Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нейроаксиальная анестезия при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях 15
1.1. Влияние анатомо-функциональных особенностей организма на развитие и течение нейроаксиальных анестезий 17
1.1.1. Спинномозговая анестезия 17
1.1.2. Эпидуральная анестезия 24
1.1.3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 25
1.2. Влияние технических особенностей выполнения нейроаксиальных анестезий на развитие осложнений 26
1.2.1. Спинномозговая анестезия 26
1.2.2. Эпидуральная анестезия 27
1.2.3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 28
1.3. Ближайшие и отдаленные осложнения послеоперационного периода при использовании нейроаксиальных анестезий 30
1.3.1. Гемодинамические осложнения 31
1.3.2. Тошнота и рвота 32
1.3.3. Неврологические осложнения 34
1.3.4. Другие осложнения нейроаксиальных анестезий 37
1.4. Некоторые аспекты использования седативной терапии
при проведении нейроаксиальных анестезий 38
1.5. Оценка исходного нейровегетативного статуса при проведении нейроаксиальных анестезий 39
1.6. Влияние нейроаксиальных анестезий на перикисное окисление липидов 40
1.7. Влияние нейроаксиальных анестезий на исход заболевания 41
1.8. Преимущества и недостатки нейроаксиальных анестезий 42
1.8.1. Спинномозговая анестезия 42
1.8.2. Эпидуральная анестезия 42
1.8.3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 44
1.9. Методы профилактики гемодинамических нарушений
при использовании нейроаксиальных анестезий 45
1.10. Выбор и обоснование метода анестезиологического обеспечения 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
Глава 3. Анализ осложнений нейроаксиальных анестезий.60
3.1. Артериальная гипотония 60
3.2. Брадикардия 64
3.3. Постпункционный синдром 67
3.4. Нарушение функции черепно-мозговых нервов 72
3.5. Парестезии 76
3.6. Обратимые нейропатии 77
3.7. Непреднамеренная пункция ТМО 78
3.8. Спинальная или эпидуральная гематомы 79
3.9. Тошнота и рвота 80
3.10. Неврологические осложнения 87
3.11. Неврологические осложнения, не связанные с анестезией 90
3.12. Синдром преходящих неврологических расстройств 94
3.13. Синдром нейрогенного мочевого пузыря 96
3.14. Опыт врача 98
3.15. Правильность идентификации сегментарного уровня (Ьз-О в зависимости от положения больного 101
Глава 4. Технические особенности проведения нейроаксиальных анестезий 104
4.1. Расчет величины зоны безопасности при проведении эпидуральной пункции 104
4.2. Величины зон безопасности при использовании игл Crawford 105
4.3. Величины зон безопасности при использовании игл Tuohy 110
4.4. Технические особенности пункции при выполнении нейроаксиальных блокад (вращение иглы) 117
4.5. Новая игла для эпидуральной анестезии 121
4.6. Взаимоотношение эпидуральной иглы, катетера и структур эпидурального пространства 122
4.7. Скорость введения анестетика 125
4.8. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 129
4.8.1. Расчет зоны безопасности для иглы Tuohy при КСЭА 129
4.9. Предпосылки для создания новой эпидуральной иглы для
КСЭА 130
4.10. Новая игла для КСЭА 132
Глава 5. Нейроаксиальные анестезии при реконструктивно-пластических операциях на артериях нижних конечностей 135
5.1. Сравнительная оценка клиники сегментарной блокады традиционной и модифицированной эпидуральной анестезии при реконструктивно-пластических операциях на артериях нижних конечностей 135
5.2. Сравнительная оценка клиники сегментарной блокады традиционной и модифицированной КСЭА при бедренно- подколенном шунтировании 139
5.3. Изменения показателей центральной гемодинамики во время ЭА и КСЭА при реконструктивных операциях набедренно- подколенном сегменте 144
5.4. Сравнительная оценка адекватности ЭА и КСЭА при бедренно- подколенном шунтировании 153
5.5. Динамика показателей ПОЛ и АОЗ при бедренно-подколенном шунтировании в зависимости от различных методик НАА 156
5.6. Послеоперационная эпидуральная аналгезия у пациентов, перенесших бедренно-подколенное шунтирование 159
Глава 6. Нейроаксиальные анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава 166
6.1. Клиническое применение нейроаксиальных анестезий при эндопротезировании тазобедренного сустава 166
6.2. Сравнительная оценка изменений показателей центральной гемодинамики при эндопротезировании тазобедренного сустава. 171
6.3. Сравнительная оценка методик НАА при эндопротезировании тазобедренного сустава 176
6.4. Динамика показателей ПОЛ и системы АОЗ при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от различных методик анестезии 178
6.5. Послеоперационная эпидуральная аналгезия у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава 183
Глава 7. Нейроаксиальные анестезии при реконструктивно- пластических операциях в гинекологии 188
7.1. Клиническое применение нейроаксиальных блокад при гинекологических реконструктивно-пластических операциях 188
7.2. Сравнительная оценка изменений показателей центральной гемодинамики при гинекологических реконструктивно- пластических операциях 192
7.3. Сравнительная оценка адекватности методик НАА при гинекологических реконструктивно-пластических операциях 197
7.4. Динамика показателей ПОЛ и АОЗ при гинекологических реконструктивно-пластических операциях в зависимости от различных методик анестезии 200
7.5. Проведение эпидуральной аналгезии после гинекологических реконструктивно-пластических операций 203
Глава 8. Клиническое применение нейроаксиальных блокад при операциях в абдоминальной хирургии 211
8.1. Сравнительная оценка изменений показателей центральной гемодинамики при операциях на органах брюшной полости 211
8.2. Сравнительная оценка адекватности ЭА и КСЭА при операциях на органах брюшной полости 217
8.3. Динамика показателей ПОЛ и АОЗ при операциях на органах брюшной полости в зависимости от различных методик анестезии 221
8.4. Проведение эпидуральной аналгезии после операциях на брюшной полости 225
Заключение 233
Выводы 246
Практические рекомендации 247
Список литературы 248
- Влияние технических особенностей выполнения нейроаксиальных анестезий на развитие осложнений
- Неврологические осложнения
- Величины зон безопасности при использовании игл Crawford
- Сравнительная оценка клиники сегментарной блокады традиционной и модифицированной КСЭА при бедренно- подколенном шунтировании
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы в клинической практике все большую популярность получают методики нейроаксиальных анестезий (НАА): спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная блокады [Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005; Репин М.Ю., 2007; Недашковский Э.В. и соавт., 2007; Rawal N., 2006]. Популярность НАА обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2005]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность НАА, их способность надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Овечкин А.М., 2000; Страшнов В.И. и соавт., 2004; Ульрих Г.Э. и соавт., 2004; Н.М. Федоровский и соавт., 2004; Косаченко В.М., 2005; Горобец Е.С. и соавт., 2007].
В литературе имеется значительное количество многоцентровых исследований [Rodgers A. et al., 2000; Kehlet H., 2002], которые показывают многочисленные преимущества регионарной анестезии по сравнению с общей. В частности, установлено, что при использовании НАА значительно снижается по сравнению с общей анестезией частота таких осложнений, как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, депрессия дыхания. На фоне регионарного обезболивания почти в два раза уменьшается потребность в гемотрансфузиях и на 30% снижается летальность [Kehlet H., 2002].
Несмотря на широкую популярность НАА, связанные с ними побочные эффекты и осложнения не позволяют считать эти методы хирургического обезболивания абсолютно безопасными [Шевкуленко Д.А., 2002; Лебединский К.М. и соавт., 2004]. Необходимо учитывать и такие побочные эффекты, как непреднамеренная пункция эпидурального пространства, риск развития некачественного блока, требующего перехода на другой вид обезболивания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, неврологические осложнения [Шифман Е.М. и соавт., 2005; Лебединский К.М. и соавт., 2006; Кабылбеков А.К. 2008; Creene N.M. et al., 2005; Donati A. et al., 2005; Ezri et al., 2006; Finucane B.T. et al., 2007]. Поэтому первостепенное значение приобретают вопросы безопасности пациента при проведении анестезии [Полушин Ю.С., 2008].
Однако решение задачи повышения безопасности и эффективности НАА при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях невозможно без комплексного подхода к выявлению факторов риска возникновения периоперационных осложнений. Между тем большинство опубликованных к настоящему времени работ носят фрагментарный характер, поскольку посвящены отдельным аспектам тактики ведения НАА, их фармакологическому и инструментальному обеспечению.
Цель работы. Улучшение качества анестезии при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях путем оптимизации выбора и техники нейроаксиальных блокад.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту развития осложнений при различных методах нейроаксиальных анестезий во время операций на органах брюшной полости и нижних конечностях.
-
Провести анализ и оценить прогностическую значимость факторов риска развития основных осложнений НАА при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях, а также оценить влияние опыта врача на успешность выполнения нейроаксиальных блокад.
-
Провести на экспериментальной модели сравнительную оценку игл для выполнения различных видов нейроаксиальной анестезии и разработать рекомендации по их усовершенствованию.
-
Провести сравнительную оценку безопасности пункции эпидурального пространства иглами различного типа и калибра.
-
Сравнить влияние нейроаксиальных блокад и многокомпонентной общей анестезии на систему перекисного окисления липидов и состояние окислительного метаболизма.
-
Оценить влияние модифицированных методик НАА на показатели центральной гемодинамики при различных операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях.
-
Оптимизировать методику проведения нейроаксиальных блокад при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностей с учетом выявленных факторов риска.
Научная новизна
Впервые на основании углубленного комплексного клинического исследования изучены количественные характеристики осложнений и выявлены факторы их развития при различных методиках НАА. Создана математическая модель, позволяющая оценить безопасность выполнения нейроаксиальных блокад в зависимости от уровня и угла пункции, типа и калибра иглы. Впервые научно обоснованы преимущества и недостатки различных типов игл, используемых для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Впервые определены величины давления эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку (ТМО) при его выходе из просвета эпидуральной иглы. Доказано, что использование разработанной методики оценки зон безопасности снижает вероятность непреднамеренного повреждения внутреннего листка ТМО. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка различных методов нейроаксиальных блокад при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости. На основе результатов исследования дано обоснование выбора нейроаксиальной анестезии при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного комплексного исследования обеспечивают выбор наиболее эффективного метода нейроаксиальной блокады, повышают безопасность оперативных вмешательств, в том числе предотвращают выраженные реакции кровообращения в интра- и послеоперационном периодах.
Предложенные приемы выполнения эпидуральной, спинномозговой и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии повышают качество, эффективность и безопасность нейроаксиальных блокад при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.
Разработана схема послеоперационной аналгезии ропивакаином после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при различных операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.
Использование новых подходов к оценке зон безопасности, предложенных по материалам исследования, способствует формированию у врача-анестезиолога более точных пространственных представлений о проводимых манипуляциях и уменьшает риск осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексная оценка факторов риска возможных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений позволяет оптимизировать выбор методики НАА и технику обезболивания.
2. Для оценки безопасности вариантов пункции эпидурального пространства целесообразно использовать понятие «зона безопасности». Применение алгоритмов расчета «зон безопасности» позволяет оценивать степень безопасности пункции и преимущества игл различных моделей, используемых для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
3. Тактика постепенного развития регионарной анестезии позволяет анестезиологу контролировать величину зон сенсорной и симпатической блокады, что способствует уменьшению гемодинамических нарушений.
4. Использование НАА в качестве компонента или основного вида анестезии способствует улучшению результатов операций на органах брюшной полости и нижних конечностях.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке новых принципов безопасного выполнения предлагаемых видов анестезии, составления плана и программы исследования, сборе фактического материала, обобщений и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), научно-практической конференции «Регионарная анестезия» (СПб,1998), «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний» (СПб, 2000), «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб, 2001), IV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2002), II съезде ассоциации анестезиологов и реаниматологов Юга России (Геленджик, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб, 2006), X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России (СПб, 2006), VI съезд анестезиологов-реаниматологов северо-запада России (СПб, 2007), II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2007), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), Сетевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ОАО РЖД» (СПб, 2007), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (СПб, 2008), на заседаниях Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008, 2009).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии Клинической больницы Петра Великого, Городской клинической больницы №40, Ленинградского областного онкологического диспансера.
Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова и СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 52 печатные работы, а так же руководство для врачей «Спинномозговая и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия» (1999), получены патенты на полезные модели «Эпидуральная игла» №2009126708 от 29.07.09 г. и «Набор игл для спинально-эпидуральной анестезии» №2009126709 от 29.07.09 г. В изданиях, рекомендованных ВАК РФ, опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 564 источника, из них 211 отечественных и 353 зарубежных авторов. Диссертация содержит 40 рисунков, 48 таблиц.
Влияние технических особенностей выполнения нейроаксиальных анестезий на развитие осложнений
На практике используют одноуровневый («игла — через - иглу») и двухуровневый варианты КСЭА.
Одноуровневую КСЭА предложил А. ЗогеБЦ который после пункции эпи- дурального пространства и введения анестетика продвигал иглу субарахнои- дально [497]. Модифицировал методику 3. Бтва, который предложил катетеризировать эпидуральное пространство [65]. Существенный недостаток этой методики: трудность контроля правильности расположения эпидурального катетера. Это связано с отсутствием возможности оценить эффект введенной тест- дозы местного анестетика, который маскируется уже развившейся спинальной анестезией [204, 247]. Однако, по мнению некоторых авторов, применение од- носегментарной техники менее травматично, ниже риск вероятных осложнений: болей в спине и гематом эпидурального пространства [253,465].
Первое описание двухуровневого варианта КСЭА принадлежит Р. Вго\угшс1е (1981), который катетеризировал эпидуральное пространство на уровне Ь1_2, а интратекальную инъекцию выполнил на уровне что позволяло выполнить и оценить тест-дозу. N. 11а\а1 дополнил эту методику, вводя интратекально сначала небольшую дозу анестетика для достижения минимально необходимого субарахноидального блока, а через 15 мин проводил эпидуральную блокаду [68].
На сегодняшний день одноуровневый метод состоит в пункции суб- арахноидального пространства через эпидуральную иглу [253, 256, 257, 268]. Иглы для КСЭА продолжают усовершенствовать. Основной целью применения игл, имеющих специальный тоннель для введения спинномозговой иглы, является сведение к минимуму вероятности случайного введения катетера в субарахноидальное пространство. Кроме того, при модификации игл можно избежать появления царапин на внутренней поверхности эпидуральной иглы. К тому же, когда тонкая и длинная спинномозговая игла недостаточно плотно фиксируется в тканях, это может привести к ее смещению и, в конечном счете, неудаче анестезии [96, 206].
Двухуровневую методику предпочтительнее применять у пожилых, поскольку в этом случае исключается высокое краниальное распространение анестетика, ввиду дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, что приводит к ограничению паравертебрального проникновения раствора анестетика из эпидурального пространства в субарахноидальное. К тому же анестезия может быть ограничена несколькими сегментами [254]. Однако ряд авторов указывает на то, что при оперативных вмешательствах в области малого таза у пациентов пожилого возраста использование одноуровневой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии методом «игла — через — иглу» является более предпочтительным, чем применение двухуровневого метода анестезии [69].
Некоторые технические приемы при КСЭА и СМА, включающие выполнение анестезии из доступа Тейлора, ориентация иглы каудально при субарахноидальной инъекции, быстрая инъекция местного анестетика сопровождаются развитием существенно менее высокого уровня сенсорного блока, большим средним артериальным давлением и низкой частотой эпизодов артериальной гипотонии по сравнению с анестезией, выполненной традиционным способом [68, 124, 198, 229, 255, 298, 405, 511, 514].
Уменьшение глубины и протяженности симпатического блока для снижения риска гемодинамических сдвигов можно достичь также методиками одностороннего блока с использованием гипербарических или гипобари- ческихМА [103, 218, 220, 228, 237, 248, 264, 278, 293, 315, 333, 352, 362, 391, 447, 460, 496, 499, 513, 515, 517, 543, 544].
По мнению многих авторов, продленная спинальная анестезия с катетеризацией субарахноидального пространства, а также продленная спиналь- но-эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства являются перспективными методами профилактики артериальной гипотонии и синдрома ПГБ [276, 376]. Кроме того, для уменьшения глубины и протяженности симпатического блока можно использовать седловидную блокаду гипербарическими МА, а также применение низких дозировок МА [89, 148, 491, 500]. В этих случаях, по мнению авторов, обеспечивается минимально достаточная протяженность сенсорного блока при СМА у пациентов высокого риска, что является залогом минимального снижения венозного возврата и, соответственно, изменения гемодинамических параметров [422, 491, 500].
В стадии разработки и внедрения находятся методики проведения СМА, которые позволяют постепенно увеличивать концентрацию МА, что сопровождается медленным распространением его в субарахноидальном пространстве и плавным развитием анестезии [94, 95]. Это, в свою очередь, может обеспечить дополнительное время, необходимое для включения компенсаторных механизмов, предупреждающих снижение преднагрузки и повышения ваготонии, что позволит добиться необходимого уровня сенсорной и моторной блокады, а также стабильности гемодинамики [94, 95].
Неврологические осложнения
В нашей случайной выборке пациентов мы не обнаружили серьезных необратимых неврологических осложнений, однако, необходимо остановиться на имевшихся серьезных осложнениях у нас в хирургических клиниках при использовании нейроаксиальных видов анестезий. С 1974 года, когда началась вестись регистрация всех серьезных анестезиологических осложнений, имеются данные о 3-х таких осложнениях, связанных с нарушением техники проведения эпидуральной анестезии. В 2-х случаях причиной осложнений явилось непреднамеренные повреждения и катетеризация внутреннего листка ТМО.
Пациент К, 68 лет. История болезни № 3158, поступил в клинику общей хирургии 12.05 1989 г. с диагнозом «Острая кишечная непроходимость», предстоит экстренное оперативное вмешательство в условиях комбинированной анестезии: эндотрахеальный наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией. Пункция эпидурального пространства с техническими сложностями на уровне Th6h7. Идентификация эпидурального пространства у анестезиолога вызвала сложности: ретроградный ток теплой жидкости, выделяющийся из павильона иглы достаточно быстро, был расценен как истечение введенного по методике «потери сопротивления» раствора натрия хлорида из эпидурального пространства, в котором высокое давление. Произведена катетеризация, аспирационная проба сомнительна, введена тест-доза 2%-го лидо- каина — 5 мл. Через 3 мин бурное развитие клиники тотального спинального блока с развитием клинической смерти, реанимационные мероприятия не эффективны.
Пациентка Б., 54 лет. История болезни № 2134, поступила в клинику госпитальной хирургии 21.11 1986 г. с диагнозом «Варикозно расширенные вены нижних конечностей». Операция выполнена в условиях комбинированной анестезии: эндотрахеальный наркоз эфиром в сочетании с эпидуральной анестезией. Пункция эпидурального пространства на уровне L3-L4. Идентификация эпидурального пространства у анестезиолога вызвала сложности: ретроградный ток теплой жидкости, выделяющийся из павильона иглы, был расценен как истечение введенного по методике «потери сопротивления» раствора натрия хлорида из эпидурального пространства, в котором высокое положительное давление. Тест-доза не проведена. Выполнена интубация трахеи и начато проведение поверхностного эфирного наркоза. За 15 мин до начала операции после проведения аспирационной пробы, которая дала сомнительный результат, введено 15 мл 2%-го лидокаина. Через 5 мин отмечено снижение давления с 140/90 мм рт. ст. до 90/60 мм рт. ст., для коррекции гипотонии введено 25 мг внутривенно и 25 мг подкожно эфедрина, после чего произошла стабилизация АД. В ходе операции через 30 мин от начала операции и еще через час введено по 5 мл 2%-го лидокаина. Артериальное давление в ходе операции в среднем 120/80-100/60 мм рт. ст. После операции обнаружена клиника парапареза нижних конечностей с дисфункцией органов малого таза (нарушение самостоятельного мочеиспускания с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией). Осложнение расценено, как проявление нейротоксичности местных анестетиков, введенных в субарахноидальное пространство. Консервативная терапия мало эффективна с некоторым улучшением функции органов малого таза, с сохранением параплегии. Исход- инвалидизация.
Пациент С., 59 лет. История болезни № 293, поступил в клинику госпитальной хирургии 21.01 1979 г. с диагнозом «Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ишемия Ш «А» ст. по Fontanei правой нижней конечности и III «В» ст. по Fontanei левой нижней конечности». Планируется бедренно-подколенное шунтирование справа в условиях эпидуральной анестезии. Пункция эпидурального пространства с большими техническими сложностями с пятой попытки. Идентификация эпидурального пространства у анестезиолога вызвала сложности из-за ретроградного истечения жидкости; в связи с этим изменялось положение иглы (ретроградное подтягивание), катетер заведен в краниальном направлении на 3 см. Тест-доза 2%-го лидокаина 5 мл привела к аналгезии (был устранен исходный болевой синдром), ощущение «ватных ног» с сохранением двигательной активности в нижних конечностях. Через 5 мин от введения первой дозы введено 20 мл 2%-го лидокаина, еще через 5 мин - развитие сенсорной блокады до уровня ТЬ7; движения в нижних конечностях отсутствуют (оценка моторной функции по Вгогг е не проводилась). Пациенту проведена седация небольшими дозами барбитуратов; каждые ЗО Ю мин в катетер вводили 3-5 мл 2%-го лидокаина. Общая доза 2%-го лидокаина - 46 мл. Умеренная гипотония (до 90/60 мм рт. ст.) коррегировалась инфузионной терапией, в сочетании с дробным введением эфедрина (общая доза 50 мг). После операции выявлен парапарез нижних конечностей с дисфункцией органов малого таза (нарушение самостоятельного мочеиспускания с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией). Осложнение расценено, как проявление нейротоксичности местных анестетиков, которые, по- видимому, частично поступали через перфорированное отверстие внутреннего листка ТМО в субарахноидальное пространство. Консервативная терапия мало эффективна с некоторым улучшением функции органов малого таза, с сохранением параплегии. Исход - инвалидизация.
В первых 2-х случаях анестезиологи были врачи со стажем работы до года, в третьем - опытный врач со стажем более 15 лет. Во всех случаях было не распознано или неправильно расценено повреждение внутреннего листка ТМО, что привело в первых 2-х случаях к введению всей дозы местного анестетика в субарахноидальное пространство, а в третьем клиническом наблюдении, по всей видимости, значительной дозы. Два описанных случая произошли в 70-80 годы, а один в начале 90-х годов. С 1995 года в клиниках существует регламентация, что при травме ТМО решение о дальнейшей тактике принимается только совместно с заведующим отделением, кроме этого проведены специальные занятия-тренинги по регионарной анестезии с практическими врачами анестезиологами. Это привело к тому, что после 1995 года не было зарегистрировано ни одного серьезного осложнения эпи- дуральной анестезии. Считаем на приведенных примерах, что потенциально самое опасное осложнение связано с нераспознанной или неправильно проводимой тактикой при непреднамеренном повреждении внутреннего листка ТМО.
В целом серьёзные неврологические осложнения после регионарной анестезии встречаются редко. Преходящий неврологический дефицит регистрируют в 0,01-0,08% случаев, постоянный - 0,02-0,07% [311]. Однако последствия неврологических осложнений могут быть катастрофическими как для пациента, так и для анестезиолога [148].
В заключение данного раздела необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие в нашем исследовании серьёзных неврологических осложнений, а по литературным данным их крайне низкие цифры, нужно помнить, что при их возникновении они сопровождаются тяжкими последствиями, связанными с возможной инвалидизацией. Поэтому при выполнении НАА необходим строгий методологический подход, позволяющий при возникновении осложнений, как правило, технического характера (в частности, травмы внутреннего листка ТМО) выбрать правильную тактику и предотвратить развитие серьёзных последствий.
Величины зон безопасности при использовании игл Crawford
Представленные расчетные значения размеров зоны безопасности показывают ее изменение при разных диаметрах иглы и углов пункции (табл. 4.1, 4.2). Величины зон безопасности при использовании игл Crawford на шейном и верхнегрудном отделах позвоночника Обращает на себя внимание факт превышения величины зоны безопасности (с нижнегрудного и по шейный отдел включительно) размеров абсолютной ширины эпидурального пространства при использовании игл с заточкой типа Crawford вне зависимости от калибра иглы. До шейного отдела, после достижения критической точки, которая выявляется при угле пункции, равном углу заточки иглы независимо от ее калибра, мы наблюдаем снижение зоны безопасности с уменьшением угла пункции. Статистическая оценка, проведенная с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (без повторений), подтвердила высокую репрезентативность этой тенденции (табл. 4.3 и 4.4). Сравнительный анализ роли факторов «Калибр иглы Crawford» и «Угол пункции нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника» свидетельствует о более существенной роли 2-го фактора, чем 1-го: Доля влияния калибра иглы = 0,12/32,22x100 = 3,7%. Доля влияния угла пункции = 32,06/32,22x100 = 99,5%. Сравнительный анализ роли факторов «Калибр иглы Crawford» и «Угол пункции среднегрудного и поясничного отделов позвоночника» свидетельствует о более существенной роли 2-го фактора, чем 1-го: Доля влияния калибра иглы = 0,12/8,26x100 = 1,5%. Доля влияния угла пункции = 8,09/8,26x100 = 97,9%. На основе приведенных выше формул построены номограммы изменения величин зон безопасности в зависимости от угла пункции и игл Crawford G16, G17 и G18 в средне-грудном отделе (рис. 4.2). На номограмме четко прослеживается постепенное увеличение зоны безопасности для всех трех калибров игл по мере уменьшения угла пункции эпидурального пространства в сагиттальной плоскости. С момента приближения угла заточки (45) иглы к величине угла пункции и дальнейшем его снижении величина зоны безопасности резко увеличивается. В диапазоне 45-30, наиболее часто используемом в клинической практике, возрастание величина зоны безопасности происходит более интенсивно. При использовании любого из трех калибров игл Crawford зона безопасности в среднегрудном отделе позвоночника значительно превышает абсолютную ширину эпидурального пространства на этом уровне.
Отсюда следует, что при работе с иглой Crawford 16G; 17G и 18G для профилактики непреднамеренной пункции ТМО нужно использовать анатомические особенности позвоночника с тем, чтобы эпидуральную иглу направлять под наименьшим углом. При одном и том же угле пункции в среднегрудном отделе величина зоны безопасности определяется преимущественно калибром используемой иглы. Величину зоны безопасности в поясничном отделе в зависимости от утла пункции и калибра игл можно определить при помощи номограммы (рис. 4.3). При пункции в поясничном отделе зона безопасности увеличивается с уменьшением угла пункции эпидурального пространства. В диапазоне 90- 70, который наиболее часто используется в клинической практике на этом отделе позвоночника, возрастание зоны безопасности происходит менее интенсивно по сравнению со среднегрудным отделом. При этом зона безопасности в поясничном отделе никогда не достигает размеров абсолютной ширины эпидурального пространства.
Отсюда следует, что для профилактики непреднамеренной пункции ТМО при поясничном доступе нужно использовать анатомические особенности позвоночника с тем, чтобы эпидуральную иглу направлять под наименьшим углом, и, кроме того, целесообразно использовать иглу большего калибра. Примеры расчета зон безопасности для игл Crawford Расчет Sji, 5_/0 для иглы Crawford 16G в среднегрудном отделе (,S ij-yo). Характеристики иглы: d=l,64; = 45; sin 45= 0,7071; sin 5= 0,087. Условия пункции эпидурального пространства: Za = 40; sin 40 = 0,6428; а = 3,45мм. Подставляя указанные выше значения в формулу зоны безопасности, получаем: Расчет Sl is для иглы Crawford 16G при пункции в поясничном отделе (L.5). Характеристики иглы: d = 1,64 мм; Z fi = 45"; sin 45 = 0,70714; sin 90 =1,0. Условия пункции эпидурального пространства: Za = 90; а = 5,5 мм. Подставляя указанные выше значения в формулу зоны безопасности, получаем: На основании проведенных расчетов можно заключить: 1. При использовании игл с заточкой типа Crawford вне зависимости от ее калибра величина зоны безопасности (с нижнегрудного и по шейный отдел включительно) превышает размеры абсолютной ширины эпидурального пространства. 2.
Сравнительный анализ роли факторов «Калибр иглы Crawford» и «Угол пункции» свидетельствует о более существенной роли влияния угла пункции на изменение зоны безопасности при использовании иглы Crawford. 3. Прослеживается постепенное увеличение зоны безопасности для всех трех калибров игл по мере уменьшения угла пункции эпидурального пространства в сагиттальной плоскости. 4. Для профилактики непреднамеренной пункции ТМО при работе с иглой Crawford нужно использовать анатомические особенности позвоночника с тем, чтобы эпидуральную иглу направлять под наименьшим углом. 5. Риск непреднамеренной пункции эпидуральной иглой типа Crawford ТМО в поясничном отделе более высокий, чем в грудном.
Сравнительная оценка клиники сегментарной блокады традиционной и модифицированной КСЭА при бедренно- подколенном шунтировании
С целью клинической оценки КСЭА при бедренно-подколенном шунтировании обследовано 30 пациентов, разделенных на две сопоставимые по своим характеристикам группы: в первой группе использовали традиционную, во второй — модифицированную КСЭА (табл. 5.2).
Анализ клинической характеристики сегментарной блокады при различных методах КСЭА показал, что в условиях модифицированной методики доза бипувакаина для обеспечения спинального компонента уменьшается в среднем на 27% (р 0,05) по сравнению с традиционной КСЭА (табл. 5.2). При этом достоверной разницы в скорости развития анестезии между группами не выявляется. Отмечено, что на начало оперативного вмешательства при модифицированной КСЭА уровень максимального сенсорного блока на стороне операции составил ТЪп (ТЬ12-ТЬ9), тогда как при традиционной методике этот показатель был достоверно (р 0,05) выше, достигая в среднем уровня ТЬШ (ТЬц-ТЬ8). Особенно важно, что при модифицированной методике ниже уровень симпатической блокады, который ограничивается на стороне операции, как правило, уровнем ТЬ9(ТЬц- ТЬ8), что достоверно (р 0,05) ниже в сравнении с традиционной методикой КСЭА, при которой симпатическая блокада равномерно достигала уровня ТЬ8 (ТЬ9 - ТЬ6). Клинически унолатеральная анестезия чаще всего (в 11 из 13 наблюдений) сохраняется до 40 минут с постепенным переходом на противоположную сторон, а у двух пациентов равномерная сегментарная блокада наступила к концу первого часа.
Такую клинику распространения сегментарной блокады можно объяснить методикой выполнения модифицированной КСЭА: использование максимально низкого для пункции уровня (81-Ь5, Ь4-Ь5, Ь3-Ь4) И особенностями распространения гипербарического раствора маркаина в области поясничного лордоза (рис. 5.2).
При иитратекальном введении гипербарического раствора местного анестетика в промежутках Ь4 -Ъ5; Ь5—81 или Ь3-Ь4 с ориентацией апертуры спинальной иглы в сторону оперируемой конечности или в каудальном направлении раствор будет распространяться, благодаря анатомическому строению поясничного лордоза, в каудальном направлении и, преимущественно, воздействовать на корешки спинного мозга, иннервирующих область оперируемой конечности. При использовании изобарического раствора мар- каина важно медленное введение анестетика с направлением апертуры спинальной иглы в сторону оперируемой конечности или в каудальном направлении. При выборе уровня пункции, учитывая вероятность до 45% ошибок в идентификации поясничного межостистого промежутка, лучше использовать наиболее низкие из возможных вариантов. Методика выполнения модифицированной КСЭА и нахождение пациента (не менее 10 мин) в положении на боку на стороне предстоящей операции способствовала развитию унолате- ральной анестезии. Так, в нашем исследовании в 87% случаев к 15 минуте после интратекального введения гипербарического раствора развилась клиника унолатеральной анестезии.
Распространение сегментарной блокады к 15 минуте при различных методиках КСЭА отражено на рис. 5.3.
Необходимо отметить, что определяющим условием успеха развития такой клинической картины развития сегментарной блокады при модифицированной методики КСЭА с использованием гипербарического раствора маркаина является выбор уровня пункции межотстистого промежутка. Важно не произвести пункцию выше уровня Ь3 - Ь4 , т.к. в этом случае, учитывая анатомическое строение поясничного лордоза и баричность местного анестетика, имеется риск развития высокого сегментарного блока [148]. Поэтому с целью предупреждения излишне высокого уровня симпатического блока целесообразно выбирать максимально низкий межостистый промежуток. При технически сложных ситуациях или в случае сомнения в определении уровня межостистого промежутка, необходимо придерживаться рекомендаций ряда авторов, предлагающих в таких случаях выполнять пункцию в положении пациента сидя [69, 148, 198]. Данное положение пациента будет способствовать распространению гипербарического раствора в каудальном направлении и ограничивать уровень развития симпатической блокады. Развитие унолате- ральной анестезии с ограничением зоны симпатической блокады и в последующем равномерное постепенное распространение сенсорной и симпатической блокады на противоположную сторону будет оказывать менее выраженное влияние на гемодинамику [8, 68, 195]. В данной ситуации в ответ на плавное развитие симпатолизиса возникает дополнительное время, необходимое для включения компенсаторно-адаптивных механизмов, предупреждающих выраженное снижение преднагрузки и повышение ваготонии, и, как следствие, обеспечивающих более стабильную гемодинамику [94, 95].
Необходимость использования эпидурального компонента в группе пациентов с традиционной КСЭА, возникла у 12 (80%) пациентов, а в группе с модифицированной КСЭА - у 10 (73%). Достоверной разницы между группами в частоте применения эпидурального компонента КСЭА не отмечено, его использование во время операции определялось исключительно необходимостью пролонгирования анестезии при длительном оперативном вмешательстве. Продление блокады за счет эпидуральной анестезии при бедренно- подколенном шунтировании, как и при других длительных операциях, нужно считать правилом, а не исключением. В литературе имеются данные, утверждающие, что при использовании эпидурального компонента во время КСЭА возникают более выраженные изменения ЦТ по сравнению со СМА. Это объясняется наличием частичной «субклинической» блокады вышележащих корешков спинного мозга в результате проводимой ранее СМА [465]. Поэтому использование эпидурально стандартных доз (5-10 мл местного анестетика), как правило, единым болюсом, по нашему мнению, может привести к неконтролируемому распространению сенсорной и симпатической блокад с последующим развитием артериальной гипотонии. Избежать данного осложнения можно за счет изменения способа введения местного анестетика, позволяющего контролировать границы распространения блокады. Это возможно при дробном введении малых доз (2-3 мл) анестетика под контролем границы сенсорного блока.
Таким образом, анализ клиники сегментарной блокады при различных методиках КСЭА показывает, что с использованием модифицированной методики возможно получение до 87% случаев унолатеральной анестезии. Односторонняя анестезия способствует меньшим изменениям гемодинамики, а более плавное распространение сегментарной блокады при модифицированной КСЭА в сравнении с традиционной методикой позволяет анестезиологу осуществлять контроль за распространением границ анестезии с возможностью ограничения максимальных границ симпатического блока. При этом разницы в степени моторной блокады оперируемой конечности между методиками не выявляется.
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")
