Введение к работе
Актуальность темы. Выбор обезболивания при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны является сложной и нерешенной проблемой. Наиболее принятым при таких вмешательствах считается эндотрахеальиый наркоз различными анестетиками (И. Л. Капралов с соавт., 1983; А. А. Астахов с соавт., 1984; В. В. Иващенко, 1985; А. В. Покровский с соавт., 1988). Значительно реже при операциях на сосудах нижних конечностей используется эпидуральная анестезия (П. Г. Швальб, В. Н. Цой, 1986; Н. А. Боровских, 1987, 1988, 1991; 1. К. Lunn с соавт., 1979). Этот вид обезболивания в хирургии кровеносных сосудов оказался наименее изученным и обоснованным: не определены показания и противопоказания к различным вариантам проведения эпидуралыюи анестезии, пет глубокого анализа состояния показателей центральной гемодинамики, объема циркулирующей крови, водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, газообмена, свертывающей системы, микроциркуляции при нем. Не выделен наиболее при-емлимый вариант эпидуралыюи анестезии при реконструктивных операциях на сосудах аорто-бедрешюй зоны в зависимости от степени поражения сосудистого русла и наличия сопутствующих заболеваний. Не выработана система предоперационной оценки компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и не определен комплекс мероприятий, направленных на подготовку больных к оперативным вмешательствам. Требуют дальнейшей разработки принципы трансфузионпой терапии при этих операциях, а также анализ осложнений ЭА, пути их профилактики и лечения.
Цель исследования. Оцепить влияние различных видов обезболивания на функциональные системы организма при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны и на основании сопоставления динамики их обосновать и внедрить в клиническую практику наиболее рациональную систему анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования.
-
Изучить в динамике в сравнительном плане и сопоставить изменения основных показателей гомеостаза при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны при различных вариантах эпидуралыюи анестезии и эидотрахеальиом наркозе N20:02 с НЛА и на основании этого выработать критерии по выбору наиболее оптимального вида обезболивания.
-
Усовершенствовать методику эпидуралыюи анестезии, которая позволяет обеспечить адекватное обезболивание опе-
ративного вмешательства и сохранить достаточный кровоток для осуществления адекватного тканевого газообмена.
-
Разработать методы инфузионной терапии при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны, выполненных под различными вариантами эиидуральной анестезии.
-
Дать анализ осложнений ЭА и разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений при этом виде обезболивания.
-
Разработать и внедрить программу для компьютера по определению показаний и противопоказаний к различным вариантам эиидуральной анестезии.
Научная новизна. Впервые проведено детальное поэтапное изучение динамики показателей центральной гемодинамики, водно-электролитного баланса и коллоидно-осмотического состояния плазмы, функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния, газообмена и микроциркуляции при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны, выполняемых под различными вариантами эиидуральной анестезин и эндотрахеальным наркозом N20:02 с НЛА.
Разработан комплекс мероприятий по подготовке больных к оперативному вмешательству на сосудах аорто-бедренной зоны, включающий оценку компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и проведения соответствующей терапии.
Впервые в качестве анестезиологического пособия при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны предложена эпиду-ральная анестезия с катетеризацией эпндурального пространства на двух уровнях, которая обеспечивает адекватное обезболивание оперативного вмешательства при достаточном уровне тканевого газообмена и микроциркуляции в нижних конечностях.
Впервые предложены относительные показания и противопоказания к проведению того или иного варианта эпидураль-нон анестезии или эндотрахеальпого наркоза ^гО:02 с НЛА в зависимости от состояния функциональных систем организма и степени пораженности сосудистого русла нижних конечностей.
Впервые проведено детальное исследование показателен объема циркулирующей крови и. его компонентов во время операций на сосудах аорто-бедренной зоны при различных видах эиидуральной анестезии и наркозе ^20:02 с НЛА; предложены и обоснованы принципы инфузионно-трансфузи-онной терапии с использованием нормоволемической гемоди-
люцин и реиифузии ультрафиолетом облученной собственной крови.
Разработаны мероприятия, направленные на профилактику осложнении эпидуральнои анестезин.
Впервые разработана и внедрена в практическую работу программа для компьютера по выбору метода обезболивания при операциях на аорте и магистральных сосудах.
Практическая ценность. Применением эпидуральнои анестезии в комплексе анестезиологического пособия удалось снизить число осложнений по сравнению с группой больных с 311-дотрахеальным наркозом N20:02 с НЛА: со стороны сердечнососудистой системы — с 18,3% до 7,2%, со стороны легких — с 11,6% до 0,9%, тромбогеморрагических — с 8,3% до 5,4%. В целом, количество послеоперационных осложнений уменьшилось в 2,7 раза, сократилось время пребывания болілого в стационаре на 3—5 дней, снизилась летальность после операции на сосудах аорто-бедренной зоны с 3,3% до 1,4%.
Внедрение. Даны практические рекомендации по выбору анестезиологического обеспечения операций па брюшной аорге н ее ветвях; методике инфузионной терапии, тактике анестезиолога по профилактике осложнений эпидуральнои анестезии; применению компьютера для определения показании и противопоказаний к различным модификациям ЭА. Результаты исследовании внедрены в работу кафедры анестезиологии и реаниматологии ЦОЛИУВ, кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей ЯГЛІИ, в отделениях анестезиологии—реаниматологии больницы им. С. П. Боткина, областных больницах Ярославля и Костромы, городской больнице им. Н. В. Соловьева г. Ярославля.
Публикация. По материалам диссертационной работы опубликовано 34 статьи, 17 из них — в центральных журналах, подготовлены к печати методические рекомендации н вариант монографии.
Основные положения диссертации доложены: на III Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, г. Москва, 1988; на Всесоюзной антологической конференции, Рос-тов-па-Дону (4—5 октября, 1989); на Всесоюзной конференции с международным участием «Повторные реконструктивные сосудистые операции. Актуальные проблемы флебологии», Ярославль (20—22 июня, 1990); на Всесоюзной конференции «Современные способы лучевой диагностики в кардиологии», Томск, 1990; на I республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов, Саранск (12—13
декабря), 1975; на Всесоюзной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов, Ижевск (24—25 февраля), 1977; на II Всесоюзной конференции «Система, микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях», Фрунзе (23—25 декабря)г 1990; на II съезде анестезиологов-реаниматологов Белоруссии, Минск (5—6 декабря), 1991.
Апробация работы. Проведена на научно-практической конференции сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.
Объем работы и ее структура. Диссертация изложена па 280 страницах текста, иллюстрирована 48 рисунками и 53 таблицами. Указатель литературы представлен 437 источниками, из них 332 отечественных и 105 иностранных работ. Общий объем работы 375 страниц. В работе выделено: 9 глав собственных наблюдений, введение, заключение, выводы, указатель литературы.
