Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Предпосылки методики сочетаннои комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии (обзор литературы) 13
1.1. Наркотический сон или седация 13
1.2. Аналгезия 14
1.3. Миорелаксация 30
1.4. Нейро-вегетативная блокада 32
1.5. Регуляция газообмена 37
1.6. Регуляция гемодинамики 39
1.7. Регуляция метаболизма 3 9
1.8. Значение нейроаксиальной анестезии в предупреждении гиперактивации симпато-адреналовой системы и нейро-дистрофических нарушений внутренних органов 43
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50
2.1 .Краткая предыстория метода СКСЭА
и настоящего исследования 50
2.2. Общая характеристика больных 52
2.3. Методы исследования 59
ГЛАВА 3. Результаты исследования 61
3.1. Методика анестезиологического обеспечения 61
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная характеристика течения сочетаннои комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии 69
4.1. Развитие эффекта спинальной анестезии 69
4.2. Регуляция гемодинамики 71
4.3. Регуляция легочной вентиляции, газообмена, кислотно-основного состояния 78
4.4. Показатели кровопотери, кровезамещения и диуреза 86
4.5. Скорость экскреции адреналина и норадреналина 90
4.6. Динамика концентрации кортизола плазмы крови 98
4.7. Динамика концентрации глюкозы крови 103
4.8. Динамика показателей электролитного состава и осмолярности плазмы 108
4.9. Влияние метода СКСЭА на течение послеоперационного периода ПО
4.10. Осложнения анестезиологического обеспечения 114
4.11. Осложнения хирургического происхождения. 116
ГЛАВА 5. Анестезиологическое обеспечение операций без миорелаксантов 117
Заключение 122
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Нейро-вегетативная блокада
- Общая характеристика больных
- Регуляция легочной вентиляции, газообмена, кислотно-основного состояния
- Динамика показателей электролитного состава и осмолярности плазмы
Введение к работе
Общая характеристика работы Актуальность
Вмешательства на органах брюшной и грудной полостей характеризуются высоким уровнем стрессогенности, так как осуществляются в рефлексогенных зонах, густо снабженных волокнами соматической и вегетативной нервных систем. Это предъявляет серьезные требования к анестезиологическому обеспечению (АО).
Поступающие в центральную нервную систему афферентные ноцицептивные импульсы возбуждают корковые и подкорковые структуры, принимающие участие в развитии операционного стресса. Наряду с нейрогенными влияниями, большое значение имеют сопутствующие операции факторы: кровопотеря и гиповолемия, нарушения центрального и периферического кровообращения, гипоксемия и тканевая гипоксия, дыхательный и метаболический ацидоз, механическое повреждение органов и тканей, понижение температуры тела, отрицательное воздействие общих анестетиков. В предоперационном периоде неблагоприятное влияние оказывают психоэмоциональное напряжение в связи с предстоящей операцией. В раннем послеоперационном периоде продолжается действие вышеперечисленных факторов: боль в ране, невосполненная кровопотеря, нарушение гемодинамики, дыхательные расстройства. К этому присоединяются водно-электролитные и гемокоагуляционные нарушения.
Проблемы адекватного АО травматичных вмешательств всегда стояли в центре внимания анестезиологов. Тем не менее, нет единого подхода к выбору адекватного способа анестезии (Н.А.Осипова и соавт., 2002). В основном превалирует многокомпонентная общая анестезия на основе ингаляцинных или неингаляционных методов. Возрастает применение комбинированной эпидуральной и спинальной анестезий (В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, 2000; О.Н. Забродин, В.И. Страшнов, 2001; A.M.
7 Овечкин, 2001; В.И. Страшнов и соавт., 2006 и другие). Каждый из этих методов имеет как достоинства, так и недостатки, учет которых необходим при планировании АО у конкретного больного с его исходной патологией и предполагаемой травматичностью и стрессогенностью операции.
Также существуют разные точки зрения в отношении операционного стресса: одни считают, что он оказывает негативное влияние и потому нужно подавлять ответные реакции организма на операционную травму (А. Лабори и П. Гюгенар, 1956; И.П. Назаров, 1999; О.Н. Забродин, В.И. Страшнов, 2001). Другие (А.П. Зильбер, 1984) полагают, что «какое-то количество стрессовых импульсов должно проходить в регулирующие центры (подбугорная область, гипофиз, надпочечники), чтобы существовал необходимый уровень метаболической, иммунной и прочей защиты. Следовательно, умеренное повышение уровня гормонов гипофиза, надпочечников во время операции является критерием хорошей реактивности защитных сил больного и полное их подавление надо считать ошибочным».
Ф.Ф. Белоярцев (1977) считал анестезию адекватной при повышении концентрации адреналина в плазме не более чем в 2 раза, молочной кислоты не более чем на 20%, избытка лактата не более чем на 2 ммоль/л, снижение диуреза не ниже 0,3 мл/мин.
При оценке метода «анестезия без стресса (stress-free anesthesia), достигаемого при использовании гигантских доз наркотических аналгетиков, которые должны полностью блокировать все реакции на травму, Б.С. Уваров (1994) полагал, что «полная блокада всех реакций на травму вряд ли оправдана, сопровождается длительной депрессией дыхания и требует применения продленной искусственной вентиляции легких. Кроме того, может быть (и так нередко бывает) блокирована также целесообразная компенсаторная реакция в случае возникновения каких-либо осложнений».
Для определения допустимых границ реакции нейрогормональной системы на операционную травму было введено понятие «стресс-нормы» (Алиев М.А. и др.; 1992; Гологорский В.А.; 1994). Многие исследователи отмечают повышение уровня катехоламинов при любом виде анестезии (Kehlet Н. et all., 1998; Nicholson G. et all., 1998; Desborough J.P., 2000).
В последние годы появились работы, посвященные оценке адекватности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СКСЭА) при операциях на органах брюшной полости (А.Д. Мамедов, 2004; В.А. Корячкин, 2005; В.И. Страшнов с соавт., 2006), показавшие определенные достоинства этого метода. Однако в этих работах недостает детального описания метода СКСЭА, что необходимо с точки зрения его безопасности и практического применения. К тому же нет данных об использовании его при операциях на органах грудной полости, что расширило бы его возможности. Необходимо оценить значимость СКСЭА с точки зрения обеспечения адекватности и профилактики нейро-дистрофических изменений внутренних органов и ряда послеоперационных осложнений.
Целью данной работы является дальнейшее совершенствование метода анестезиологического обеспечения, основным компонентом которого является СКСЭА, при внутрибрюшных и внутригрудных операциях.
Задачи исследования.
1). Сформулировать принцип профилактики развития периоперационного стресса при внутрибрюшных и внутригрудных вмешательствах.
2). Определить необходимый уровень сенсорной блокады, достигаемой комбинированной спинально-эпидуральной анестезией, при внутрибрюшных и внутригрудных вмешательствах.
3). Определить необходимые для этого дозы местного анестетика и фентанила.
4). Оценить адекватность СКСЭА на основании клинических и лабораторных данных.
5) Определить возможность проведения внутрибрюшных и внутригрудных операций без использования миорелаксантов в условиях СКСЭА;
Работа выполнена в рамках Российской научно-технической программы по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Д.03.002. «Разработка и изучение методов лекарственного и немедикаментозного лечения болевых синдромов в эксперименте и клинике». Номер Государственной регистрации 01.9.0002347 98.03.11. Д. № 739/147/052 от 27.05.98.
Научная новизна
Сформулирован принцип стресс-превентивного метода
анестезиологического обеспечения, основным компонентом которого является СКСЭА, при внутрибрюшных и внутригрудных операциях.
На основании клинических данных определен необходимый уровень развития СА при указанных вмешательствах.
Определены дозы местного анестетика и фентанила, необходимые для достижения гарантированного уровня сенсорной блокады.
Произведена клинико-лабораторная оценка адекватности данного метода АО.
Доказана возможность АО внутрибрюшных и внутригрудных операций без применения миорелаксантов.
Практическая значимость Разработанный метод АО позволяет создать надежную антиноцицептивную защиту во время травматичных операций и в послеоперационном периоде, предотвратить гиперактивацию САС, существенно снизить напряжение ГГАС, предотвратить нарушения центральной и периферической гемодинамики, легочного газообмена,
10 тканевой гипоксии, водно-электролитного баланса, гипергликемию, сохраняет диурез на высоком уровне.
Значительное уменьшение дозировок наркотических аналгетиков позволяет избежать у больных длительной послеоперационной депрессии сознания и дыхания. Эпидуральный компонент анестезии в послеоперационом периоде эффективно купирует болевой синдром, дает возможность рано активизировать больных, способствует профилактике тромбоэмболических и легочных осложнений и раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта. Все это улучшает течение интра- и послеоперационного периодов, уменьшает число морбидных и летальных осложнений.
Исключение из употребления закиси азота и других ингаляционных анестетиков, а также значительное сокращение дозировок наркотических аналгетиков, миорелаксантов, нейролептиков, с одной стороны, и использование недорогих препаратов (лидокаина, фентанила, клофелина, натрия оксибутирата), с другой стороны, позволяет снизить стоимость анестезиологического обеспечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Сущность стресс-превентивной методики АО внутрибрюшных и внутригрудных операций заключается в исключении основных стрессогенных факторов оперативного вмешательства, оказывающих негативное влияние на жизненно важные функции организма: психоэмоционального напряжения, ноцицептивных воздействий, нарушений гемодинамики и газообмена, гиперактивации САС и ГГАС, спонтанной гипотермии, тканевой гипоксии и ацидоза.
СКСЭА выполняет функции трех важнейших компонентов анестезиологического обеспечения: аналгезии, нейро-вегетативной блокады и миорелаксации. При этом во время внутрибрюшных операций должен поддерживаться уровень сенсорной блокады на высоте Th2 - Th3 , а при внутригрудных операциях - С2 - С3. Для этого требуется адекватная
дозировка местного анестетика и фентанила, вводимых субарахноидально и эпидурально. Выключение сознания осуществляется с помощью натрия оксибутирата и клофелина. Этому также способствует широкая зона деафферентации, значительно уменьшающая поток возбуждающих импульсов, поступающих в ЦНС.
В условиях субтотальной или тотальной блокады преганглионарных симпатических волокон регуляция гемодинамики осуществляется адекватной инфузионно-трансфузионной терапией, поднятием ножного конца операционого стола на 10-15 и инфузией адреномиметиков. Для регуляции легочного газообмена проводилась ИВЛ смесью воздуха и кислорода (2-3 л/мин., FiO2=0,4-0,6) без ингаляционных анестетиков. При ИВЛ аппаратом РО-6 в объеме 70 мл/кг должной массы/мин РаСОг поддерживается на уровне нормокапнии или легкой гипокапнии. Адекватное снабжение тканей кислородом создает благоприятные условия для аэробного метаболизма и предотвращает развитие метаболического ацидоза. В течение 3-6 часов после операции отсутствует боль в области раны, что отвечает принципу упреждающей аналгезии. Данная методика АО позволяет снизить периоперационную морбидность и летальность, она является экономически целесообразной и доступной.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб., 2003); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием СПб., 2006); на Ш съезде фармакологов России (СПб., 2007), на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работ в материалах Всероссийских научно-практических конференций и в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2006).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии и ОРИТ хирургических клиник Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и в Аль-Сабах Госпитале (Кувейт), используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПГМУ имени акад. И.П. Павлова. Личный вклад соискателя в работу более 60%.
Нейро-вегетативная блокада
Это один из ключевых компонентов анестезии, от которого зависит поддержание макро- и микроциркуляции, постоянства внутренней среды организма (водно-электролитный баланс, уровень глюкозы и т.п.), уровня метаболизма, состояния энергетического баланса, иммунитета, процессов адаптации к неблагоприятным условиям. Работами Л.А.Орбели и А.Г. Гинецинского, С.В.Аничкова и других (122, 5) отмечена высокая зависимость интенсивности трофических процессов в органах и тканях от состояния активности СНС. Отсутствие болевых ощущений у пациентов во время операции еще не означает наличия нейровегетативной блокады, так как субъективное восприятие боли обусловлено состоянием чувствительной зоны коры головного мозга, тогда как болевые импульсы, достигающие структур среднего и промежуточного мозга, активируют ядра и высшие представительные области САС и ГГАС (67, 188, 115).
Большое распространение в 50-60-е годы XX столетия получила методика потенцированной анестезии или «анестезия без анестетика», основные принципы которой были разработаны H.Laborit и P.Hugenard (100). В основе метода лежит идея подавления физиологической реакции на агрессию как на уровне ретикулярной формации, так и на уровне периферической вегетативной нервной системы. Это достигалось использованием производных фенотиазина: прометазина (фенергана), дипаркола и хлорпромазина (ларгактила). Их действие почти однотипно и различается по интенсивности. Они вызывают холинолитический эффект, особенно дипаркол; адренолитический, особенно ларгактил (который может в одинаковой мере оказывать седативное действие); антигистаминный эффект, особенно фенерган, дипразин. Кроме этих основных веществ использовались долозал (петидин), прокаин (новокаин), миорелаксанты (d-тубокурарин, флакседил), сернокислый спартеин, ионы магния и другие препараты, в частности, барбитураты и гидергин. Эти средства использовались в комбинации: «Смесь М», коктейль №1 и №2. Под влиянием этих веществ развивалось состояние отрешенности от окружающей обстановки (позже названной «атараксией»), которое способствовало наступлению сна и позволяло уменьшить дозу общих анестетиков. При этом снижались АД и метаболизм, происходило понижение температуры тела. Это напоминало картину искусственной зимней спячки. Указанные вещества также блокировали защитную реакцию САС на травму и понижение температуры, что благоприятствовало стабильному течению анестезии и преднамеренному охлаждению с помощью физических методов (погружение в ванну с холодной водой, пузыри со льдом на области крупных сосудов, краниоцеребральная гипотермия). Постепенно энтузиазм в отношении этого метода «сошел на нет», так как выявились его недостатки и побочные эффекты. Основным из них было неуправляемое снижение АД и блокада компенсаторных реакций в ответ на кровотечение и гиповолемию, вследствие симпато - и адренолитических свойств литических коктейлев. Кроме того, наблюдались случаи развития почечной и печеночной недостаточности с летальными исходами, а также угнетение дыхания. Продленный сон после наркоза и снижение двигательной активности требовали повышенного внимания персонала, могли способствовать развитию осложнений (ателектазы и пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбозы вен). Кроме того, методика была довольно трудоемкой и требовала хорошего мониторинга состояния жизненно важных функций организма, что в то время было практически невозможно. Тем не менее, идеи нейровегетативной блокады, полно представленные в методике искусственной гибернации, переоценка так называемых «защитных» реакций организма на травматичное воздействие получили признание и нашли развитие в последующем. Достаточно плодотворной оказалась методика блокады ганглиев вегетативной нервной системы (симпатических и парасимпатических), получившая широкое распространение в 60-70-е и последующие годы (114, 189).
Так как рефлекторные сосудосуживающие нервные импульсы достигают мышечные волокна сосудов, проходя через симпатические ганглии, то блокада Н-холинергических синапсов последних приводит к ослаблению нейрогенного сосудистого тонуса и к вазодилятации. На этом фармакологическом действии ганглиоблокаторов (ГБ) основана методика управляемой гипотензии, направленная на снижение интраоперационнои кровопотери (44, 123, 292, 308). Другое назначение ганглионарной блокады — уменьшение реакции сердечно-сосудистой системы на стрессогенные факторы анестезии и операции, обусловленные гиперактивацией САС (188, 189, 114, 115). Благодаря этой методике, АД поддерживалось на стабильном и адекватном уровне, улучшалась микроциркуляция, уменьшалось стимулирующее влияние чревных (симпатических) нервов на мозговой слой надпочечников, нормализовалась активность ГГАС, уменьшалось число и тяжесть интра - и послеоперационных осложнений и летальность (189, 114). Методика нашла достаточно широкое применение в сосудистой хирургии, нейрохирургии, пластической хирургии и в других областях. Однако она таила в себе реальную опасность чрезмерного снижения АД, что приводило к осложнениям, связанным с гипоперфузией жизненно-важных органов, и смертельным исходам. Для более совершенного контроля за уровнем АД была предложена методика ганглионарного блока без гипотонии (27, 51), основанная на комбинации пентамина и прямого адреномиметика - норадреналина (НА)
Общая характеристика больных
Эксперименты на 68 белых крысах показали, что аналгетический и антиноцицептивный эффекты лидокаина могут быть значительно усилены и пролонгированы при его комбинации с фентанилом и клофелином.
Комбинированная СА была использована у 180 больных при общехирургических, урологических, акушерско-гинекологических, ортопедо-травматологических вмешательствах.
К 1995 г при 22 внутриабдоминальных операциях (желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь, толстый кишечник, большие вентральные грыжи) применили СА в сочетании с наркозом натрия оксибутиратом (166, 167). В зависимости от желаемого уровня анестезии субарахноидально однократно вводили 2% раствор лидокаина (3-6 мл), фентанил и клофелин по 0,05-0,1 мг. Кожный уровень анестезии достигал Thioh2-3 (оценка по методу «pin prick»). Длительность хирургической анестезии составляла 3,5-4,5 часа, что было достаточным для проведения крупной операции. При этом развивалась достаточная миорелаксация. При внутриабдоминальных операциях производились интубация трахеи и ИВЛ смесью воздуха и кислорода (2-3 л/мин). В остальных случаях интубация не проводилась и дыхание было спонтанным атмосферным воздухом с добавлением 02 через носовые канюли (2-3 л/мин). При этом отрабатывали методы поддержания центральной гемодинамики, оценивали адекватность анестезиологического обеспечения, изучали способы послеоперационной анальгезии, мероприятия по предотвращению возможных осложнений и другие стороны проблемы.
Полученные результаты позволили заключить, что сочетанная СА (ССА) является эффективным, безопасным, относительно простым и экономичным методом.
В дальнейшем были расширены сферы применения данного метода, в том числе при самых травматичных вмешательствах и при внутригрудных операциях, включая пожилых больных, отягощенных рядом сопутствующих заболеваний.
При производстве большинства операций совместно с ССА была использована также эпидуральная анестезия, что позволило умножить положительные свойства каждого из методов и уменьшить их недостатки.
В частности, за счет эпидурального компонента можно значительно удлинить хирургическую анестезию, а также достичь эффективную послеоперационную аналгезию.
Получился метод сочетанной комбинированной спинально — эпидуральной анестезии (СКСЭА), который сейчас находит широкое применение в клиниках СПбГМУ имени акад.И.П.Павлова. Такова краткая предыстория нашего исследования. 2.2. Общая характеристика больных
В данном исследовании проведен анализ течения операционного и раннего послеоперационного периодов у 116 больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей.
Из них у 37 больных произведены резекции и экстирпации желудка по поводу язвенной болезни, рака и ожога пищевода и желудка (первая группа). У 36 больных произведены холецистэктомии, холецистостомии по поводу желчекаменной болезни, хронического и острого холецистита и рака поджелудочной железы (вторая группа). 43 больных оперированы по поводу опухолевых заболеваний толстого кишечника, матки и придатков, больших вентральных грыж, аппендицита, ожирения, рака желудка, пищевода и легкого (третья группа).
Разделение больных по указанным группам произведено, исходя из того, что операции в первой и второй группах были более или менее однотипные, касались органов верхнего этажа брюшной полости и относились к разряду травматичных, так как совершалась в рефлексогенных областях, богато снабжаемых нервами соматической и
вегетативной (симпатической и парасимпатической) систем. Третья группа была сборной и различной по травматичности.
Наиболее травматичными по объему и длительности были экстирпации и резекции желудка, резекции легкого, пищевода и толстого кишечника, экстирпации почки и надпочечника, матки и придатков.
Менее травматичными были восстановление целостности толстой кишки, аппендэктомии, пробные лапаротомии, радикальные операции вентральных грыж с пластикой апоневроза, дермолипэктомия.
В первой группе (операции на желудке) было 27 мужчин и 10 женщин: Распределение по возрасту было следующим: От 31 до 40 лет -4 больных; от 41 до 50 лет - 10 больных; от 51 до 60 лет - 12 больных; от 61 до 70 лет - 10 больных; от 71 до 80 лет - 1 больной. Диагнозы и название операций у больных 1 группы показаны в таблице № 1.
Регуляция легочной вентиляции, газообмена, кислотно-основного состояния
Первоначальный объем МВЛ, устанавливаемый по формуле А.И.Левшанкова, выведенной для многокомпонентной общей анестезии (МОА), приводил в большинстве случаев к развитию легкой гипокапнии. Более выраженная гипокапния отмечалась у больных старше 50 лет при том же объеме МВЛ. Это можно объяснить тем, что продукция С02, зависимая от активности САС и уровня метаболизма, снижается у больных старшей возрастной группы и в условиях СКСЭА, по сравнению с МОА (206, 287, 309). Соответственно и величина МВЛ, необходимая для выведения избытка С02 из крови, уменьшается. В последнее время А.И. Левшанков (2008) установил, что неадекватная анестезия при лапароскопических холецистэктомиях и при нейрохирургических вмешательствах сопровождается повышением метаболизма, потребления 02 и выведения С02. В то же время при адекватной анестезии нейрохирургических операций метаболизм был снижен. В качестве причин неадекватности анестезии автор указывает на недостаточно эффективную премедикацию, наличие сопутствующих заболеваний, большую продолжительность операций и избыточную массу тела.
Другие факторы, ведущие к снижению потребного МОВ при анестезии, также имеют значение: 1).уменьшение объёма анатомического мёртвого пространства при интубации трахеи; 2).снижение уровня метаболизма и, соответственно, продукции С02 тканями, обусловленное: а) психо-эмоциональным торможением, б) миорелаксацией, в) снижением температуры тела, если не предпринимаются специальные меры по предотвращению спонтанной гипотермии (согревание инфузируемых растворов и крови; согревающие матрасы; фены с теплым воздухом и изоляция тела от окружающей среды; согревание и увлажнение вдыхаемой газовой смеси - так называемое «центральное согревание», при котором легкие используются в качестве «теплообменника»). При наших анестезиях мы в 90% случаев использовали «центральное согревание», не допуская развития спонтанной гипотермии. Остальные же факторы (наркотический сон, интубация, миорелаксация) продолжали оказывать свое действие. Инфузируемые компоненты крови (эритроцитарная масса и плазма) согревали в водяной бане до 37 градусов по Цельсию. Что касается кристаллоидных и коллоидных растворов, то их вливали при комнатной температуре, из-за отсутствия необходимой аппаратуры (blood warmer). Благодаря «центральному согреванию» температура пальцев кисти во время операции поддерживалась на уровне 30-31 градус по Цельсию. Температура в пищеводе сохранялась на уровне 34,5-35,0 градусов. Температурный градиент между центральной и периферической температурами составлял 4,0-4,5 градусов, тогда как в исходном состоянии до анестезии он был равен 7,5-8,0 градусов,
ИВЛ проводили в полуоткрытом контуре воздухом с подачей 02 в объеме 2-3 л/мин. При МОВ 5 л/мин концентрация 02 составляла 50-65% во вдыхаемых газах. Оксигенация крови по показаниям пульсоксиметра сохранялась в течение всей операции на цифрах 99-100%. Как указывалось ранее, в начале операции, на травматичных этапах и в конце её проводили анализ артериальной и смешанной венозной крови на КОС и напряжение газов. Показатели Ра02 были выше нормальных цифр и колебались на различных этапах от 220 до 280 мм рт. ст. При анализе крови, взятой из подключичного катетера, кончик которого был в районе v.cava superior получены показатели Pv( 2 на уровне 38-40 мм рт. ст.
В таблице № 8 приведены результаты исследования КОС и напряжения газов артериальной крови в трех группах больных.
Эти данные свидетельствуют: о нормальной альвеолярной вентиляции (РаС02 = 32-41 мм. рт. ст.) и о достаточно высоком уровне оксигенации артериальной крови (Ра02 = 220-280 мм. рт. ст.). При этом потребность тканей в кислороде удовлетворялась (Pv02 было 38-40 мм рт.ст.) вследствие того, что поддерживается достаточный объем тканевой перфузии, с одной стороны, и снижены метаболические потребности, о чем говорилось выше.
Мы полагаем, что высокий уровень кислородного баланса тканей и органов является важным для повышения безопасности СКСЭА, поскольку эта методика потенциально способна вызвать гипотонию и, следовательно, гипоперфузию жизненно-важных органов. Следовательно в критический момент, если он произойдет, высокое содержание 02 в крови ликвидирует опасность развития гипоксии органов и тканей. Такая тактика повышает «потолок безопасности» данного метода анестезиологического обеспечения.
Отмечается тесная корреляция между PetC02 и РаС02, при этом первая величина на 2-3 мм рт.ст. ниже второй, вследствие увеличения физиологического мертвого пространства при ИВЛ. Следовательно, имея возможность непрерывно следить за показателями PetC02 можно легко регулировать уровень альвеолярной вентиляции и иметь представление о величине РаС02.
Динамика показателей электролитного состава и осмолярности плазмы
Во второй и третьей главах уже освещались вопросы, связанные с послеоперационной аналгезией. В принципе, они сводятся к следующему. Применение метода СКСЭА во время операции обеспечивает отсутствие болей в течение 3-6 часов (в среднем 5 часов) раннего послеоперационного периода. Следовательно, методика СКСЭА отвечает современным принципам упреждающей аналгезии. Пробуждение было спокойным, больные после экстубации не жаловались на боли. Многие могли самостоятельно перебраться с операционного стола на кровать. После пробуждения больные вели себя спокойно, были активны, могли безболезненно глубоко дышать и эффективно откашливать мокроту, поворачиваться в постели, двигать ногами. В ОРИТ через носовые канюли подавался увлажненный Ог (2-3 л/мин). Насыщение гемоглобина ( составляло 98-99%. Частота дыхания и ДО были в пределах физиологических значений (12-16 в мин и 500-600 мл, соответственно). Показатели КОС и напряжение газов крови свидетельствовали об адекватной вентиляции и легочном газообмене. В дальнейшем аналгезия поддерживалась эпидуральным введением 4 мл 2% раствора лидокаина (2-3 раза в сутки). У многих больных достаточным было однократное эпидуральное введение лидокаина или 20 мг промедола парентерально, чтобы обеспечить безболезненное состояние и спокойный сон до утра. На следующий день эпидуральная аналгезия продолжалась и это позволяло рано мобилизовать больных, с ними проводился сеанс лечебной физкультуры в кровати, далее они поднимались и начинали ходить около кровати. Большинство больных переводились в хирургическое отделение, но перед этим в эпидуральный катетер вводили 4 мл 2% раствора лидокаина и спустя 20-30 мин после контроля состояния гемодинамики катетер извлекался. Если состояние больного требовало продолжения ЭА, катетер оставлялся и дальнейшее обезболивание проводилось лечащим врачом-хирургом под контролем анестезиолога. Активная двигательная тактика в сочетании с ПЭА позволила предупредить у наших больных развитие таких осложнений как ателектазы и пневмонии, наличие которых не было обнаружено ни клинически, ни рентгенологически Адекватная СКСЭА и ПЭА, сопровождающиеся симпатолитическим эффектом, препятствуют развитию гиперкоагуляционного синдрома и позволила предупредить тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии.
Подобные осложнения не отмечались у наших больных по клиническим и рентгенологическим данным несмотря на то, что они не получали антикоагулянты. Такому результату способствовала также тактика инфузионной терапии во время и после операций, сопровождающихся умеренной гемодилюцией. На следующее утро после операции (по средним данным во всех группах) концентрация Нв была 11,4±0,4%, a Ht - 33,7±0,8%. Гемодилюция препятствует развитию микротромбозов в сосудистом русле, снижает вязкость крови и ускоряет сосудистый кровоток.
Внутрибрюшные операции обычно сопровождаются парезом ЖКТ в течение 3 и более суток. Это является следствием гиперсимпатикотонии и угнетения активности вагуса и наблюдается у больных оперированных в условиях МО А (194).
При проведении эффективной ЭА у наших больных отмечается раннее восстановление перистальтики кишечника, отхождение газов и появление самостоятельного стула (табл. 18). Благодаря раннему восстановлению функций ЖКТ больные начинали пить минеральную воду и соки в день операции, а на следующий день жидкую пищу: бульон, кефир. У них не наблюдались тошнота или рвота, аппетит был сохранен. При этом водно-электролитный баланс сохранялся на нормальном уровне. Диурез был нормальным или повышенным (от 2400 мл до 1700 мл ) в первые и вторые сутки после операции.
Артериальное давление было близко к исходным показателям дооперационного периода или на 10-15% ниже них, а ЧСС в пределах 70-80 в мин. ЭКГ- показатели не претерпевали существенных сдвигов по сравнению с предоперационным периодом.
Существенным в послеоперационном течении было снижение таких осложнений, которые принято относить к хирургическим, как несостоятельность желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов, расхождений швов, нагноение раны или эвентрации кишечника. Это можно объяснить отсутствием нарушений кровообращения в кишечнике и органах брюшной полости и брюшной стенке благодаря симпатолитическому эффекту СКСЭА и ЭА, достаточному снабжению этих органов кислородом, энергетическим и пластическим материалом (аминокислоты, глюкоза, жирные кислоты, электролиты).
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")
