Введение к работе
Актуальность темы исследования. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдают около 5 % лиц трудоспособного возраста (Белов К.В.,1987). Облитерирующий атеросклероз как причина хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей встречается в 81,8% случаев (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).
Проведение реконструктивных операций позволяет в 84% случаев купировать проявления ишемизации тканей и способствует существенному повышению показателей качества жизни пациентов (Покровский А.В. и соавт., 1996).
Одной из наиболее важных проблем реконструктивной сосудистой хирургии является формирование реокклюзий в реконструированных артериальных бассейнах нижних конечностей как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Частота развития ранних реокклюзий сосудистых шунтов в бедренно-подколенной области у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей составляет в среднем 25% (М.Р. Кузнецов и соавт.,2002).
Согласно данным литературы, одной из основных причин развития ранних тромботических осложнений в шунтах и протезах является нарушение гемостаза со сдвигом его в сторону гиперкоагуляции. Центральную роль в этом играет состояние сосудистой стенки (Кохан Е.П. и соавт., 2001).
У больных, страдающих атеросклеротическими поражениями сосудистых стенок, изначально имеются предпосылки к развитию и прогрессированию тромбозов. Поврежденная атеросклерозом сосудистая стенка выполняет центральную пусковую функцию тромбогенеза вследствие активации системы простагландинов в тромбоцитах, их агрегации и реакции высвобождения тромбоцитарных факторов, индуцирующих дальнейшую агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию; активации коагуляционного звена системы гемостаза (за счет запуска свертывания крови по внутреннему механизму); локального торможения фибринолиза; снижения биосинтеза и выделения эндогенного гепарина и тканевого активатора плазминогена; замедления кровотока и изменения характера движения крови (Балуда В.П. и соавт., 1992).
Непосредственное повреждение тканей во время проведения оперативного вмешательства, а также увеличение активности симпатической нервной системы в периоперационном периоде приводят к активизации фактора Хагемана и запуску внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы, а также усилению выделения в кровоток катехоламинов. При этом уменьшается содержание гепарина в сосудистом русле и способность антикоагулянта образовывать комплексные соединения с белками (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001).
Перечисленные изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев системы гемостаза создают
благоприятные предпосылки для развития и прогрессирования тромбозов у больных с атеросклеротическими поражениями эндотелия нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде.
Анестезиологическое пособие призвано нивелировать вышеперечисленные стресс-реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство и одной из его задач является компенсация неблагоприятных гемостатических сдвигов как в интра-, так и в раннем послеоперационном периодах (Малышев В.Д., Плесков А.П., 1992).
Из этого следует, что поиск оптимальных методов анестезиологического пособия, позволяющих снизить риск развития тромбофилических состояний системы гемостаза в интра- и раннем послеоперационном периодах, имеет свою актуальность.
Целью проведенного исследования явилось снижение риска развития тромбофилических состояний организма в интра- и раннем послеоперационном периодах путем определения оптимальных методов анестезиологического пособия при проведении реконструктивных операций у пациентов, страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Исследовать про-, антикоагуляционное и фибринолитическое звенья гемостаза, а также морфологические, ультраструктурные характеристики и состояние электролитного гомеостаза форменных элементов крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, у пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента.
Определить изменения состояния антикоагуляционного, антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, а также особенности морфоструктурных характеристик и микро- и макроэлементного составов клеток крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, в условиях проведения спинномозговой, сочетанной и тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ 02.
Провести анализ состояния резервных возможностей системы гемостаза при данных видах анестезиологического пособия.
Выявить наиболее оптимальные методы анестезиологического пособия при проведении реконструктивных восстановительных операций у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.
Научная новизна работы.
Впервые определено воздействие спинномозговой, сочетанной и тотальной
внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ 02 на состояние
гемостатического гомеостаза пациентов, страдающих атеросклеротическими
поражениями артерий нижних конечностей. Установлены основные
закономерности изменения антикоагуляционного, антиагрегационного и
фибринолитического потенциалов сосудистой стенки при
вышеперечисленных методах обезболивания.
Выявлены характерные изменения морфоструктурных особенностей и динамика внутриклеточного микро- и макроэлементного составов форменных элементов крови в условиях указанных методов анестезии.
Определены оптимальные методы анестезиологического пособия, обеспечивающие формирование благоприятного гемостатического фона организма при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей.
Практическая значимость работы.
Установлены различные механизмы влияния разных методов анестезиологического пособия на состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки, внутриклеточного электролитного состава и морфологических характеристик форменных элементов крови.
Реализована оценка резервных возможностей системы гемостаза у больных, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей, с использованием пробы с созданием локальной ишемии нижней конечности.
Предложено с целью снижения риска развития тромбофилических состояний и создания благоприятного гемостатического фона организма в раннем послеоперационном периоде преимущественное использование регионарных блокад перед тотальной внутривенной анестезией в сочетании с миоплегией и ИВЛ 02 при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Анестезиологическое пособие целесообразно рассматривать как один из факторов профилактики развития тромбофилических состояний в интра- и раннем послеоперационном периодах при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у больных, страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.
Различные виды анестезии обладают разными механизмами влияния на систему свертывания крови и противосвертывающие механизмы и вследствие этого способны усугублять или нивелировать неблагоприятные гиперкоагуляционные составляющие гемостатического гомеостаза.
3. Выбор оптимальной тактики анестезиологического пособия является одной из важных предпосылок профилактики развития тромботических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах.
Апробация работы: Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в материалах конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам» [Томск, 2004]; Второй всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» [Москва, 2005]; Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН [Москва, 2005]; Четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа [Сочи, 2005].
Публикация: по теме диссертации опубликовано 4 статьи. Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 9 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 207 отечественных и 97 зарубежных источников.
