Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается повышенный интерес к нейроаксиальным методам обезболивания и спинальной анестезии (СА), в частности (Глущенко В. А., 2009, Шелухин Д. А., 2009). Популярности СА способствовала техническая простота метода, быстрое развитие и высокое качество блока, высокая степень мышечной релаксации, минимальный риск системных токсических реакций (Шифман Е. М., Филлипович Г. В., Петрозаводск, 2005, Корячкин В. А., Страшнов В. И., СПб., 2000, Liu S. S., McDonald S. B., 2001).
В последние годы появились сообщения об использовании односторонней спинальной анестезии (ОСА) в сосудистой хирургии и травматологии (Бастрикин С. Ю., Овечкин А. М., Федоровский Н. М., 2004, Karpel E., Marszolek P., Pawlak B., et al., 2009, Imbelloni L. E., B. Lucia, Gouveia M. A., et al., 2007, Lee Y. Y., Ngan Kee W. D., Chang H. K., et al., 2007). В основе метода ОСА лежит теоретическая возможность блокады спинальных корешков с одной стороны, оперируемой конечности, при этом снижается доза местного анестетика (МА), и минимизируются гемодинамические эффекты СА (Бабаянц А. В., Чурадзе Б. Т., Ширяев М. И. и др., 2008).
Однако многие вопросы, связанные с применением ОСА не нашли должного освещения в литературе. На сегодняшний день отсутствует теоретическое и клиническое обоснование необходимой скорости введения раствора МА в субарахноидальное пространство для достижения ОСА, нет указаний на целесообразность использования конкретного типа спинальных игл, дискутабельным остается вопрос о длительности пребывания пациента в положении лежа на боку после субарахноидальной инъекции, отсутствуют сведения о возможности использования для ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом, не полностью освещены гемодинамические эффекты ОСА, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Кроме того, не исследованы клинико-экономические параметры ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности.
Таким образом, клинико-экспериментальне обоснование ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности представляется весьма важным и актуальным как с научной, так и с практической точек зрения.
Цель исследования – улучшение результатов лечения больных путем клинико-экспериментального обоснования односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.
Задачи исследования
1. Провести теоретический расчет необходимой скорости введения раствора местного анестетика и экспериментально оценить его распространение в субарахноидальном пространстве.
2. Оценить особенности техники выполнения односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.
3. Изучить возможность использования для односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом.
4. Оценить гемодинамические эффекты односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
5. Провести клинико-экономический анализ односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.
6. Разработать алгоритм проведения односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.
Научная новизна. Впервые показано, что ОСА высоко эффективный и безопасный метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности. Установлено, что медленное введение гипербарических растворов бупивакаина сопровождается ламинарным потоком анестетика и может быть использовано для достижения ОСА. Проведена клинико-экономическая оценка ОСА при операциях на нижней конечности, убедительно доказывающая экономические преимущества предложенного метода анестезиологического обеспечения.
Практическая значимость. Разработан алгоритм ОСА у больных, оперируемых на нижней конечности, выполнение которого повышает эффективность и безопасность обезболивания. Обоснованы технические приемы, позволяющие оптимизировать ОСА. Установлено, что применение ОСА сопровождается минимальным риском развития значимых гемодинамических нарушений.
Положения, выносимые на защиту
1. Медленное введение гипербарического раствора бупивакаина сопровождается ламинарным потоком анестетика и может быть использовано для достижения односторонней спинальной анестезии.
2. Медленное субарахноидальное введение небольших доз гипербарического раствора бупивакаина через иглу Whitacre с апертурой, направленной книзу (в сторону оперируемой конечности) и пребывание пациента определенное время в положении на боку обеспечивает развитие односторонней спинальной анестезии.
3. Использование для односторонней спинальной анестезии малых доз гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом при оперативных вмешательствах на нижней конечности обеспечивает достаточное хирургическое обезболивания и способствует снижению риска развития значимых гемодинамических нарушений, в том числе и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
4. Использование ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности сопровождается существенными клинико – экономическими преимуществами, позволяя снизить затраты на медикаментозное обеспечение, что снижает госпитальные расходы.
Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на I и IV съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-запада (СПб., 2001, 2007), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), 2-м Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Архангельск, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов. ХI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб., 2008). Заседании общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (СПб., 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиник СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб), ГУЗ ГБ №26 (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав: обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 146 источников, из них 36 отечественных и 110 зарубежных авторов. Диссертация содержит 16 таблиц и 20 рисунков.
