Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о травматической болезни 11
1.2. Роль ведущих стресс-факторов, травмы, операции и анестезиологического пособия в патогенезе травматической болезни 17
1.3. Методики анестезиологического обеспечения при оперативном лечении переломов нижних конечностей 21
1.3.1. Применение методов общей анестезии у больных травматической болезнью 22
1.3.2. Применение спинальной анестезии у больных травматической болезнью 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 29
2.2. Иммунологические методы исследования 33
2.3. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования 35
2.4. Методы статистической обработки результатов, системный многофакторный анализ и математическое моделирование 35
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Состояние иммунной системы у больных травматической болезнью после общей анестезии
«тиопентал натрия + закись азота + фентанил» 40
3.2. Математическое моделирование процессов в иммунной системе у больных травматической болезнью при оперативном лечении переломов нижних конечностей в условиях общей анестезии «тиопентал натрия + закись азота + фентанил» 53
3.3. Состояние иммунной системы у больных травматической болезнью при оперативном лечении нижних конечностей с использованием спинальной анестезии бупивакаином 61
3.4. Системный многофакторный анализ иммуногенеза у больных травматической болезнью при хирургическом лечении нижних конечностей под спинальной анестезией бупивакаином 67
3.5. Сравнительная оценка изменений функции иммунной системы при различных видах анестезиологического пособия у больных травматической болезнью с использованием методов доказательной медицины 72
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Библиографический список 88
- Роль ведущих стресс-факторов, травмы, операции и анестезиологического пособия в патогенезе травматической болезни
- Применение методов общей анестезии у больных травматической болезнью
- Дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования
- Состояние иммунной системы у больных травматической болезнью при оперативном лечении нижних конечностей с использованием спинальной анестезии бупивакаином
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Гигантские масштабы современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному росту, стали в индустриально развитых странах мира не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость (Ерюхин И.А., 2002; Scalea Т. et al., 1999).
В течение последних 10 лет уровень травматизма в стране постоянно возрастает. Ежегодно в Российской Федерации свыше 13 миллионов человек получают травмы. В структуре зарегистрированной заболеваемости травмы вышли на четвертое место, а среди причин смерти - на второе. Серьезную обеспокоенность вызывает высокий и имеющий тенденцию к дальнейшему росту удельный вес тяжелых повреждений (Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е., 2001). Основную часть пострадавших составляют лица молодого и трудоспособного возраста, отмечается преобладание мужчин - 80%. Летальность при тяжелых повреждениях достигает выше 40% (Краснов А.Ф., Котельников ГЛ., 1997; Миронов СП., Троценко В.В., и др., 2006). Показатель потерянных лет потенциальной жизни от травм составляет в России 4200 лет, что на 39% больше, чем от болезней системы кровообращения (Котельников и со-авт., 2006). В 1999 году показатель первичной инвалидности в Российской Федерации вследствие травм среди взрослого населения составил 9,4 на 10 000, а в 2000 году - 10,3 (Миронов СП., и др., 2006).
Травма, являясь сильным стрессом, приводит к выраженным нарушениям метаболизма, деятельности эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем организма вызывая травматическую болезнь (Котельников ГЛ., Чеснокова И.Г., 1998, 2000, 2001, 2002; Лапатухин И.В., 1998; Чеснокова И.Г., 1996, 2000; Адонина Е.В., 2001; ГЛ. Котельников, И.Г.Труханова, 2005, 2006).
Современное состояние проблемы лечения травматологических больных характеризуется: сокращением сроков доставки пациентов в специализированные лечебные учреждения, расширением показаний для оперативных вмеша-
тельств, увеличением числа благоприятных исходов травматической болезни благодаря успехам хирургии и анестезиологии (Полушин Ю.С., и соавт., 2001).
По мнению И.А.Ерюхина, С.А.Шляпникова (1997), Т.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко (2004), конец третьих суток является предельным сроком для проведения всех хирургических операций, так как в дальнейшем происходит угнетение иммунной защиты, возникают осложнения, резко уменьшаются шансы на полное выздоровление.
Однако до настоящего времени не разработаны четкие критерии выбора анестезиологического пособия, нет единых стандартов и алгоритмов обезболивания у больных травматологического профиля.
Операция и наркоз сами являются стрессогенными факторами. В настоящее время мало изучено взаимное влияние анестезии и операционного вмешательства на иммунный статус больных травматической болезнью на фоне уже имеющихся иммунологических сдвигов.
В доступной литературе имеются данные о действии анестезии и операции на иммунные реакции организма у хирургических пациентов (Буров Н.Е., и соавт., 1984; Зильбер А.П., 2001; С.А.Селезнев и др., 2004). Тем не менее, не изучены нарушения в иммунных реакциях, связанных с самой травмой и травматической болезнью.
Имеющиеся в литературе сведения о состоянии иммунной системы у больных с механической травмой в основном касаются периода травматического шока и кровопотери (Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., 2000; Агаджа-нян В.В., и соавт., 2002).
Исследованы изменения иммунологической реактивности в различные периоды травматической болезни (Редькин Ю.В., Соколова Т.В., 1988; Шанин В.Ю., 2003), динамическое состояние иммунореактивности у больных травматической болезнью при консервативном лечении переломов (Чеснокова И.Г., 2000).
Все сказанное позволяет считать, что проблема взаимного влиянии травматической болезни, оперативного вмешательства и используемого вида анестезиологического пособия на состояние иммунной системы остается недостаточно изученной до настоящего времени.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Обосновать оптимальный выбор методики анестезиологического обеспечения спинальная анестезия бупивакаином либо общая анестезия «тиопентал натрия + закись азота + фентанил» при операциях на нижних конечностях на основе изучения иммунологического статуса больных с травматической болезнью.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить влияние общей анестезии « тиопентал натрия + закись азота + фентанил» и спинальной анестезии бупивакаином при проведении оперативного вмешательства на иммунореактивную систему больных травматической болезнью.
Оценить изменения в иммунореактивнои системе до, во время и после общей анестезии «тиопентал натрия + закись азота + фентанил» с помощью методов доказательной медицины при переломах нижних конечностей.
Провести системный многофакторный анализ функционального состояния клеточного и гуморального звеньев иммунореактивнои системы и факторов неспецифической защиты до, во время и после спинальной анестезии бу-пивакаином у лиц с переломом бедра или голени.
Сопоставить на основе математических моделей характер, динамику и направленность изменений в иммунореактивнои системе в зависимости от вида обезболивания у больных травматической болезнью.
На основании полученных данных предложить оптимальную из двух рассмотренных методику анестезиологического обеспечения при переломах
нижних конечностей и рекомендовать ее для применения в анестезиологической практике.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование 226 больных травматической болезнью, перенесших оперативное лечение по поводу перелома бедра или голени. Из них мужчин было 163 (72,1%), женщин - 63 (27,9%) в возрасте от 20 до 50 лет. Контролем служила группа из 30-и доноров в возрасте от 30-50 лет.
Проведен анализ 678 (30 контроль) комплексных иммунограмм с применением моноклонального типирования субпуляций лимфоцитов при помощи иммуноферментного анализатора «Униплан».
Был применен системный многофакторный анализ, который приравнивается к методам доказательной медицины. Это позволило объективно оценить результаты исследований.
Созданы математические модели функционирования иммунной системы при проведении анестезии у больных травматической болезнью.
Предложен рациональный вид анестезии при оперативном лечении травм нижних конечностей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые сведения о влиянии различных видов обезболивания на состояние иммунной системы у больных травматической болезнью до, во время и после проведения оперативного лечения переломов нижних конечностей.
Разработаны математические модели и обосновано значение иммунологических нарушений, связанных с видом анестезии.
Доказана зависимость иммунодефицита от различных видов обезболивания при травматической болезни.
Установлено, что наибольшее повреждение иммунной системы при травматической болезни отмечается во время проведения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Выявлено преимущество спиналь-ной анестезии бупивакаином перед общей анестезией «тиопентал натрия + закись азота + фентанил».
Разработан и предложен в практическое здравоохранение алгоритм проведения анестезии у больных травматической болезнью с переломами нижних конечностей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработаны критерии нарушений иммунореактивной системы при травматической болезни в зависимости от вида обезболивания.
На основании полученных математических моделей возможен прогноз течения и исхода травматической болезни в зависимости от вида анестезиологического пособия. В практическое здравоохранение предложены рекомендации, позволяющие улучшить эффективность лечения больных травматической болезнью.
С помощью методов доказательной медицины обоснован выбор рационального анестезиологического пособия у больных травматической болезнью. Доказано, что спинальная анестезия бупивакаином имеет ряд преимуществ перед общей анестезией методикой «тиопентал натрия + закись азота + фентанил».
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. У больных травматической болезнью оперативное вмешательство в сочетании с проводимой анестезией характеризуются динамическими нарушениями со стороны различных звеньев иммунореактивной системы.
Математическая модель системы иммуногенеза при проведении общей и спинальной анестезии позволяет прогнозировать характер течения заболевания, его осложнения и возможные исходы травматической болезни.
При травматической болезни спинальная анестезия бупивакаином является предпочтительным видом анестезиологического пособия у экстренных больных 1-И-го функциональных классов по ASA классификации.
РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Материалы исследований были доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии (Самара, 2001); обществе анестезиологов и реаниматологов (Самара, 2003, 2007); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003). Опубликованы статьи в сборнике материалов юбилейной научно-практической конференции Самарского медицинского университета «Панорама Самарской ортопедии» (Самара 2003); V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (Самара, 2006); журнале врач скорой помощи (Москва, 2008).
Внедрены результаты диссертационного исследования в учебный процесс Самарского военно-медицинского института МО РФ и ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» в 2008 году.
Внедрены результаты диссертационного исследования в лечебный процесс Самарского военно-медицинского института МО РФ и Клиник ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» в 2008 году.
Роль ведущих стресс-факторов, травмы, операции и анестезиологического пособия в патогенезе травматической болезни
Анестезиология, как наука, складывалась в условиях последовательного углубления представлений о сущности и механизме формирования реакций организма на чрезвычайное воздействие и, прежде всего, на тяжелую механическую травму. Результаты изучения создавали предпосылки для успешного развития теории общей анестезии в целом.
Анестезия при неотложных оперативных вмешательствах у пострадавших с механическими повреждениями - весьма трудная и сложная проблема. Хирургическое вмешательство почти всегда не терпит отлагательства, а общее состояние не позволяет приступить к нему немедленно, без предварительной подготовки, на которую требуется время. Необходимо помнить, что многие пациенты поступают в состоянии шока, имеют выраженные коогуляционные нарушения, находятся в состоянии алкогольного опьянения и с полным желудком [108; 181; 182].
Степень защиты организма от операционной травмы при помощи различных методов анестезии, равно как и критерии ее адекватности, в настоящее время продолжают оставаться предметом дискуссий. Известно, что тканевое повреждение индуцирует целый каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему, от периферических рецепторов до корковых нейронов [121].
В настоящее время анестезиологическое пособие обязано обеспечить аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для хирургического вмешательства. При этом первоочередной задачей анестезиолога является безопасность пациента.
Анестезиология прошла сложный путь развития. Наиболее плодотворными в совершенствовании анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств были последние десятилетия.
Крупным событием конца прошлого века стало применение TCI (Target Control Infusion - инфузии по целевой концентрации), которая повысила управляемость тотальной внутривенной анестезии, приблизив ее к ингаляционной анестезии [18; 28; 101; 228].
Общая анестезия при помощи ингаляционных анестетиков достигается путем введения в организм летучих или газообразных наркотических веществ, и проводить её можно эндотрахеальным или масочным способом. В настоящее время она достаточно широко распространена, это связано с применением второго и третьего поколений галогенсодержащих анестетиков (изофлюран, се-вофлюран, флюран), ксенона которые на основе низкопоточных технологий доставки позволяют проводить длительные многочасовые операции [18; 28; 101; 228].
Однако при проведении общего обезболивания возможны нарушения дыхания на всех этапах анестезии. Во время вводной анестезии с помощью внутривенных или ингаляционных анестетиков возможна обструкция дыхательных путей, угнетение дыхания фармакологическими средствами [72; 102; 107; 153; 166]. После интубации трахеи возможность обтюрации сохраняется. Наиболее частой причиной является бронхиолоспазм, в непосредственном послеоперационном периоде помимо перечисленных осложнений возможно продленное апноэ [28; 45; 149; 161].
Особое влияние на систему дыхания при анестезиологическом пособии оказывает ИВЛ и основным ее побочным эффектом является отрицательное воздействие на кровообращение [18; 72; 101].
Другой группой серьезных осложнений при проведении общего обезбо-ливания являются нарушения гемодинамики. Наиболее часто встречаются: ги-пертензионный синдром, гипотензия, изменение частоты и ритма сердечных сокращений вплоть до полной остановки сердечной деятельности [105; 106; 107]. Они связаны с гиповолемией, неадекватной анестезией, вредным эффектом ИВЛ, с недостаточным восполнением дефицита ОЦК.
Любой вариант общей анестезии, даже при сочетании с мощным опио-идным аналгетиком, не создает полную защиту организма от операционной травмы [131]. Это объясняется тем, что, как общие анестетики, так и опиоид-ные аналгетики проявляют все свои свойства только в отношении известных определенных субстратов сегментарного и надсегментарного уровней ЦНС. Они влияют на первичный очаг ноцицепции, на передачу возбуждения от но-цицепторов к сегментарным структурам спинного мозга, а также на многие нейротрансмиттерные процессы, происходящие в задних рогах спинного мозга под влиянием непрерывной импульсации из операционной раны [32; 131; 228].
Из-за недостаточной антиноцицептивной защиты выделяются биологически активные вещества, они формируют воспалительную реакцию организма. Далее может возникнуть вторичный иммунодефицит, снижается общая со противляемости организма, присоединяются инфекции, нарастают органные дисфункции [7; 9; 10; 38; 179].
Кроме этого, многие препараты, используемые для проведения общей эндотрахеальной анестезии (изофлюран, форан, севофлюран) являются дорогостоящими и в настоящее время не входят в программу обязательного медицинского страхования.
Необходимо помнить, что при проведении наркоза могут возникнуть угрожающие жизни пациента состояния - анафилактический шок, аспирация желудочного содержимого, и многие другие осложнения [28; 107; 153; 166].
Анализ литературы о влиянии компонентов и методов общей анестезии на функцию иммунной системы позволяет выделить три этапа эволюции взглядов. До середины 70-х годов анестезию рассматривали как один из главных факторов, снижающих иммунные реакции после операции. Несколько позже действию анестезии стали отводить минимальную роль по сравнению с влиянием операционного стресса. Работы конца XX в. доказывают, что общая анестезия существенно влияет на иммунную систему, угнетая ее.
Из всего выше сказанного следует, что применение общего обезболивания не всегда является наиболее безопасным видом анестезии, так как имеет много не предсказуемых осложнений, иногда анестезиологический риск превышает риск самого операционного вмешательства. Все эти данные необходимо учитывать при проведении наркоза и находить пути оптимизации анестезиологического обеспечения.
Применение методов общей анестезии у больных травматической болезнью
Исследование лимфоцитов включало этап выделения фракции мононук-леарных лейкоцитов из периферической крови. С этой целью использовался метод градиентного центрифугирования. Кровь больного (кровь брали из вены в раствор гепарина), осторожно наслаивали на раствор фикола, в качестве антикоагулянта использовали 2,7% раствор ЭДТА на фосфатном буфере. В последний для увеличения его плотности добавляли рентгеноконтрастный препарат для внутривенного введения. В результате между плазмой и раствором фикола образовывался ступенчатый градиент плотности (градиент плотности фи-кола — верографина (1,077 г/см ) по методу Воушп А. (1968). После центрифугирования эритроциты и гранулоциты проходили сквозь фикол и оседали на дно, а мононуклеары оставались в виде кольца в интерфазе. Клетки собирали пипеткой, отмывали и проводили подсчет в камере Н.Г.Горяева в 100 больших квадратах. Жизнеспособность клеток по тесту с трипановым синим составляла 94-96%.
Определение субпопуляций лимфоцитов осуществляли с помощью мо-ноклональных антител серии ЛТ, полученных в Институте иммунологии МЗ РФ и прошедших тестирование в Бостоне, США (1993). Производили вычисление процента общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+ клетки) (N 59,3-78,1%; 0,8-2,2 хЮ9), Т-хелперов/индукторов (CD4+ клетки) (N 36,1-51,3%; 0,6-1,6 х109), Т-супрессоров/ цитотоксических (CD8+ клетки) (N 25-33,6%; 0,3-0,8 хЮ9), В-лимфоцитов (CD20+ клетки) (N 19-35%; 0,15-0,5х109) и активированных HLA-DR+ лимфоцитов (N 28-48%) (Пинчук В.Г., 1990). Иммунофлюо-ресценцию оценивали на иммуноферментном анализаторе «Униплан» (г. Москва).
Для определения общего количества лейкоцитов и лимфоцитов проводился общий анализ крови с учетом элементов лейкоцитарной формулы. Коли чество лейкоцитов (норма 18-38%; 1,2-3,0x109) подсчитывалась в камере Н.К.Горяева, лейкоформула - в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Исследования фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов проводили в тесте с латексом (диаметр частиц 1,45 мкг) производства Института биологического приборостроения (г. Москва). После инкубации в течение 30 минут в термостате при t = 37С из испытуемой цельной крови приготавливали мазки и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Осуществляли подсчет относительного (в %) числа фагоцитирующих лейкоцитов и определяли фагоцитарное число - количество фагоцитарных частиц латекса (Маянский А.Н., Маян-ский Д.Н., 1983; Фрейдин И.С., 1984). (N 40-80 %).
Содержание иммуноглобулинов классов А (N=0,8-2,8 г/л), G (N=5,4-16,1 г/л), М (N=0,5-1,9 г/л) в сыворотке крови определяют по методу Manchini (1965) - простой радиальной иммунодиффузии с использованием 1,25%-ного агара на вероналовом буфере (ионная сила 0.025) и моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам классов А, М, G (НИИ эпидемиологии и микробиологии, Нижний Новгород).
Активность комплемента определяли методом титрования по 50%-ному гемолизу эритроцитов барана (Акимова Н.Л., Танаева Н.И., 1999). За титр принимали минимальное количество исследуемой сыворотки в мл, необходимое для получения полного гемолиза. Результаты выражали в единицах СН5о (СН5о Ед/мл сыворотки). (N=40-70 Ед/мл)
Циркулирующие иммунные комплексы определяли путем их осаждения полиэтиленгликолем 6000. При добавлении полиэтиленгликолем 6000 крупномолекулярные циркулирующие комплексы выпадают в осадок, а не связанные антитела остаются в растворе. (Фримель Г., 1987; Меньшиков В.В., 1987). (N=40-70%).
Дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в пяти стандартных отведениях. Неинвазивное АДс, АДд., АД среднее, ЧСС и насыщение артериальной крови кислородом измеренное методом пульсоксиметрии Sp02 и регистрация ЭКГ осуществлялись при помощи монитора NIHON модель Life Scope P.
Неинвазивное давление крови измеряли после наложения манжеты манометра и подключения к гнезду монитора с интервалом 3 минуты. Метод измерения является осциллометрическим.
Методы статистической обработки результатов
Для обработки полученных результатов были применены методы параметрической статистики (МисюкН.И., и соавт., 1972). Количественные характеристики иммунной системы подвергли статистической обработке, заключающейся в вычислении средних арифметических значений по формуле: п где: Xt - отдельные значения признаков; п — число наблюдений. Среднее квадратичное отклонение среднего арифметического значения расчитывали по формуле: V и(л-1) Проверку значимости полученных данных осуществляли с помощью Т -критерия Стьюдента (для п 100) при заданном уровне надежности Р=0,95 (ГублерЕ.В., 1990). т = (Х,-Х2) х \пхщ(пх+п2-2) X,X, - среднее арифметическое значений серий сравниваемых опытных данных; щп2 - соответственно количество измерений в каждой серии; 0-,0-., - среднее квадратичное отклонение соответствующих средних арифметических значений; (Хх -Х2)- абсолютное (без учета знака) значение разности средних арифметических значений. Для возможности использования критерия Стьюдента вычисляли критерий Фишера-Снедекора - отношение большей дисперсии к меньшей (Михок Г., УрсянуВ., 1982).
Для выяснения связи между отдельными параметрами применяли корреляционный анализ.
С целью объективной комплексной оценки состояния иммунологической системы использовали системный многофакторный анализ (Котельников Г.П., Углов Б.А., Углова М.В., 1987, 1988, 1994). В его основе лежит вычисление обобщенных (интегральных) показателей по полученным в процессе исследования единичным параметрам в различные стадии развития заболевания. Для вычисления указанных показателей многомерные количественные характеристики с несопоставимыми абсолютными значениями после проведения статистической обработки переводили в сопоставимые путем вычисления относительных разностей
Дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования
Как фактор, принимающий участие и в иммунных реакциях и в осуществлении неспецифической резистентности организма, исследовалась активность комплемента в различные сроки лечения больных травматической болезнью. С самых ранних сроков у пациентов выявлено значительное снижение общей активности комплемента в 1,7 раза (рис. №12; табл.4) и она соответствовала (28,8±2,56 Ед/мл; Р 95). В момент проведения операции под общей анестезией происходило дальнейшее снижение его уровня (27,8±1,74 Ед/мл), которое продолжалось в раннем послеоперационном периоде (26,5±2,08 Ед/мл; Р 95).
Таким образом, проведенное исследование показало, что гуморальное звено более устойчиво к действию механической травмы по сравнению с клеточным звеном. Но при этом оно испытывает максимальное негативное воздействие во время хирургического лечения в сочетании с общей анестезией «тиопентал натрия + закись азота + фентанил».
Следовательно, полученные результаты позволяют сделать вывод о наличии изменений в иммунной системе у пациентов травматологического профиля. Их интенсивность, характер зависят не только от тяжести полученной травмы, но и вида лечения, анестезии. Они сами также определяют дальнейшее течение заболевания и его исходы. Для пациентов со скелетной травмой, перенесших оперативное вмешательство в сочетании с общей анестезией характерны следующие изменения иммунного статуса: - снижение общего количества лимфоцитов с самых ранних сроков после травмы и прогрессирующее уменьшение их при проведении оперативного вмешательства под общим обезболиванием; - значительный Т-дефицит, с момента получения травмы и его отрицательная динамика во время проведения операции в условиях атаральгезии и в послеоперационном периоде (до 7-х суток); si - резко выраженное уменьшение количества активированных HLA- DR+ лимфоцитов; -снижение числа Т-супрессоров/цитотоксических и Т-хелперов/индукто-ров в момент проведения оперативного вмешательства в условиях общей анестезии с последующим увеличением Т-хелперов/индукторов на фоне отсутствия динамики со стороны Т-супрессоров/цитотоксических на 7-е сутки, что приводит к рассогласованности в Т-системе; - колебания иммуноглобулинов классов А и М в период проведения хирургического лечения и общей анестезии были незначительными и не выходили за пределы нормы; - резкое снижение количества В-лимфоцитов в течение всего периода наблюдения; - значительное снижение числа фагоцитов, особенно во время проведения операции в сочетании с общей анестезией; - повышение ЦИК в момент проведения оперативного вмешательства в сочетании с общей анестезией; - резкое снижение активности комплемента в период проведения общей анестезии «тиопентал натрия + закись азота + фентанил» и последующее его уменьшение в послеоперационном периоде (до 7-х суток).
Полученные данные позволяют сделать вывод, о том, что при травматической болезни с самых ранних сроков (1-е сутки) развивается выраженная иммунологическая недостаточность смешанного типа. Ее проявления значительно усугубляются во время проведения оперативного вмешательства в сочетании с общей анестезией «тиопентал натрия + закись азота + фентанил», и не успевают восстановиться в послеоперационном периоде (до 7-х суток).
Можно сделать вывод, что при травматической болезни с самых ранних сроков (1-е сутки) развивается выраженная иммунологическая недостаточность смешанного типа, проявления которой значительно усугубляются во время проведения вмешательства в условиях общей анестезии «тиопентал натрия + закись азота + фентанил», и не успевает восстановиться в послеоперационном периоде (до 7-х суток).
Математическое моделирование процессов в иммунной системе у больных травматической болезнью при оперативном лечении переломов нижних конечностей в условиях общей анестезии « тиопентал натрия + закись азота + фентанил»
В результате изучения 12 параметров иммунного статуса у 108 пациентов прооперированных под общим наркозом по поводу перелома бедра или голени проведен системный многофакторный анализ. С учетом интегральных показателей разработаны математические модели функционального состояния иммунной системы с учетом оперативного лечения переломов бедра или голени под общим комбинированным обезболиванием.
Анализ математической модели Т-системы иммунного ответа с момента получения травмы и до 7-х суток выявил следующую динамику клеточных реакций: до операции интегральный показатель был равен - 0,2306 (таб.3), максимальная его депрессия отмечалась в момент проведения операции и наркоза (Хві=-0,3347), в последующем до 7-х суток он оставался практически без изменений (Хвг=-0,3150), (рис. №13). Следовательно, период проведения общей анестезии в сочетании с оперативным вмешательством характеризовался максимальным напряжением Т-звена.
Анализ вида математической модели состояния Т-системы иммуногенеза с учетом проведения хирургического лечения и наркоза позволяет выделить основные закономерности клеточных процессов: -во все исследуемые сроки показатели, которые легли в основу математической модели, значительно отклонены в сторону отрицательных величин обобщенных показателей относительно усредненного показателя контрольной группы;
Состояние иммунной системы у больных травматической болезнью при оперативном лечении нижних конечностей с использованием спинальной анестезии бупивакаином
С целью сопоставления иммунологических процессов у больных травматической болезнью с учетом вида анестезиологического обеспечения были созданы математические модели иммунной системы в целом у больных, прооперированных под спинальной анестезией и общим комбинированным обезболиванием.
В различные сроки травматической болезни было изучено 12 показателей иммунологической защиты в 708 (30 контроль) анализах у 226 больных с переломами бедра или голени, из них 118 человек прооперирован под спинальной анестезией и 108 человека под общим комбинированным обезболиванием, 30 человек группа сравнения.
Анализ математической модели иммуногенеза в целом выявил, что процесс имеет определенные закономерности. В его динамике можно отметить периоды напряжения и спада активности факторов иммунного ответа на тяжелую травму и операцию в сочетании с анестезиологическим пособием (рис. №15).
Исходное состояние иммунных реакций у больных обеих групп было практически одинаковым. С момента получения травмы отмечается резкое снижение интегрального показателя, и модели значительно отклонены в сторону отрицательных величин. В период проведения операции в условиях «тио-пентал натрия + фентанил + закись азота» интегральный показатель еще больше устремляется в отрицательную сторону (ХВ;=-0,4398), и практически остается на том же уровне (Хш=-0,4045) до седьмых суток послеоперационного периода.
Совсем другая ситуация складывается при проведении операции у больных травматической болезнью под спинальной анестезией (рис. №15). В момент проведения операции под регионарным обезболиванием величины обоб щенных показателей остаются отрицательными (ХВг=-0,2067), но приближаются к усредненным значениям контрольной группы, а к окончанию обследования (7-е сутки) показатели становятся положительными (ХВг= 0,0076).
Оперативное вмешательство по поводу переломов нижних конечностей в сочетании с общим комбинированным обезболиванием являются наиболее повреждающими для иммунитета. В послеоперационном периоде у больных травматологического профиля перенесших общую анестезию обезболивание наблюдалось формирование иммунопатологических состояний и нарушений: - абсолютная лимфопения; - снижение общего количества лимфоцитов; - значительный Т-дефицит; - гипериммуноглобулинемия G; - резкое снижение активности комплемента; - увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов. Полученные и описанные результаты позволяют сделать следующие выводы о том, что у травматологических больных, оперированных под спиналь-ной анестезией в послеоперационном периоде (7-е сутки): - отсутствует лимфопения; - общее количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов соответствует контролю; - сохраняется рассогласованность в Т-системе, в виде снижения Т-хелперов/индукторов и повышения Т-супрессоров/цитотоксических; - резко выраженное повышение HLA-DR+ лимфоцитов в момент проведения спинальной анестезии и нормализация этого показателя к 7-м суткам; - восстановление активности комплемента и фагоцитоза в послеоперационном периоде (7-е сутки).
В целом, математические модели иммунной системы позволили выявить, что оперативное вмешательство на нижних конечностях под спинальной анестезией ведет к нарушениям в иммунной системе, но они оказываются менее значительными, чем при проведении аналогичных операций в условиях атаральгезии.
Новый методологический подход к изучению влияния различных видов обезболивания у травматологических больных позволил выявить определенные закономерности влияния иммунной системы на дальнейшее течение травматической болезни. Проведенный системный многофакторный анализ функционального состояния иммунной системы защиты дал возможность определить степень выраженности иммунологических нарушений при различных видах анестезии у больных травматической болезнью. Динамические исследования комплексных иммунограмм, анализ математических моделей позволил обнаружить наиболее выраженные сдвиги различных звеньев изученных систем, предвидеть возможные исходы и на основании этого рекомендовать наиболее щадящие методы обезболивания.
Врачам практического здравоохранения в выборе наиболее рационального метода обезболивания, и в прогнозировании течения послеоперационного периода целесообразно руководствоваться факторами, вытекающими из полученных клинико-лабораторных результатов и математических моделей.
Таким образом, травматологическим больным перед хирургическим вмешательством и анестезией предлагаем включать исследование показателей иммунитета. Это должно способствовать в выборе обезболивания и своевременной коррекции возможной патологии, сокращению сроков реабилитации.
Критическими в отношении иммунопатологических реакций является сам момент получения травмы. Следовательно, в первые сутки травматической болезни необходимо проводить контроль за состоянием иммунной системой.
