Введение к работе
Актуальность работы. Получение обезболивающего эффекта при введении аналгетиков в эпидуральное пространство (ЭП) имеет более чем вековую практику. Фундаментальные исследования особенностей эпндуральной аналгезнн (ЭА) были проведены в 60-80-е годы нашего столетия (Витенбек И.А. с соавт, 1987, 1988; Игнатов Ю.Д., 1973; Левите Е.М., 1986; Сазонов А.М. с соавт, 1983; Семснихин А.А., 1988; Хапий Х.Х., 1987; Bapat A.R. et al., 1979; Bromage P.R. et a!., 1967, 1982; NorbergG. eta!., 1984 и др.).
В настоящее время эпидуральная аналгезия морфином (ЭАМ) широко используется в клинической практике (Беркович А.Н., 1997; Козлов СП. с соавт., 1997; Неймарк М.И. с соавт., 1998; Полушин Ю.С с соавт., 1998; Рогозин А.В. с соавт., 1997; Светлов В.А. с соавт., 1998; Cousins M.J. et al., 1998; SiddalJ P.G.et al., 1997). Большинство авторов, применяющих ЭА наркотическими препаратами, проводят ее с соблюдением сегментарной иннервации. В ряде публикаций, касающихся использования ЭА в торакальной хирургии (Витенбек И.А., 1987; Тулеутаев М.Д., 1987, 1989; Nordbcrg С, 1984, 1996 и др.), содержатся сведения о возможности применения ЭАМ без учета сегментарного уровня, вводя опиаты в люмбальном отделе. Предпочтительность люмбального доступа определяется безопасностью и менее сложной техникой пункции и катетеризации ЭП в этом отделе. Механизмы, обеспечивающие развитие эффективной аналгезии при подобной тактике, остаются до настоящего времени во многом неясны.
Классические представления > развитии аналгетического эффекта подавляющего числа наркотических препаратов базируются на их взаимодействии с соответствующими группами опиатных рецепторов. Однако, значительная вариабельность клинических проявлений морфинной аналівзии в зависимости от способа, ь/ти введения, дозировки, а также широкий спектр побочных эффектов, не связанных с опиоидергичеекой системой
нейропередачи, заставляют предполагать существование иного "не опиатного" звена в развитии антиноциптивного эффекта у данного препарата (Dickenson А. etal., 1994; Dray A. et. al.f 1994; Hardman J.G. et al., 1996; Stein C, 1995).
Современный межклеточный мессенджер - оксид азота (NO) по своей популярности и полифункциональности отмечен в журнале "Science" как наиболее изучаемая молекула в биологии и медицине 90-х годов. Ус. ановление его роли в регуляции основных систем организма явилось "революционным" этапом в физиологи» мембранных процессов (Реутов В.П. с соавт., 1997; Мотавкин П.А. с соав.,1998; Furchgott R.F. et al., 1988; Hope et al., 1989; Ignaro L.G.,1990, 1993; Moncada S. etal., 1991,1995 и др.).
С точки зрения нейробиологии в системе обработки болевой информации существенная роль принадлежит функциональной активности так называемого "болевого фильтра" (Калюжный Л.В.,1984; Лиманский Ю.П.,1986; Cousins M.J., Siddall P.J., 1996,1998), деятельность которого обеспечивается работой первичночувствительных нервных элементов и нейрональными цепями заднего рога спинного мозга. На сегментарном уровне происходит обеспечение "воротного контроля", первичная регуляция . афферентного потока и формируете), ощущение боли. В этой связи особо" значение в клинике имеет "спинальный компонент" действия аналгетических препаратов.
Наряду с классическими, моноаминовыми и опйодными механизмами регуляции болевой чувствительности, в обеспечение ноцицепции вовлекаются и другие нейромедиаторные и модуляторные системы мозга. Согласно современным представлениям, в реализации болевого эффекта на уровне рецепции и проведения болевого импульса значительная роль принадлежит оксиду азота (Гурин А.В.,1997; Dawson V.L. et al.,1993; Garthwaite J.et al.,1991, Snyder S.H.etal.,199I).
Однако до настоящего времени механизмы нитрооксидер.ической модификации болевого сигнала и аналгетического действия многих препаратов рассматриваются лишь предположительно, отсутствуют сведения о
воздействии наркотических аналгетиков на NO-образуіощие нейроны первичных центров болевой чувствительности человека.
Таким образом, исследование NO-ергических механизмов гипералгезии и антиноцицептивного действия морфина при его эпидуральном введении актуально, оно позволит расширить представления о закономерностях развития болевых и антнболевых процессон, позволит наметить путч совершенствования применяемых в клинической практике методов защиты пациентов от последствий травматической и операционной агрессин.
Цель работы - клиническое и экспериментальное обоснование эффективности применения ЭАМ в послеоперационном периоде, при травме и установление значения нитрооксидергических механизмов в развитии гипералгезии и формировании антиноцицептивного эффекта морфина. Задачи исследования: 1. На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных
оценить эффективность ЭЛМ у больных в послеоперационном периоде при
различных по объему и локализации оперативных вмешательствах. ' 2. На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных
оценить эффективность применения ЭАМ у больных с различными видами
травм.
-
Дать сравнительную оценку эффективности ЭАМ после операций на органах грудной клетки, множественных переломах ребер, сочетанных повреждениях при введении морфина на уровнях Т4 -Т6 и L1-L3.
-
Оценить активность нитрооксидсинтазы в нейронах спинальных ганглиев и задних рогов спинного мозга чел. чека при тяжелой травме и на фоне эпидуральной аналгезии морфином.
-
Исследовать динамику активности NO-ергических нейронов при травме у экспериментальных животных и оценить влияние эпндуралыюго введения морфина на активность нитрооксидсинтазы.
-
Определить значение оксида азота в процессах гипералгезии и в формировании антиношщептивного эффекта морфина.
-
На основании клинических, лабораторных и экспериментальных данных оценить возможность проведения ЭАМ без учета сегментарной иннервации. Научная новизна работы. Работа выполнена по проблеме нового научного
направления: нитрооксидергической регуляции морфофункциональнмх систем. Впервые определена локализация и активность нитрооксидсинтазы в нейронах спинальных ганглиев и чувствительных рогов спинного мозга у плодов человека, у людей, пошбших в результате травмы, а также умерших от тяжелых сочетанных травматический повреждений, в комплексе противошоковых мероприятий у которых использовали ЭАМ.
Впервые изучена динамика активности NO-продуцирующих нейронов спинальных ганглиев и задних рогов спшшого мозга в модели травмы у экспериментальных животных и при эпидуральнсм введении морфина.
Получены новые данные о роли NO-ёргического механизма в формировании гипералгезии, подтверждающие нейромедиаторную роль оксида азота в формировании и проведении болевого импульса, расширены представления о механизмах ьлтиноцицептивного эффекта морфина
На основании клинических, лабораторных, инструментальных и
кспериментальных данных доказана целесообразность и эффективность
использования эпидуралыюй аналгезии морфином у больных после операций
на органах грудной клетки, при множественных переломах ребер, сочетанных
повреждениях без учёта сегментарной иннервации.
Практическое и теоретическое значение работы. Предложена, научно обоснована и внедрена в практику анестезиологии при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки методика эпидуральной аналгезии морфином без учета сегментарной иннервации. Данная методика обеспечивает техническую простоту выполнения, безопасность использования н надежное купирование болевого импульса у больных, перенесших различные виды и
объемы оперативных вмешательств, а также при травматических повреждениях. На основе сравнительного анализа показано преимущество ліомбальной эпидуральной аналгезии по отношению к традиционному обезболиванию - внутримышечному и внутривенному введению морфина.
Полученные сведения о локализации и активности нитрооксидсннтазы в нейронах спинальных ганглиев н спинного мозга у человека в норме, при травме и при эпидуральной введении морфина расширяют представления о механизмах формирования, передачи боли и механизмах антнноцнцепции. Результаты проведенных исследований позволяют оценить соотношение NO-ергнческих механизмов с другими регуляторными системами в формировании антиноцицептивного эффекта морфина.
Полученные данные расширяют возможности и открывают перспекгнву для дальнейшего изучении механизмов боли с целью совершенствования методов аналгезии в клинической практике.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на съездах, конференциях, симпозиумах: III Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1988 г.; IY Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1989 г.; Y Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров. Киев, 1988 г.; III научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Молдавии. Кишинев, 1990 г.; YIII Европейском конгрессе анестезиологов- реаниматологов. Варшава, 1990 г.; II съезде анестезиологов-реаниматологов Белоруссии. Минск, 1991 г.; III Международном симпозиуме стран Юго-Восточного Тихоокеанского региона. Япония, Осака, 1995 г.; Международно;* конференции "Проблемы неотложных состояний". США, Медицинский колледж Вирджинии, 1996, 1997 гг.; Международной научно-практической конференции по проблемам регионарной анестезии. Хабаровск, 1998 г.; YI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1998 г.; IX научной «онференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". Санкт-Петербург»
S
1998 г.; Дальневосточной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.А.Хелимского. Хабаровск, 1998 г.; IY Конгрессе Международной ассоциации морфологов. Нижний-Новгород, 1998 г.; заседаниях Краевого научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов. Владивосток, 1996,1997,1998 , 1999 гг. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 печатних работ. Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, б глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Текст изложен на 421 страницах и проиллюстрирован 98 таблицами, 57 рисунками и микрофотофафиями. Список использованной литературы включает 190. отечественных и 334 иностранных источника.
![Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/191790.png "Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Лысенко Дмитрий Владимирович")
