицептивной информации, но и стимулировать защитные реакции, направленные на устранение энергоструктурного дефицита, коррекцию нейроэндокринных, метаболических, иммунных, сердечно-сосудистых сдвигов гомеостаза.
Активация естественных стресс-лимитирующих систем организма с помощью применения синтетических аналогов нейропептидов является одним из перспективных путей, ограничивающих действие хирургического стресса во время оперативного родоразрешения (Андрюшин В.Н. 1991, Васильев СВ. 1991, Малышев Ю.П. 1999, Слепушкин В.Д. 1996).
В настоящий момент представления об адекватности анестезии в большей степени связаны с применением регионарных методов (Овечкин A.M. 2001). Одним из направлений их совершенствования является воздействие на стресс-лимитирующие системы, повышение адаптационных возможностей организма, коррекция нарушений гомеостаза, иммунной системы.
Все перечисленное обосновывает актуальность избранной темы исследования.
Цель исследования. Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных на фоне гестоза путем стимуляции естественных стресс-лимитирующих систем организма и коррекции нейроэндокринных, метаболических и иммунных сдвигов гомеостаза.
Задачи исследования.
1.Исследовать особенности реакции системы АКТГ-кортизол при неосложненной беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении в условиях различных вариантов регионарных методов анестезиологического пособия и в первые сутки после операции.
2.Изучить особенности продукции цитокинов клетками периферической крови при нормально протекающей беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении с различными вариантами регионарных методов анестезиологического пособия и в первые сутки послеоперацинного периода. 3.Оценить уровень активности процессов перекисного окисления липидов при неосложненной беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении с различными вариантами регионарных методов анестезиологического пособия, а также в первые сутки после операции.
4. Выявить особенности реакции центральной гемодинамики при неосложненной беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении с различными вариантами регионарных методов анестезиологического пособия и в первые сутки после операции.
5.Проанализировать частоту послеоперационных осложнений у женщин с гестозом средней и тяжелой степени и состояние новорожденных при родоразрешении в условиях стандартной регионарной анестезии и разработанного метода анестезиологического пособия. 6.Разработанный метод анестезиологического пособия сравнить со стандартной регионарной анестезией у беременных с гестозом средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении и дать практические рекомендации в зависимости от результатов исследования.
Научная новизна работы: -впервые изучены уровни концентрации цитокинов (TNF-a, IL-1 beta, IL-1га) в сыворотке периферической крови беременных с нормально протекающей беременностью и осложненной гестозом средней и тяжелой степени в периоперационном периоде при оперативном родоразрешении с регионарными методами анестезиологического пособия; -впервые изучено влияние нейропептида даларгина на стресс-реакцию при оперативном родоразрешении беременных с гестозом на фоне регионарной анестезии;
-обосновано применение даларгина, мексидола, пентоксифиллина и дексаметазона, как специального компонента анестезиологического пособия при регионарных методах обезболивания оперативного родоразрешения беременных с гестозом средней и тяжелой степени.
Практическая значимость. Разработан метод анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении, повышающий адекватность анестезиологической защиты организма беременных с гестозом средней и тяжелой степени. Это позволило снизить риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и улучшить состояние новорожденных.
Положения, выносимые на защиту.
І.При оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне регионарных методов анестезии происходит снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы в послеоперационном периоде.
2.При оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне регионарных методов анестезии происходит активация механизмов системной воспалительной реакции, что проявляется в увеличении концентрации провоспалительных цитокинов. З.При оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне регионарных методов анестезии происходит активация процессов перекисного окисления липидов.
4. Разработанный метод анестезиологического пособия повышает адекватность защиты организма беременных с гестозом средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении, что проявляется в снижении уровня провоспалительных цитокинов, продуктов перекисного окисления липидов, предупреждении развития относительной функциональной недостаточности надпочечников в послеоперационном периоде и более интенсивном восстановлении баланса нейрогуморальных систем регуляции кровообращения.
Внедрение результатов исследования в практику. Предложенный метод анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени внедрен в практику работы МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону.
Апробация работы и публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано в печати 9 научных работ. Материалы диссертации вошли в монографию «Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии». Результаты исследований доложены на Всероссийской научно-методической конференции (Геленджик, 2004). Материалы диссертации доложены на заседании курса анестезиологии и реаниматологии РостГМУ.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 164 страницах, иллюстрированы 23 таблицами и 30 рисунками. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических
рекомендаций. В 1-ой главе представлен обзор литературы, во 2-ой главе дана краткая клиническая характеристика беременных женщин, методов анестезиологического пособия и методов исследования. Результаты исследования состояния гомеостаза беременных представлены в 3-ей главе, обсуждение результатов влияния различных вариантов регионарной анестезии приводятся в 4-ой главе. Библиографический указатель включает 159 отечественных и 106 иностранных источников.
