Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность изучения механизмов развития боли и поиск эффективных способов обезболивания всегда были и остаются в центре проблем медицинской науки. Это обусловлено, в первую очередь, их прикладным клиническим значением, а также огромной ролью в процессах познания основных закономерностей формирования адаптивных реакций организма (Журавель СВ., 1998; Женило В.М., 2000). Особенно актуальным представляется изучение центральных механизмов развития общей анестезии. Эмпирические попытки «улучшить» анестезию без понимания механизмов взаимодействия применяемых препаратов не могли решить эту проблему. Стремление снизить токсичность препаратов, используемых для наркоза, устранить нежелательные последствия их действия и сохранить достаточно высокий уровень общего обезболивания побуждает анестезиологов использовать небольшие дозы современного основного наркотического агента, комбинируя его с различными нейротропными средствами (Ковалев М.Г., 1998).
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения убедительно доказывают существование эндогенных антиноцицептивных систем мозга, определяя принципиально новый подход к изучению проблемы боли и анальгезии. Это позволило сформировать новые представления о механизмах регуляции болевой чувствительности, в основе которых лежит сложное взаимодействие медиаторных механизмов обезболивания.
Однако, по-прежнему недостаточно внимания уделяется вопросу научно обоснованного подхода к рациональному подбору оптимальных комбинаций препаратов для проведения сбалансированной общей анестезии при различньж высокотравматичньж оперативных вмешательств с учетом висцерального и соматического компонентов боли (Лихванцев В.В., 1999).
На сегодняшний день нет четких представлений о нейромедиагорньж механизмах действия различньж компонентов общей анестезии и прежде всего о механизмах развития анальгезии и адекватной амнезии. В этой связи представляет интерес изучение индуцированной активности мозга методом вьвванньж потенциалов (ВП), компоненты которьж отражают прохождение афферентного импульса по структурам ЦНС и позволяют анализировать нейромедиаторные механизмы развития анальгезии на фоне действия различньж анестетиков и их комбинаций.
Все перечисленное обосновывает актуальность и перспективность изучения нейрофизиологических и медиаторньж основ формирования боли для разработки оптимальных вариантов комбинированной общей анестезии с апроба-
цией разработанньж вариантов в клинических условиях и оценкой их адекватности.
Цель исследования - разработка оптимальных вариантов комбинированной общей анестезии, обеспечивающих адекватную защиту организма больных от соматической и висцеральной боли во время оперативных вмешательств различной травматичности.
Задачи исследования:
В экспериментальных условиях изучить нейромедиагорные механизмы формирования антиноцицептивного эффекта кетамина, клофелина, мидазо-лама и фентанила методом регистрации соматосенсорньж вызванньж потенциалов.
Провести нейромедиаторный анализ развития анальгезии при сочетанном применении изучаемых анестетиков.
Разработать принципы и подходы достижения адекватной анальгезии при высокотравматичньж хирургических вмешательствах в горако-абдоминальной хирургии.
На основе анализа полученных результатов и выявленных закономерностей разработать оптимальный вариант общей анальгезии при длительных высокотравматичньж хирургических вмешательствах.
Научная новизна
Впервые проведен медиагорный анализ анальгетического эффекта различных современньж анестетиков и варианта общей анестезии, основанного на применении мидозолама, кетамина, клофелина, НЛА и даларгина, методом оценки соматосенсорньж вызванньж потенциалов. В результате проведенных исследований установлено, что степень выраженности анальгезии, развивающейся при действии отдельных анестетиков и варианта общей анестезии в процессе купирования соматической и висцеральной боли, зависит от медиагорньж особенностей течения ингегративньж процессов в специфических, неспецифических ноцицептивньж и антиноцицептивньж структурах головного мозга.
Установлено, что анальгетический эффект фентанила развивается через опиоидный, серотонинергическии и адренергическии механизмы подавления ноцицепции, причем при соматической боли эти механизмы реализуются в специфических лемнисковьж и спиноталамических путях, а при висцеральной боли через неспецифическую активирующую систему.
Получены новые данные о том, что механизмы развития анальгезии при кегаминовой анестезии носят смешанный характер, реализуемый как через ме-
диаторный спектр подавления ноцицепции (опиоидный механизм), так и путем активации антиноцицептивной системы (ЦСВ и ядра шва).
Впервые выявлено, что обезболивающий эффект дормикума при различных видах боли реализуется через блокирование неспецифического механизма ноцицепции с подавлением эмоциональной окраски боли в коре головного мозга путем облегчения связывания у-аминомасляной кислоты с ГАМК(в)-рецепторами.
Впервые доказано, что анальгегический компонент общепринятых вариантов общей анестезии обусловлен нейромедиагорным профилем, характеризующимся относительным усилением опиат-, адрено-, серогонино- и ГАМК-мимегических механизмов.
Разработан апробированный в клинических условиях оригинальный вариант тотальной внутривенной общей анестезии с высоким анальгетическим потенциалом для обеспечения высокотравматических торакоабдоминальных оперативных вмешательств, адекватно защищающий организм больного от факторов операционной агрессии как при соматической, так и при висцеральной болях.
Практическая значимость
Разработаны критерии и уточнены механизмы оптимизации комбинированной общей анестезии. Результаты работы могут стать основой для совершенствования имеющихся и разработки новых вариантов общей анестезии при условии их предварительного экспериментального обоснования.
На основании теоретических разработок и экспериментального подтверждения их правильности научно обоснован и внедрен в клиническую практику вариант тотальной внутривенной общей анестезии, обеспечивающий адекватную защиту пациентов от хирургической агрессии при торако-абдоминальных оперативных вмешательствах.
Основные положения, выносимые на защиту
Уровень анальгетического эффекта различных анестетиков при соматической и висцеральной болях зависит от медиагорного спектра их воздействия на специфические и неспецифические структуры ЦНС, а также на состояние антиноцицептивной системы (ЦСВ, ядра шва).
Анальгетический компонент любого варианта комбинированной общей анестезии обусловлен нейромедиагорным профилем, характеризующимся относительным усилением опиат-, адрено-, серотонино- и ГАМК-миметических механизмов.
Тотальная внутривенная анестезия с применением анестетиков разнонаправленного медиагорного спектра при высокотравматичных торакоабдоминаль-
ных операциях у больных с высоким анестезиологическим риском обеспечивает надежную защиту пациентов от операционного стресса и способствует стабилизации сердечной деятельности, системной гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы и адаптации организма в целом при критических состояниях.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры и курса анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета и отделений анестезиологии-реаниматологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института, Ростовской Областной клинической больницы №1, Областной больницы №2. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами и учебными ординаторами ФПК и ППС РостГМУ по специальности анестезиология и реаниматология.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на II научной сессии РГМУ (1998), на VII и ГХ съездах анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2000; Иркутск, 2004), на II и IV Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием « Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии » (Новороссийск, 2000; Геленджик, 2002), на I и II съездах анестезиологов и реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2001; Анапа, 2003), на конференции молодых ученых « Актуальные вопросы анестезиологии и нейрофизиологии »(Ростов-на-Дону, 2002), на научно-практической конференции « Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии » (Владикавказ, 2004) и на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС РостГМУ (2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 187 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 260 источников, в том числе 129 отечественных и 131 зарубежного. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 32 рисунками.
