Введение к работе
Актуальность темы:
Разнообрлше методо» обезболивания, составляющее спектр современного анестезиологического обеспечения, раскрывает возможности реализации творческого потенциала врача-анестезиолога, актуализируя проблему выбора наиболее зффекз никого способа анестезин и периопераниошюго болеутоления для каждого конкретного пациента. (Ь)шпян А.А., РябовТ.А.. Дарбинян Т.А.).
Изучение механизмов действия фармакологических средств, обладающих аналгетическнмн и анестетическими свойствами на молекулярном уровне позволяет создать общее представление о природе феномена ане< езин. Достоверно определено, что мишенью любого анестетика является нервная система - ее периферическое или центральное звено (Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А.).
Реализация болеутоляющего действия возможна при создании необходимой эффективной концентрации анестетика в цереброспинальной жидкости, насыщения центральной нервной системы, либо перииеврально, в соответствии с необходимой зоной анестезии. Указанные причины обосновывают совершенствование методов обезболивания с особишостями подведения анестетиков непосредственно к нервным структурам совершенствование регионарной анестезин (Лунд П.К., Мсйер-Мей Ж., Мосткоиый М.И., Павлова З.В., Петров Б.И.).
Роль методов регионарного болеутоления и анестезии в современной анестезиологии уже достаточно четко определена.
Эпидуральная и субарахнондальная анестезии применяются в комплексе терапии острых и хронических болевых синдромов различной этиологии (Бутянян А.А., Дарбинян Т.А., Павлова З.В.), для интраоперационного обезболивания в качестве самостоятельной методики и в сочетании с обшей или внутривенной анестезией (Беркович А.Н., Булганин А.Д., Добсон МБ., Михайлович В.А.), ДЛЯ эффективного болеутоления родов и послеоперационного периода (Моисеев В.Н., Семаков А.И., Bomage P., Bonnet F.)-
Обращение к теме анестезиологического пособия у гериартрических пациентов обусловлено рядом причин:
демографическая ситуация в нашей стране и тенденции се дальнейшего развития таковы, что количество больных пожилого и старческого возраста, ігуждаюшихся в оперативном лечении возрастает (Гориловский Л.М., Дарбинян Т.М.);
прогресс оперативной техники в урологии, как и в любой иной области хирургии, позволяет расширить показания к проведению оперативных вмешательств у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологиче-ского риска (Колошиц П.Н., Кузнецова О.Ю., Михайлович В.А., Осипова Н.А.);
- многочисленные исследования, результаты которых свидетельствуют о возможности успешного применения той или иной методики ,Н1ССТС1ИИ у гериартрических пациентов не позволяют избежать различных осложнений в повседневной практической деятельности (Трещинский А.И., Шанин ЮМ, Юдин С.С.), что может быть обусловлено отсутствием единою комплекса интраоперационного обследования и критериев адекватности.
Таким образом, сравнительное изучение используемых в практической анестезиологии методов регионарной анестезии может способствовать повышению их эффективности и, при выборе наиболее адекватімго из них, -снижению частоты осложнений, встречающихся в интра- и послеоперационном периоде.
Цель и задачи работы. Целью работы являлась разработка наиболее эффективного метода эпидуральной и субарахноидальной анестезии с использованием местных анестетиков центральных алренопозитивхых средств у пациентов пожилого и старческого возраста при проведении урологических операций, что предполагало решение следующих задач:
-
»Изучить в эксперименте болеутоляющее действие местных анестетиков, клофелина и гуанфацина при интратекалыюм введении.
-
Сопоставить эффективность эпидуральной анестезии местными анестетиками и адренергической анестезии у гериартрических пациентов.
-
Выявить преимущества и недостатки однодозовой и продленной субарахноидальной анестезии местными анестетиками у пациентов высокой степени операционно-анестезиологического риска.
-
Исследовать особенности клинического течения адренергической субарахноидальной анестезии.
-
Изучить влияние перечисленных методик регионарной анестезии нз основные жнзненноважные системы организма: сердечно-сосудистую, дыхательную, гипоталамо-гипофиз-надпочечниковую у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Изучить фармакокинетику местных анестетиков и клофелина при эпи-и субдуральном введении.
Научная н новизна н практическая значимость работы. Впервые выполнено комплектное сравнительное исследование методов регионарной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста, которое продемонстрировало приоритетность применения адренергического обезболивания. Исследована в эксперименте аналитическая эффективность местных анестетиков и их комбинации с клофелином при регионарном введении. Впервые в России проведено экспериментальное изучение болеутоляющих свойств и особенностей влияния на гемодинамику и дыхание селективного препарата из группы центральных адренопозитивных средстн гуанфацина (растворимой формы, безопасной при нктратскальном введении), продемонстрирована его высокая аналгетнческая эффективность и отсутствие нейротокенчности.
Проверено комплексное лабораторное исследование фармакокинетики местных анестетиков и клофелина при эпи- и субдуральном введении у гернартрических пациентов, изучены особенности динамики концентрации лидокапна в ликворс при спиналыюн анестезии. Впервые хроматографически изучено изменение уровня гормонов кортикостероидного спектра у пациентов пожилого и старческого возраста при хирургическом стрессе.
Использование клофелина при эг.идуралыюм или субарахноидалмюм введении позволяет снизить дозу одновременно назначаемого местного йнсстсіТікп, минимизируя резорбтивные эффекты и пролонгируя длительность действия. Отсутствие депрессивного влияния на дыхание и супрасегментарное резорбтивное действие определяет проведение операций урологического профиля с сохранением сознания и самостоятельного дыхания у пациенте п.
Сравнение методик определения гормонов кортикостероидного спектра, как критериев адекватности анестезии, определяет приоритетность хроматографического анализа.
Экспериментальное изучение болеутоляющих свойств и безопасности при регионарном введении растворимой формы гуанфацина предопределяет и обосновывает этап клиническою исследования.
Основные положении, выносимые на зашиту.
1. Эпидуральная и спинальная анестезии с использованием местных
анестетиков может использоваться при проведении оперативных вмешательств
у гернартрических пациентов.
2. Приоритетной следует считать адренергическую эпидуральнуго
анестезию, более эффективную н безопасную для данной категории больных.
3. В условиях эксперимента, на различных моделях боли клофелин и
гуанфацин демонстрируют выраженное аналгетнческое действие при
интратекальном введении, не оказывая угнетающего влияния на гемодинамику
и дыхание.
-
Использование спинальных игл малого диаметра (G22-27) и применение в комлексе послеоперационного болеутоления спиналыюн или эпндуральной анестезии снижает частоту постпункционных головных болей.
-
Хроматографическое исследование гормонов кортикоетероидного спектра является наиболее достоверным критерием оценки адекватности защиты от хирургического стресса.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на конференции «Фундаментальные исследования как основа создания лекарственных средств» (Волгоград, 1995), Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), Конференции «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии», посвященной 150-летию наркоза (Санкт-Петербург, 1996), на научной сессии Института фармакологии им.А.В.Вальдмана (Санкт-Петербург, 1997), на II конференции Российской ассоциации по изучению боли (Новгород, 1995), предложена для
дискуссии на планируемом Всемирном конгрессе «Стресс и жизнь.» {Будапешт, 1998).
Работа обсуждена и апробирована на совместном заседании кафедр !
неотлсжной медицины и семейной медицины Санкт-Петербургской ]
медицинской академии последипломного образования. '
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Реализация результатов работы. Рекомендации, вырм'ютанные на основании проведенных исследований, реализованы в клиниках Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургского медицинского Университета им.И.П.Павлова, МСЧ № 7 АО «Кировский завод».
Основные положення диссертации используются в учебном процессе кафедры семейной медицнньушетитута фармакологии им.А.В.Вальдмана.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введення, 11 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя»
Основной текст диссертации занимает 210 страниц машинописи, содержит 8 рисунков, 25 диаграмм, 29 таблиц. Указатель литературы включает 78 работ отечественных к работы зарубежных авторов.
Работа выполнена в соответствии с плацом НИР Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Номер государственной регистрации - 01950006662.
